Dott. FRANCESCO GAUDENZI

Presentazione sul tema: "Dott. FRANCESCO GAUDENZI"— Transcript della presentazione:

1 Dott. FRANCESCO GAUDENZI
“LA TERAPIA MEDICA” Dott. FRANCESCO GAUDENZI CASA DI CURA SAN LORENZINO CESENA (FC)

2 MECCANISMI DI FORMAZIONE E DRENAGGIO DELL’UMOR ACQUEO (UA)
La produzione e la corrispondente filtrazione di UA in camera posteriore e poi anteriore configura il cosiddetto “Steady-State”: Tanto ne entra e tanto ne deve uscire. Sembra però non esistere un sistema di feed back, tanto che il flusso di produzione dell’UA non diminuisce in caso di glaucoma da PEX, Corticosteroidi, attacco acuto,etc. Il flusso può diminuire solo in caso di Uveite e durante il sonno (ma non durante la privazione del sonno)

3 LA BARRIERA EMATO-ACQUOSA
La barriera emato-acquosa è costituita dai due epiteli pigmentato e non pigmentato, che rivestono i processi ciliari. L’epitelio esterno e l’interno sono uniti per il loro apice mentre le rispettive membrane basali sono rivolte l’una verso l’interno a separare le non pigmentate dall’UA , l’altra verso l’esterno a separare le pigmentate dall’interstizio Solo le cellule non pigmentate sono unite da tight-junctions

4 Lo spazio interstiziale delle fibre muscolari del corpo ciliare che separa gli epiteli dal torrente circolatorio, è ad alta densità colloidosmotica (albumica) All’esterno, l’endotelio capillare e la membrana basale separano il torrente circolatorio dall’interstizio Da ciò è evidente che se il meccanismo di spostamento di acqua dal capillare all’interstizio è passivo per effetto dell’ultrafiltrazione, il successivo è attivo per vincere la resistenza della pressione colloidosmotica attraverso l’intervento di una pompa metabolica.

5 La secrezione è un processo energia-dipendente che trasporta in maniera selettiva sostanze contro un gradiente elettrochimico attraverso la membrana cellulare. Il principale enzima coinvolto nella formazione dell’UA è l’anidrasi carbonica L’altro enzima importante è la Na-K-ATPasi

6 L’Anidrasi Carbonica governa la reazione tra acqua e CO2 a formare HCO3- e H+ e viceversa.
Solo CO2 si muove normalmente attraverso le membrane cellulari mentre la strada è preclusa ad H+ e HCO3-

7 Na-K-ATPasi Questo enzima, posto sul versante apicale della cellula pigmentata e non pigmentata, governa il movimento di ioni Na fuori dalla cellula verso la Camera Posteriore e verso l’interstizio in cambio di ioni potassio. L’ATP fornisce l’energia perché si possa formare il gradiente elettrolitico. L’acqua segue dunque lo spostamento del Na sotto forma di ione bicarbonato HCO3- La Na-K-ATPasi è attivata dall’AMPc (messaggero intracellulare) attivato a sua volta dai recettori beta e quindi dalla stimolazione adrenergica (cascata iniziata dalla proteina G o GMPc)

8 I recettori beta stimolano dunque in ultima analisi la Na-K-ATPasi che fornisce energia al trasporto dello ione HCO3- (e quindi dell’acqua ) preparato dall’anidrasi carbonica. Ecco che l’associazione tra beta bloccanti e inibitori dell’anidrasi carbonica è una delle più sperimentate e utilizzate e hanno dato luogo negli ultimi anni a combinazioni fisse per uso topico di grande soddisfazione.(Cosopt e Azarga) L’acidosi indotta, assieme all’aumento di CO2, è responsabile, inoltre, della vasodilatazione che aggiunge effetto di protezione ed ossigenazione del Nervo Ottico

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11 Recettori alfa e beta Sono i recettori delle catecolamine circolanti e giunzionali e sono responsabili delle diverse azioni effettrici che gli stessi mediatori (adrenalina e nor-adrenalina) possono provocare a livello dell’organo bersaglio. L’adrenalina ad alto dosaggio stimola in egual misura sia recettori alfa che recettori beta mentre a basso dosaggio stimola prevalentemente recettori beta. La nor-adrenalina stimola prevalentemente recettori alfa I recettori alfa sono pertanto in diretta connessione con le terminazioni adrenergiche dove il mediatore è soltanto la nor-adrenalina

12 I recettori alfa si dividono in alfa1 e alfa2.
Gli alfa1 sono prevalentemente post-giunzionali, hanno azione sul canale del calcio e facilitano la contrazione del muscolo liscio I recettori alfa1 hanno solo azione sulla parete dei vasi e della coroide (vasocostrizione) e sui muscoli dilatatore della pupilla e retrattore della palpebra. I farmaci alfa1 agonisti (es fenilefrina) e alfa1 bloccanti (es timoxamina e dapiprazolo) non hanno dunque alcun effetto diretto sul tono

13 Gli alfa2 sono prevalentemente pre-giunzionali e hanno azione di feed back sensibili alla concentrazione di nor-adrenalina bloccandone l’ulteriore liberazione. Hanno dunque un’azione beta bloccante indiretta per depauperamento giunzionale del mediatore. Gli alfa2 post-giunzionali sono invece inibenti la proteina G e l’AMPc ed hanno quindi un’azione beta-bloccante indiretta per competizione intra cellulare Attraverso meccanismi non chiariti i recettori alfa2, se stimolati, aumentano anche il deflusso uveo sclerale (vasodilatazione sistemica e riduzione della pressione venosa episclerale?)

14 I principali farmaci alfa2 adrenergici sono:
Clonidina (0,125%) Aproclonidina (0,5-1%) Brimonidina (0,2%) La loro evoluzione è stata nel tempo quella d’impedire gli effetti sistemici legati all’azione ipotensivante centrale della Clonidina e di raggiungere una sempre maggiore selettività che limitasse gli effetti vasocostrittori alfa1 mediati.

15 Recettori Beta I recettori Beta sono legati invece in ogni tessuto proprio all’attivazione dell’AMPc e provvedono alla secrezione esocrina della cellula epiteliale L’azione dell’AMPc provvede in ultima analisi all’attivazione della Na-K-ATPasi. L’effetto della loro stimolazione risulta essere dunque secretorio sia a livello dell’epitelio ciliare non pigmentato sia a livello delle cellule endoteliali del canale di shlemm inducendo sia un aumento dell’increzione di UA sia una facilitazione al suo deflusso

16 Sono presenti largamente in tutto il corpo e non hanno una distribuzione direttamente legata alle fibre adrenergiche come i recettori alfa. Sono pertanto maggiormente sensibili alle catecolamine circolanti

17 Essi si dividono in beta1, beta2 e beta3 solo in funzione della loro distribuzione corporea prevalente beta1=cardiaca (inotropi e cronotropi positivi) beta2=polmonare (rilassamento della muscolatura liscia e broncodilatazione) beta3=tessuto adiposo (lipolisi)

18 A livello oculare la distribuzione di recettori Beta è quasi esclusivamente del tipo 2. Essi si ritrovano: Nei vasi (ciliari, retinici e coroideali) Nel corpo ciliare, prevalentemente sulle cellule non pigmentate secretorie dei processi ciliari. Nelle cellule endoteliali contrattili del trabecolato. Nelle cellule endoteliali del canale di shlemm

19 Se pensiamo alla disposizione, dunque, il recettore beta serve al fine della circolazione dell’UA
1)alla sua produzione a livello del corpo ciliare 2)al suo successivo deflusso a livello del trabecolato e canale di Shlemm sia con meccanismo secretorio verso il canale stesso sia rilassante sulle cellule contrattili del trabecolato. Tale azione s’inserisce su di un deflusso normalmente sensibile al carico idrico (pressure dipendent) e al meccanismo di pompa dell’accomodazione (contrazione del muscolo ciliare e apertura del trabecolato)

20 I farmaci agonisti possono attivare un recettore non normalmente stimolato oppure aumentare lo stimolo su un recettore già sottoposto a stimolo tonico di base I farmaci antagonisti possono esprimere la loro azione principalmente bloccando recettori già sottoposti a stimolo tonico di base

21 I recettori beta dell’epitelio secernente del corpo ciliare sono soggetti ad un tono adrenergico circadiano ed il beta bloccante ha dunque azione inibente la produzione di umore acqueo I recettori beta del trabecolato invece non sono sottoposti a stimolo tonico del mediatore non ritrovandosi adrenalina e nor-adrenalina a livello dell’UA se non in quantità normalmente estremamente ridotte. Ecco dunque che per i beta bloccanti l’azione riducente il deflusso è ridotta e l’azione riducente la produzione preponderante.

22 La secrezione catacolaminica subisce lo stesso ritmo circadiano della secrezione cortisonica della midollare surrenale, ridotto di notte ed aumentato di giorno. Per questa ragione la formazione di UA diminuisce di notte ed aumenta di giorno in particolare al risveglio mattutino.

23 Brubaker( IOVS Vol 32 No 13 Dec 1991)
Brubaker( IOVS Vol 32 No 13 Dec 1991). Il flusso studiato su 300 volontari normali divisi per età mostra: a) Una discreta stabilità e concordanza del flusso per età b) Un calo complessivo di circa il 25% dall’età di 10 aa a 80

24 Radenhaugh PA et al IOVS 2006;47, 4860-4864
Radenhaugh PA et al IOVS 2006;47, In individui normali il flusso era mediamente 3,4 microl/min al mattino (range 0,98-5,10) e 1,56 microl/min la notte (range 0,94-3,06)

25 Nelle ore notturne i farmaci beta bloccanti hanno dunque una ridotta efficienza nella riduzione della secrezione dell’UA, mentre possono essere nocivi nel momento in cui possono facilitare un aumento del tono alfa e quindi una vasocostrizione. Questo giustifica da una parte il loro sempre più diffuso utilizzo, in prima istanza, sia in monosomministrazione mattutina proprio per controbilanciare il rialzo pressorio del risveglio, sia in associazione con le combinazioni fisse con le prostaglandine

26 Viceversa la somministrazione di farmaci adrenalino simili vanno a stimolare proprio i recettori beta del trabecolato “dormienti” e aumentano in ultima analisi la facilità di deflusso. La loro azione aumentante la produzione a livello del corpo ciliare (si ha infatti un’ipertono iniziale) è controbilanciata dalla stimolazione alfa1 (riduzione della perfusione per vasocostrizione), alfa2 (riduzione della liberazione di nor-adrenalina endogena) e dalla ridotta sintesi di recettori beta causata dalla loro eccessiva occupazione

27 Ecco dunque che il meccanismo di azione combinato di farmaci beta bloccanti e agonisti sia di tipo beta che di tipo alfa2 è capace di potenziamento reciproco.

28 E’ noto poi che i recettori di qualunque tipo sono presenti sulla membrana della cellula bersaglio in funzione della presenza del mediatore Ciò spiega il fenomeno della tachifilassi tipico dei beta bloccanti (up-regulation). La cellula aumenta la produzione di recettori a disposizione del mediatore visto che gli altri sono normalmente occupati dal farmaco bloccante. Può esistere addirittura un effetto rebound alla sospensione. La tachifilassi risulta tanto maggiore e precoce quanto maggiore è il tono di partenza. E’ verosimilmente minore con farmaci presentanti attività ISA.

29 Beta bloccanti attualmente in commercio
Timololo Levobunololo Betaxololo Carteololo Befunololo

30 I farmaci Beta Adrenergici sono invece:
Diretti Adrenalina Dipivefrina Indiretti Cocaina Anfetamine

31 Il sistema parasimpatico
Esso riconosce l’acetilcolina quale mediatore della giunzione neuro-muscolare. L’effetto finale è la contrazione del muscolo ciliare con compattamento delle fibre. Ne consegue: 1) La riduzione dello spazio a disposizione delle vie uveo-sclerali 2) Trazione sul TM e ampliamento degli spazi trabecolari 3) La normale attività accomodativa consente un fisiologico e continuo pompaggio di UA

32 I farmaci parasimpaticomimetici si dividono in:
Diretti (colinergici): Pilocarpina, Aceclidina, Carbacolo Indiretti (anticolinesterasici): Bromuro di demecario, fisostigmina, ecotiophato ioduro

33 La terapia antinfiammatoria
Tanti studi nel passato hanno indicato che l’uso prolungato di farmaci topici antiglaucomatosi provocano un’infiammazione subclinica congiuntivale Altri hanno abbondantemente dimostrato come interventi filtranti primari abbiano un miglior tasso di successo rispetto ad interventi eseguiti dopo prolungate terapie topiche

34 I farmaci topici (e i loro conservanti
I farmaci topici (e i loro conservanti?) (benzalconio cloruro in particolare?) sono responsabili di uno stato di attivazione fibroblastica che si traduce in una maggiore o minore deposizione di connettivo e quindi di fibrosi post-intervento

35 Negli anni si sono succeduti numerosi tentativi di limitare la deposizione di connettivo
Antimetaboliti (MMC, 5FU etc) Inserti di acido ialuronico e collagene Beta-irradiazioni Anticorpi anti-TGFb2 Terapie geniche (animali)

36 Bauduoin et al (Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002; 240:929-35) hanno dimostrato che l’uso di Indometacina e Fluorometolone nel mese precedente l’intervento riduceva l’infiammazione dei tessuti attraverso la riduzione dell’espressione dell’antigene HLA-DR con la citologia ad impressione

37 Nguyen e Lee (Ophthalmol Vis Sci 1992; 33: ) hanno dimostrato che i fans avevano un’attività antiproliferativa uguale se non superiore a quella degli steroidi e che la potenza degli steroidi aumentava nel tempo

38 Breusegem et al (Ophthalmology 2010; 117: ) hanno dimostrato in uno studio prospettico di utilizzo di Ketorolac, Fluorometolone e placebo 4/die per un mese precedente l’intervento un netto miglioramento dei successi della trab: Ridotto n di needling: 6% Fans; % steroid; 41% Placebo Terapia ipotensivante post-op: 18% fans; 24% placebo; 0% steroid

39 Grazie per l’attenzione e a loro per la pazienza

40 La Neuroprotezione Da tempo sappiamo che la necrosi cellulare (morte cellulare per meccanismo passivo) è frutto dell’ipossia, per l’inevitabile interruzione delle funzioni vitali La necrosi a sua volta causa la liberazione di mediatori provenienti direttamente sia dalle cellule in disfacimento sia dai leucociti circolanti o di tessuto deputati alla riparazione tissutale

41 Questi sono in grado di attivare la morte delle cellule vicine per apoptosi ovvero attraverso un meccanismo attivo di suicidio. La caratteristica è il graduale disfacimento del nucleo, del citoplasma e del citoscheletro con la formazione dei cosiddetti corpi apoptotici e la loro successiva fagocitosi senza alcuna reazione infiammatoria.

42 I principali fattori di produzione cellulare sono: Il TNFalfa, L’interleuchinaalfa e il FasL. Questi attivano le proteasi endocellulari (caspasi) in grado di degradare enzimaticamente le proteine del nucleo e del citoscheletro. La presenza di radicali liberi e di prodotti in grado di liberare il Ca citoplasmatico o di impedire il suo trasporto nell’ambiente extracellulare (es il Glutammato) inceppano la catena di lavorazione mitocondriale rilasciando il citocromoC non più a disposizione per la formazione di ATP.

43 Il Glutammato è il mediatore eccitatorio interneuronale più importante nel modulare la sinapsi tra i fotorecettori e le cellule bipolari e tra queste e la cellule ganglionari. Non viene degradato nella sinapsi ma subisce il re-uptake. La sua presenza causa fra le altre cose l’attivazione dei recettori NMDA con conseguente 1)ingresso nella cellula di Ca e Na e fuoriuscita di potassio 2)Depolarizzazione della cellula da una parte e innesco dei meccanismi di inceppo mitocondriale dall’altra.

44 L’ischemia e la compressione diretta della fibra riducono inoltre il flusso assonale retrogrado deprivandola di BDNF e CNTF detti anche neurotrofine, sostanze in grado di mantenere l’omeostasi cellulare. Esistono evidenze cliniche che i farmaci alfa2 agonisti possano avere azione neuroprotettrice attraverso: 1) Stabilizzazione della membrana mitocondriale 2) Stimolazione alla sintesi di BDNF e altri fattori neurotrofici

45 Il recettore NMDA attivato permette l’afflusso di Ca intracellulare dall’interstizio
Questo recettore viene “aperto” dal Glutammato, per pochi millisec nella fibra normale (generazione del potenziale assonico) dove vi è un normale re-uptake, ma per un tempo molto più prolungato in presenza di Glutammato che per motivi ischemici-metabolici non viene recuperato e rimane nella giunzione

46 La Memantina (derivato dell’Amantadina) è in grado di bloccare il recettore NMDA solo nella sua fase di apertura e di regolarne il suo funzionamento solo in situazioni di eccesso di glutammato. Questo spiega l’interesse suscitato in tempi recenti da qs farmaco ma anche la delusione che ne è derivata dal momento che l’inevitabile upregulation del recettore, la persistenza della produzione di glutammato e quindi del suo meccanismo di competizione per il recettore stesso portano ad una battaglia persa in partenza.

47 Da qui l’idea di usare anche i farmaci Ca-antagonisti nella terapia del glaucoma.
Essi hanno dato esiti contrastanti sia nei glaucomi a bassa pressione sia nel POAG Se da un lato bloccano l’azione di danno intracellulare del Ca, dall’altro provocano ipotensione (notturna in particolare) che può essere dannosa per il pz glaucomatoso.

48 La citicolina è un nucleoside endogeno precursore della fosfatidilcolina a sua volta indispensabile per la sintesi dei fosfolipidi di membrana Numerosi studi anche italiani hanno dimostrato un miglioramento dei PERG e dei PEV da pattern La salute della membrana assoplasmatica è fondamentale perché essa possa esercitare la conduzione e prevenire l’ingresso indiscriminato del Ca intracellulare

49 Un altro principio attivo che ha visto negli ultimi anni un nuovo input è il Forskolin
Conosciuto fin dagli anni come attivatore diretto dell’AMPc si accoppia agli altri farmaci sia attivatori che inibenti l’AMPc con un verosimile miglioramento del deflusso e una riduzione pressoria che si aggiunge a qualunque terapia topica anche massimale.

50 Il Ginko-Biloba infine ha acquisito dignità di neuroprotettore per le sue attività antiossidanti, inibenti il PAF, rilassanti la muscolatura liscia e quindi vasodilatatorie. Epigallocatechingallato (estratto del the verde e a proprietà vasodilatatorie)

51 Pathological study on the deep scleral flap and external trabecular membrane obtained from non-penetrating trabecular surgery] Sun XH, Wang Y, Meng FR. Department of Ophthalmology, The Eye and ENT Hospital of Fudan university, Shanghai , China. RESULTS: The beginning part of the collection canal in the outer wall of the Schlemm's canal were very narrow, and there was electron dense material (so-called plaques) around the outer wall of the Schlemm's canal. The external trabecular membrane consisted of adjacent trabecular meshwork and part of the corneoscleral trabecular meshwork. The number of the trabecular cells was decreased and a large amount of electron dense materials were deposited in the adjacent trabecular meshwork. The holes of the corneoscleral trabecular meshwork was small and irregular. In the corneoscleral trabecular meshwork, the trabecular lamellae was thicken, the amount of elastic-like fibers was increased and the trabecular cells, especially the nucleus, were enlarged. In the advanced stage of POAG, a great amount of electron dense material was deposited in the corneoscleral trabecular meshwork and the inter-trabecular spaces was blocked.

52 Ipotesi sul glaucoma cronico semplice
Nel glaucoma cronico semplice vi è un progressivo ispessimento del trabecolato uveo-sclerale e corneo-sclerale per deposizione continua di matrice extra cellulare fibrillare (glucosaminoglicani e proteoglicani, elastina e laminina), ispessimento delle cellule endoteliali, e conseguente riduzione dei pori.

53 Gli studi di Meinhofer ci dicono che la mancanza di un’attività COX2 può essere alla base di tale deposizione, per mancanza naturale di PGF2alfa. Si verifica cioè uno squilibrio tra l’attività di deposizione e quella di distruzione di matrice con scomparsa dell’omeostasi

54 Vi è la deposizione di materiale placoide fin a ridosso del TM iuxtacanalicolare, sull’endotelio interno ed esterno del Canale di Shlemm, fin sulle vene acquose. Ciò comporta aumento delle resistenze nelle vie convenzionali e non convenzionali Il meccanismo di produzione è costante e soggetto solamente alle variazioni del ritmo circadiano; ciò comporta necessariamente un aumento della spinta finale del bolo secretorio di UA per mantenere costante il flusso.

55 Questa spinta iniziale subisce meccanismi di compenso a carico della coroide che normalmente funge da cuscino per assorbire le variazioni pressorie e concorrere alla spinta finale distribuendo a tutto l’occhio il polso sanguigno. Essa subisce dei processi di progressiva ischemizzazione a causa 1) della compressione che subisce ab interno da parte dell’UA 2) Ab externo dalla rigidità sclerale (età, miopia, etc) 3) Condizioni di alterazione circolatoria in genere (ipertensione, arteriosclerosi, vasospasmi etc)

56 Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008 Aug;246(8):1147-52
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol Aug;246(8): Epub 2008 Apr 2. Prolonged retinal arteriovenous passage time is correlated to ocular perfusion pressure in normal tension glaucoma. Plange N, Kaup M, Remky A, Arend KO. Department of Ophthalmology, RWTH Aachen University, Pauwelsstr. 30, 52057, Aachen, Germany.

57 Ophthalmic Physiol Opt. 2006 Jan;26(1):26-32
Fluorescein filling defects of the optic nerve head in normal tension glaucoma, primary open-angle glaucoma, ocular hypertension and healthy controls. Plange N, Kaup M, Huber K, Remky A, Arend O. Augenklinik des Universitätsklinikum Aachen, Germany. CONCLUSIONS: Fluorescein filling defects of the optic disc representing capillary dropout are present in NTG and POAG. The extent of these filling defects is correlated to visual field loss and morphological damage. Fluorescein angiography may be useful in the diagnosis and management of NTG and POAG.

58 : Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2006 Nov;42(11):967-71
[Indocyanine green and fluorescein angiography study of glaucomatous peripapillary atrophy] CONCLUSIONS: The frequency of zone beta with no choroidal filling in open-angle glaucoma group is the highest among these three groups.(Open angle, CCA, and normal). Zone alpha in glaucomatous eyes show decreased choroidal circulation, which may be the early sign for the extension of beta zone.

59 Oftalmologia. 2007;51(1):85-90. [Comparison of angiofluorography and Heidelberg II retinal tomography of the head of the optic nerve in patients with primary open-angle glaucoma] Voinea L, Ion DA, Dascălu AM, Ungureanu E, Panca A, Chivu RD. Spitalul Clinic Universitar de Urgentţă Bucureşti, Clinica de Oftalmologie Sector 5 Bucureşti. RESULTS AND CONCLUSIONS: The number and size of hypo-fluorescent areas are significantly bigger in POAG pts. than in healthy subjects. They correlate with the involvement of retinal nerve fibers and C/D value. In POAG pts., areas of hypo-fluorescence are located mainly on the excavation's walls and the neuroretinal ring. Localization on the excavation's floor is not pathological, since it was also observed in the control group. The vascular involvement shown by angiofluorography significantly correlates with morphologic lesions observed by HRT II.

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63 Le variazioni circadiane della produzione acquosa non sono più “ammortizzate” dalla coroide e acquisiscono una capacità compressiva maggiore sulle fibre assoniche a livello della testa del NO. Le strutture sclerali di supporto (Canale ottico, lamina cribrosa, Glia di sostegno etc) che possono avere caratteristiche di sostegno ad elevata variabilità interindividuale, accolgono o concorrono ad esacerbare la spinta compressiva

64 Tutti questi meccanismi concorrono alla costituzione dell’ “autoregolazione”: quando questa progressivamente viene meno, inizia il progressivo aumento delle variazioni pressorie circadiane da una parte e la claudicatio circolatoria dall’altra. La variabilità interindividuale, le condizioni cliniche intercorrenti, l’adesione alla terapia, il tipo di terapia impostata, etc concorreranno ad una velocità di progressione della malattia maggiore o minore che deve essere accertata.

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68 Figura 3 - Pillunat et al. , Exp. Eye Res
Figura 3 - Pillunat et al., Exp. Eye Res Flusso ematico medio in funzione della IOP; le misurazioni sono state effettuate immediatamente (o) e 60 secondi dopo l'aumento della IOP (.); oltre i 40 mmHg si assiste alla riduzione lineare del flusso ematico.

69 La compressione, diretta sulle fibre o sulle cellule ganglionari, porta alla morte progressiva per apoptosi. La spinta pressoria da una parte e la continua deposizione di matrice dall’altra portano ad un progressivo collasso delle strutture trabecolari che coinvolge tutti gli strati fino al canale di Shlemm che collabisce.

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71 Le linee guida ci dicono che un glaucoma in fase iniziale può essere trattato indifferentemente con farmaci che riducono la produzione, o che aumentano il deflusso. Ritengo, sulla base di quanto fin qui esposto, che alle prostaglandine debba essere riconosciuto lo status di farmaco di prima scelta dal momento che esse sole possono spezzare il circolo vizioso.

72 Le PGF2 alfa e derivati sono le uniche che hanno capacità di contrastare i picchi pressori
I farmaci B-bloccanti, Alfa agonisti, inibitori dell’anidrasi carbonica etc dovrebbero conoscere un utilizzo di seconda linea. I beta-bloccanti non dovrebbero essere somministrati di sera

73 Arriva necessariamente un momento in cui ne la riduzione di produzione dell’UA da una parte ne l’aumento del deflusso trabecolare e/o uveosclerale dall’altra, ottenuti con mezzi farmacologici, sono sufficienti a mantenere nel tempo la “pressione target” e le sue ev fluttuazioni.

74 L’indicazione più importante delle linee guida è la necessità di accertare la progressione della malattia e ancor più la sua velocità. In base all’età del pz, della sua aspettativa di vita, delle malattie concomitanti locali o sistemiche, della mono o bilateralità, dell’entità del danno iniziale, della presenza di pex, sarà poi necessario decidere se procedere a trattamento chirurgico o parachirurgico

75 Le linee guida ci dicono anche che …..
“un trattamento viene considerato efficace quando l’effetto osservato è almeno uguale a quello medio riportato in letteratura su una popolazione simile a quel paziente. Sono stati pubblicati molti studi che controllano l’efficacia ipotonizzante e la sicurezza dei colliri attualmente disponibili.”

76 “Queste ricerche differiscono grandemente tra loro per quanto concerne il campione di popolazione esaminato, la metodologia, i criteri per definire i risultati, i grafici per le analisi statistiche e la qualità in generale; questo rende molto difficoltoso confrontarli e trarre conclusioni. Un aspetto ancora più importante da considerare è che gli studi comparativi tra molecole identificano il tono, anziché la funzione visiva come misura del risultato ed hanno un follow-up breve.” Linee guida pag

77 Allora noi vogliamo andare oltre e ci riteniamo in dovere di capire la condizione di compenso (capacità di autoregolare) di quel paziente. Se il sistema di deflusso è alterato è inutile agire con beta bloccanti, alfa agonisti o IAC fin tanto che non si è accertata la capacità degli unici farmaci aumentanti il deflusso di agire.

78 Se in condizioni d’ipertono un qualunque farmaco agisce secondo le capacità riportate in letteratura, (cioè abbassa la IOP in maniera significativa) è molto importante tenere d’occhio quel pz per cogliere i primi segni ed ev prescrivere il collirio. (I pz non trattati hanno probabilità doppia rispetto ai trattati di sviluppare danni perimetrici a 5 anni; OHTS) Se nelle stesse condizioni d’ipertono il farmaco non dimostra alcun effetto oppure un effetto minimo, quel pz probabilmente non avrà mai bisogno di essere trattato

79 Sappiamo ora per certo quali sono i farmaci il cui meccanismo d’azione consente il potenziamento reciproco. Se nella ns pratica clinica non otteniamo un effetto additivo e/o qs non è sufficiente ad impedire la progressione del danno, siamo in condizioni di autoregolazione deficitaria Il campo visivo andrà ripetuto spesso (è raccomandato almeno ogni 3 mesi).

80 Ciò deve però essere eseguito tenendo in considerazione il costo (esami ripetuti, tempo perso, costo della terapia, impatto sulla QoL, etc) Dobbiamo ricordarci poi che un intervento di cataratta è sempre migliorativo del tono e che un intervento filtrante ha possibilità di riuscita notevolmente migliori in pz che sono in terapia cronica topica da meno tempo. (In qs senso le prostaglandine sono le peggiori!!!)

81 Non sparate, grazie!