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Gestione del Dolore e della sedazione in Emergenza / Urgenza Enrico Lumini DEA AOU Careggi Master I° Livello Ass Infermieristica Emergenza / Urgenza.

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1 Gestione del Dolore e della sedazione in Emergenza / Urgenza Enrico Lumini DEA AOU Careggi Master I° Livello Ass Infermieristica Emergenza / Urgenza

2 Il dolore è il più antico problema medicoIl dolore è il più antico problema medico Afflizione fisica universaleAfflizione fisica universale Significato Politico, sociale, filosofico, religiosoSignificato Politico, sociale, filosofico, religioso il dolore è un signore del genere umano più terribile persino della morte Albert Schweitzer tutta la felicità che il genere umano può ottenere non risiede nel piacere, ma nella sospensione del dolore John Dryden Il dolore è un tormento assoluto, il peggiore dei mali" John Milton

3 Conoscenze antiche Oppio dal 2250 a.C.(Sumeri) Freddo e compressione registrate su manufatti molto antichi Egizi e stimolazione elettrica o trapanazioni teca cranica Greci: primi ad ipotizzare connesione tra parte sensitiva e cervello Cinesi: agopuntura

4 Se sei afflitto da uno stimolo esterno, il dolore non è dovuto allo stimolo in se stesso ma a quanto lo stimi: e questo puoi rimuoverlo in qualsiasi momento. Marco Aurelio Conoscenze antiche

5 Storia del controllo del dolore: il 19° secolo Sintesi Oppio Morfina prodotta in Germania Produzione Morfina in USA Anestesia con Etere negli USA Anestesia con Cloroformio in inghilterra Invenzione aghi cavi Primi casi di dipendenza da morfina La Bayer produce leroina Produzione Aspirina 1899 Meldrum, ML. A capsule history of pain management. JAMA. 2003;290:

6 Harrison Narcotic Control Act Dolore come malattia emozionale Prima clinica del dolore Teoria del gate control Scala a 3 gradini OMS Ipotizzata la sorgente chimica del dolore Creazione Hospice Pain journal Storia del controllo del dolore: il 20° secolo Meldrum, ML. A capsule history of pain management. JAMA. 2003;290:

7 Dipendenza Doseefficace Abuso Dolore Astenia Insonnia Depressione Meldrum ML, ed. Opioids and Pain Relief: A Historical Perspective. Seattle, Wash: International Association for the Study of Pain Press; Un muro antico: la cura inizia ad essere in conflitto con la paura della dipendenza rimproverando il paziente il medico che (per ignoranza o timidezza) rifiuta un trattamento ipodermico ad un paziente sofferente per il cancro è ….. Totalmente senza scuse – John Kent Spender 1874

8 Un muro antico: la paura dellanestesia Dolore come segno e sintomo della vitalità del paziente e dellefficacia del trattamento: Maggiore è il dolore e maggiore deve essere la fiducia nella forza e nellenergia della vita 1821 Si afferma il timore che la sedazione del dolore ritardi il processo di guarigione I religiosi insorgono affermando che lanestesia viola la legge di Dio

9 I medici: prescrizioni inappropriate Dose, farmaco, durata, intervalli Eland & Anderson (1977) Prescrizioni al bisogno Ferrell and Ferrell (1988) Carenze nelle conoscenze di farmacocinetica Marks and Sachar(1973) Meno analgesici per bambini e anziani Faherty and Grier (1984) Prescrizioni secondo il tipo di chirurgia Edwards (1990) Paura effetti collaterali oppioidi Morgan (1989) Prescrizioni Placebo per capire se il dolore è reale Goodwin, and Vogel (1979)

10 Gli infermieri: Valutazioni errate o mancate Scarsa valutazione del dolore Jacox 1979) Valutazioni sulla base dei parametri vitali Cohen (1980) Valutazione personale del dolore McCaffery and Grant (1991) Scarso utilizzo strumenti Marks & Sachar (1973) Assistenza inadeguata Martin and Belcher (1986) Sottovalutazione del dolore Cleeland (1983) Fiducia nel placebo Lander (1990)

11 Gli infermieri: Somministrazione inadeguata Riluttanza allutilizzo degli oppioidi Chapman et al (1987) Scarsa conoscenza tipologie oppioidi Cohen (1980) Ritardi nella somministrazione Atchison et al (1986) Credenze sul rischio di dipendenza Chapman et al (1987) Raro utilizzo tecniche non farmacologiche Masek, Russo & Varni (1984) Autoreferenzialità Pritchard (1988) Scarsa formazione di base Lander (1990)

12 I Pazienti Dolore come segno di debolezza Favaloro & Touzel (1990) Tentativi di sopportare Watt, Watson et al (1990) Attendere che il dolore sia elevato o che il personale sia libero Beyer et al (1983) Normalità del dolore Weintraub and Lasagna (1983) Scarsa conoscenza strumenti Beyer et al (1983) Peggioramento della malattia Beyer et al (1983) Paura dipendenza Bressler, Hange, & McGuire (1986)

13 Cambiamento della filosofia dell assistenza infermieristica Dolore Da modalità a variabile Da limite al soddisfacimento dei bisogni a bisogno in se stesso Da sintomo a malattia NANDA 1996 / NIC 1997

14 Definizioni il dolore è qualunque cosa il paziente afferma che sia ed esiste ogni volta che il paziente afferma che esiste. McCaffrey M, Beebe A. Pain clinical manual for nursing practice. St Louis, Mosby; 1989 Dolore: è unesperienza emozionale e sensoriale spiacevole associata ad un danno tissutale in atto, potenziale o percepito (descritto) come in termini di danno IASP International Association for the Study of Pain 1979

15 Tipi di dolore Acuto: il risultato di una lesione o di una malattia che è limitata nel tempo Cronico: dolore persistente che non si risolve spontaneamente Neuropatico: causato da modificazioni della risposta fisiologica di neuroni del sistema somato- sensoriale centrale o periferico dovute alla stimolazione cronica o ad una lesione del tessuto nervoso

16 Le vie del dolore……..

17 La teoria del cancello

18 Determinanti del dolore

19 Effetti sistemici del dolore Scarica simpatica e incremento di catecolamine Alterazioni equilibrio fluidi interstiziali Cardiac output Ventilazione min Lipolisi Proteolisi muscolare Increzione proteine di fase acuta Immunosoppressione gluconeogenesi e glucolisi Increzione di mediatori infiammatori (leucotrieni TNF ecc.) Attivazione cascata citokine e release di interleukine Attivazione C Attivazione Neutrofili Stimolazione linfocitaria Stato di ipercoagulabilità

20 Il Placebo Lutilizzo del placebo per il controllo del dolore non è ad oggi sostenibile sia da un punto di vista etico che scientifico. Use of Placebos for Pain Management in Patients with Cancer Endorsed by the American Nurses Association Oncology Nursing Society December 1996

21 Il Dolore nel mondo……. Negli USA: Dolore acuto circa 50 milioni/anno Dolore cronico Circa 48 milioni In Europa: Circa il 50% della popolazione è Affetto da uno o più tipi di dolore In Italia: Il 90% dei pazienti ospedalizzati Provano una qualsiasi forma di dolore (65% moderato – intenso)

22 Il Dolore in Emergenza/urgenza

23

24 Studio prospettico di prevalenza presso il DEA - AOU Careggi nel 2005 Campione di 160 pazienti con dolore Tempo medio per somministrazione analgesia 128 min

25 La ricerca delle evidenze Linee Guida Metanalisi Revisioni sistematiche

26 I livelli delle evidenze Livello I: Raccomandazioni basate su studi clinici randomizzati e controllati o descritte come forti evidenze nelle metanalisi e nelle revisioni sistematiche della letteratura consultate. Livello II: Raccomandazioni basate su studi clinici non randomizzati o non controllati o su studi clinici di coorte, caso/controllo, serie di casi; oppure raccomandazioni descritte come buone evidenze nelle metanalisi e nelle revisioni sistematiche della letteratura consultate Livello III: raccomandazioni basate sul consenso o lopinione di esperte oppure descritte come piccole o deboli evidenze nelle metanalisi e nelle revisioni sistematiche della letteratura consultate.

27 Valutazione del dolore: Unaccurata valutazione del dolore deve essere effettuata sin dallinizio ed il coinvolgimento del paziente nella valutazione iniziale e continua del dolore è essenziale; il dolore deve essere considerato alla stessa stregua di un parametro vitale (Classe I). Il dolore deve essere valutato sia a riposo che con il movimento ed il sollievo deve essere valutato anche in funzione delle attività che il paziente riesce a compiere (Classe II). Livelli inattesi di dolore o aumenti del livello di dolore improvvisi specialmente se associati a variazioni negli altri parametri vitali possono segnalare lo sviluppo di una nuova condizione patologica come per esempio una complicanza post operatoria o la comparsa di dolore neuropatico (Classe III). 1

28 Valutazione del dolore: Le scale di valutazione monodimensionali offrono un buon grado di precisione nella valutazione iniziale del dolore acuto e nel monitoraggio del livello di intensità del dolore sotto trattamento (Classe II). Le scale di valutazione multidimensionali o autodescrittive sono utili soprattutto nella valutazione del dolore persistente o cronico o nel dolore acuto quando non sia ancora chiarita la diagnosi eziologia del dolore (Classe III). Nei pazienti anziani o con deficit cognitivi la valutazione dellintensità del dolore può essere sottostimata per cui si rende necessario lutilizzo di scale a dimensione multipla (Classe III). Nei pazienti con deficit cognitivi il coinvolgimento dei familiari o delle persone che si occupano del paziente in maniera continuativa è fondamentale per una stima del dolore adeguata (classe III). 2

29 Valutazione del dolore: Nei pazienti pediatrici la valutazione del dolore può essere complicata ed il coinvolgimento dei genitori è fondamentale. Le scale a dimensione multipla devono essere utilizzate con attenzione rispetto allo stadio dello sviluppo cognitivo e comportamentale del bambino (Classe III). La valutazione dellintensità del dolore deve essere effettuata frequentemente nelle prime 48 ore dallingresso in ospedale o dallintervento chirurgico. Lintervallo di tempo consigliato è di 4 ore ma deve essere valutato sul singolo paziente (Classe II). La valutazione dellintensità del dolore sotto trattamento deve essere eseguita un ora dopo la somministrazione di farmaci analgesici per via parenterale o due ore dopo la somministrazione di farmaci per via orale (Classe II). 3

30 Il dolore come 5° parametro vitale Educazione ed istruzione del personale sanitarioEducazione ed istruzione del personale sanitario Educazione ed istruzione dei pazienti e dei familiariEducazione ed istruzione dei pazienti e dei familiari Valutare il dolore in tutti i pazienti: VALUTARE il dolore è già TRATTARE il dolore 1Valutare il dolore in tutti i pazienti: VALUTARE il dolore è già TRATTARE il dolore 1 Misurare la qualità del trattamento erogatoMisurare la qualità del trattamento erogato 1: Williams J, Sen A: Transcribing in triage: the Wrexham experience. Accident and Emergency Nursing; 8, 241–248, 2000

31 Primum: Aestimare ! Trattamento Valutazione La mancata valutazione sistematica del dolore può vanificare lefficacia del trattamento antalgico

32 Linfermiere ha un ruolo chiave nellinformazione e nel trattamento del dolore: egli rimane più a lungo a contatto col malato e meglio di altri può valutare lefficacia della terapia impostata

33 La valutazione del dolore Credere sempre al paziente Monitorare il livello di dolore Anamnesi generale E.O. generale ed algologico Valutazione clinica Autocompilazione cartella

34 Monitoraggio delle complicanze La diminuzione della frequenza respiratoria si è dimostrato un indicatore di depressione respiratoria tardivo ed inattendibile. Il livello di sedazione si è rivelato un indicatore migliore e pertanto tutti i pazienti in trattamento con oppioidi dovrebbero essere monitorizzati utilizzando una scala a punteggio che misuri il livello di sedazione. (Classe III). La diminuzione della frequenza respiratoria si è dimostrato un indicatore di depressione respiratoria tardivo ed inattendibile. Il livello di sedazione si è rivelato un indicatore migliore e pertanto tutti i pazienti in trattamento con oppioidi dovrebbero essere monitorizzati utilizzando una scala a punteggio che misuri il livello di sedazione. (Classe III).

35 VALUTARE IL DOLORE Scala Descrittiva Verbale VAS

36 VALUTARE IL DOLORE Nessun Dolore Maggior Dolore immaginabile Dolore Moderato Scala Numerica

37 VALUTARE IL DOLORE Il Pain Ruler

38 VALUTARE IL DOLORE la scala delle espressioni facciali di Wong Baker IOWA Pain Thermometer

39 VALUTARE IL DOLORE INDICATORI012 RespirazioneNormaleRespiro affannoso Respiro rumoroso e affannoso, alternanza di periodi di apnea e polipnea VocalizzazioneNessun problema Pianti occasionali o brontolii Ripetuti urli o lamenti Espressioni delvoltoSorridente o inespressivo Triste e/o ciglia aggrottate Smorfie Linguaggio del corpoRilassatoTeso Rigido con i pugni chiusi o che tenta di colpire Consolabilità Nessun bisogno diessere consolato Confuso e che cerca rassicurazione Incapacità di distrazione e/o consolazione 0-1 Dolore assente2-4 Dolore lieve5-7 Dolore moderato8-10 dolore severo la scala PAINAD

40 VALUTARE IL DOLORE la scala Abbey Q.1Verbalizzazione:piange, lamenta, geme. Assente: 0 Lieve: 1 Moderato:2 Severo: 3 Q.1: Q.2Espressione facciale: sguardo teso, sguardo impaurito, smorfie. Q.2: Q.3Cambiamento del linguaggio corporeo: muove con irrequietezza, dondola, ritrae, accovaccia. Q.3: Q.4Cambiamento del comportamento: aumento della confusione, rifiuto del cibo. Q.4: Q.5Cambiamento fisiologico: sudorazione o pallore, aumento della temperatura,pressione > 140/90mmHg. Q.5: Q.6Cambiamento fisico: lacerazioni sulla pelle, lesioni da decubito, artrite,contratture, precedenti ferite. Q.6: PUNTEGGIO TOTALE 0-2 dolore assente3-7 dolore lieve8-13 dolore moderato14-18 dolore severo

41 Behavioral Pain Scale ItemDescriptionScore Facial expressionRelaxed1 Partially tightened (for example, brow lowering)2 Fully tightened (for example, eyelid closing)3 Grimacing4 Upper limbsNo movement1 Partially bent2 Fully bent with finger flexion3 Permanently retracted4 Compliance with ventilation Tolerating movement1 Coughing but tolerating ventilation for most of the time 2 Fighting ventilator3 Unable to control ventilation4

42 Critical Care Pain Observational Tool IndicatorDescriptionScore Facial expressionNo muscular tension observedRelaxed, neutral: 0 Presence of frowning, brow lowering, orbit tightening, and levator contractionTense: 1 All of the above facial movements plus eyelid tightly closedGrimacing: 2 Body movementsDoes not move at all (does not necessarily mean absence of pain)Absence of movements: 0 Slow, cautious movements, touching or rubbing the pain site, seeking attention through movements Protection: 1 Pulling tube, attempting to sit up, moving limbs/thrashing, not following commands, striking at staff, trying to climb out of bed Restlessness: 2 Muscle tensionNo resistance to passive movementsRelaxed: 0 Resistance to passive movementsTense, rigid: 1 Strong resistance to passive movements, inability to complete themVery tense or rigid: 2 Compliance with the ventilatorAlarms not activated, easy ventilation Tolerating ventilator or movement: 0 Alarms stop spontaneouslyCoughing but tolerating: 1 Asynchrony: blocking ventilation, alarms frequently activatedFighting ventilator: 2 OR Vocalization (extubated patients) Talking in normal tone or no sound Talking in normal tone or no sound: 0 Sighing, moaningSighing, moaning: 1 Crying out, sobbingCrying out, sobbing: 2

43 La valutazione del dolore Mappe del doloreMappe del dolore Diario del doloreDiario del dolore Valutazioni descrittiveValutazioni descrittive Pain Rating Index Pain Rating Index McGill Pain Questionnaire McGill Pain Questionnaire Misurazioni obiettiveMisurazioni obiettive Misurazioni componente cognitivo affettivaMisurazioni componente cognitivo affettiva Minnesota Multiphasic Personality Inventory Minnesota Multiphasic Personality Inventory Beck Depression Scale Beck Depression Scale

44 Trattamento del dolore:

45 Il trattamento del dolore FANS per dolore da lieve a moderato Oppioidi per dolore da moderato a severo Analgesia multimodale Interventi non farmacologici adiuvanti Analgesia precoce Dolore come parametro vitale Attenzione agli anziani

46 Dolore Ansia depressione Disturbi del sonno Depressione, Ansia, panico disturbi ossessivo compulsivi associati con interruzioni del sonno Linsonnia aumenta lansia, la produzioni di ormoni dello stress e del tono simpatico La triade sonno, dolore, umore

47 Obiettivo: migliorare la qualità di vita del paziente SonnoDoloreUmore Funzionalità Terapie farmacologiche Terapie non farmacologiche

48 Trattamento del dolore: Minimizzare linvasivitàMinimizzare linvasività Controllo del dolore anche per le manovre infermieristiche o di nursingControllo del dolore anche per le manovre infermieristiche o di nursing Informazioni a paziente e familiariInformazioni a paziente e familiari Gestione infermieristica dosi supplementari analgesiaGestione infermieristica dosi supplementari analgesia Controllo effetti collaterali terapia antalgicaControllo effetti collaterali terapia antalgica

49 Trattamento del dolore: La combinazione di diverse classi di analgesici (analgesia multimodale) migliora lefficacia della terapia farmacologica e può essere associata ad una riduzione del dosaggio dei singoli analgesici e conseguentemente degli effetti collaterali (Classe II). I farmaci anti infiammatori non steroidei (FANS) sono efficaci da soli nel trattamento del dolore lieve o moderato. Nonostante i FANS non siano efficaci da soli nel dare sollievo dal dolore severo la loro efficacia come componenti di unanalgesia multimodale è stata dimostrata da molti studi (Classe I). Gli effetti avversi dei FANS possono essere anche seri ed è imperativo che le controindicazioni siano rispettate (Classe II). E stata dimostrata la superiorità dei FANS rispetto agli oppioidi nel trattamento della colica renale o biliare (Classe II). 1

50 Trattamento del dolore: Lipossia e la depressione respiratoria sono effetti collaterali spesso temuti della somministrazione di oppioidi che possono essere facilmente evitati con un adeguata individualizzazione e titolazione del dosaggio. (Classe III) Un programma di informazione ed educazione al paziente prima di un intervento chirurgico o di una procedura invasiva si è dimostrato efficace nel ridurre il consumo di farmaci analgesici (Classe II) Per raggiungere i risultati terapeutici minimizzando gli effetti avversi è necessario individualizzare e titolare il dosaggio. Ciò comporta lutilizzo delletà del paziente come prima guida per il dosaggio e lutilizzo degli intervalli di tempo tra una somministrazione e laltra monitorizzando il dolore, il livello di sedazione ed altri effetti collaterali (Classe III).Per raggiungere i risultati terapeutici minimizzando gli effetti avversi è necessario individualizzare e titolare il dosaggio. Ciò comporta lutilizzo delletà del paziente come prima guida per il dosaggio e lutilizzo degli intervalli di tempo tra una somministrazione e laltra monitorizzando il dolore, il livello di sedazione ed altri effetti collaterali (Classe III). 2

51 Trattamento del dolore: Lo scopo dellanalgesia è il maggior comfort possibile per il paziente con il minimo livello di sedazione e compromissioni respiratoria possibili (Limiti di sicurezza: Ramsey score maggiore o uguale a 2, frequenza respiratoria > 8 atti/min.), Classe III Non esistono evidenze scientifiche che luso degli oppioidi per il controllo del dolore severo conduca il paziente verso la dipendenza (Classe II). La necessità di alleviare le sofferenze ed il dolore del paziente è più importante del rigido rispetto degli intervalli di somministrazione (Classe III). I farmaci anticonvulsivanti e gli antidepressivi triciclici si sono dimostrati efficaci nel trattamento del dolore neuropatico (Classe I). La somministrazione precoce di oppioidi nei pazienti con dolori addominali o addome acuto non riduce la possibilità di fare diagnosi anche di patologie minacciose per la vita ma può invece facilitarla (Classe II). 3

52 Trattamento del dolore: Una gestione aggressiva e precoce dellanalgesia post operatoria riduce linsorgenza del dolore cronico post operatorio (Classe II). Lanalgesia controllata dal paziente (PCA) migliora il grado di soddisfazione del paziente migliora la qualità della ventilazione comparata con i tradizionali sistemi di somministrazione (Classe II). Lanalgesia epidurale post operatoria riduce in maniera significativa lincidenza di complicanze polmonari (Classe I). Il paracetamolo in associazione alla codeina è un efficace analgesico post operatorio anche a dose singola e pertanto raccomandato nei pazienti operati in regime di Day Surgery (Classe I). 4 Dolore Post Operatorio

53 Trattamento del dolore: Lanalgesia peridurale lombare rappresenta la forma più efficace di controllo del dolore durante il parto. Utilizzando basse dosi associate di anestetico locale e oppioidi si riducono gli effetti collaterali (Classe I). Lanalgesia epidurale non è associata ad un aumento della percentuale di tagli cesarei (Classe II) 5 Dolore da Parto

54 Trattamento del dolore: I pazienti vittime di traumi o ustioni necessitano di strategie differenziate di controllo del dolore durante la fase di emergenza, guarigione e riabilitazione (Classe II). Il controllo di sensazioni di ansia, paura di disabilità permanente o morte deve essere prioritario alla stregua del trattamento farmacologico (Classe III). Un dolore di grado anche severo può persistere fino alle fasi di guarigione e riabilitazione: il trattamento del dolore deve essere parte integrante del programma riabilitativo (Classe III). Luso di oppioidi a lunga azione è appropriato quando sia evidente il persistere dello stimolo nocicettivo associato al trauma (Classe III). Il trattamento del dolore neuropatico può proseguire anche dopo la fase riabilitativa; un inatteso e prolungato fabbisogno di oppioidi costituisce un criterio per richiedere la valutazione da parte di un servizio di terapia del dolore (Classe III). 6 Dolore da trauma o ustione

55 Trattamento del dolore: Il trattamento del dolore lombare acuto con il riposo e lallettamento è inefficace (Classe I). Il ritorno ad un normale livello di attività prima possibile conduce ad una più rapida guarigione dal dolore lombare acuto rispetto al riposo a letto od agli esercizi di mobilizzazione lombare (Classe II). Non vi sono evidenze a supporto dellutilità della manipolazione lombare nel trattamento della lombalgia acuta (tema irrisolto). I corticosteroidi sono efficaci farmaci anti infiammatori ma non sono indicati nel trattamento dei traumi sportivi per un periodo fino a sei settimane dal trauma in quanto possono ritardare la guarigione delle lesioni (Classe III). 7 Dolore muscolo scheletrico

56 Trattamento del dolore: Dolore acuto nei pazienti oncologici Gli analgesici orali sono un punto di forza nel trattamento del dolore oncologico. Gli oppioidi forti sono sicuri ed efficaci nel trattamento del dolore da moderato a severo (Classe I). Dolore acuto nel paziente anziano I FANS devono essere usati con estrema cautela nei pazienti anziani. Per manifestazioni non infiammatorie sono raccomandati il paracetamolo e/o basse dosi di oppioidi. Basse dosi di corticosteroidi possono essere appropriate nelle affezioni infiammatorie (Classe II). 8

57 Trattamento del dolore: Gli interventi non farmacologici sono utili nel controllo del dolore a seconda delle risposte e delle preferenze del paziente stesso. Non devono essere utilizzati in alternativa alle altre tecniche analgesiche ma, in associazione, possono potenziarne gli effetti riducendo ad esempio il fabbisogno di farmaci. 9

58 Interventi Non Farmacologici: · l'AGOPUNTURA-ELETTROAGOPUNTURA · la T.E.N.S (STIMOLAZIONE ELETTRICA NERVOSA TRANSCUTANEA) · la MESOTERAPIA · la LASERTERAPIA medica non chirurgica · la MAGNETOTERAPIA a bassa frequenza (ELF) Metodi cognitivo-comportamentali:ipnosi Training autogeno Biofeedback Controllo immaginativo Tecniche di rilassamento muscolare progressivo Meditazione Musicoterapica

59 FINE I° Parte Grazie per lattenzione


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