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Probabilità, osservata o calcolata, di un evento cardiovascolare, fatale o non fatale, in un soggetto o in una popolazione in studio Last JM.- "A Dictionary.

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2 Probabilità, osservata o calcolata, di un evento cardiovascolare, fatale o non fatale, in un soggetto o in una popolazione in studio Last JM.- "A Dictionary of Epidemiology" Third Edition – Oxford University Press 1995 Rischio Assoluto

3 Il rapporto fra il rischio di un evento cardiovascolare, fatale o non fatale, negli esposti rispetto ai non esposti incidenza negli esposti RR = incidenza nei non esposti Rischio Relativo

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5 Number Needed to teat (NNT): pazienti da trattare per prevenire un evento Shepherd J et al. Cardiology 1996;87:1-5 Lintera coorte WOSCOPS Ipercolesterolemia isolata Ipertensione Storia familiare di CHD Fumo o C-HDL <42 mg/dL Malattia vascolare preesistente Anomalie minori allECG Numero di soggetti da trattare per evitare un evento

6 Algoritmo di rischio Equazioni, sviluppate sulla base dellosservazione prolungata di popolazioni che permettono di stimare, in base al livello di alcuni fattori di rischio, la probabilità di incorrere in un evento nel tempo

7 Carta italiana del rischio cardiovascolare - 1 Donne non diabetiche (rischio cardiovascolare a 10 anni) ISS, 2004

8 Donne diabetiche (rischio cardiovascolare a 10 anni) Carta italiana del rischio cardiovascolare - 2 ISS, 2004

9 Uomini non diabetici (rischio cardiovascolare a 10 anni) Carta italiana del rischio cardiovascolare - 3 ISS, 2004

10 Carta italiana del rischio cardiovascolare - 4 Uomini diabetici (rischio cardiovascolare a 10 anni) ISS, 2004

11 utilizzano il sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) il rischio è ora definito come probabilità assoluta di sviluppare un evento cardiovascolare fatale a 10 anni la soglia di definizione del rischio elevato è stata spostata a 5% invece che 20% il gruppo ad elevato rischio è pertanto

12 Algoritmo di Rischio SCORE

13 Algoritmo di Rischio SCORE

14 Fattori di rischio cardiovascolare tradizionali Lipidi Ipertensione Età Fumo Obesità Diabete Dieta Familiarità Inattività fisica AMBIENTALI GENETICI Sesso Fattori trombotici

15 Fattori di rischio cardiovascolare tradizionali I cosiddetti fattori di rischio tradizionali si caratterizzano per: elevata prevalenza nella popolazione, soprattutto nei soggetti con malattie cardiovascolari relazione fisiopatologica (plausibilità biologica) con le malattie cardiovascolari superiorità nel predire il rischio cardiovascolare

16 Prevalenza dei principali Fattori di Rischio cardiovascolari in Italia ISS Giugno 2006

17 Ipertensione arteriosa e mortalità per cardiopatia ischemica Rischio per decennio di età in funzione dellincremento dei valori pressori Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002; 360:

18 Effetti del trattamento antiipertensivo sulle complicanze cardiovascolari Risultati combinati di 17 trial randomizzati, contro placebo Durata 3-5 anni. PA ridotta di 10-12/5-6 mmHg nel braccio trattamento attivo vs. placebo Moser M et al. J Am Coll Cardiol 1996; 27: % -38% -35% -21% -16% Scompenso cardiaco Ictus Ipertrofia VS Morte CV IMA Riduzione evento (%)

19 Implicazioni di una moderata riduzione della pressione diastolica in prevenzione primaria Cook NR et al. Arch Intern Med 1995;155: Riduzione pressione arteriosa diastolica ,5 mm Hg 5-6 mm Hg2 mm Hg Riduzionedel rischio relativo (%) Coronaropatia Ictus

20 Vasan RS et al. N Engl J Med 2001;345: PA ottimale :<120/80 mmHg; PA normale: /80-84 mmHg; PA normale-alta: /85-89 mmHg Impatto della pressione normale-alta sul rischio cardiovascolare Incidenza cumulativa di eventi CV (%) PA ottimale PA normale Anni PA ottimale PA normale PA normale-alta Donne Uomini Incidenza cumulativa di eventi CV (%) PA normale-alta

21 Valutare la pressione arteriosa ad ogni visita Consigliare sempre il cambiamento dello stile di vita Obiettivo del trattamento: portare i pazienti a target: <140/90 mmHg; <130/80 mmHg in pazienti diabetici e a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato o in presenza di condizioni cliniche associate (ictus, infarto miocardico, danno renale e proteinuria) La combinazione di più farmaci è in genere necessaria per ottenere risultati ottimali sui valori tensivi Tenere conto della necessità di favorire laderenza del paziente alla terapia European Society of Hypertension - European Society of Cardiology 2007 guidelines for the management of AH – EHJ 2007; 28: Elementi chiave per la gestione della ipertensione arteriosa

22 Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5: Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82: National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995. Diabete mellito ed aterosclerosi Laterosclerosi accelerata che caratterizza il diabete mellito inizia anni prima del riscontro di una iperglicemia Più del 50% dei soggetti con nuova diagnosi di diabete mellito hanno già una cardiopatia ischemica Il rischio di eventi cardiaci avversi è da 2 a 4 volte superiore nei diabetici rispetto ai non-diabetici

23 Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2 nd ed. 1995; chap 11. Mortalità per diabete mellito Percentuale di decessi Cardiopatia ischemica Altre cardiopatie DiabeteCancroIctusInfezioniAltri Laterosclerosi spiega almeno il 70% dei decessi nel diabete mellito

24 Criteri diagnostici: diabete, alterata glicemia a digiuno (IFG) ed alterata tolleranza ai carboidrati (IGT) IFG = alterata glicemia a digiuno; IGT = alterata tolleranza ai carboidrati Diabete Glicemia Normale IGT IFG + IGT IFG Glicemia dopo 2 ore da un carico orale (75 gr di glucosio a digiuno) Glicemia a digiuno 140 mg/dL 200 mg/dL 126 mg/dL 100 mg/dL American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S15-S35.

25 Diabete Mellito Tutti i pazienti con malattia vascolare aterosclerotica dovrebbero essere sottoposti a screening per la eventuale presenza di diabete mellito In caso di dubbio diagnostico procedere alla prova da carico orale con glucosio. Il controllo dellemoglobina glicosilata non è utile ai fini diagnostici, ma è necessario per valutare lo stato di compenso metabolico nel paziente con diabete mellito: il target è mantenerla al di sotto del 7%

26 Anomalie minori del metabolismo glucidico ed eventi cardiovascolari Tominaga M et al. Diabetes Care 1999;226: Normale IGT (2 ore PG ) DM (2 ore PG > 200) Anni tasso di sopravvivenza Normale IFG (FPG ) DM (FPG >126) Anni tasso di sopravvivenza IGT=impaired glucose tolerance; IFG=impaired fasting glucose The Funagata Diabetes Study: sopravvivenza cardiovascolare cumulativa

27 Ipercolesterolemia: livelli di colesterolo e rischio coronarico Stamler J et al. JAMA 1986;256: Castelli WP et al. JAMA 1986;256: Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (n= ) Studio di Framingham (n=5.209) Colesterolemia (mg/dL) Morti per coronaropatia in 10 anni per pazienti Eventi cardiovascolari ogni pazienti

28 Colesterolo HDL, colesterolo LDL e rischio di malattia coronarica: lo studio di Framingham ,0 2,0 3,0 Rischio relativo Colesterolemia HDL (mg/dL) Colesterolemia LDL (mg/dL) Castelli WP et al. Can J Cardiol 1988;4(Suppl.A):5A-10A

29 Cockerill GW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15: LDL Endotelio Lume Vasale Monociti LDL Ossidate Macrofagi MCP-1 Molecole dAdesione Citochine Intima HDL Inibiscono Espressione di Molecole Adesione Foam Cell HDL Inibiscono Ossidazione delle LDL HDL Promuove Efflusso di Colesterolo Effetti antiaterogeni delle HDL

30 Livelli di LDL ed HDL e rischio coronarico Assmann G. Eur Heart J 2006;8(Suppl):F40-F Incidenza di IMA a 10 anni (%) < Colesterolo LDL (mg/dL) <31 Colesterolo HDL (mg/dL)

31 Raccomandazioni generali per la gestione dellipercolesterolemia in prevenzione secondaria Valutare il profilo lipidico a digiuno in tutti i pazienti Se il colesterolo LDL è 100 mg/dL, iniziare la terapia farmacologica Se in corso di terapia il colesterolo LDL è 100 mg/dL, intensificare il trattamento aumentando i dosaggi. Se il colesterolo LDL è da 70 a 100 mg/dL, ridurre i valori al di sotto di 70 mg/dl. Si deve procedere ad una riduzione minima della colesterolemia LDL del 30-40% AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Circulation 2006;113: I IIa IIIb III

32 Parish, S et al. BMJ 1995;311: I fumatori più facilmente diventano cardiopatici Parish, S et al. BMJ 1995;311:

33 Studio INTERHEART: rischio di infarto miocardico con lassociazione di più fattori di rischio Yusuf S et al Lancet 2004;364: Fumo DiabeteIpert.APoB/A Obes. +PS Tutti Odd ratio (99% CI) 2,9 2,4 1,9 3,3 13,0 42,3 68,5 182,9 333,7

34 Impatto della variazione dei fattori di rischio sugli eventi cardiovascolari FattoreVariazioneRiduzione eventi PA1 mm2-4% Colesterolo2,5 mg/dL2% FumoPrevalenza 1%0,5%

35 Marcatori emergenti di rischio cardiovascolare Caratteristiche ideali Indipendenti dai fattori tradizionali nel predire il rischio cardiovascolare Correlabili a specifici endpoint Misurabili in modo standardizzato e in sottogruppi eterogenei di individui Misurabili in modo ragionevolmente economico Potenziali target terapeutici

36 Nuovi fattori di rischio Lipoproteina (a) o Lp (a) Omocisteina PCR Infezioni Inquinamento ambientale Sindrome Metabolica Microalbuminuria Fibrinogeno Polimorfismi genetici


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