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Aspetti pratici della terapia farmacologica. Le linee guida OMS Dr.ssa Lucia Mangani Dirigente Medico I°livello Unità Cure Palliative-Leniterapia Hospice.

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1 Aspetti pratici della terapia farmacologica. Le linee guida OMS Dr.ssa Lucia Mangani Dirigente Medico I°livello Unità Cure Palliative-Leniterapia Hospice San Felice a Ema Azienda Sanitaria 10 Firenze

2 Trattamento del dolore Trattamento specifico della malattiaTrattamento specifico della malattia ochemioterapia e trattamenti sistemici; radioterapia; chirurgia Terapia farmacologicaTerapia farmacologica oFANS, oppioidi deboli, oppioidi forti, adiuvanti

3 Fattori responsabili di inadeguato controllo del dolore Sottostima del dolore (dolore inespresso, ….) Incertezza diagnostica (tipo di dolore) Prescrizioni al bisogno Insufficiente ricorso allassociazione di farmaci Ricorso alla via IM quando possibile la via orale Insufficiente prevenzione e controllo degli effetti collaterali Sottoutilizzo degli adiuvanti Fatalismo Pregiudizi e paura nelluso di oppioidi

4 efficace di facile somministrazione maneggevole e con ridotti effetti collaterali buon rapporto costo/beneficio Caratteristiche di un farmaco analgesico ideale

5 Linee guida sul trattamento del dolore oncologico Scala OMS (WHO: Cancer Pain Relief, Ginevra, 1986) Raccomandazioni EAPC sulluso degli oppioidi nel dolore da cancro (Hanks, BJC 2001)

6 Linee guida OMS per il trattamento del dolore cronico da cancro (WHO: Cancer Pain Relief, Ginevra, 1986) 1° gradino: non oppioidi (FANS, paracetamolo….) +/- adiuvanti 2° gradino: oppioidi minori (Codeina, Tramadolo) +/- non oppiodi +/- adiuvanti 3° gradino oppiodi maggiori (Morfina, Fentanil, ossicodone, +/-non oppiodi Metadone, Buprenorfina…) +/- adiuvanti

7 Scala antalgica OMS

8 Adiuvanti Effetto analgesico diretto FANS Antidepressivi Anticonvulsivanti Anestetici locali Corticosteroidi Bifosfonati Inibitori recettori NMDA Neurolettici Progestinici Azione contrastante gli effetti collaterali Antiemetici Lassativi Effetto analgesico indiretto Antispastici Antisecretori Antitussigeni Miorilassanti Ansiolitici Antidepressivi Antibiotici Antiacidi

9 Attuale terapia farmacologica del dolore oncologico Si basa su principi che la rendono Si basa su principi che la rendono - semplice - razionale - di facile applicabilità La corretta applicazione di tali principi permette La corretta applicazione di tali principi permette - gradualità della formulazione terapeutica - trattamento personalizzato - linguaggio comune tra operatori

10 Molteplici valenze della scala OMS Scientifica: trattamento del dolore da metodo empirico a standardizzatoScientifica: trattamento del dolore da metodo empirico a standardizzato Culturale: livello prioritario del dolore e delle cure palliative per professionisti e gestori della SanitàCulturale: livello prioritario del dolore e delle cure palliative per professionisti e gestori della Sanità Educazionale ed operativa: per semplicità ed economicità, utile anche ai non specialistiEducazionale ed operativa: per semplicità ed economicità, utile anche ai non specialisti

11 Regole generali 1.Prevenire linsorgenza del dolore somministrazione degli analgesici ad orari regolari somministrazione degli analgesici ad orari regolari somministrazione al bisogno esclusivamente per le crisi acute somministrazione al bisogno esclusivamente per le crisi acute (BREAKTROUGH PAIN) (BREAKTROUGH PAIN) 2.Mantenere lanalgesia per tutto larco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia tenendo conto del ritmo sonno-veglia 3.Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva 4.Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da effetto tetto 5.Trattare energicamente gli effetti collaterali

12 L´ impiego di un algoritmo decisionale basato su linee guida comporta un migliore controllo del dolore rispetto alla pratica standard LE LINEE GUIDA SEMBRANO UTILI… Du Pen SL, et al., J CO 1999;17:361-70

13 … MA ANCHE LA SCELTA DA PARTE DEL PAZIENTE !!! L´ impiego di scelte terapeutiche basate su sistemi di autovalutazione da parte dei pazienti comporta un migliore controllo del dolore rispetto allo standard Miaskowski C, et al.:. J Clin Oncol. 2004;22:

14 Linee guida OMS per il trattamento del dolore cronico da cancro (WHO: Cancer Pain Relief, Ginevra, 1986) La scala non è un percorso obbligato La scala OMS piuttosto va intesa come un ventaglio di risposte possibili per situazioni cliniche diverse E lintensità (e il tipo) di dolore e non la sequenzialità dei gradini (né, tantomeno, la prognosi del Paziente) ad indicare con quale farmaco iniziare il trattamento Va mantenuto il 2° gradino? Tutti concordano sul fatto di non indugiare sul 2° gradino

15 Scala OMS ? nel dolore somatico profondo: FANS di 1° scelta ma è quasi sempre necessario associare un oppioide nel dolore viscerale: di 1° scelta loppioide (FANS 3° scelta) nel dolore viscerale puro: solo oppioidi nel dolore neurogeno puro di 1° scelta gli adiuvanti senza complementarità o contemporaneità ai farmaci dei tre gradini

16 Riformulazione della scala WHO? Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F, Naldi F. A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987;59(4): Stjernsward J. WHO cancer pain relief programme. Cancer Surv. 1988;7(1):

17 401 (28.6%) 280 (22.8%) P<0.001 gg con intensità di dolore >5

18 Efficacia delle linee guida OMS sul controllo del dolore da cancro 52% assente 24% presente in grado lieve 20 % non valutabile 3% di grado elevato Grond, J.Pain Symp Manag. 1991

19 Al lato pratico: La scala OMS funziona Rimane il punto di riferimento per il trattamento del dolore da cancro Utilizza farmaci economici, efficaci e facilmente reperibili su scala mondiale Dati dellOMS riportano che il 20% dei Pazienti necessitano di terapie antalgiche complesse

20 Linee guida OMS per il trattamento del dolore da cancro Obiettivi minimi sequenziali 1.Aumento delle ore di sonno libere da dolore 2. Riduzione del dolore a riposo 3. Riduzione del dolore in posizione eretta o al movimento

21 Grazie


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