Prof. Giovanni B. Camerini

Presentazione sul tema: "Prof. Giovanni B. Camerini"— Transcript della presentazione:

1 Prof. Giovanni B. Camerini
I disturbi psicomotori ed i disturbi non verbali di apprendimento: patogenesi e semeiotica Prof. Giovanni B. Camerini

2 Movimento umano e prassie

3 Definizione di “prassie”
“Sistemi di movimenti coordinati in funzione di un risultato e di una intenzione” (Piaget, 1960)

4 L’aprassia dell’adulto
Aprassia ideomotoria: il pz. non sa “come” fare. Dissociazione automatico-volontaria. Semeiotica: gesti semplici, con e senza significato, su comando verbale e su imitazione. Aprassia ideativa: il pz. non sa “che cosa” fare. Problemi rappresentativo- concettuali. Semeiotica: gesti in sequenza, con e senza oggetti. Aprassia costruttiva: difficoltà nel riprodurre modelli spaziali assemblando le loro parti. Deficit visuo-spaziale o programmatorio. Semeiotica: disegno, copia di modelli.

5 Modello gerarchico delle azioni dirette ad uno scopo
I Livello: Progettazione- Aspetti ideativi dell’attività prassica. Fattori concettuali/linguistici (linguaggio interno) Prassie ideative. II Livello: Programmazione- Funzioni visuo-motorie (“canali”) Prassie ideo-motorie e costruttivo-spaziali. III Livello: Esecuzione- Messa in opera delle strategie indicate dai livelli superiori Coordinazione-Armonia cinetica.

6 Tre livelli di disfunzioni della realizzazione motoria in età evolutiva
Progettazione: Disfunzioni prassiche primarie (Disprassia di sviluppo) e secondarie (Ritardo Mentale, Disturbi Pervasivi dello Sviluppo). Programmazione: Disprassia di sviluppo-Disturbi visuo-motori presenti in altri ritardi/disturbi dello sviluppo motorio o cognitivo. Esecuzione: Goffaggine, maldestrezza, disgrafia associata o non associata ad altri ritardi/disturbi dello sviluppo motorio o cognitivo.

7 Semeiotica della realizzazione motoria
Progettazione: manipolazione di oggetti-pantomima d’uso (test delle prassie ideative)-copia di figure (test di Bender, test di Rey)-disegno cognitivo (forbici, bicicletta). Programmazione visuo-motoria: imitazione gestuale (test di Bergès-Lézine-test delle “forme evanescenti”)-disegno e copia di figure. Esecuzione: prove di coordinazione, di destrezza manuale, di equilibrio posturale, di stabilità (esame della DNM-Touwen).

8 Disturbi della realizzazione motoria nei bambini: i disturbi motori “minori”

9 Disturbi motori “minori”
Disprassia Goffaggine Maldestrezza-Disgrafia Instabilità psicomotoria

10 Disprassie di sviluppo, goffaggine e maldestrezza: assessment
Prospettiva evolutiva: il disturbo cambia aspetto e caratteristiche a seconda dell’età. Integrazione con altre competenze e funzioni (cognitive, affettive, comunicative).

11 La Disprassia di sviluppo (DS)
Difficoltà dei nuovi apprendimenti di pattern e sequenze motorie complesse. Disturbo della integrazione sensoriale, con problemi nella progettazione/programmazione delle sequenze dei movimenti diretti ad uno scopo. Difetto di information processing, esagerata dipendenza dal feedback percettivo-motorio. Disturbo della rappresentazione spaziale e della funzione simbolica (aspetto figurativo-aspetto operativo). Deficit tardivo (preadolescenza) delle capacità adattive e del funzionamento sociale. Disturbo non verbale di apprendimento, “S. dell’emisfero destro” (Rourke).

12 DS: semeiotica ed anamnesi evolutiva
Frequenza di eventi anossici prenatali. Ritardo lieve nell’acquisizione del cammino autonomo-Ritardo maggiore nelle abilità prassico-manuali. Segni neurologici “minori”, disturbo della lateralizzazione nella seconda infanzia. Disabilità grafomotoria nella terza infanzia.

13 DS: comorbidità ADHD Disturbi Pervasivi dello Sviluppo
Disturbi Specifici dello Sviluppo: Disturbo del Calcolo, Disturbo Specifico del Linguaggio, Disturbo dell’Espressione scritta Disturbi dell’Umore Disabilità cognitive

14 Disturbi del livello esecutivo
Goffaggine con/senza disprassia Maldestrezza

15 Semeiotica Goffaggine: Maldestrezza:
>difficoltà di coordinazione posturale (tra asse del corpo e distretti distali/oggetti), coinvolgimento di asse e cingoli, aggiustamenti posturali. Ipotonia lieve o paratonia diffusa. Lateralizzazione stabile. Frequente ritardo nelle abilità posturo-assiali (marcia, salire le scale). Frequenti segni di instabilità posturale e “stati tensionali”. Maldestrezza: >difficoltà di coordinazione tra gli emisomi e tra gli emicorpi sup./inf. e nella manualità fine; mimica gestuale scomposta. Dist. integraz. posturo-motoria degli emilati/emicorpi. Lateralizzazione mal definita. Frequente ritardo nelle acquisizioni gestuali (rapidità-precisione-integraz.) ->disgrafia. Frequenti “reazioni di prestance”.

16 Instabilità e Iperattività
Con i termini di Instabilità e Iperattività si fa riferimento ad una patologia complessa, in cui le disfunzioni possono riguardare tre aree: Cognitiva (disattenzione); Motoria (iperattività); Comportamentale (impulsività). Il disturbo può interferire con le capacità di apprendimento e con l’integrazione sociale del soggetto.

17 Sviluppo storico del concetto di instabilità/iperattività
Impostazioni teoriche: francese e anglosassone Secondo la Scuola francese, il significato del disturbo è legato sia ad “un modo di essere motorio”, sia a disordini dell’organizzazione affettiva della personalità; attribuisce, quindi, maggiore importanza agli aspetti motori e relazionali. Da qui il termine di “instabilità psicomotoria”. Gli Autori anglosassoni descrivono un quadro sintomatologico comprendente l’iperattività, ma propongono il concetto di anomalie dello sviluppo sottese da sofferenza cerebrale, che definiscono dapprima “Danno” e poi “Disfunzione Cerebrale Minima” (DCM). Negli anni ‘70 viene ridimensionata la nozione di DCM, mentre acquistano importanza le alterazioni del Sistema Attentivo. Questo ha portato alla definizione di “Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività”.

18 Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività.
L’ADHD attualmente viene considerato un “Disturbo cronico neurocomportamentale che interferisce con la capacità dell’individuo di inibire un comportamento (impulsività), di funzionare efficientemente in attività finalizzate (inattenzione), o di regolare il livello di attività (iperattività) in misura adeguata al livello di sviluppo” (Miller KJ, Castellanos FX, 1999)

19 (1). Disattenzione (6 o più dei seguenti sintomi):
Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività. Criteri diagnostici secondo il DSM-IV: A: (1) o (2) (1). Disattenzione (6 o più dei seguenti sintomi): a) spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro, o in altre attività; b) spesso ha difficoltà a mantenere l'attenzione sui compiti o sulle attività di gioco; c) spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente; d) spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze, o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni) e) spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività; f) spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa); g) spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o per le attività (per es. giocattoli, compiti di scuola, matite, libri, o strumenti) h) spesso è facilmente distratto da stimoli estranei i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane.

20 (2). Iperattività-Impulsività (6 o più dei seguenti sintomi):
Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività. Criteri diagnostici secondo il DSM-IV: (2). Iperattività-Impulsività (6 o più dei seguenti sintomi): Iperattività a) spesso muove con irrequietezza mani e piedi o si dimena sulla sedia; b) spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto; c) spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza); d) spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo; e) è spesso "sotto pressione" o agisce come se fosse "motorizzato"; f) spesso parla troppo Impulsività g) spesso "spara" le risposte prima che le domande siano state completate; h) spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno; i) spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (es. si intromette nelle conversazioni o nei giochi).

21 Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività
Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività. Criteri diagnostici secondo il DSM-IV: B. Alcuni dei sintomi di iperattività - impulsività o di inattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età. C. Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in uno o più contesti (es. a scuola o al lavoro e a casa). D. Deve esservi una evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo. E. I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano attribuibili ad un altro disturbo mentale (es. D. dell'Umore, D. d'Ansia, D. Dissociativo, o D. di Personalità). Codifica: F90.0 ADHD, tipo Combinato [314.01]: se entrambi i criteri A1 e A2 sono risultati soddisfatti negli ultimi 6 mesi F98.8 ADHD, Tipo con Disattenzione Predominante [314.00] F90.0 ADHD, Tipo con Iperattività-Impulsività Predominante [314.01] F90.9 ADHD NAS [314.9]: disturbi con rilevanti sintomi di disattenzione o di iperattività-impulsività che non soddisfano i criteri per ADHD

22 ADHD: Diagnosi Differenziale - 1
La nozione di ADHD va riservata ad una sindrome specifica, nella quale i tre sintomi-cardine superano un livello-soglia, e che presenta una costanza dell’espressione sintomatica nel tempo, non rappresentando una semplice reazione ad eventi ambientali. Sintomi di inattenzione, iperattività e impulsività, isolati o combinati, possono infatti essere presenti in numerose condizioni parafisiologiche, oppure rappresentare l’espressione di una generica condizione psicopatologica, senza necessariamente essere riconducibili all’esistenza di una specifica sindrome.

23 ADHD: Diagnosi Differenziale - 2
Iperattività/Impulsività e/o Inattenzione possono essere presenti in: Variazioni, ritardi e distorsioni dello sviluppo: Normale variabilità: la tendenza all’iperattività, all’ inattenzione ed all’impulsività possono rappresentare caratteristiche temperamentali prive di valore patologico, oppure una risposta più o meno adattativa alle situazioni ambientali. Disturbi Specifici del Linguaggio: sintomi di iperattività/ inattenzione/impulsività sono frequenti nei Disturbi del Linguaggio Espressivo e nei Disturbi della Lettura. Possono dipendere da disfunzioni associate a carico dei sistemi regolatori centrali, da difficoltà dell’integrazione tra funzioni cerebrali superiori (autoistruzioni verbali), oppure da reazioni emozionali (di evitamento o oppositivo-aggressive) ad esperienze di frustrazione.

24 ADHD: Diagnosi Differenziale - 3
Variazioni, ritardi e distorsioni dello sviluppo: Disturbi Non Verbali di Apprendimento/Disprassie: iperattività legata ad uno “stato tensionale” (“instabilità psicomotoria”). Disturbi percettivi/della processazione delle informazioni: interferenza con la regolazione centrale di controllo (pianificazione) delle risposte comportamentali. Disturbi Pervasivi dello Sviluppo/Ritardo Mentale: disturbi delle funzioni esecutive- reazioni emozionali/comportamentali a “corto circuito”. S. di Down e X fragile: disturbi precoci dell’attenzione uditiva.

25 ADHD: Diagnosi Differenziale - 4
Condizioni mediche Convulsioni Alterazioni del sensorio Sequele di traumi / infezioni a carico del SNC Sindrome feto-alcolica Intossicazione da piombo Anemia sideropenica Alterazioni neurovegetative Sindrome di Gilles de la Tourette Malattie della tiroide Abuso di sostanze Effetti collaterali di farmaci Malnutrizione Disturbi del sonno

26 ADHD:Diagnosi Differenziale - 5
Disturbi emotivi / comportamentali D.dell'Umore: Depressione - Disturbo Bipolare. Depressione: disinteresse/ rallentamento psicomotorio/ faticabilità/ ridotta capacità di concentrarsi Þ inattenzione; irritabilità/ agitazione psicomotoria Þ iperattività, impulsività. Disturbo Bipolare: distraibilità/ fuga delle idee Þ inattenzione; aumento dell’attività finalizzata, agitazione psicomotoria/ eccessiva loquacità Þ iperattività, impulsività. D. d’Ansia: Disturbo d’Ansia Generalizzato, PTSD. Disturbo d’Ansia Generalizzato: affaticabilità/ difficoltà di concentrarsi Þ inattenzione; irritabilità, irrequietezza Þ iperattività, impulsività.

27 ADHD: Diagnosi Differenziale - 6
Disturbi emotivi / comportamentali Reazioni post-traumatiche: Le reazioni da stress nei bambini e negli adolescenti evidenziano un’ampia gamma di espressioni sintomatiche: 1.pensieri intrusivi e ripetitivi; 2. disturbi del sonno; 3. difficoltà a concentrarsi, ipervigilanza; 4. paura del buio; 5. comportamento disorganizzato o agitato; 6. irritabilità e crisi di rabbia; 7. difficoltà di comunicazione con genitori ed amici; 8. alterazioni cognitive: difficoltà di concentrazione, problemi di memoria; 9 . attenuazione della reattività generale; 10. iperreattività all’esposizione a fattori scatenanti Hyperarousal, irritabilità, crisi di rabbia®iperattività, instabilità Difficoltà a concentrarsi, iporeattività generale ® inattenzione

28 ADHD: Diagnosi Differenziale - 7
Disturbi emotivi / comportamentali D. Oppositivo Provocatorio/ D. della Condotta: reazioni di aggressività e di rabbia - irritabilità Þ iperattività, impulsività. D. dell'Adattamento: sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta ad uno o più fattori stressanti identificabili, e che si manifesta entro 3 mesi dall’insorgenza del fattore. I sintomi sono tali da determinare una significativa compromissione del funzionamento sociale o scolastico. Può associarsi ad Umore Depresso, ad Ansia, ad Alterazione della Condotta. Disturbo dell’Adattamento con Ansia e/o Alterazioni della Condotta Þ iperattività, impulsività.

29 ADHD: Diagnosi Differenziale - 8
Disturbi conseguenti a condizioni ambientali/familiari Abuso / neglect. Risulta interessante indagare, sotto il profilo clinico ed eziopatogenetico, i complessi rapporti esistenti tra i sintomi post-traumatici, i cosiddetti comportamenti dirompenti/disturbanti (specie ADHD e ODD) e le esperienze di maltrattamento durante l’infanzia. Si delinea un’area di sovrapposizione tra queste condizioni, connessa anche a precisi parametri bioumorali, e che presenta numerosi punti di articolazione con i disturbi depressivi .

30 ADHD: Diagnosi Differenziale - 9
Disturbi conseguenti a condizioni ambientali/familiari Abuso / neglect In uno studio effettuato da Ford et al. (2000) sono stati esaminati bambini che presentavano comportamenti disturbanti o Disturbi dell’Adattamento, indagando l’esposizione ad eventi traumatici e la presenza di sintomi di un PTSD. Sono stati individuati quattro gruppi di bambini, che presentavano ADHD, ODD, associazione di ADHD e ODD, o un Disturbo dell’Adattamento. I sintomi di PTSD risultavano più severi nell’associazione tra ADHD e maltrattamento ed in quella tra ODD e traumi accidentali o malattie. L’associazione tra l’hyperarousal del PTSD (Criterio D secondo il DSM-IV) e l’ADHD, a differenza di quanto osservato per l’associazione con l’ODD, appariva in gran parte dovuta ad un effetto di sovrapposizione sintomatica; l’iperattività, in questi casi, sembra quindi configurarsi più come un sintomo (di una specifica condizione post-traumatica) che come una sindrome.

31 ADHD: Diagnosi Differenziale - 10
Questi risultati suggeriscono l’opportunità di rivolgere l’attenzione, in una prospettiva diagnostica e terapeutica, ai rapporti tra i sintomi post-traumatici ed i comportamenti dirompenti/disturbanti nel bambino, che possono far parte di un circuito patogenetico attivato a partire da esperienze di abuso e maltrattamento.

32 ADHD: Diagnosi Differenziale - 11
Disturbi conseguenti a condizioni ambientali/familiari Ambiente familiare stressante Genitorialità inadeguata / punitiva Psicopatologia genitoriale Ambiente educativo inappropriato Difficoltà di integrazione socio-culturale - immigrazione Questi disturbi possono generare reazioni comportamentali “dirompenti/disturbanti”, spesso in realtà espressione di un Disturbo dell’Adattamento

33 ADHD: Diagnosi Differenziale - 12 I dati nazionali
Sono stati esaminati 55 bambini di una scuola elementare di Poviglio, segnalati dagli insegnanti per comportamenti “disturbanti” (Caffo, Camerini, Sannicola, Seidenari, 2001). Di questi, solo 24 soggetti (43.6 %) hanno riportato un punteggio borderline o soprasoglia nella scala relativa ai disturbi dell’attenzione della scala TRF (per insegnanti). Questi 24 soggetti sono stati successivamente analizzati tramite la somministrazione di una batteria di test composta da: CBCL (Questionario per i genitori); PICS-4 (Parent’s Interview for Child Simptoms) limitatamente alla sezione relativa all’ADHD; Test delle campanelle modificato.

34 ADHD: Diagnosi Differenziale - 13 I dati nazionali
Þ La batteria di test ha permesso di individuare quanti, fra i soggetti che presentavano sintomi relativi a “problemi di attenzione” e comportamenti “disturbanti”, erano effettivamente inquadrabili nel quadro sindromico dell’ADHD e quali erano le comorbidità presenti. L’analisi dei dati ha permesso di stabilire che la percentuale di individui con corredo sintomatologico fortemente indicativo per ADHD è risultata essere di circa il 12% rispetto al totale dei bambini con “problemi di attenzione”.

35 ADHD: Comorbidità - 14 Frequente associazione con altre patologie neuropsichiatriche. La presenza di altri disturbi ha rilevanza particolare per quanto riguarda diagnosi, trattamento, prognosi e manifestazioni cliniche della sindrome stessa. In questa prospettiva, si può affermare che l’ADHD rappresenta più probabilmente un gruppo di condizioni cliniche piuttosto che una singola ed omogenea entità clinica, con fattori eziologici e di rischio potenzialmente differenti e con esiti altrettanto diversi.

36 ADHD: Comorbidità - 15 Sono state formulate diverse ipotesi relative alla frequente associazione tra ADHD ed altri disturbi: i disturbi presenti nello stesso soggetto rappresentano due espressioni differenti di un’unica sindrome; ognuno dei disturbi rappresenta distinte e definite entità cliniche; i disturbi condividono comuni vulnerabilità (genetiche, psicosociali); i disturbi costituiscono diversi sottotipi di un quadro eterogeneo; uno dei due disturbi è la manifestazione precoce dell’altro; lo sviluppo di un disturbo favorisce la comparsa dell’altro (es la demoralizzazione secondaria ai problemi scolastici, familiari e sociali dovuti all’ADHD può estrinsecarsi in sintomi depressivi).

37 ADHD Comorbidità - 16 Numerosi studi hanno rilevato in particolare la co-occorrenza di: Disturbi da Comportamento Disturbante/Dirompente (Disturbo della Condotta/DOP) (42-93%); Disturbi internalizzanti (D. d'Ansia, D.dell’Umore) (13-50%); Disturbi Specifici dell'Apprendimento (35%); Disturbi da Tic; S. di Gilles de la Tourette. A volte è presente un D. dell’elaborazione fonologica che si associa a un D. della lettura, oppure un D. della programmazione motoria si associa ad una disprassia.

38 ADHD: Comorbidità - I dati internazionali - 17
Lo studio MTA (Multimodal Treatment Study of Children with ADHD) effettuato dall’NIMH su 579 bambini con ADHD negli U.S.A, riguardo alla comorbidità ha evidenziato che: ADHD + CD: questi soggetti presentano livelli di apprendimento inferiori, precoci difficoltà motorie e deficit di QI verbale maggiori rispetto ai soggetti affetti da ADHD "puro". Inoltre presentano maggiori caratteristiche di iperattività/impulsività rispetto agli ADHD "puri". ADHD + D. d’Ansia: presenza di maggiore inibizione nei compiti attentivi. Presentano maggiori caratteristiche di inattenzione.

39 ADHD: Comorbidità I dati nazionali - 18
In una ricerca effettuata presso il Servizio di NPI dell’AUSL di Reggio Emilia (Distretto di Correggio) (Camerini, Coccia, Sannicola, Caffo, 2000) sono stati esaminati 23 bambini segnalati dalle insegnanti per comportamento disturbante nel corso dell’anno 2000. I soggetti segnalati sono stati sottoposti ad una griglia di valutazione che includeva la somministrazione delle scale Conners e del TRF alle insegnanti, della PICS-IV e della CBCL ai genitori e di una serie di prove neuropsicologiche ai soggetti stessi. Le indagini cliniche hanno portato a formulare una diagnosi di ADHD in 15 casi (65%). In 4 casi l’ADHD si è presentato come unico disturbo. Sono emerse comorbidità rappresentate soprattutto da DOP (46%); D. dell’Apprendimento, Disturbo delle Capacità Motorie (40%); e in misura minore dal Disturbo Specifico del Linguaggio Espressivo (7%)

40 ADHD: Comorbidità I dati nazionali - 19
Per quanto riguarda i disturbi neuropsicologici evidenziati nel gruppo di soggetti caratterizzati dalla presenza di DA, Disturbo delle Capacità Motorie, Disturbo Specifico del Linguaggio Espressivo, le difficoltà più significative sono state riscontrate nelle prove sequenziali (test di ritmo, memoria di cifre, imitazione gestuale di “forme evanescenti”) e nelle prove prassico-imitative (test di Bender, test di imitazione dei gesti di Bergès-Lezine). Meno colpite risultano invece le abilità motorie esecutive, semplici. Questi dati suggeriscono la presenza di nessi patogenetici tra l’ADHD, la compromissione del linguaggio interno di programmazione e la progettazione prassica; di particolare interesse l’ipotesi di un legame fra ADHD e DSL a livello metacognitivo con interessamento dei sistemi di processazione verbale.

41 ADHD Comorbidità - 20 In generale, il decorso e la prognosi del disturbo, in presenza di comorbidità, sono peggiori, per quanto riguarda sia le relazioni con i genitori, sia il profitto scolastico, sia il rischio di abuso di sostanze e condotte antisociali a partire dall'adolescenza. In particolare, l'associazione fra due patologie non va vista come semplice somma di due patologie, dato che la presenza dell'una può portare a complicazioni addizionali nell'altra.

42 ADHD: Comorbidità - 21 Il trattamento va pianificato a seconda delle condizioni coesistenti; ad es. l'intervento farmacologico ha scarsa efficacia per i D. di Apprendimento legati all'ADHD in assenza di una sintomatologia esternalizzante significativa; L’aggressività (ADHD + DOP o CD) può rispondere maggiormente ad un trattamento comportamentale intensivo, che può essere altresì adoperato per aiutare i pazienti a superare le loro difficoltà. Nei casi di ADHD associato a difficoltà di programmazione (linguistica e motoria), risulta particolarmente utile il training metacognitivo rivolto alle autoistruzioni verbali. Importanza della prevenzione terziaria (prevenzione della comorbidità in persone con un disturbo già diagnosticato): poiché la comorbidità inizia in età prescolare, è utile indirizzare programmi di trattamento che comprendano ad es. l'associazione fra ADHD e difficoltà scolastiche, piuttosto che prendere in considerazione, più tardi, la relazione fra insuccesso scolastico e condotte devianti fra gli adolescenti.

43 ADHD: Comorbidità Conclusioni
La comorbidità può influenzare la ricerca e la pratica clinica incidendo sulla diagnosi, la prognosi ed il trattamento. Raggruppare i pazienti in sottogruppi diversi, a seconda del disturbo associato, rende tali sottogruppi più omogenei: la prognosi e il trattamento variano in funzione del disturbo associato. La presenza di un disturbo associato viene così a delineare diversi quadri clinici con evoluzioni diverse, con ripercussioni a livello emozionale, psicopatologico e psicosociale. I ricercatori suggeriscono che in futuro la comorbidità deve essere pienamente considerata negli studi sull'ADHD; le condizioni associate, piuttosto che essere considerate come fattori estranei da essere controllati o eliminati negli studi, dovrebbero essere prese in considerazione per stabilire a) se la presenza di sintomi o condizioni associate influenza la risposta al trattamento a breve e lungo termine; b) il tipo di variazioni da apportare ai trattamenti per aumentarne l'efficacia in caso di comorbidità; c) il decorso dei sintomi o condizioni associate in seguito al trattamento efficace dell'ADHD.

44 Instabilità e iperattività: patogenesi
L’instabilità motoria e l’iperattività possono essere interpretabili come: - primarie (ovvero legate a un disturbo specifico come l’ADHD) oppure come - secondarie (cioè legate ad un diverso disturbo psicopatologico) o rappresentare una - variante della norma.

45 Instabilità psicomotoria
Nella classificazione francese il disturbo è denominato Instabilità psicomotoria. Sintomi: a) sul versante psichico: difficoltà a fissare l’attenzione, inconstanza nelle attività ed impulsività; b) sul versante motorio: iperattività o agitazione motoria incessanti. Criteri di inclusione: il disturbo dell’attenzione senza iperattività. Criteri di esclusione: eccessiva attività motoria fisiologica, instabililità psicomotoria legata ad un difetto mentale o a disturbi della personalità, manifestazioni ipomaniacali o di eccitamento maniacale.

46 Iperattività, instabilità e comorbidità
In oltre l’80% dei casi il disturbo è associato ad almeno un’altra condizione di disagio o ad un altro disturbo: disturbi neuropsicologici, disturbi affettivi, disturbi del comportamento… dubbi sulla natura e sulla estensione della diagnosi… Il quadro clinico, l’evoluzione prognostica, le scelte terapeutiche risultano estremamente variabili in funzione del quadro complessivo in cui i sintomi di in attenzione e di iperattività si inscrivono.

47 Al di là delle “strette” definizioni di ADHD, esistono diverse condizioni cliniche caratterizzate da un aumento dell’attività motoria e che coinvolgono in maniera diretta il corpo e la sua percezione, ovvero il “vissuto” corporeo. Si tratta di quegli stati caratterizzati da una forte instabilità motoria, e che la Scuola francese ha studiato soprattutto dal punto di vista dell’articolazione tra il tono muscolare, lo schema corporeo e, appunto, l’attività motoria In questa prospettiva, risulta interessante analizzare queste condizioni utilizzando una semeiotica clinica propriamente psicomotoria, ovvero a partire dai meccanismi che legano l’attività motoria a come il soggetto vive e percepisce il proprio corpo, internamente (sensazioni) ed esternamente (limiti).

48 ADHD Conclusioni L’ADHD corrisponde ad un’entità nosografica sindromica la cui esistenza è sufficientemente giustificata da evidenze epidemiologiche, cliniche e sperimentali. Non bisogna tuttavia allargare eccessivamente la nozione di ADHD, confondendo i sintomi (isolati o associati) di inattenzione, iperattività ed impulsività, espressione di diverse condizioni parafisiologiche o psicopatologiche oppure di una reazione a stress ambientali, con la sindrome specifica. I programmi di trattamento devono tenere conto dei diversi rapporti di comorbidità tra l’ADHD ed altri disturbi dello sviluppo delle funzioni comunicative, cognitive ed adattative.

49 1. Gli “stati tensionali”: definizione
Sotto il nome di tensionnel states, Margaret Ribble descrisse nei bambini piccoli un quadro di agitazione, di incapacità a mantenere la stessa occupazione, accompagnata da una sensazione di dolorosa tensione interna. Questi stati, legati a disturbi d’ansia generalizzata, si riscontrano molto spesso sia in periodi di riposo, sia di gioco.

50 1. Gli “stati tensionali”: semeiotica
I risvegli sono molto difficili ed accompagnati da pianti. Lo stato tensionale corrisponde ad una valutazione soggettiva: il bambino presenta uno stato di allerta, sta sul “chi vive”. Questo stato si traduce nella postura, allo stesso tempo bloccata e inquieta; difficilmente modificabile dall’esterno, l’atteggiamento generale tradisce l’assenza di disponibilità e lo stato di contrazione (in posizione di riposo i pugni sono contratti, le spalle sollevate). Il movimento oscilla tra l’esplosione brusca ed il ritegno forzato, acquistando un carattere fasico e contrastato. Le mandibole sono spesso serrate, con evidenza del rilievo dei masseteri. La respirazione appare a tratti bloccata, interrotta da lungi sospiri; nel corso del colloquio, o durante l’esecuzione dei compiti, il bambino manifesta uno stato di tensione interna dolorosa, d’irrequietezza muscolare, sino a manifestare crampi che possono interrompere le sue attività, come la scrittura. Si apprezzano frequenti sincinesie di movimento, che riflettono la mobilizzazione di tutte le risorse posturali al sorgere del gesto.

51 1.“Stati tensionali” e iperattività
Si tratta del versante psicomotorio di una classica sintomatologia consistente in lentezze esecutive, spasmi gastro-intestinali, dolori addominali, spasmi laringei accompagnati da singhiozzo, strabismi intermittenti, disfonie, balbuzie, tics. L’instabilità e l’iperattività appaiono, sul piano posturale e motorio, come correlate ad un fallimento brusco ed inatteso dello stato tensionale, ovvero al tentativo di uscire dalla “corazza” tonica (e dall’ipercontrollo che essa rappresenta) attraverso l’incessante ricerca di una sua rottura.

52 2.“Stati di deiscenza”: definizione
In opposizione agli stati tensionali, si pongono gli stati di mancato controllo emozionale e labilità vegetativa, che la Scuola francese chiama “stati di deiscenza”, di abbandono, sottolineando l’assenza di continuità dell’involucro corporeo, il vissuto del corpo come “mancanza” fondamentale.

53 2.“Stati di deiscenza”: semeiotica
La scarsa capacità di modulare e controllare l’espressione emozionale è valutabile attraverso la constatazione di: labilità vasomotoria e neurovegetativa (pallore, rossore, traspirazione, turbe gastro-intestinali, tendenze lipotimiche, crisi cefalalgiche); irregolarità della respirazione con autentica pseudodispnea; crisi di lacrime o di riso incontrollate, rifiuto impaurito di ogni contatto fisico con l’esaminatore; eccessive reazioni di difesa davanti ad uno stimolo inattesa (arousal emozionali); ripercussioni dell’intensa emotività sul linguaggio e sull’espressione gestuale; bisogni urgenti di urinare; fini tremori emotivi degli arti o della muscolatura bucco-facciale. Queste diverse manifestazioni si traducono a volte in uno stato di anarchia e di mancato controllo globale che possono giungere sino al panico.

54 2.“Stati di deiscenza” e iperattività
L’instabilità che sovente si accompagna a questi stati costituisce allora un tentativo, attraverso le condotte “esternalizzanti” ed i divieti che esse determinano, di scoperta e conferma dei propri limiti, del confine che manca all’unità corporea. Questa labilità dello schema corporeo determina quindi un mancato controllo tonico-motorio, con incertezze nel movimento degli arti, incapaci di mantenere una posizione, ed “evanescenza” della postura.

55 …complicanze

56 Disturbi della realizzazione motoria e Funzioni Esecutive
Quando le modalità di comportamento presenti nei diversi disturbi della realizzazione motoria sono persistenti in tutti i contesti e nella gran parte delle situazioni e costituiscono la caratteristica costante del bambino, esse possono compromettere le capacità di pianificazione ed esecuzione delle procedure complesse (le c.d. Funzioni Esecutive). Disprassia, ADHD

57 Le Funzioni Esecutive Permettono la scelta tra i possibili comportamenti o le attività mentali in risposta agli stimoli esterni, coordinano i comportamenti o le attività e ne inibiscono altri/e. Autocontrollo: capacità di inibire alcune risposte a stimoli esterni, per consentire la prosecuzione dell’attività in corso. Per il raggiungimento di un obiettivo sono necessarie le capacità di retrospezione (ricordare lo scopo) e di previsione (definire ciò che serve per raggiungere l’obiettivo)

58 Una difficoltà delle FE si traduce in:
Difficoltà di apprendimento. Difficoltà nel comportamento e nel funzionamento sociale. Scarsa autostima.

59 Nella goffaggine e nella maldestrezza possono insorgere alcune ulteriori complicanze nella fase preadolescenziale: Difficoltà nel funzionamento sociale/nei rapporti con il gruppo dei pari (stigmatizzazione). Difficoltà nell’apprendimento scolastico (lentezza). Calo della autostima.

60 Necessità di prevenzione secondaria e terziaria
Necessità di prevenzione secondaria e terziaria. Importanza della osservazione in ambito scolastico.