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La proposta SIEC per il miglioramento dellappropriatezza diagnostica prescrittiva, liste di attesa, costi Napoli 14-16 aprile 2011 Sara Mandorla ASL1.

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2 La proposta SIEC per il miglioramento dellappropriatezza diagnostica prescrittiva, liste di attesa, costi Napoli aprile 2011 Sara Mandorla ASL1 Regione Umbria

3 Nel 2007 gli Italiani si sarebbero sottoposti complessivamente a ben oltre 1 miliardo 300 mila prestazioni sanitarie, 21,66 pro- capite. L'enormità di prestazioni è generata dal fenomeno emergente del consumismo sanitario... Alcuni fattori determinano questa enormità di prestazioni: la medicina difensiva, il ricorso alla specialistica per almeno il 50% dei casi, infine la totale "gratuità" delle prestazioni (FederAnziani). Prestazioni sanitarie

4 La sanità è la terza industria italiana. Diagnostica inutile: 4-10 miliardi di euro/anno. Recuperando il 50% di quello speso possiamo finanziare la sanità di due anni dellUmbria o di un anno Umbria-Marche. Costo della Diagnostica

5 Il fenomeno delle liste di attesa è presente in tutti gli Stati dove insiste un sistema sanitario universalistico e che offra un livello di assistenza avanzato. Il fenomeno delle liste dattesa rappresenta uno dei punti più critici dei moderni sistemi sanitari, in quanto compromette laccessibilità e la fruibilità delle prestazioni da erogare. Liste di attesa

6 Quando si fa un esame sono tutti contenti. Paziente, medico, venditori di apparecchiatura, ospedale ecc. Prestazioni sanitarie

7 Test Diagnostici Appro Utilità –Ergometria 27% (39%) 49% –Ecocardiogramma 43% (43%) 48% –ECG Holter 39% (60%) 39% –Eco vascolare 44% 44% A distanza di 5 anni lappropriatezza globale è scesa da 45% a 37% Lattanzi F, Ital Heart J Suppl 2002; 3: Orsini E, G. Ital. Cardiol., 2007; 8:

8 TTE Ecostress ETE Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007. ANMCO 2005 ESAMI Ecocardio 2005

9 SIEC COMMISSIONE APPROPRIATEZZA Sara Mandorla, Mara Baldassi, Margherita De Cristoforo, Paolo Trambaiolo

10 Appropriatezza

11 Appropriatezza

12 Screening nella popolazione generale Patologia valvolare cardiaca Endocardite infettiva Scompenso cardiaco, cardiomiopatie, trapianto cardiaco Ecocardiogramma in Pronto Soccorso Ecocardiogramma in UTIC/TIPOC Cardiopatia ischemica dopo SCA o cronica La malattia cardioembolica e la sincope Patologia pericardica Aritmie/ fibrillazione atriale Cardiopatie congenite Cardiopatico operato Paziente traumatizzato Ipertensione arteriosa Documento Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007

13 Patologie non CV che necessitano di un controllo ecocardiografico Vascolare Nefropatie Stratificazione del rischio cardiaco pre operatorio nella chirurgia non cardiaca Patologia oncologica Connettivopatie Endocrinopatie - Diabete mellito Documento Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007

14 Definire lappropriatezza. Definire i tempi di attesa su criteri di priorità clinica. Definire il controllo delle patologie croniche e della loro evoluzione. Obiettivi Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007

15 Stenosi di valvola nativa Diagnosi e valutazione della severità della valvulopatia, in assenza di sintomi, con valutazione del ventricolo sinistro e/o destro RBI / Diagnosi e valutazione della severità della valvulopatia, in presenza di sintomi NUAI / Rivalutazione di pazienti con valvulopatia nota il cui quadro clinico si sia modificato NUAI / Valutazione delle variazioni emodinamiche e dello stato di compenso del paziente con stenosi valvolare durante gravidanza, in assenza di sintomi RBI / Rivalutazione di pazienti asintomatici con stenosi aortica severa RCI ogni 12 mesi Rivalutazione di pazienti asintomatici con stenosi aortica moderata RCI ogni 1-2 anni Rivalutazione di pazienti asintomatici con stenosi aortica lieve RCI ogni 3-5 anni Rivalutazione di pazienti con stenosi aortica lieve-moderata e disfunzione ventricolare sinistra RCIIa ogni 6-12 mesi Stress Eco.dobutamina per la valutazione di pazienti con stenosi aortica a basso gradiente e disfunzione ventricolare sinistra RCIIa

16 Orsini, G. Ital. Cardiol., 2007 Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007

17 Lentità della richiesta dellesame prescritto nel dubbio diagnostico non è così rilevante; è rilevante invece è il follow up della patologia cronica, fonte reale di inappropriatezza e di gestione critica delle liste di attesa. Il Follow up

18 PNGLA (riferito alla 1° visita) Monitorare prestazioni diagnostiche Individuare aree prioritarie Dare mandato alle regioni per adozione PNGLA entro i termini definiti CUP regionale /nazionale, CUP del Ministero, che per la prima volta mettono in rete tutti i CUP, cioè i centri unici di prenotazione regionali (Gov Clinico Piano Nazionale ) Monitoraggio WEB Documento della Conferenza Stato-Regioni (2006) per le prestazioni ambulatoriali programmabili RAO Strumenti

19 Il PNGLA identifica aree prioritarie le aree Cardiovascolare ed Oncologica per lo sviluppo di percorsi diagnostico terapeutici (PDT) e fissa i relativi tempi massimi di attesa a garanzia della tempestività della diagnosi e del trattamento. Sono escluse le visite successive e quelle inserite in PDT già definiti. Aree prioritarie

20 Strumenti di controllo Ministero della Salute, 2010 Siti Web esplorati Siti Web con presenza dati su tempi e liste dattesa % % %

21 Lottimizzazione del numero di prestazioni specialistiche (esclusa la diagnostica di laboratorio) fissato in una media di 4/ ab. Strumenti di controllo QS Veneto: giro di vite su farmaci e ricoveri

22 Soggetti pubblici e privati accreditati che, avendo sottoscritto accordi contrattuali, erogano prestazioni a carico del SSN. Sebbene la legge 124/98 si riferisca alle strutture pubbliche, è evidente che tutti i vincoli e gli adempimenti vadano riferiti alluniverso degli erogatori e dunque anche ai soggetti privati accreditati. Cliniche convenzionate

23 Eccezione a tutto questo le cliniche convenzionate. Allora bisogna pagare lappropriatezza non i volumi. Cliniche convenzionate

24 Confrontata con le nitide immagini apportate dagli ultrasuoni, dalla risonanza magnetica, dalla tomografia computerizzata, dalla endoscopia e dallangiografia, lanamnesi del paziente diventa vaga, confusa, soggettivamente ed apparentemente irrilevante. Diagnostica Imaging Bernard Lown. The Lost Art of Healing

25 I Medici sono il prodotto di una cultura che consuma tecnologie e la loro tendenza ad affidarsi a esse è accresciuta dallassurda caccia a ogni possibile anomalia o stranezza diagnostica. Bernard Lown. The Lost Art of Healing Diagnostica Imaging

26 I pazienti sono spesso complici consenzienti dellingranaggio che vede il medico irretito nellimmenso complesso medico industriale. Inquieti e desiderosi di rassicurazioni, si prestano senza battere ciglio ad analisi e visite specialistiche senza fine… Bernard Lown. The Lost Art of Healing Diagnostica Imaging

27 Implementare cultura ed appropriatezza un compito dei medici. IERI era una scelta OGGI è una necessità ed una nostra irrepetibile opportunità. Appropriatezza

28 Conclusioni Ecocardio Test ergometrico Coro RMN ABPM TACTAC Ecg Holter Scin tigr afia

29 Conclusioni cardiologia Neurologia Chirurgia DEU Pediatria Onco Ortopedia

30 Commissione Appropriatezza SIEC 2006/2007

31 Costo informatico/spesa sanitaria0.59% A fronte di 1.14% di una azienda del settore manifatturiero, 0.80% nel settore commerciale 2% in Europa, % negli USA Costo informatico sanità/spesa Informatica italiana2.59% A fronte del 29% nellindustria, 8% trasporti, 9% Commercio, 24% finanza Strumenti di controllo Mondo digitale, settembre 2004

32 Monitoraggio aziendale mensile Monitoraggio Regionale trimestrale prestazioni traccianti Monitoraggio Ministerialesemestrale/annuale Rilevazione ex ante Rilevazione ex post Prestazioni traccianti: considerate, anche a livello internazionale, di particolare interesse relativamente alla criticità dei tempi di attesa rilevati, alla significatività clinica, e allimpatto sociale legato allattesa. Lecocardiografia è una prestazione tracciante Strumenti di controllo

33 Cardiologia come crocevia LG di altre specialità Pediatria Neonatologia Stroke Anestesiologia CH CARD e DECREASE Costo Metodiche di Imaging

34 Ecocardiografia non è solo del cardiologo, non è localizzata allinterno della cardiologia, non è la sola immagine di riferimento Costo Metodiche di Imaging

35 mediorange Ecoaa CT3.13a±1.39 SPECT3.27a±2.88 MRI5.51a±3.51 PET14.03a±9.62 R/L Cath19.96a±13.55 Appropriatezza – Costo Imaging cardiologico VS Eco 2D Eur Heart J 2004; 25:

36 Non è tanto in discussione lesame condotto nel dubbio diagnostico e la entità della richiesta non è così rilevante; la fonte reale di inappropriatezza e di gestione critica delle liste di attesa è il follow up della patologia cronica. Il Follow up


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