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LA TERAPIA MEDICA Dott. FRANCESCO GAUDENZI CASA DI CURA SAN LORENZINO CESENA (FC)

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1 LA TERAPIA MEDICA Dott. FRANCESCO GAUDENZI CASA DI CURA SAN LORENZINO CESENA (FC)

2 MECCANISMI DI FORMAZIONE E DRENAGGIO DELLUMOR ACQUEO (UA) MECCANISMI DI FORMAZIONE E DRENAGGIO DELLUMOR ACQUEO (UA) La produzione e la corrispondente filtrazione di UA in camera posteriore e poi anteriore configura il cosiddetto Steady-State: Tanto ne entra e tanto ne deve uscire. Sembra però non esistere un sistema di feed back, tanto che il flusso di produzione dellUA non diminuisce in caso di glaucoma da PEX, Corticosteroidi, attacco acuto,etc. Il flusso può diminuire solo in caso di Uveite e durante il sonno (ma non durante la privazione del sonno)

3 LA BARRIERA EMATO-ACQUOSA LA BARRIERA EMATO-ACQUOSA La barriera emato-acquosa è costituita dai due epiteli pigmentato e non pigmentato, che rivestono i processi ciliari. La barriera emato-acquosa è costituita dai due epiteli pigmentato e non pigmentato, che rivestono i processi ciliari. Lepitelio esterno e linterno sono uniti per il loro apice mentre le rispettive membrane basali sono rivolte luna verso linterno a separare le non pigmentate dallUA, laltra verso lesterno a separare le pigmentate dallinterstizio Lepitelio esterno e linterno sono uniti per il loro apice mentre le rispettive membrane basali sono rivolte luna verso linterno a separare le non pigmentate dallUA, laltra verso lesterno a separare le pigmentate dallinterstizio Solo le cellule non pigmentate sono unite da tight- junctions Solo le cellule non pigmentate sono unite da tight- junctions

4 Lo spazio interstiziale delle fibre muscolari del corpo ciliare che separa gli epiteli dal torrente circolatorio, è ad alta densità colloidosmotica (albumica) Lo spazio interstiziale delle fibre muscolari del corpo ciliare che separa gli epiteli dal torrente circolatorio, è ad alta densità colloidosmotica (albumica) Allesterno, lendotelio capillare e la membrana basale separano il torrente circolatorio dallinterstizio Allesterno, lendotelio capillare e la membrana basale separano il torrente circolatorio dallinterstizio Da ciò è evidente che se il meccanismo di spostamento di acqua dal capillare allinterstizio è passivo per effetto dellultrafiltrazione, il successivo è attivo per vincere la resistenza della pressione colloidosmotica attraverso lintervento di una pompa metabolica. Da ciò è evidente che se il meccanismo di spostamento di acqua dal capillare allinterstizio è passivo per effetto dellultrafiltrazione, il successivo è attivo per vincere la resistenza della pressione colloidosmotica attraverso lintervento di una pompa metabolica.

5 La secrezione è un processo energia-dipendente che trasporta in maniera selettiva sostanze contro un gradiente elettrochimico attraverso la membrana cellulare. La secrezione è un processo energia-dipendente che trasporta in maniera selettiva sostanze contro un gradiente elettrochimico attraverso la membrana cellulare. Il principale enzima coinvolto nella formazione dellUA è lanidrasi carbonica Il principale enzima coinvolto nella formazione dellUA è lanidrasi carbonica Laltro enzima importante è la Na-K-ATPasi Laltro enzima importante è la Na-K-ATPasi

6 LAnidrasi Carbonica governa la reazione tra acqua e CO 2 a formare HCO 3 - e H + e viceversa. Solo CO 2 si muove normalmente attraverso le membrane cellulari mentre la strada è preclusa ad H + e HCO 3 -

7 Na-K-ATPasi Na-K-ATPasi Questo enzima, posto sul versante apicale della cellula pigmentata e non pigmentata, governa il movimento di ioni Na fuori dalla cellula verso la Camera Posteriore e verso linterstizio in cambio di ioni potassio. LATP fornisce lenergia perché si possa formare il gradiente elettrolitico. Lacqua segue dunque lo spostamento del Na sotto forma di ione bicarbonato HCO3- La Na-K-ATPasi è attivata dallAMPc (messaggero intracellulare) attivato a sua volta dai recettori beta e quindi dalla stimolazione adrenergica (cascata iniziata dalla proteina G o GMPc) La Na-K-ATPasi è attivata dallAMPc (messaggero intracellulare) attivato a sua volta dai recettori beta e quindi dalla stimolazione adrenergica (cascata iniziata dalla proteina G o GMPc)

8 I recettori beta stimolano dunque in ultima analisi la Na-K-ATPasi che fornisce energia al trasporto dello ione HCO 3- (e quindi dellacqua ) preparato dallanidrasi carbonica. I recettori beta stimolano dunque in ultima analisi la Na-K-ATPasi che fornisce energia al trasporto dello ione HCO 3- (e quindi dellacqua ) preparato dallanidrasi carbonica. Ecco che lassociazione tra beta bloccanti e inibitori dellanidrasi carbonica è una delle più sperimentate e utilizzate e hanno dato luogo negli ultimi anni a combinazioni fisse per uso topico di grande soddisfazione.(Cosopt e Azarga) Ecco che lassociazione tra beta bloccanti e inibitori dellanidrasi carbonica è una delle più sperimentate e utilizzate e hanno dato luogo negli ultimi anni a combinazioni fisse per uso topico di grande soddisfazione.(Cosopt e Azarga) Lacidosi indotta, assieme allaumento di CO 2, è responsabile, inoltre, della vasodilatazione che aggiunge effetto di protezione ed ossigenazione del Nervo Ottico Lacidosi indotta, assieme allaumento di CO 2, è responsabile, inoltre, della vasodilatazione che aggiunge effetto di protezione ed ossigenazione del Nervo Ottico

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11 Recettori alfa e beta Recettori alfa e beta Sono i recettori delle catecolamine circolanti e giunzionali e sono responsabili delle diverse azioni effettrici che gli stessi mediatori (adrenalina e nor-adrenalina) possono provocare a livello dellorgano bersaglio. Ladrenalina ad alto dosaggio stimola in egual misura sia recettori alfa che recettori beta mentre a basso dosaggio stimola prevalentemente recettori beta. La nor-adrenalina stimola prevalentemente recettori alfa I recettori alfa sono pertanto in diretta connessione con le terminazioni adrenergiche dove il mediatore è soltanto la nor-adrenalina

12 I recettori alfa si dividono in alfa1 e alfa2. I recettori alfa si dividono in alfa1 e alfa2. Gli alfa 1 sono prevalentemente post-giunzionali, hanno azione sul canale del calcio e facilitano la contrazione del muscolo liscio Gli alfa 1 sono prevalentemente post-giunzionali, hanno azione sul canale del calcio e facilitano la contrazione del muscolo liscio I recettori alfa 1 hanno solo azione sulla parete dei vasi e della coroide (vasocostrizione) e sui muscoli dilatatore della pupilla e retrattore della palpebra. I recettori alfa 1 hanno solo azione sulla parete dei vasi e della coroide (vasocostrizione) e sui muscoli dilatatore della pupilla e retrattore della palpebra. I farmaci alfa 1 agonisti (es fenilefrina) e alfa 1 bloccanti (es timoxamina e dapiprazolo) non hanno dunque alcun effetto diretto sul tono I farmaci alfa 1 agonisti (es fenilefrina) e alfa 1 bloccanti (es timoxamina e dapiprazolo) non hanno dunque alcun effetto diretto sul tono

13 Gli alfa 2 sono prevalentemente pre-giunzionali e hanno azione di feed back sensibili alla concentrazione di nor-adrenalina bloccandone lulteriore liberazione. Hanno dunque unazione beta bloccante indiretta per depauperamento giunzionale del mediatore. Gli alfa 2 sono prevalentemente pre-giunzionali e hanno azione di feed back sensibili alla concentrazione di nor-adrenalina bloccandone lulteriore liberazione. Hanno dunque unazione beta bloccante indiretta per depauperamento giunzionale del mediatore. Gli alfa 2 post-giunzionali sono invece inibenti la proteina G e lAMPc ed hanno quindi unazione beta-bloccante indiretta per competizione intra cellulare Gli alfa 2 post-giunzionali sono invece inibenti la proteina G e lAMPc ed hanno quindi unazione beta-bloccante indiretta per competizione intra cellulare Attraverso meccanismi non chiariti i recettori alfa 2, se stimolati, aumentano anche il deflusso uveo sclerale (vasodilatazione sistemica e riduzione della pressione venosa episclerale?) Attraverso meccanismi non chiariti i recettori alfa 2, se stimolati, aumentano anche il deflusso uveo sclerale (vasodilatazione sistemica e riduzione della pressione venosa episclerale?)

14 I principali farmaci alfa 2 adrenergici sono: I principali farmaci alfa 2 adrenergici sono: 1) Clonidina (0,125%) 2) Aproclonidina (0,5-1%) 3) Brimonidina (0,2%) La loro evoluzione è stata nel tempo quella dimpedire gli effetti sistemici legati allazione ipotensivante centrale della Clonidina e di raggiungere una sempre maggiore selettività che limitasse gli effetti vasocostrittori alfa 1 mediati.

15 Recettori Beta Recettori Beta I recettori Beta sono legati invece in ogni tessuto proprio allattivazione dellAMPc e provvedono alla secrezione esocrina della cellula epiteliale I recettori Beta sono legati invece in ogni tessuto proprio allattivazione dellAMPc e provvedono alla secrezione esocrina della cellula epiteliale Lazione dellAMPc provvede in ultima analisi allattivazione della Na-K-ATPasi. Lazione dellAMPc provvede in ultima analisi allattivazione della Na-K-ATPasi. Leffetto della loro stimolazione risulta essere dunque secretorio sia a livello dellepitelio ciliare non pigmentato sia a livello delle cellule endoteliali del canale di shlemm inducendo sia un aumento dellincrezione di UA sia una facilitazione al suo deflusso Leffetto della loro stimolazione risulta essere dunque secretorio sia a livello dellepitelio ciliare non pigmentato sia a livello delle cellule endoteliali del canale di shlemm inducendo sia un aumento dellincrezione di UA sia una facilitazione al suo deflusso

16 Sono presenti largamente in tutto il corpo e non hanno una distribuzione direttamente legata alle fibre adrenergiche come i recettori alfa. Sono presenti largamente in tutto il corpo e non hanno una distribuzione direttamente legata alle fibre adrenergiche come i recettori alfa. Sono pertanto maggiormente sensibili alle catecolamine circolanti Sono pertanto maggiormente sensibili alle catecolamine circolanti

17 Essi si dividono in beta 1, beta 2 e beta 3 solo in funzione della loro distribuzione corporea prevalente Essi si dividono in beta 1, beta 2 e beta 3 solo in funzione della loro distribuzione corporea prevalente beta 1= cardiaca (inotropi e cronotropi positivi) beta 1= cardiaca (inotropi e cronotropi positivi) beta 2= polmonare (rilassamento della muscolatura liscia e broncodilatazione) beta 2= polmonare (rilassamento della muscolatura liscia e broncodilatazione) beta 3= tessuto adiposo (lipolisi) beta 3= tessuto adiposo (lipolisi)

18 A livello oculare la distribuzione di recettori Beta è quasi esclusivamente del tipo 2. Essi si ritrovano: A livello oculare la distribuzione di recettori Beta è quasi esclusivamente del tipo 2. Essi si ritrovano: Nei vasi (ciliari, retinici e coroideali) Nei vasi (ciliari, retinici e coroideali) Nel corpo ciliare, prevalentemente sulle cellule non pigmentate secretorie dei processi ciliari. Nel corpo ciliare, prevalentemente sulle cellule non pigmentate secretorie dei processi ciliari. Nelle cellule endoteliali contrattili del trabecolato. Nelle cellule endoteliali contrattili del trabecolato. Nelle cellule endoteliali del canale di shlemm Nelle cellule endoteliali del canale di shlemm

19 Se pensiamo alla disposizione, dunque, il recettore beta serve al fine della circolazione dellUA Se pensiamo alla disposizione, dunque, il recettore beta serve al fine della circolazione dellUA 1)alla sua produzione a livello del corpo ciliare 2)al suo successivo deflusso a livello del trabecolato e canale di Shlemm sia con meccanismo secretorio verso il canale stesso sia rilassante sulle cellule contrattili del trabecolato. Tale azione sinserisce su di un deflusso normalmente sensibile al carico idrico (pressure dipendent) e al meccanismo di pompa dellaccomodazione (contrazione del muscolo ciliare e apertura del trabecolato)

20 I farmaci agonisti possono attivare un recettore non normalmente stimolato oppure aumentare lo stimolo su un recettore già sottoposto a stimolo tonico di base I farmaci agonisti possono attivare un recettore non normalmente stimolato oppure aumentare lo stimolo su un recettore già sottoposto a stimolo tonico di base I farmaci antagonisti possono esprimere la loro azione principalmente bloccando recettori già sottoposti a stimolo tonico di base I farmaci antagonisti possono esprimere la loro azione principalmente bloccando recettori già sottoposti a stimolo tonico di base

21 I recettori beta dellepitelio secernente del corpo ciliare sono soggetti ad un tono adrenergico circadiano ed il beta bloccante ha dunque azione inibente la produzione di umore acqueo I recettori beta dellepitelio secernente del corpo ciliare sono soggetti ad un tono adrenergico circadiano ed il beta bloccante ha dunque azione inibente la produzione di umore acqueo I recettori beta del trabecolato invece non sono sottoposti a stimolo tonico del mediatore non ritrovandosi adrenalina e nor-adrenalina a livello dellUA se non in quantità normalmente estremamente ridotte. I recettori beta del trabecolato invece non sono sottoposti a stimolo tonico del mediatore non ritrovandosi adrenalina e nor-adrenalina a livello dellUA se non in quantità normalmente estremamente ridotte. Ecco dunque che per i beta bloccanti lazione riducente il deflusso è ridotta e lazione riducente la produzione preponderante. Ecco dunque che per i beta bloccanti lazione riducente il deflusso è ridotta e lazione riducente la produzione preponderante.

22 La secrezione catacolaminica subisce lo stesso ritmo circadiano della secrezione cortisonica della midollare surrenale, ridotto di notte ed aumentato di giorno. La secrezione catacolaminica subisce lo stesso ritmo circadiano della secrezione cortisonica della midollare surrenale, ridotto di notte ed aumentato di giorno. Per questa ragione la formazione di UA diminuisce di notte ed aumenta di giorno in particolare al risveglio mattutino. Per questa ragione la formazione di UA diminuisce di notte ed aumenta di giorno in particolare al risveglio mattutino.

23 Brubaker( IOVS Vol 32 No 13 Dec 1991). Il flusso studiato su 300 volontari normali divisi per età mostra: a) Una discreta stabilità e concordanza del flusso per età b) Un calo complessivo di circa il 25% dalletà di 10 aa a 80

24 Radenhaugh PA et al IOVS 2006;47, In individui normali il flusso era mediamente 3,4 microl/min al mattino (range 0,98-5,10) e 1,56 microl/min la notte (range 0,94-3,06)

25 Nelle ore notturne i farmaci beta bloccanti hanno dunque una ridotta efficienza nella riduzione della secrezione dellUA, mentre possono essere nocivi nel momento in cui possono facilitare un aumento del tono alfa e quindi una vasocostrizione. Nelle ore notturne i farmaci beta bloccanti hanno dunque una ridotta efficienza nella riduzione della secrezione dellUA, mentre possono essere nocivi nel momento in cui possono facilitare un aumento del tono alfa e quindi una vasocostrizione. Questo giustifica da una parte il loro sempre più diffuso utilizzo, in prima istanza, sia in monosomministrazione mattutina proprio per controbilanciare il rialzo pressorio del risveglio, sia in associazione con le combinazioni fisse con le prostaglandine Questo giustifica da una parte il loro sempre più diffuso utilizzo, in prima istanza, sia in monosomministrazione mattutina proprio per controbilanciare il rialzo pressorio del risveglio, sia in associazione con le combinazioni fisse con le prostaglandine

26 Viceversa la somministrazione di farmaci adrenalino simili vanno a stimolare proprio i recettori beta del trabecolato dormienti e aumentano in ultima analisi la facilità di deflusso. Viceversa la somministrazione di farmaci adrenalino simili vanno a stimolare proprio i recettori beta del trabecolato dormienti e aumentano in ultima analisi la facilità di deflusso. La loro azione aumentante la produzione a livello del corpo ciliare (si ha infatti unipertono iniziale) è controbilanciata dalla stimolazione alfa 1 (riduzione della perfusione per vasocostrizione), alfa 2 (riduzione della liberazione di nor- adrenalina endogena) e dalla ridotta sintesi di recettori beta causata dalla loro eccessiva occupazione La loro azione aumentante la produzione a livello del corpo ciliare (si ha infatti unipertono iniziale) è controbilanciata dalla stimolazione alfa 1 (riduzione della perfusione per vasocostrizione), alfa 2 (riduzione della liberazione di nor- adrenalina endogena) e dalla ridotta sintesi di recettori beta causata dalla loro eccessiva occupazione

27 Ecco dunque che il meccanismo di azione combinato di farmaci beta bloccanti e agonisti sia di tipo beta che di tipo alfa 2 è capace di potenziamento reciproco. Ecco dunque che il meccanismo di azione combinato di farmaci beta bloccanti e agonisti sia di tipo beta che di tipo alfa 2 è capace di potenziamento reciproco.

28 E noto poi che i recettori di qualunque tipo sono presenti sulla membrana della cellula bersaglio in funzione della presenza del mediatore E noto poi che i recettori di qualunque tipo sono presenti sulla membrana della cellula bersaglio in funzione della presenza del mediatore Ciò spiega il fenomeno della tachifilassi tipico dei beta bloccanti (up-regulation). La cellula aumenta la produzione di recettori a disposizione del mediatore visto che gli altri sono normalmente occupati dal farmaco bloccante. Può esistere addirittura un effetto rebound alla sospensione. La tachifilassi risulta tanto maggiore e precoce quanto maggiore è il tono di partenza. E verosimilmente minore con farmaci presentanti attività ISA. Ciò spiega il fenomeno della tachifilassi tipico dei beta bloccanti (up-regulation). La cellula aumenta la produzione di recettori a disposizione del mediatore visto che gli altri sono normalmente occupati dal farmaco bloccante. Può esistere addirittura un effetto rebound alla sospensione. La tachifilassi risulta tanto maggiore e precoce quanto maggiore è il tono di partenza. E verosimilmente minore con farmaci presentanti attività ISA.

29 Beta bloccanti attualmente in commercio Beta bloccanti attualmente in commercio 1) Timololo 2) Levobunololo 3) Betaxololo 4) Carteololo 5) Befunololo

30 I farmaci Beta Adrenergici sono invece: I farmaci Beta Adrenergici sono invece: Diretti Diretti 1) Adrenalina 2) Dipivefrina Indiretti Indiretti 1) Cocaina 2) Anfetamine

31 Il sistema parasimpatico Il sistema parasimpatico Esso riconosce lacetilcolina quale mediatore della giunzione neuro-muscolare. Esso riconosce lacetilcolina quale mediatore della giunzione neuro-muscolare. Leffetto finale è la contrazione del muscolo ciliare con compattamento delle fibre. Leffetto finale è la contrazione del muscolo ciliare con compattamento delle fibre. Ne consegue: Ne consegue: 1) La riduzione dello spazio a disposizione delle vie uveo-sclerali 1) La riduzione dello spazio a disposizione delle vie uveo-sclerali 2) Trazione sul TM e ampliamento degli spazi trabecolari 2) Trazione sul TM e ampliamento degli spazi trabecolari 3) La normale attività accomodativa consente un fisiologico e continuo pompaggio di UA 3) La normale attività accomodativa consente un fisiologico e continuo pompaggio di UA

32 I farmaci parasimpaticomimetici si dividono in: Diretti (colinergici): Pilocarpina, Aceclidina, Carbacolo Indiretti (anticolinesterasici): Bromuro di demecario, fisostigmina, ecotiophato ioduro

33 La terapia antinfiammatoria Tanti studi nel passato hanno indicato che luso prolungato di farmaci topici antiglaucomatosi provocano uninfiammazione subclinica congiuntivale Tanti studi nel passato hanno indicato che luso prolungato di farmaci topici antiglaucomatosi provocano uninfiammazione subclinica congiuntivale Altri hanno abbondantemente dimostrato come interventi filtranti primari abbiano un miglior tasso di successo rispetto ad interventi eseguiti dopo prolungate terapie topiche Altri hanno abbondantemente dimostrato come interventi filtranti primari abbiano un miglior tasso di successo rispetto ad interventi eseguiti dopo prolungate terapie topiche

34 I farmaci topici (e i loro conservanti?) (benzalconio cloruro in particolare?) sono responsabili di uno stato di attivazione fibroblastica che si traduce in una maggiore o minore deposizione di connettivo e quindi di fibrosi post- intervento I farmaci topici (e i loro conservanti?) (benzalconio cloruro in particolare?) sono responsabili di uno stato di attivazione fibroblastica che si traduce in una maggiore o minore deposizione di connettivo e quindi di fibrosi post- intervento

35 Negli anni si sono succeduti numerosi tentativi di limitare la deposizione di connettivo Negli anni si sono succeduti numerosi tentativi di limitare la deposizione di connettivo 1. Antimetaboliti (MMC, 5FU etc) 2. Inserti di acido ialuronico e collagene 3. Beta-irradiazioni 4. Anticorpi anti-TGFb2 5. Terapie geniche (animali)

36 Bauduoin et al (Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002; 240:929-35) hanno dimostrato che luso di Indometacina e Fluorometolone nel mese precedente lintervento riduceva linfiammazione dei tessuti attraverso la riduzione dellespressione dellantigene HLA-DR con la citologia ad impressione Bauduoin et al (Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002; 240:929-35) hanno dimostrato che luso di Indometacina e Fluorometolone nel mese precedente lintervento riduceva linfiammazione dei tessuti attraverso la riduzione dellespressione dellantigene HLA-DR con la citologia ad impressione

37 Nguyen e Lee (Ophthalmol Vis Sci 1992; 33: ) hanno dimostrato che i fans avevano unattività antiproliferativa uguale se non superiore a quella degli steroidi e che la potenza degli steroidi aumentava nel tempo Nguyen e Lee (Ophthalmol Vis Sci 1992; 33: ) hanno dimostrato che i fans avevano unattività antiproliferativa uguale se non superiore a quella degli steroidi e che la potenza degli steroidi aumentava nel tempo

38 Breusegem et al (Ophthalmology 2010; 117: ) hanno dimostrato in uno studio prospettico di utilizzo di Ketorolac, Fluorometolone e placebo 4/die per un mese precedente lintervento un netto miglioramento dei successi della trab: Breusegem et al (Ophthalmology 2010; 117: ) hanno dimostrato in uno studio prospettico di utilizzo di Ketorolac, Fluorometolone e placebo 4/die per un mese precedente lintervento un netto miglioramento dei successi della trab: 1. Ridotto n di needling: 6% Fans; 5% steroid; 41% Placebo 2. Terapia ipotensivante post-op: 18% fans; 24% placebo; 0% steroid

39 Grazie per lattenzione e a loro per la pazienza

40 La Neuroprotezione La Neuroprotezione Da tempo sappiamo che la necrosi cellulare (morte cellulare per meccanismo passivo) è frutto dellipossia, per linevitabile interruzione delle funzioni vitali La necrosi a sua volta causa la liberazione di mediatori provenienti direttamente sia dalle cellule in disfacimento sia dai leucociti circolanti o di tessuto deputati alla riparazione tissutale

41 Questi sono in grado di attivare la morte delle cellule vicine per apoptosi ovvero attraverso un meccanismo attivo di suicidio. Questi sono in grado di attivare la morte delle cellule vicine per apoptosi ovvero attraverso un meccanismo attivo di suicidio. La caratteristica è il graduale disfacimento del nucleo, del citoplasma e del citoscheletro con la formazione dei cosiddetti corpi apoptotici e la loro successiva fagocitosi senza alcuna reazione infiammatoria. La caratteristica è il graduale disfacimento del nucleo, del citoplasma e del citoscheletro con la formazione dei cosiddetti corpi apoptotici e la loro successiva fagocitosi senza alcuna reazione infiammatoria.

42 I principali fattori di produzione cellulare sono: Il TNF alfa, Linterleuchina alfa e il FasL. Questi attivano le proteasi endocellulari (caspasi) in grado di degradare enzimaticamente le proteine del nucleo e del citoscheletro. I principali fattori di produzione cellulare sono: Il TNF alfa, Linterleuchina alfa e il FasL. Questi attivano le proteasi endocellulari (caspasi) in grado di degradare enzimaticamente le proteine del nucleo e del citoscheletro. La presenza di radicali liberi e di prodotti in grado di liberare il Ca citoplasmatico o di impedire il suo trasporto nellambiente extracellulare (es il Glutammato) inceppano la catena di lavorazione mitocondriale rilasciando il citocromoC non più a disposizione per la formazione di ATP. La presenza di radicali liberi e di prodotti in grado di liberare il Ca citoplasmatico o di impedire il suo trasporto nellambiente extracellulare (es il Glutammato) inceppano la catena di lavorazione mitocondriale rilasciando il citocromoC non più a disposizione per la formazione di ATP.

43 Il Glutammato è il mediatore eccitatorio interneuronale più importante nel modulare la sinapsi tra i fotorecettori e le cellule bipolari e tra queste e la cellule ganglionari. Il Glutammato è il mediatore eccitatorio interneuronale più importante nel modulare la sinapsi tra i fotorecettori e le cellule bipolari e tra queste e la cellule ganglionari. Non viene degradato nella sinapsi ma subisce il re-uptake. Non viene degradato nella sinapsi ma subisce il re-uptake. La sua presenza causa fra le altre cose lattivazione dei recettori NMDA con conseguente La sua presenza causa fra le altre cose lattivazione dei recettori NMDA con conseguente 1)ingresso nella cellula di Ca e Na e fuoriuscita di potassio 1)ingresso nella cellula di Ca e Na e fuoriuscita di potassio 2)Depolarizzazione della cellula da una parte e innesco dei meccanismi di inceppo mitocondriale dallaltra. 2)Depolarizzazione della cellula da una parte e innesco dei meccanismi di inceppo mitocondriale dallaltra.

44 Lischemia e la compressione diretta della fibra riducono inoltre il flusso assonale retrogrado deprivandola di BDNF e CNTF detti anche neurotrofine, sostanze in grado di mantenere lomeostasi cellulare. Lischemia e la compressione diretta della fibra riducono inoltre il flusso assonale retrogrado deprivandola di BDNF e CNTF detti anche neurotrofine, sostanze in grado di mantenere lomeostasi cellulare. Esistono evidenze cliniche che i farmaci alfa 2 agonisti possano avere azione neuroprotettrice attraverso: Esistono evidenze cliniche che i farmaci alfa 2 agonisti possano avere azione neuroprotettrice attraverso: 1) Stabilizzazione della membrana mitocondriale 1) Stabilizzazione della membrana mitocondriale 2) Stimolazione alla sintesi di BDNF e altri fattori neurotrofici 2) Stimolazione alla sintesi di BDNF e altri fattori neurotrofici

45 Il recettore NMDA attivato permette lafflusso di Ca intracellulare dallinterstizio Il recettore NMDA attivato permette lafflusso di Ca intracellulare dallinterstizio Questo recettore viene aperto dal Glutammato, per pochi millisec nella fibra normale (generazione del potenziale assonico) dove vi è un normale re-uptake, ma per un tempo molto più prolungato in presenza di Glutammato che per motivi ischemici-metabolici non viene recuperato e rimane nella giunzione Questo recettore viene aperto dal Glutammato, per pochi millisec nella fibra normale (generazione del potenziale assonico) dove vi è un normale re-uptake, ma per un tempo molto più prolungato in presenza di Glutammato che per motivi ischemici-metabolici non viene recuperato e rimane nella giunzione

46 La Memantina (derivato dellAmantadina) è in grado di bloccare il recettore NMDA solo nella sua fase di apertura e di regolarne il suo funzionamento solo in situazioni di eccesso di glutammato. La Memantina (derivato dellAmantadina) è in grado di bloccare il recettore NMDA solo nella sua fase di apertura e di regolarne il suo funzionamento solo in situazioni di eccesso di glutammato. Questo spiega linteresse suscitato in tempi recenti da qs farmaco ma anche la delusione che ne è derivata dal momento che linevitabile upregulation del recettore, la persistenza della produzione di glutammato e quindi del suo meccanismo di competizione per il recettore stesso portano ad una battaglia persa in partenza. Questo spiega linteresse suscitato in tempi recenti da qs farmaco ma anche la delusione che ne è derivata dal momento che linevitabile upregulation del recettore, la persistenza della produzione di glutammato e quindi del suo meccanismo di competizione per il recettore stesso portano ad una battaglia persa in partenza.

47 Da qui lidea di usare anche i farmaci Ca- antagonisti nella terapia del glaucoma. Da qui lidea di usare anche i farmaci Ca- antagonisti nella terapia del glaucoma. Essi hanno dato esiti contrastanti sia nei glaucomi a bassa pressione sia nel POAG Essi hanno dato esiti contrastanti sia nei glaucomi a bassa pressione sia nel POAG Se da un lato bloccano lazione di danno intracellulare del Ca, dallaltro provocano ipotensione (notturna in particolare) che può essere dannosa per il pz glaucomatoso. Se da un lato bloccano lazione di danno intracellulare del Ca, dallaltro provocano ipotensione (notturna in particolare) che può essere dannosa per il pz glaucomatoso.

48 La citicolina è un nucleoside endogeno precursore della fosfatidilcolina a sua volta indispensabile per la sintesi dei fosfolipidi di membrana La citicolina è un nucleoside endogeno precursore della fosfatidilcolina a sua volta indispensabile per la sintesi dei fosfolipidi di membrana Numerosi studi anche italiani hanno dimostrato un miglioramento dei PERG e dei PEV da pattern Numerosi studi anche italiani hanno dimostrato un miglioramento dei PERG e dei PEV da pattern La salute della membrana assoplasmatica è fondamentale perché essa possa esercitare la conduzione e prevenire lingresso indiscriminato del Ca intracellulare La salute della membrana assoplasmatica è fondamentale perché essa possa esercitare la conduzione e prevenire lingresso indiscriminato del Ca intracellulare

49 Un altro principio attivo che ha visto negli ultimi anni un nuovo input è il Forskolin Un altro principio attivo che ha visto negli ultimi anni un nuovo input è il Forskolin Conosciuto fin dagli anni come attivatore diretto dellAMPc si accoppia agli altri farmaci sia attivatori che inibenti lAMPc con un verosimile miglioramento del deflusso e una riduzione pressoria che si aggiunge a qualunque terapia topica anche massimale. Conosciuto fin dagli anni come attivatore diretto dellAMPc si accoppia agli altri farmaci sia attivatori che inibenti lAMPc con un verosimile miglioramento del deflusso e una riduzione pressoria che si aggiunge a qualunque terapia topica anche massimale.

50 Il Ginko-Biloba infine ha acquisito dignità di neuroprotettore per le sue attività antiossidanti, inibenti il PAF, rilassanti la muscolatura liscia e quindi vasodilatatorie. Il Ginko-Biloba infine ha acquisito dignità di neuroprotettore per le sue attività antiossidanti, inibenti il PAF, rilassanti la muscolatura liscia e quindi vasodilatatorie. Epigallocatechingallato (estratto del the verde e a proprietà vasodilatatorie) Epigallocatechingallato (estratto del the verde e a proprietà vasodilatatorie)

51 RESULTS: The beginning part of the collection canal in the outer wall of the Schlemm's canal were very narrow, and there was electron dense material (so-called plaques) around the outer wall of the Schlemm's canal. The external trabecular membrane consisted of adjacent trabecular meshwork and part of the corneoscleral trabecular meshwork. The number of the trabecular cells was decreased and a large amount of electron dense materials were deposited in the adjacent trabecular meshwork. The holes of the corneoscleral trabecular meshwork was small and irregular. In the corneoscleral trabecular meshwork, the trabecular lamellae was thicken, the amount of elastic-like fibers was increased and the trabecular cells, especially the nucleus, were enlarged. In the advanced stage of POAG, a great amount of electron dense material was deposited in the corneoscleral trabecular meshwork and the inter-trabecular spaces was blocked. RESULTS: The beginning part of the collection canal in the outer wall of the Schlemm's canal were very narrow, and there was electron dense material (so-called plaques) around the outer wall of the Schlemm's canal. The external trabecular membrane consisted of adjacent trabecular meshwork and part of the corneoscleral trabecular meshwork. The number of the trabecular cells was decreased and a large amount of electron dense materials were deposited in the adjacent trabecular meshwork. The holes of the corneoscleral trabecular meshwork was small and irregular. In the corneoscleral trabecular meshwork, the trabecular lamellae was thicken, the amount of elastic-like fibers was increased and the trabecular cells, especially the nucleus, were enlarged. In the advanced stage of POAG, a great amount of electron dense material was deposited in the corneoscleral trabecular meshwork and the inter-trabecular spaces was blocked. Pathological study on the deep scleral flap and external trabecular membrane obtained from non-penetrating trabecular surgery] Sun XH, Wang Y, Meng FR. Department of Ophthalmology, The Eye and ENT Hospital of Fudan university, Shanghai , China. Sun XHWang YMeng Sun XHWang YMeng

52 Ipotesi sul glaucoma cronico semplice Nel glaucoma cronico semplice vi è un progressivo ispessimento del trabecolato uveo-sclerale e corneo-sclerale per deposizione continua di matrice extra cellulare fibrillare (glucosaminoglicani e proteoglicani, elastina e laminina), ispessimento delle cellule endoteliali, e conseguente riduzione dei pori. Nel glaucoma cronico semplice vi è un progressivo ispessimento del trabecolato uveo-sclerale e corneo-sclerale per deposizione continua di matrice extra cellulare fibrillare (glucosaminoglicani e proteoglicani, elastina e laminina), ispessimento delle cellule endoteliali, e conseguente riduzione dei pori.

53 Gli studi di Meinhofer ci dicono che la mancanza di unattività COX2 può essere alla base di tale deposizione, per mancanza naturale di PGF2alfa. Gli studi di Meinhofer ci dicono che la mancanza di unattività COX2 può essere alla base di tale deposizione, per mancanza naturale di PGF2alfa. Si verifica cioè uno squilibrio tra lattività di deposizione e quella di distruzione di matrice con scomparsa dellomeostasi Si verifica cioè uno squilibrio tra lattività di deposizione e quella di distruzione di matrice con scomparsa dellomeostasi

54 Vi è la deposizione di materiale placoide fin a ridosso del TM iuxtacanalicolare, sullendotelio interno ed esterno del Canale di Shlemm, fin sulle vene acquose. Vi è la deposizione di materiale placoide fin a ridosso del TM iuxtacanalicolare, sullendotelio interno ed esterno del Canale di Shlemm, fin sulle vene acquose. Ciò comporta aumento delle resistenze nelle vie convenzionali e non convenzionali Ciò comporta aumento delle resistenze nelle vie convenzionali e non convenzionali Il meccanismo di produzione è costante e soggetto solamente alle variazioni del ritmo circadiano; ciò comporta necessariamente un aumento della spinta finale del bolo secretorio di UA per mantenere costante il flusso. Il meccanismo di produzione è costante e soggetto solamente alle variazioni del ritmo circadiano; ciò comporta necessariamente un aumento della spinta finale del bolo secretorio di UA per mantenere costante il flusso.

55 Questa spinta iniziale subisce meccanismi di compenso a carico della coroide che normalmente funge da cuscino per assorbire le variazioni pressorie e concorrere alla spinta finale distribuendo a tutto locchio il polso sanguigno. Questa spinta iniziale subisce meccanismi di compenso a carico della coroide che normalmente funge da cuscino per assorbire le variazioni pressorie e concorrere alla spinta finale distribuendo a tutto locchio il polso sanguigno. Essa subisce dei processi di progressiva ischemizzazione a causa Essa subisce dei processi di progressiva ischemizzazione a causa 1) della compressione che subisce ab interno da parte dellUA 1) della compressione che subisce ab interno da parte dellUA 2) Ab externo dalla rigidità sclerale (età, miopia, etc) 2) Ab externo dalla rigidità sclerale (età, miopia, etc) 3) Condizioni di alterazione circolatoria in genere (ipertensione, arteriosclerosi, vasospasmi etc) 3) Condizioni di alterazione circolatoria in genere (ipertensione, arteriosclerosi, vasospasmi etc)

56 Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol Aug;246(8): Epub 2008 Apr 2. –Prolonged retinal arteriovenous passage time is correlated to ocular perfusion pressure in normal tension glaucoma. –Plange N, Kaup M, Remky A, Arend KO. Plange NKaup MRemky AArend KOPlange NKaup MRemky AArend KO –Department of Ophthalmology, RWTH Aachen University, Pauwelsstr. 30, 52057, Aachen, Germany.

57 Ophthalmic Physiol Opt Jan;26(1):26-32 Fluorescein filling defects of the optic nerve head in normal tension glaucoma, primary open-angle glaucoma, ocular hypertension and healthy controls. Fluorescein filling defects of the optic nerve head in normal tension glaucoma, primary open-angle glaucoma, ocular hypertension and healthy controls. Plange N, Kaup M, Huber K, Remky A, Arend O. Plange N, Kaup M, Huber K, Remky A, Arend O. Plange NKaup MHuber KRemky AArend O Plange NKaup MHuber KRemky AArend O Augenklinik des Universitätsklinikum Aachen, Germany. Augenklinik des Universitätsklinikum Aachen, Germany. CONCLUSIONS: Fluorescein filling defects of the optic disc representing capillary dropout are present in NTG and POAG. The extent of these filling defects is correlated to visual field loss and morphological damage. Fluorescein angiography may be useful in the diagnosis and management of NTG and POAG. CONCLUSIONS: Fluorescein filling defects of the optic disc representing capillary dropout are present in NTG and POAG. The extent of these filling defects is correlated to visual field loss and morphological damage. Fluorescein angiography may be useful in the diagnosis and management of NTG and POAG.

58 : Zhonghua Yan Ke Za Zhi Nov;42(11): [Indocyanine green and fluorescein angiography study of glaucomatous peripapillary atrophy] [Indocyanine green and fluorescein angiography study of glaucomatous peripapillary atrophy] CONCLUSIONS: The frequency of zone beta with no choroidal filling in open-angle glaucoma group is the highest among these three groups.(Open angle, CCA, and normal). Zone alpha in glaucomatous eyes show decreased choroidal circulation, which may be the early sign for the extension of beta zone. CONCLUSIONS: The frequency of zone beta with no choroidal filling in open-angle glaucoma group is the highest among these three groups.(Open angle, CCA, and normal). Zone alpha in glaucomatous eyes show decreased choroidal circulation, which may be the early sign for the extension of beta zone.

59 –Oftalmologia. 2007;51(1): –[Comparison of angiofluorography and Heidelberg II retinal tomography of the head of the optic nerve in patients with primary open-angle glaucoma] –Voinea L, Ion DA, Dascălu AM, Ungureanu E, Panca A, Chivu RD. Voinea LIon DADascălu AMUngureanu E Panca AChivu RDVoinea LIon DADascălu AMUngureanu E Panca AChivu RD –Spitalul Clinic Universitar de Urgentţă Bucureşti, Clinica de Oftalmologie Sector 5 Bucureşti. –RESULTS AND CONCLUSIONS: The number and size of hypo-fluorescent areas are significantly bigger in POAG pts. than in healthy subjects. They correlate with the involvement of retinal nerve fibers and C/D value. In POAG pts., areas of hypo-fluorescence are located mainly on the excavation's walls and the neuroretinal ring. Localization on the excavation's floor is not pathological, since it was also observed in the control group. The vascular involvement shown by angiofluorography significantly correlates with morphologic lesions observed by HRT II.

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63 Le variazioni circadiane della produzione acquosa non sono più ammortizzate dalla coroide e acquisiscono una capacità compressiva maggiore sulle fibre assoniche a livello della testa del NO. Le variazioni circadiane della produzione acquosa non sono più ammortizzate dalla coroide e acquisiscono una capacità compressiva maggiore sulle fibre assoniche a livello della testa del NO. Le strutture sclerali di supporto (Canale ottico, lamina cribrosa, Glia di sostegno etc) che possono avere caratteristiche di sostegno ad elevata variabilità interindividuale, accolgono o concorrono ad esacerbare la spinta compressiva Le strutture sclerali di supporto (Canale ottico, lamina cribrosa, Glia di sostegno etc) che possono avere caratteristiche di sostegno ad elevata variabilità interindividuale, accolgono o concorrono ad esacerbare la spinta compressiva

64 Tutti questi meccanismi concorrono alla costituzione dell autoregolazione: quando questa progressivamente viene meno, inizia il progressivo aumento delle variazioni pressorie circadiane da una parte e la claudicatio circolatoria dallaltra. Tutti questi meccanismi concorrono alla costituzione dell autoregolazione: quando questa progressivamente viene meno, inizia il progressivo aumento delle variazioni pressorie circadiane da una parte e la claudicatio circolatoria dallaltra. La variabilità interindividuale, le condizioni cliniche intercorrenti, ladesione alla terapia, il tipo di terapia impostata, etc concorreranno ad una velocità di progressione della malattia maggiore o minore che deve essere accertata. La variabilità interindividuale, le condizioni cliniche intercorrenti, ladesione alla terapia, il tipo di terapia impostata, etc concorreranno ad una velocità di progressione della malattia maggiore o minore che deve essere accertata.

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68 Figura 3 - Pillunat et al., Exp. Eye Res Flusso ematico medio in funzione della IOP; le misurazioni sono state effettuate immediatamente (o) e 60 secondi dopo l'aumento della IOP (.); oltre i 40 mmHg si assiste alla riduzione lineare del flusso ematico. Figura 3 - Pillunat et al., Exp. Eye Res Flusso ematico medio in funzione della IOP; le misurazioni sono state effettuate immediatamente (o) e 60 secondi dopo l'aumento della IOP (.); oltre i 40 mmHg si assiste alla riduzione lineare del flusso ematico.

69 La compressione, diretta sulle fibre o sulle cellule ganglionari, porta alla morte progressiva per apoptosi. La compressione, diretta sulle fibre o sulle cellule ganglionari, porta alla morte progressiva per apoptosi. La spinta pressoria da una parte e la continua deposizione di matrice dallaltra portano ad un progressivo collasso delle strutture trabecolari che coinvolge tutti gli strati fino al canale di Shlemm che collabisce. La spinta pressoria da una parte e la continua deposizione di matrice dallaltra portano ad un progressivo collasso delle strutture trabecolari che coinvolge tutti gli strati fino al canale di Shlemm che collabisce.

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71 Le linee guida ci dicono che un glaucoma in fase iniziale può essere trattato indifferentemente con farmaci che riducono la produzione, o che aumentano il deflusso. Le linee guida ci dicono che un glaucoma in fase iniziale può essere trattato indifferentemente con farmaci che riducono la produzione, o che aumentano il deflusso. Ritengo, sulla base di quanto fin qui esposto, che alle prostaglandine debba essere riconosciuto lo status di farmaco di prima scelta dal momento che esse sole possono spezzare il circolo vizioso. Ritengo, sulla base di quanto fin qui esposto, che alle prostaglandine debba essere riconosciuto lo status di farmaco di prima scelta dal momento che esse sole possono spezzare il circolo vizioso.

72 Le PGF2 alfa e derivati sono le uniche che hanno capacità di contrastare i picchi pressori Le PGF2 alfa e derivati sono le uniche che hanno capacità di contrastare i picchi pressori I farmaci B-bloccanti, Alfa agonisti, inibitori dellanidrasi carbonica etc dovrebbero conoscere un utilizzo di seconda linea. I farmaci B-bloccanti, Alfa agonisti, inibitori dellanidrasi carbonica etc dovrebbero conoscere un utilizzo di seconda linea. I beta-bloccanti non dovrebbero essere somministrati di sera I beta-bloccanti non dovrebbero essere somministrati di sera

73 Arriva necessariamente un momento in cui ne la riduzione di produzione dellUA da una parte ne laumento del deflusso trabecolare e/o uveosclerale dallaltra, ottenuti con mezzi farmacologici, sono sufficienti a mantenere nel tempo la pressione target e le sue ev fluttuazioni. Arriva necessariamente un momento in cui ne la riduzione di produzione dellUA da una parte ne laumento del deflusso trabecolare e/o uveosclerale dallaltra, ottenuti con mezzi farmacologici, sono sufficienti a mantenere nel tempo la pressione target e le sue ev fluttuazioni.

74 Lindicazione più importante delle linee guida è la necessità di accertare la progressione della malattia e ancor più la sua velocità. Lindicazione più importante delle linee guida è la necessità di accertare la progressione della malattia e ancor più la sua velocità. In base alletà del pz, della sua aspettativa di vita, delle malattie concomitanti locali o sistemiche, della mono o bilateralità, dellentità del danno iniziale, della presenza di pex, sarà poi necessario decidere se procedere a trattamento chirurgico o parachirurgico In base alletà del pz, della sua aspettativa di vita, delle malattie concomitanti locali o sistemiche, della mono o bilateralità, dellentità del danno iniziale, della presenza di pex, sarà poi necessario decidere se procedere a trattamento chirurgico o parachirurgico

75 Le linee guida ci dicono anche che ….. Le linee guida ci dicono anche che ….. un trattamento viene considerato efficace quando leffetto osservato è almeno uguale a quello medio riportato in letteratura su una popolazione simile a quel paziente. Sono stati pubblicati molti studi che controllano lefficacia ipotonizzante e la sicurezza dei colliri attualmente disponibili. un trattamento viene considerato efficace quando leffetto osservato è almeno uguale a quello medio riportato in letteratura su una popolazione simile a quel paziente. Sono stati pubblicati molti studi che controllano lefficacia ipotonizzante e la sicurezza dei colliri attualmente disponibili.

76 Queste ricerche differiscono grandemente tra loro per quanto concerne il campione di popolazione esaminato, la metodologia, i criteri per definire i risultati, i grafici per le analisi statistiche e la qualità in generale; questo rende molto difficoltoso confrontarli e trarre conclusioni. Un aspetto ancora più importante da considerare è che gli studi comparativi tra molecole identificano il tono, anziché la funzione visiva come misura del risultato ed hanno un follow-up breve. Linee guida pag Queste ricerche differiscono grandemente tra loro per quanto concerne il campione di popolazione esaminato, la metodologia, i criteri per definire i risultati, i grafici per le analisi statistiche e la qualità in generale; questo rende molto difficoltoso confrontarli e trarre conclusioni. Un aspetto ancora più importante da considerare è che gli studi comparativi tra molecole identificano il tono, anziché la funzione visiva come misura del risultato ed hanno un follow-up breve. Linee guida pag

77 Allora noi vogliamo andare oltre e ci riteniamo in dovere di capire la condizione di compenso (capacità di autoregolare) di quel paziente. Allora noi vogliamo andare oltre e ci riteniamo in dovere di capire la condizione di compenso (capacità di autoregolare) di quel paziente. Se il sistema di deflusso è alterato è inutile agire con beta bloccanti, alfa agonisti o IAC fin tanto che non si è accertata la capacità degli unici farmaci aumentanti il deflusso di agire. Se il sistema di deflusso è alterato è inutile agire con beta bloccanti, alfa agonisti o IAC fin tanto che non si è accertata la capacità degli unici farmaci aumentanti il deflusso di agire.

78 Se in condizioni dipertono un qualunque farmaco agisce secondo le capacità riportate in letteratura, (cioè abbassa la IOP in maniera significativa) è molto importante tenere docchio quel pz per cogliere i primi segni ed ev prescrivere il collirio. (I pz non trattati hanno probabilità doppia rispetto ai trattati di sviluppare danni perimetrici a 5 anni; OHTS) Se in condizioni dipertono un qualunque farmaco agisce secondo le capacità riportate in letteratura, (cioè abbassa la IOP in maniera significativa) è molto importante tenere docchio quel pz per cogliere i primi segni ed ev prescrivere il collirio. (I pz non trattati hanno probabilità doppia rispetto ai trattati di sviluppare danni perimetrici a 5 anni; OHTS) Se nelle stesse condizioni dipertono il farmaco non dimostra alcun effetto oppure un effetto minimo, quel pz probabilmente non avrà mai bisogno di essere trattato Se nelle stesse condizioni dipertono il farmaco non dimostra alcun effetto oppure un effetto minimo, quel pz probabilmente non avrà mai bisogno di essere trattato

79 Sappiamo ora per certo quali sono i farmaci il cui meccanismo dazione consente il potenziamento reciproco. Sappiamo ora per certo quali sono i farmaci il cui meccanismo dazione consente il potenziamento reciproco. Se nella ns pratica clinica non otteniamo un effetto additivo e/o qs non è sufficiente ad impedire la progressione del danno, siamo in condizioni di autoregolazione deficitaria Se nella ns pratica clinica non otteniamo un effetto additivo e/o qs non è sufficiente ad impedire la progressione del danno, siamo in condizioni di autoregolazione deficitaria Il campo visivo andrà ripetuto spesso (è raccomandato almeno ogni 3 mesi). Il campo visivo andrà ripetuto spesso (è raccomandato almeno ogni 3 mesi).

80 Ciò deve però essere eseguito tenendo in considerazione il costo (esami ripetuti, tempo perso, costo della terapia, impatto sulla QoL, etc) Ciò deve però essere eseguito tenendo in considerazione il costo (esami ripetuti, tempo perso, costo della terapia, impatto sulla QoL, etc) Dobbiamo ricordarci poi che un intervento di cataratta è sempre migliorativo del tono e che un intervento filtrante ha possibilità di riuscita notevolmente migliori in pz che sono in terapia cronica topica da meno tempo. (In qs senso le prostaglandine sono le peggiori!!!) Dobbiamo ricordarci poi che un intervento di cataratta è sempre migliorativo del tono e che un intervento filtrante ha possibilità di riuscita notevolmente migliori in pz che sono in terapia cronica topica da meno tempo. (In qs senso le prostaglandine sono le peggiori!!!)

81 Non sparate, grazie! Non sparate, grazie!


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