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Lecco 15-16 dicembre 2005 Valutazione performances delloperatore Elisa Codega Laboratorio di Sanità Pubblica ASL della Provincia di Lecco.

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1 Lecco dicembre 2005 Valutazione performances delloperatore Elisa Codega Laboratorio di Sanità Pubblica ASL della Provincia di Lecco

2 Lecco dicembre 2005 VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCES DELLOPERATORE NELLANALISI MICROBIOLOGICA QUANTATIVA Un laboratorio che opera in Qualità, secondo quanto previsto dalla ISO 17025, deve assicurarsi che tutto il suo personale sia adeguatamente addestrato a svolgere le analisi seguendo i metodi di prova accreditati o che si vogliono accreditare, in modo da fornire dati oggettivi inerenti al suo modo di operare. Ora andremo a descrivere le modalità e i criteri di valutazione delle performance degli operatori del Laboratorio di Sanità Pubblica dellASL di Lecco nelle analisi microbiologiche quantitative.

3 Lecco dicembre 2005 VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCES DELLOPERATORE Gli operatori presenti in laboratorio possono essere: -IN FORMAZIONE: stanno seguendo un periodo di addestramento e non sono ancora coinvolti nellattività routinaria di laboratorio; -IDONEI ALLA MANSIONE: hanno già dimostrato di possedere le adeguate capacità per svolgere lattività di laboratorio a) coinvolti nellattività routinaria di laboratorio b) coinvolti solo saltuariamente nellattività routinaria di laboratorio

4 Lecco dicembre 2005 IDONEITA ALLA MANSIONE -IDONEITA ALLESECUZIONE DELLINOCULO: loperatore dimostra di essere affidabile nellesecuzione dellinoculo quando esegue inoculi ripetibili e proporzionali con le tecniche analitiche utilizzate in laboratorio; -IDONEITA ALLESECUZIONE DELLINOCULO: loperatore dimostra di essere affidabile nellesecuzione del conteggio quando esegue conteggi ripetibili e confrontabili con quelli di altri operatori (riproducibili) sui terreni di coltura utilizzati in laboratorio.

5 Lecco dicembre 2005 Valutazione performances operatore Operatore in formazione o operatori idonei ma non coinvolti nellattività routinaria Esecuzione prove specifiche per ripetibilità e proporzionalità Accettabilità risultati ottenuti NO SI Idoneità allesecuzione dellinoculo inoculo Operatore già idoneo alla mansione coinvolti nellattività routinaria Esecuzione prove routinarie per ripetibilità e proporzionalità Accettabilità risultati ottenuti NO SI Mantenimento Idoneità Esecuzione prove specifiche

6 Lecco dicembre 2005 RIPETIBILITA E PROPORZIONALITA INOCULO Operatori in formazione o operatori idonei ma non coinvolti nellattività routinaria Un operatore non coinvolto nella prova ma già idoneo alla mansione prepara un campione contaminato artificialmente con ceppi batterici. Gli operatori che devono eseguire questa prova devono effettuare, nellarco di una giornata sul campione preparato in laboratorio: - tre diluizioni diverse del campione - per ogni diluizione prove in parallelo. Occorre eseguire la seguente prova per ogni tecnica diversa di inoculo da testare Loperatore esegue linoculo con le rispettive diluizioni e repliche seguendo le procedure di analisi riportate nelle metodiche di prova. Il conteggio viene eseguito dal RS che raccoglierà i dati

7 Lecco dicembre 2005 RIPETIBILITA E PROPORZIONALITA INOCULO Operatori idonei coinvolti nellattività routinaria Prove di ripetibilità e di proporzionalità randomizzate effettuate in doppio durante lattività routinaria di laboratorio vengono utilizzate per valutare il limite di ripetibilità e di proporzionalità. Sulla base dei valori reali riscontrati è possibile valutare il limite di dispersione sperimentale I valori delle dispersioni sperimentali effettuate durante lattività routinaria vengono ogni due mesi elaborati e conservati. Laffidabilità degli operatori già idonei alla mansione dellinoculo può essere valutata durante la normale attività di laboratorio. Il RS si occuperà poi di effettuare le letture, raccogliere i dati

8 Lecco dicembre 2005 Criteri per laccettabilità della ripetibilità INOCULO accettabile critico insufficiente dove: c i è il valore del conteggio riscontrato nella capsula i. n è il numero delle osservazioni

9 Lecco dicembre 2005 accettabile Criteri per laccettabilità della ripetibilità INOCULO I conteggi sono ACCETTABILI ed è possibile esprimere il risultato come media delle n prove in parallelo critico La compatibilità tra i conteggi deve essere considerata CRITICA e meritevole di approfondimento prima di esprimere il risultato delle n prove in parallelo insufficiente La compatibilità tra i conteggi deve essere considerata INSUFFICIENTE e le prove in parallelo non possono essere considerate valide

10 Lecco dicembre 2005 Criteri per laccettabilità della proporzionalità INOCULO dove: C i sono la somma dei conteggi sullo stesso campione ai rispettivi rapporti di diluizione R i. Per calcolare il utilizzare un livello di probabilità p = 0,95 e i gradi di libertà si calcolano facendo il numero delle diluizioni –1.

11 Lecco dicembre 2005 Valutazione idoneità complessiva dellinoculo Per loperatore in formazione e per quello già idoneo alla mansione ma non coinvolto nellattività routinaria Il sistema permette inoltre di valutare il contributo alla dispersione dei risultati dovuto a: a- dispersione legata agli inoculi delle diverse repliche (ripetibilità) b-dispersione legata alla preparazione delle diluizioni utilizzate negli inoculi (proporzionalità) Il G tot 2 viene calcolato utilizzando la seguente equazione: dove C j sono le singole letture ai rispettivi rapporti di diluizioni R j Il valore di G tot 2 è confrontato con il valore teorico della distribuzione del con g.l.= numero di piastre esaminate-1 alla p=0.95. Quindi lanalisi della dispersione totale risulterà accettabile e quindi loperatore idoneo alla mansione dellinoculo quando il G tot 2 risulta < di.

12 Lecco dicembre 2005 Valutazione idoneità complessiva dellinoculo Per loperatore già idoneo alla mansione ma coinvolto nellattività routinaria Valutare trimestralmente la dispersione dei dati osservata tra le singole repliche e tra le singole diluizioni effettuate durante le analisi routinarie attraverso la sommatoria dei singoli G 2 secondo la seguente equazione: dove G i 2 sono le dispersioni ottenute sulle singole repliche o sulle singole diluizioni e n è il numero di prove effettuate. La dispersione dei dati tra prove indipendenti comprendenti lo stesso numero di repliche o di diluizioni è accettabile quando: g.l. del 2 =n.di piastre considerate-1 g.l. del 2 =n.di diluizioni considerate-1 Loperatore già idoneo alla mansione, mantiene quindi la sua idoneità se ogni tre mesi rispetta i criteri sopraesposti.

13 Lecco dicembre 2005 RIPETIBILITA E RIPRODUCIBILITA CONTEGGIO Operatori in formazione e tutti gli operatori già idonei alla mansione Il RS sceglie delle piastre, con e senza identificazione morfologica in fase di lettura, tra quelle con una contaminazione compresa tra 15 e 300 colonie, ottenute dalle analisi di laboratorio routinarie. Il RS sceglierà, volta per volta, a rotazione tra i terreni in uso nel laboratorio, su quale di essi effettuare la prova con identificazione morfologica. Questo tipo di prova va eseguita inoltre da tutti gli operatori idonei alla mansione del conteggio quando nelle analisi routinarie di laboratorio vengono introdotti nuovi terreni con identificazione morfologica.

14 Lecco dicembre 2005 Gli operatori coinvolti in questa prova sono almeno tre operatori, due tra quelli in formazione o già idonei alla mansione e il Responsabile della Sezione (RS). RIPETIBILITA E RIPRODUCIBILITA CONTEGGIO Operatori in formazione e tutti gli operatori già idonei alla mansione La valutazione della differenza statistica dei conteggi effettuati dalloperatore e dal RS permette di attestare lidoneità al conteggio. I conteggi devono essere eseguiti più volte ed in tempi brevi dagli operatori in modo da non poter essere influenzati dalla conoscenza dei risultati ottenuti in precedenza da essi stessi o da altro operatore, quindi occorre somministrare le piastre in maniera cieca.

15 Lecco dicembre 2005 Criteri per laccettabilità della ripetibilità CONTEGGIO Scarto tipo: Scarto tipo relativo: La ripetibilità di conteggio delloperatore A è calcolata mediante la valutazione della media quadratica degli scarti tipo relativi alle singole serie di conte e si determina attraverso il calcolo della media quadratica degli STR ottenuti nelle singole prove, grazie alla formula C i il conteggio ottenuto sulla piastra il conteggio medio

16 Lecco dicembre 2005 per le conte effettuate con interpretazione della tipicità delle colonie, le prestazioni delloperatore sono considerate accettabili se: u(operatore) 0,1 I criteri di accettabilità della ripetibilità del conteggio delloperatore sono i seguenti: per le conte effettuate su piastre in cui il conteggio non prevede linterpretazione della tipicità della colonia, le prestazioni delloperatore sono considerate accettabili se: u(operatore) 0,02 Criteri per laccettabilità della ripetibilità CONTEGGIO

17 Lecco dicembre 2005 Criteri per laccettabilità della riproducibilità Per verificare se i tre operatori coinvolti nella prova contano in maniera equivalente si applica lanalisi della dispersione sperimentale tra i conteggi effettuati in parallelo dagli operatori. Si procede come segue: Operatore valutato vs. RS: vengono confrontati i quattro conteggi effettuati su ogni piastra dai due operatori presi in considerazione, calcolando lindice di dispersione sperimentale in base allequazione sottoriportata; dove C i è il valore di conteggio riscontrato nella capsula Operatore valutato vs. altro operatore coinvolto nella prova: vengono confrontati i quattro conteggi effettuati su ogni piastra dai due operatori presi in considerazione, calcolando lindice di dispersione sperimentale

18 Lecco dicembre 2005 Criteri per laccettabilità della riproducibilità Nel caso in cui i ottenuti dalloperatore valutato, sia rispetto al RS che allaltro operatore, risultino accettabili nel 95% dei casi, si ritiene che loperatore conti in maniera riproducibile. Confrontando lindice di dispersione sperimentale, con quello limite tabulato si possono verificare i tre casi riportati in tabella

19 Lecco dicembre 2005 VALUTAZIONE COMPLESSIVA DEL LABORATORIO Viene calcolata la dispersione dei dati ottenuti su diverse repliche o su diverse diluizioni sommando le dispersioni ottenute dai singoli operatori Il laboratorio per fornire una dimostrazione oggettiva del suo modo di operare controlla e registra trimestralmente la capacità operativa dei suoi operatori mentre ogni sei mesi valuta complessivamente tutti gli operatori. Di tale convalida viene tenuta la registrazione delle prove eseguite e dei risultati ottenuti. dove G i sono le singole dispersioni ottenute dagli n operatori presenti in laboratorio nelle prove di valutazione della ripetibilità e della proporzionalità.

20 Lecco dicembre 2005 VALUTAZIONE COMPLESSIVA DEL LABORATORIO conteggio La ripetibilità di conteggio totale del laboratorio è data invece dalla media quadratica della ripetibilità dei singoli operatori I criteri di accettabilità del dato R laboratorio sono gli stessi utilizzati per la ripetibilità di conteggio delloperatore

21 Lecco dicembre 2005 Il Laboratorio risulta quindi complessivamente idoneo allesecuzione delle analisi microbiologiche quantitative poiché tutti gli operatori mostrano abilità e competenza nellesecuzione dellinoculo e del conteggio.

22 Lecco dicembre 2005 Azioni correttive in caso di non conformità delloperatore Per loperatore in formazione e per gli operatori non coinvolti nellattività routinaria, le non conformità riscontrate durante lesecuzione delle prove specifiche riguardanti linoculo e/o il conteggio, deve esercitare le sue capacità di inoculo e/o di conteggio affiancando gli operatori già idonei alla mansione durante lattività di laboratorio routinaria e dopo un congruo periodo di tempo, a giudizio del RS, ripetere le prove specifiche in cui si sono verificate le non conformità. PROVVISORIA NON IDONEITA ALLA MANSIONE

23 Lecco dicembre 2005 Azioni correttive in caso di non conformità delloperatore Se dallelaborazione delle prove di ripetibilità e proporzionalità eseguite durante lattività di laboratorio routinaria dalloperatore già idoneo allesecuzione dellinoculo si evince una non accettabilità dei risultati ottenuti + In caso di accettabilità dei risultati ottenuti da questa prova specifica loperatore continua a mantenere lidoneità allesecuzione del conteggio. occorre verificare leffettiva idoneità delloperatore sottoponendolo alla prova specifica. +

24 Lecco dicembre 2005 Azioni correttive in caso di non conformità delloperatore Nel caso invece di non conformità riscontrate durante lesecuzione delle prove per la ripetibilità e riproducibilità del conteggio occorre eseguire nuovamente la prova, dopo aver esercitato la capacità di conteggio affiancando il RS nelle letture dei terreni. +

25 Lecco dicembre 2005 FREQUENZE DELLA VALUTAZIONE TIPO DI ATTIVITAFREQUENZA Operatore in formazione Prova per la valutazione ripetibilità dellinoculo Entro 1 mese Prova per la valutazione proporzionalità dellinoculo Prova per la valutazione ripetibilità del conteggio Entro 3 mesi Prova per la valutazione riproducibilità del conteggio Operatore già idoneo alla mansione (impiegato nellattività routinaria di laboratorio) Valutazione ripetibilità dellinoculo durante attività routinaria 20 prove ogni 2 mesi Valutazione proporzionalità dellinoculo durante attività routinaria 15 prove ogni 6 mesi Prova per la valutazione ripetibilità del conteggioOgni 6 mesi Prova per la valutazione riproducibilità del conteggioOgni 6 mesi Operatore già idoneo alla mansione (non impiegato nellattività routinaria di laboratorio) Prova per la valutazione ripetibilità dellinoculoannuale Prova per la valutazione proporzionalità dellinoculoannuale Prova per la valutazione ripetibilità del conteggioOgni 6 mesi Prova per la valutazione riproducibilità del conteggioOgni 6 mesi

26 Lecco dicembre 2005 Prove idoneità allesecuzione dellinoculo Operatore in formazione o non coinvolto nellattività routinaria Un operatore non coinvolto nella prova ma già idoneo alla mansione prepara un campione contaminato con ceppi batterici secondo la procedura Gli operatori devono eseguire questa prova devono effettuare, nellarco della stessa giornata sul campione preparato in laboratorio: -TRE DILUZIONI del campione ( TQ, 1:2,1:10) -Per ogni diluzione 5 PROVE IN PARALLELO

27 Lecco dicembre 2005 FASI SVOLTE DA UN OPERATORE GIA IDONEO ALLA MANSIONE CHE NON PARTECIPA ALLA PROVA FASE SVOLTE DALLOPERATORE VALUTATO SCHEMA PER LALLESTIMENTO DILUIZIONI ESCHERICHIA COLI Tecnica per filtrazione 1 McF = 3x10 8 cellule/ml DILUIZIONE : 100 l (3x10 8 cellule/ml) l fisiologica = 1 ml (3x10 7 cellule/ml) DILUIZIONE : 100 l (3x10 7 cellule/ml) l fisiologica = 1ml (3x10 6 cellule/ml) DILUIZIONE : 100 l (3x10 6 cellule/ml) l fisiologica = 1 ml (3x10 5 cellule/ml) DILUIZIONE : 100 l (3x10 5 cellule/ml) l fisiologica = 1 ml (3x10 4 cellule/ml) DILUIZIONE : 1 ml (3x10 4 cellule/ml) + 9 ml fisiologica = 10 ml (3x10 3 cellule/ml) DILUIZIONE : 3 ml (3x10 3 cellule/ml) + 6 ml fisiologica = 9 ml (1x10 3 cellule/ml) DILUIZIONE : 2 ml (1x10 3 cellule/ml) + 18 ml fisiologica = 20 ml (1x10 2 cellule/ml) Terreno utilizzato: m-ENDO CAMPIONE DI PARTENZA: 20 ml di diluzione con 100 cellule/ml Preparare 5 provette di a)DIL 1: 1 ml (100 cellule/ml) + 9 ml fisiologica = 10 ml (10 cellule/ml) Filtrare ogni provetta Risultato atteso:100 cellule DILUIZIONE : 5 ml (100 cellule/ml) + 5 ml fisiologica = 10 ml (50 cellule/ml) Preparare 5 provette di a)DIL 2: 1 ml (50 cellule/ml) + 9 ml fisiologica = 10 ml (5 cellule/ml) Filtrare ogni provetta Risultato atteso: 50 cellule DILUIZIONE : 1 ml (100 cellule/ml) + 9 ml fisiologica = 10 ml (10 cellule/ml) Preparare 5 provette di: a)DIL 3 : 1 ml (10 cellule/ml) + 9 ml fisiologica = 10 ml (1 cellula/ml) Filtrare ogni provetta Risultato atteso:10 cellule

28 Lecco dicembre 2005 Occorre seguire la seguente prova per ogni tecnica diversa di inoculo secondo le informazioni: Tecnica da testare Terreno da utilizzare Ceppo batterico MdP di riferimento InclusioneWater Plate Agar E.colin.2: Carica batterica totale SpatolamentoBaird ParkerS.aureon.16:Stafilococco aureo negli alimenti Filtrazionem-EndoE. colin.51: Coliformi totali nelle acque Prove idoneità allesecuzione dellinoculo Operatore in formazione o non coinvolto nellattività routinaria Loperatore esegue linoculo con le rispettive diluzioni e repliche Per il personale in formazione il conteggio viene eseguito dal RS che raccoglierà i dati

29 Lecco dicembre 2005

30 Il calcolo dellaccettabilità dei risultati viene eseguito automaticamente secondo il seguente criterio: G 2 n-1 <9,488: RIPETIBILITA ACCETTABILE 9,488 13,277: RIPETIBILITA CRITICA G 2 n-1 >13,277: RIPETIBILITA NON ACCETTABILE

31 Lecco dicembre 2005 Il calcolo dellaccettabilità dei risultati viene eseguito automaticamente secondo il seguente criterio: G sper <3.841: PROPORZIONALITA ACCETTABILE : PROPORZIONALITA CRITICA G sper >6.635 PROPORZIONALITA NON ACCETTABILE

32 Lecco dicembre 2005 Gli operatori, durante lattività routinaria di laboratorio, devono eseguire in maniera randomizzata delle prove in parallelo e delle diluizioni su campioni reali al fine di valutare la ripetibilità e la proporzionalità nellinoculo. Il RS si occuperà poi di effettuare le letture, raccogliere i dati compilando il Modulo 2 e la proporzionalità degli operatori compilando il Modulo 3. Prove idoneità allesecuzione dellinoculo Operatore coinvolto nellattività routinarai

33 Lecco dicembre 2005 Il calcolo dellaccettabilità dei risultati viene eseguito automaticamente secondo il seguente criterio: G 2 n-1 <3,841: RIPETIBILITA ACCETTABILE 3,841 6,635: RIPETIBILITA CRITICA G 2 n-1 >6,635: RIPETIBILITA NON ACCETTABILE

34 Lecco dicembre 2005 Prove idoneità allesecuzione del conteggio Tutti gli operatori Gli operatori coinvolti in queste prove sono almeno tre, due tra quelli già idonei alla mansione o in formazione e il Responsabile Subunità (RS). Per questa prova è opportuno utilizzare le stesse capsule Petri per tutti gli operatori usandone una serie che comprenda terreni per i quali sia prevista o meno identificazione morfologica in fase di lettura scelte tra quelle ottenute dalle diverse determinazioni di routine con una contaminazione compresa tra 15 e 300 UFC seguendo i criteri riportati in tabella 3

35 Lecco dicembre 2005 Il RS sceglierà, volta per volta, il terreno dove viene prevista lidentificazione morfologica con cui eseguire la prova, utilizzando dei criteri di rotazione rispetto ai terreni utilizzati allinterno del laboratorio. Loperatore dovrà seguire i criteri di conteggio riportati nel MdP di riferimento e per i terreni con identificazione morfologica dovrà eseguire il conteggio delle colonie che in fase di lettura vengono presuntivamente attribuite al germe ricercato (solo colonie reputate TIPICHE). Prove idoneità allesecuzione del conteggio Tutti gli operatori

36 Lecco dicembre 2005 Ogni operatore dovrà eseguire conteggi in doppio in modo da non essere influenzato da quelli ottenuti in precedenza da esso stesso o da altri operatori. Per ottenere questo risultato occorre che vengano assegnate in maniera cieca le piastre agli operatori coinvolti Prove idoneità allesecuzione del conteggio Tutti gli operatori Una volta che il foglio di lavoro personale risulterà compilato in tutte le sue parti loperatore consegnerà i risultati al RS

37 Lecco dicembre il RS esegue il primo conteggio delle piastre, riportandolo nellallegato 2, durante lattività routinaria di lettura in laboratorio e se reputa le piastre adatte allesecuzione della prova le ripone in cella a 4°C e comunica la disponibilità di piastre per lesecuzione delle prove agli altri operatori; 2. Un operatore che non partecipa alla prova, distribuisce le piastre agli operatori che devono eseguire la prova cancellando il codice identificativo, la diluizione e la data dalla piastra ed attribuendo un codice numerico seguendo la tabella riportata nellallegato 3; 3. Gli operatori coinvolti nella prova, tranne il RS, eseguono nellarco della mattinata, la prima replica di conteggio e segnano il risultato su un foglio di lavoro personale riportato nellallegato 2; 4.Loperatore che non partecipa alla prova cancella nuovamente i codici dalle piastre ed attribuisce un nuovo codice seguendo lo schema riportato nella tabella dellallegato 2 e ripone le piastre in cella a 4°C; 5.Gli operatori e il RS eseguono, entro 24 ore dal primo conteggio, la seconda replica di conteggio e riportano il risultato ottenuto sul foglio di lavoro personale riportato nellallegato 3.

38 Lecco dicembre 2005 Il Responsabile della sezione di Microbiologia Tabella attribuzione piastre e letture del RS Prova per la ripetibilità/riproducibilità del conteggio delloperatore SCAMBIO DI PIASTRE EFFETTUATO DA:_________________ OPERATORI CONVOLTI NELLA PROVA:___________________________________ DATAIDENTIFICATI VO CAMPIONE TERRENO UTILIZZATON° attribuito alle piastre nel primo conteggio N° attribuito alle piastre nel secondo conteggio Il Responsabile della sezione di Microbiologia

39 Lecco dicembre 2005 Viene poi automaticamente calcolata, la ripetibilità delloperatore sulla replica (u 2 i ) e quella totale ottenuta dalloperatore sul terreno senza identificazione morfologica (u a ) e su quello con identificazione morfologica (u b ) Il calcolo dellaccettabilità dei risultati viene eseguito automaticamente secondo il seguente criterio: u a <0,02: RIPETIBILITA senza identificazione morfologica ACCETTABILE u a >0,02: RIPETIBILITA senza identificazione morfologica NON ACCETTABILE u b <0,1: RIPETIBILITA con identificazione morfologica ACCETTABILE u b >0,1: RIPETIBILITA con identificazione morfologica NON ACCETTABILE

40 Lecco dicembre 2005 Scarto tipo: Scarto tipo relativo: C i il conteggio ottenuto sulla piastra il conteggio medio

41 Lecco dicembre 2005 Prove idoneità allesecuzione del conteggio Tutti gli operatori Occorre inserire i conteggi ottenuti dagli operatori e dal RS sulla stessa piastra nel modulo 5 per verificare la dispersione dei dati ottenuti e quindi la riproducibilità dei conteggi ottenuti dai vari operatori. Per confrontare la ripetibilità di conteggio dei vari operatori in automatico viene applicata lequazione confrontando gli operatori a due a due per comprendere se i conteggi ottenuti dai vari operatori sono tra loro congruenti o statisticamente differenti. dove C i è il valore di conteggio riscontrato nella capsula

42 Lecco dicembre 2005

43 Il criterio su cui si basa il confronto è il seguente: <7,815: DIFFERENZA ACCETTABILE e quindi OPERATORI CONGRUENTI 7,815> >11,345: DIFFERENZA CRITICA >11,345: DIFFERENZA NON ACCETTABILE e quindi OPERATORI STATISTICAMENTE DIFFERENTI Nel caso in cui i ottenuti dalloperatore valutato, sia rispetto al RS che allaltro operatore, risultino accettabili nel 95% dei casi, si ritiene che loperatore conti in maniera riproducibile.

44 Lecco dicembre 2005 Operatori coinvolti nellattività routinaria Operatori non coinvolti nellattività routinaria Il Laboratorio risulta quindi complessivamente idoneo allesecuzione delle analisi microbiologiche quantitative poiché tutti gli operatori mostrano abilità e competenza nellesecuzione dellinoculo e del conteggio.


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