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Prof. Roberto Albera Dipartimento di Fisiopatologia Clinica Università degli Studi di Torino VERTIGINI E PROVE VESTIBOLARI.

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Presentazione sul tema: "Prof. Roberto Albera Dipartimento di Fisiopatologia Clinica Università degli Studi di Torino VERTIGINI E PROVE VESTIBOLARI."— Transcript della presentazione:

1 Prof. Roberto Albera Dipartimento di Fisiopatologia Clinica Università degli Studi di Torino VERTIGINI E PROVE VESTIBOLARI

2 IPOACUSIA DISTURBI DELLEQUILIBRIO AMBITI IN CUI PIU FREQUENTEMENTE VIENE RICHIESTA UNA CONSULENZA ORL DA PARTE DEL MEDICO LEGALE

3 NELLA VALUTAZIONE MEDICO LEGALE DELLA SORDITA IL RUOLO DELLORL E PRINCIPALMENTE RIFERITO A: - ACCERTAMENTO DELLA PRESENZA DELLIPOACUSIA - ATTENDIBILITA DELLA SOGLIA AUDIOMETRICA

4 SUPERATO TALE PROBLEMA LA VALUTAZIONE E BASATA SULLAPPLICAZIONE DI UNA METODICA TABELLARE (ad es. METODICA INAIL-DANNO BIOLOGICO 2000) Ipoacusia bilaterale Ipoacusia monolaterale D : 100 = I : 12

5 CIO E CONSENTITO DA DUE ASPETTI PECULIARI DEI DISTURBI UDITIVI - LESITO DELLESAME AUDIOMETRICO E NUMEROCENTRICO E BEN SI ADATTA AD UNA VALUTAZIONE PERCENTUALE - VI E UNA STRETTA CORRELAZIONE TRA LENTITA DELLIPOACUSIA E IL VALORE DI SOGLIA AUDIOMETRICA

6 NELLA DIAGNOSI E NELLA VALUTAZIONE DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO IL PROBLEMA E COMPLETAMENTE DIVERSO

7 LA MAGGIOR PARTE DELLE METODICHE LA VALUTAZIONE MEDICO- LEGALE DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO E BASATA SULLA RICERCA DELLE ALTERAZIONI FUNZIONALI VESTIBOLARI

8 METODICHE VALUTATIVE Bargagna et al (1998) Forme periferiche - Iporeflessia unilaterale compensata 2-5% - Areflessia unilaterale compensata 5% - Compenso incompleto +1-5%

9 METODICHE VALUTATIVE Bargagna et al (1998) Forme centrali - Ny spontaneo <10% - Ny evocato 1-3% - Alterazioni quantitative e qualitative del ny calorico o rotatorio <10%

10 METODICHE VALUTATIVE Bargagna et al (1998) Valutazioni massimali - Areflessia monolaterale senza compenso, con cupololitiasi 15% - Sindrome vestibolare centrale specifica con segni a sicuro significato patologico 20% - Sindrome vestibolare mista 25%

11 QUALI SONO I PRINCIPALI TEST DI FUNZIONALITA VESTIBOLARE E A CHE COSA SERVONO?

12 RICERCA DEL NISTAGMO SPONTANEO

13 PROVA DI ROMBERG

14 MANOVRA DI HALLPIKE

15 HEAD SHAKING TEST

16 MASTOID VIBRATION INDUCED NYSTAGMUS

17 PROVA ROTOACCELERATORIA PENDOLARE

18 PROVA TERMICA

19 PROVA CALORICA NORMALE

20 PREVALENZA DI LATO SINISTRO

21 STABILOMETRIA DINAMICA SECONDO NASHNER

22 VEMPs

23 Verticale soggettiva TEST MACULARI

24 INDICAZIONI FORNITE DALLESAME VESTIBOLARE Presenza di una sofferenza vestibolarePresenza di una sofferenza vestibolare Lato della lesioneLato della lesione Sede della lesione (periferica verso centrale)Sede della lesione (periferica verso centrale) Grado del deficitGrado del deficit Stato del compenso vestibolareStato del compenso vestibolare

25 Il controllo dellequilibrio è basato sulla cooperazione funzionale tra organi differenti per cui la vertigine può conseguire a numerose patologie vestibolari ed extravestibolari. Ne deriva che le prove vestibolari possono risultare normali in presenza di una sintomatologia vertiginosa. PROBLEMATICHE CONNESSE CON LA VALUTAZIONE DEL DANNO VESTIBOLARE

26 La sintomatologia conseguente ad un deficit vestibolare unilaterale tende a regredire grazie al compenso vestibolare. Ne deriva che le prove vestibolari possono risultare alterate in assenza di una sintomatologia vertiginosa.

27 PROBLEMATICHE CONNESSE CON LA VALUTAZIONE DEL DANNO VESTIBOLARE Non vi è necessariamente correlazione tra entità del danno vestibolare ed entità dei disturbi vertiginosi.

28 PROBLEMATICHE CONNESSE CON LA VALUTAZIONE DEL DANNO VESTIBOLARE I segni spontanei o rivelati conseguenti ad un deficit vestibolare unilaterale tendono a regredire nel tempo grazie al compenso vestibolare per cui il loro interesse nella valutazione medico-legale del danno permanente è relativa.

29 PROBLEMATICHE CONNESSE CON LA VALUTAZIONE DEL DANNO VESTIBOLARE Non esiste ad oggi uno standard valutativo nello studio della funzionalità vestibolare in quanto essa può essere studiata mediante prove semplici, di rapida esecuzione ed a basso costo (prova termica senza registrazione ENG) o mediante prove estremamente sofisticate, costose e lunghe (registrazione ENG, posturografia dinamica, ecc..).

30 PROBLEMATICHE CONNESSE CON LA VALUTAZIONE DEL DANNO VESTIBOLARE E QUINDI BEN EVIDENTE COME UN ESAME VESTIBOLARE, PER QUANTO BEN CONDOTTO, NON CONSENTA DI ACCERTARE IL DISTURBO LAMENTATO DAL SOGGETTO E SE RIPARTISSIMO DALLA VALUTAZIONE DEI DISTURBI SOGGETTIVI? VERTIGINE

31 E possibile utilizzare i dati anamnestici per formulare unipotesi diagnostica nei disturbi dellequilibrio? DIAGNOSI DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO

32 Unipotesi diagnostica formulata sulla base dei dati anamnestici deve fare riferimento ad unadeguata classificazione nosografica che consenta di differenziare tra loro le patologie che causano disturbi dellequilibrio DIAGNOSI DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO

33 LA VERTIGINE Senso di rotazione dellambiente Vertigine oggettiva Senso di rotazione del capo, instabilità, disequilibrio, sbandamento Altri disturbi dellequilibrio

34 VERTIGINEOGGETTIVA -ASIMMETRIA FUNZIONALE TRA I DUE EMISISTEMI VESTIBOLARI A RAPIDA INSORGENZA ALTRI DISTURBI DELLEQUILIBRIO -ASIMMETRIA FUNZIONALE TRA I DUE EMISISTEMI VESTIBOLARI AD INSORGENZA LENTA O PROGRESSIVA -DEFICIT VESTIBOLARE BILATERALE INDIPENDENTE DALLA VELOCITA DI INSORGENZA -PATOLOGIA VESTIBOLARE CENTRALE -PATOLOGIA EXTRAVESTIBOLARE

35 ALTRE CARATTERISTICHE DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO - MODALITA DI INSORGENZA - DURATA - NUMERO DEGLI EPISODI - MODALITA DI RISOLUZIONE - SINTOMI ASSOCIATI - FATTORI FAVORENTI

36 RIPRISTINO DELLA NORMALE FUNZIONE VESTIBOLARE LA RISOLUZIONE DELLA CRISI DI VERTIGINE E SOLITAMENTE MOLTO RAPIDA MODALITA DI RISOLUZIONE

37 COMPENSO CENTRALE MODALITA DI RISOLUZIONE IL RECUPERO E PROGRESSIVO E PUO NON ESSERE COMPLETO O STABILE NEL TEMPO

38

39 Il problema quindi si sposta dalla ricerca di una disfunzione vestibolare rilevabile in modo strumentale ma che non ci dà certezza dellesistenza di un disturbo dellequilibrio alla necessità di oggettivare un sintomo soggettivo (vertigine)

40 VALUTAZIONE DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO Secondo tale approccio diviene necessario trovare una coerenza coerenza tra sintomatologia ed esito degli esami funzionali

41 VALUTAZIONE DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO E quindi necessario indirizzare la scelta degli esami da eseguire in rapporto alle problematiche riferite dal soggetto superando il non risolto problema dello standard diagnostico vestibolare

42 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMOGRADO OSCILLOPSIE IN SEGUITO A BRUSCHI MOVIMENTI DEL CAPO 1% VERTIGINE SOGGETTIVA PAROSSISTICA PASSANDO IN ORTOSTATISMO 1%

43 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMOGRADO INSTABILITA IN SEGUITO A BRUSCHI MOVIMENTI DEL CAPO 2% EPISODI DI INSTABILITA ALLA MARCIA 2% VERTIGINE SOGGETTIVA E DISTURBI VISIVI PASSANDO IN ORTOSTATISMO 2%

44 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMOGRADO INSTABILITA PERSISTENTE CHE NON ALTERA LE ABITUDINI DELLA VITA 3%

45 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMOGRADO CRISI RECIDIVANTI DI VERTIGINE OGGETTIVA PAROSSISTICA 5% OSCILLOPSIE O NISTAGMO SPONTANEO CHE ALTERANO LA CAPACITA DI MANTENERE LA VISIONE DISTINTA NELLA MARCIA 5%

46 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMOGRADO INSTABILITA (O ALTRO DISTURBO DELLEQUILIBRIO) PERSISTENTE CHE LIMITA PARZIALMENTE LA CAPACITA DI MANTENERE ALCUNE DELLE ABITUDINI DI TIPO VOLUTTUARIO 6%

47 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMOGRADO CADUTE A TERRA 10% OSCILLOPSIE O NISTAGMO SPONTANEO CHE RENDONO DIFFICILE LA LETTURA 10% CRISI RECIDIVANTI DI VERTIGINE OGGETTIVA ACUTA 10%

48 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMOGRADO INSTABILITA (O ALTRO DISTURBO DELLEQUILIBRIO) PERSISTENTE CHE LIMITA SIGNIFICATIVAMENTE LE ABITUDINI DI TIPO VOLUTTUARIO 10-15%

49 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMOGRADO INSTABILITA (O ALTRO DISTURBO DELLEQUILIBRIO) PERSISTENTE CHE LIMITA PARZIALMENTE LE NORMALI ABITUDINI DI VITA 15-20%

50 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMOGRADO INSTABILITA (O ALTRO DISTURBO DELLEQUILIBRIO) PERSISTENTE CHE LIMITA SIGNIFICATIVAMENTE LE NORMALI ABITUDINI DI VITA 20-25%

51 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMOGRADO INSTABILITA (O ALTRO DISTURBI DELLEQUILIBRIO) PERSISTENTE CHE OSTACOLA IN MODO RILEVANTE LO SVOLGERSI DI GRAN PARTE DELLE ABITUDINI DI VITA VOLUTTUARIE O DI LAVORO >25%

52 La valutazione deve essere eseguita ad almeno 6 mesi, ma sarebbe meglio 12 mesi, dallevento lesivo o dalla conclusione della malattia al fine di consentire il completo manifestarsi del compenso vestibolareLa valutazione deve essere eseguita ad almeno 6 mesi, ma sarebbe meglio 12 mesi, dallevento lesivo o dalla conclusione della malattia al fine di consentire il completo manifestarsi del compenso vestibolare

53 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA OSCILLOPSIE IN SEGUITO A BRUSCHI MOVIMENTI DEL CAPO HEAD SHACKING TEST (evocazione di ny) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) STUDIO DEI MOVIMENTI OCULARI (alterazione dei movimenti di smooth pursuit e/o saccadici) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale)

54 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA VERTIGINE SOGGETTIVA PAROSSISTICA PASSANDO IN ORTOSTATISMO MANOVRA DI HALLPIKE (vertigine al rapido passaggio in ortostatismo) TEST PER LO STUDIO DELLA DISAUTONOMIA (alterato)

55 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA INSTABILITA IN SEGUITO A BRUSCHI MOVIMENTI DEL CAPO HEAD SHACKING TEST (evocazione di ny) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) STUDIO DEI MOVIMENTI OCULARI (alterazione dei movimenti di smooth pursuit e/o saccadici) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale)

56 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA EPISODI DI INSTABILITA ALLA MARCIA PROVE SEGMENTARIO-TONICHE (positive) MANOVRA DI HALLPIKE (vertigine al rapido passaggio in clino e/o in ortostatismo) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale) POSTUROGRAFIA (anomalie della posizione del baricentro o oscillazioni patologiche)

57 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA VERTIGINE SOGGETTIVA E DISTURBI VISIVI PASSANDO IN ORTOSTATISMO MANOVRA DI HALLPIKE (vertigine in seguito al rapido passaggio in ortostatismo) TEST PER LO STUDIO DELLA DISAUTONOMIA (alterato)

58 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA INSTABILITA PERSISTENTE CHE NON ALTERA LE ABITUDINI DI VITA PROVE SEGMENTARIO-TONICHE (positive) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale) POSTUROGRAFIA (anomalie della posizione del baricentro o oscillazioni patologiche)

59 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA CRISI RECIDIVANTI DI VERTIGINE POSIZIONALE OGGETTIVA PAROSSISTICA MANOVRA DI HALLPIKE (vertigine e ny al rapido passaggio in clino ed in ortostatismo

60 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA OSCILLOPSIE O NY SPONTANEO CHE ALTERANO LA CAPACITA DI MANTENERE LA VISIONE DISTINTA NELLA MARCIA NY SPONTANEO (presente) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) STUDIO DEI MOVIMENTI OCULARI (alterazione dei movimenti di smooth pursuit e/o saccadici) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale)

61 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA INSTABILITA PERSISTENTE CHE LIMITA PARZIALMENTE LA CAPACITA DI MANTENERE ALCUNE DELLE ABITUDINI DI TIPO VOLUTTUARIO PROVE SEGMENTARIO-TONICHE (positive) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale) POSTUROGRAFIA (anomalie della posizione del baricentro o oscillazioni patologiche)

62 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA CADUTE A TERRA MANOVRA DI HALLPIKE (vertigine e/o/ ny al rapido passaggio in clino e/o in ortostatismo) TEST PER LO STUDIO DELLA DISAUTONOMIA (alterato)

63 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA OSCILLOPSIE O NY SPONTANEO CHE RENDONO DIFFICILE LA LETTURA NY SPONTANEO (presente) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) STUDIO DEI MOVIMENTI OCULARI (alterazione dei movimenti di smooth pursuit e/o saccadici) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale)

64 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA CRISI RECIDIVANTI DI VERTIGINE OGGETTIVA ACUTA ESAME AUDIOMETRICO (deficit uditivo) PROVE SEGMENTARIO-TONICHE (positive) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale) DOCUMENTAZIONE DI UNA VISITA MEDICA CHE CERTIFICHI LO STATO DI CRISI VERTIGINOSA IN ATTO EVENTUAMENTE CON NY SPONTANEO

65 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA INSTABILITA PERSISTENTE CHE LIMITA SIGNIFICATIVAMENTE LE ABITUDINI DI TIPO VOLUTTUARIO PROVE SEGMENTARIO-TONICHE (positive) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale) POSTUROGRAFIA (anomalie della posizione del baricentro o oscillazioni patologiche)

66 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA INSTABILITA PERSISTENTE CHE LIMITA PARZIALMENTE LE NORMALI ABITUDINI DI VITA PROVE SEGMENTARIO-TONICHE (positive) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale) POSTUROGRAFIA (anomalie della posizione del baricentro o oscillazioni patologiche)

67 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA INSTABILITA PERSISTENTE CHE LIMITA SIGNIFICATIVAMENTE LE NORMALI ABITUDINI DI VITA PROVE SEGMENTARIO-TONICHE (positive) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale) POSTUROGRAFIA (anomalie della posizione del baricentro o oscillazioni patologiche)

68 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA INSTABILITA PERSISTENTE CHE OSTACOLA IN MODO RILEVANTE LO SVOLGERSI DI GRAN PARTE DELLE ABITUDINI DI VITA VOLUTTUARIE O DI LAVORO PROVE SEGMENTARIO-TONICHE (positive) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale) POSTUROGRAFIA (anomalie della posizione del baricentro o oscillazioni patologiche)

69 PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELLEQUILIBRIO

70 SCUSATE SE VI HO FATTO GIRARE LA TESTA E GRAZIE PER LATTENZIONE


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