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Antonio Rapisarda Approccio terapeutico ipotonizzante.

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Presentazione sul tema: "Antonio Rapisarda Approccio terapeutico ipotonizzante."— Transcript della presentazione:

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2 Antonio Rapisarda Approccio terapeutico ipotonizzante

3 Glaucoma Valutazione diagnostica Terapia Scopo Mantenere la qualità di vita Funzione visiva Terapia Emotività Decisione

4 Chi trattare? Funzione visiva normale Cecità Tempo trascorso dalla diagnosi Morte Visus invalidante Normale invecchiamento A B C ………………………… Trattare Modificato da EGS, 03

5 Come trattare? Pressione oculare Migliorare il flusso ematico oculare Neuroprotezione diretta Approccio ipotonizzante

6 Farmacologico Parachirurgico Chirurgico

7 Scelta terapeutica Glaucoma giovanile Farmaco Chirurgia POAG, Pigm, Pseudoesf Farmaco ALT Chirurgia Ipertensione oculare Considerare terapia: IOP >20 mmHg Spessore corneale Farmaco Modificato da EGS, 03

8 Deflusso umore acqueo Deflusso umore acqueo Produzione umore acqueo Produzione umore acqueo Parasimpaticomimetici (colinergici) Antagonisti adrenergici ( -bloccanti) Agonisti adrenergici (non selettivi, 2 selettivi) Inibitori dellanidrasi carbonica Analoghi delle prostaglandine European Glaucoma Society, 03 Farmaci ipotonizzanti topici

9 Parasimpaticomimetici Pilocarpina 1-4% (Dropil, Pilocarpina, etc.) Aceclidina (Glaunorm) Ecothiopate Ioduro % (Phospholine iodide) Carbacolo 0.75% pilocarpina 2% Procaina (Mios)

10 Parasimpaticomimetici Meccanismo dazione: Deflusso Posologia: 1 goccia ogni 6 -8 h Effetti collaterali: Trazione periferia retinica, miosi, miopizzazione, dolenzia orbitaria, aumento blocco pupillare, metaplasia congiuntivale

11 Simpaticolitici -bloccanti Timololo % (Timoptol, Timololo, Ialutim, Droptimol etc.) Carteololo 1-2% (Carteol) Levobunololo % (Vistagan) Metipranololo % (Turoptin) Betaxololo % 1 -sel. (Betoptic) Non-selettivi

12 Simpaticolitici -bloccanti Meccanismo dazione: Produzione Posologia: 1 goccia ogni 12 h Effetti collaterali: – Oculari: Iposecrezione lacrimale, blefaro-cong., azione sullirrorazione testa del N.O.(?) – Sistemici: Bradicardia, aritmia, ipotensione, broncospasmo, impotenza, nausea, diarrea, riduzione colesterolo HDL, etc.

13 Simpaticomimetici non selettivi Dipivefrina (Propine) Meccanismo dazione: deflusso, produzione Posologia: 1 goccia ogni 12 h Effetti collaterali: – Oculari: Iperemia, bruciore, metaplasia congiuntivale, midriasi – Sistemici: Tachicardia, extrasistolia, > P.A.

14 Simpaticomimetici 2 selettivi Clonidina 0.125% (Isoglaucon)Clonidina 0.125% (Isoglaucon) Apraclonidina 0.5% (Iopidine)Apraclonidina 0.5% (Iopidine) Brimonidina 0.2% ( Alphagan)Brimonidina 0.2% ( Alphagan) Posologia: 1 goccia ogni 12hPosologia: 1 goccia ogni 12h Meccanismo dazione: –Clonidina Produzione –Apraclonidina Produzione –Brimonidina Produzione, Deflusso uveo-sclerale Neuroprotezione (?)

15 Simpaticomimetici 2 selettivi Effetti collaterali:Effetti collaterali: –Clonidina: Secchezza fauci, sonnolenza, < P.A. – Apraclonidina: Allergia 30-40%, midriasi, metaplasia congiuntivale – Brimonidina: allergia 15-20%, sonnolenza, affaticamento

16 Inibitori dellanidrasi carbonica (topici) Dorzolamide 2% (Trusopt) Brinzolamide 1% (Azopt) Meccanismo dazione: produzione Posologia: 1 goccia ogni 8 h Effetti collaterali: –Oculari: KPS., bruciore, (edema corneale?) etc. –Sistemici: cefalea, parestesie, nausea, astenia, angioedema, etc.

17 Analoghi delle prostaglandine Latanoprost 0.005% (Xalatan) Travoprost (Travatan) Bimatoprost (Lumigan) Unoprostone 0.12% (Rescula) (non in commercio)

18 Analoghi delle prostaglandine Meccanismo dazione: Deflusso uveo-sclerale Posologia : 1 goccia ogni 24 h –Unoprostone: 1 goccia ogni 12 h Effetti collaterali: –Oculari: Prurito, bruciore, iperemia, ipertricosi ciglia, iperpigmentazione cutanea perioculare, iperpigmentazione iride, uveite(?), edema maculare cistoide (?) –Sistemici: Irritazioni vie aeree (giovani)

19 Terapia combinata -bloccanti ά 2 agonisti CAI topici + Effetto additivo Colinergici Prostaglandine EGS, 2003 Prostaglandine ά 2 agonisti CAI topici + Colinergici -bloccanti

20 Associazioni di principi attivi Timololo 0.50% + Aceclidina 2% (Glautimol) Timololo 0.50% + Pilocarpina 1-4% (Timicon, Equiton) Timololo 0.50% + Dorzolamide 2% (Cosopt) Metipranololo 0.1% + Pilocarpina 2% (Ripix) Latanoprost 0.005% + Timololo (Xalacom) Migliore compliance

21 Obiettivo pressorio (target IOP) Il tono medio, ottenuto con il trattamento, che previene ulteriori danni glaucomatosi 20-30% IOP iniziale

22 Fattori che influenzano lobiettivo pressorio IOP prima del trattamento Rischio complessivo di danno al nervo ottico Stadio del glaucoma Ritmo di progressione del danno glaucomatoso Età paziente Aspettativa di vita Altri fattori di rischio Obiettivo pressorio Soggettivo

23 Obiettivo pressorio EGS, 2003 Danno Avanzato Aspettativa di vita Pressione iniziale alla quale si è verificato il danno Obiettivo pressorio più basso Obiettivo pressorio più alto InizialeBreveAlta LungaBassa

24 Obiettivo pressorio Ulteriormente abbassato Verifica (a posteriori) Efficacia (CVC, N.O, Qualità di vita) Costi/benefici Progressione malattia

25 Percorso terapeutico per la prescrizione di farmaci Primo farmaco in monoterapia EFFICACE sulla IOP Obbiettivo pressorio mantenuto Obbiettivo pressorio raggiunto Continuare NON EFFICACE sulla IOP Aggiungere 2° farmaco Cambiare farmaco Obbiettivo pressorio non raggiunto Sostituire 2° farmaco Obbiettivo pressorio non raggiunto Etc. Verificare periodicamente: Qualità vita, CV, Papilla, IOP EGS, 03 Tollerabilità

26 –Riduzione della IOP (in mmHg) – trattamento adeguato per ottenere la pressione target –Tollerabilità – capacità del paziente a tollerare la terapia –Compliance a lungo termine – capacità del paziente a seguire il programma terapeutico –Persistenza – lasso di tempo entro il quale il paziente continua la terapia prescritta Efficacia clinica EGS, 2003 Farmaco 1° scelta

27 Monoterapia α2- agonisti ß-bloccanti CAI Prostglandine Prostamidi 1 scelta Cambiare farmaco tra Quelli di 1 scelta Non efficace o Controindicato o con Effetti collaterali Efficace e non controindicato Nessun effetto collaterale Adrenergico Colinergico Guanetidina etc 2 scelta Continuare EGS, 03

28 La terapia farmacologica è lopzione di prima scelta per il glaucoma Il 75% dei pazienti controllati con terapia medica non richiederà mai un intervento e la terapia medica è ritenuta più sicura La chirurgia è unopzione relativamente sicura ed efficace nella gestione del paziente glaucomatoso La trabeculectomia eseguita dopo prolungata terapia topica presenta un minor successo a lungo termine Conclusioni

29 Grazie

30 Monoterapia Le terapie per il glaucoma possono agire negativamente sui pazienti a causa di: –Complessi regimi di trattamento –Difficoltà nellapplicazione dei farmaci topici –Regimi di trattamento che interferiscono con le attività giornaliere –Effetti collaterali sistemici e oculari –Scarsa accettazione a lungo termine

31 Scelta del farmaco di prima linea –Efficacia ampiamente documentata –Sufficienti dati sulla sicurezza a lungo termine –Accettazione del paziente –Impatto sulla qualità di vita Monoterapia

32 Importanza della riduzione della IOP per arrestare la progressione 1 mmHg = rischio di progressione del 10% EMGT. Arch Ophthalmol Dec 2002 Variazioni circadiane Spessore corneale Limiti

33 Ottenere la massima efficacia clinica ottimizza il risultato per il paziente Riduzione massimale della IOP Compliance a lungo termine Efficacia clinica Maggior tollerabilità Lefficacia clinica ottimale offre al paziente le migliori possibilità di conservare il campo visivo e ritarda o riduce il ricorso alla chirurgia

34 European Glaucoma Society, 98 Obiettivo pressorio (target IOP)

35 Combinazioni - Effetto additivo Terapia combinata α2-agonistiB-bloccantiCAI topiciColinergiciProstagl. a2 agonisti No++++ B-bloccanti +No+++ CAI topici ++No++ Colinergici +++No+/- Prostagl. ++++No EGS, : Effetto additivo

36 Beta-bloccanti Non-selettivi 1 -selettivi ASI* BefunololoBetaxololoCarteololo -- Levobunololo-- Metipranololo-- Pindololo-- Timololo-- EGS, 2003 *ASI: Attività Simpaticomimetica Intrinseca


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