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DEGENERAZIONE MACULARE SENILE (INVECCHIAMENTO DELLA PARTE CENTRALE DELLA RETINA) Dr. Luca Avoni LOCCHIO FRA MATURITA E MALATTIA: CONOSCERE PER PREVENIRE.

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1 DEGENERAZIONE MACULARE SENILE (INVECCHIAMENTO DELLA PARTE CENTRALE DELLA RETINA) Dr. Luca Avoni LOCCHIO FRA MATURITA E MALATTIA: CONOSCERE PER PREVENIRE Imola 26 Settembre 2008

2 Causes and Prevalence of Visual Impairment Among Adults in the United States, Arch Ophthalmol. 2004; 122: % % % % 54.4% DMS Cataratta Glaucoma Retinopatia Diabetica Altro Cause di cecità in Occidente

3 La retina è una membrana fotosensibile, formata in gran parte da cellule nervose stratificate che poggiano, dal lato esterno della retina, su uno strato pigmentato. Queste cellule si distinguono, a seconda del loro aspetto e della loro funzione, in coni e bastoncelli e hanno differenti sensibilità ai colori e alla quantità di luce. La retina è divisa in 9 strati, dove si distinguono diverse cellule, che trasferiscono e trasducono il segnale luminoso che poi attraverso le fibre del nervo ottico raggiunge il cervello La retina è una membrana fotosensibile, formata in gran parte da cellule nervose stratificate che poggiano, dal lato esterno della retina, su uno strato pigmentato. Queste cellule si distinguono, a seconda del loro aspetto e della loro funzione, in coni e bastoncelli e hanno differenti sensibilità ai colori e alla quantità di luce. La retina è divisa in 9 strati, dove si distinguono diverse cellule, che trasferiscono e trasducono il segnale luminoso che poi attraverso le fibre del nervo ottico raggiunge il cervello

4 Sulla retina, in perfetta opposizione alla pupilla, si trova una piccola zona ellissoidale del diametro di circa 2,5 mm, di colore giallo, chiamata fovea centralis: essa corrisponde alla zona di massima acutezza visiva dellocchio. La fovea si trova al centro della macula. Nella fovea le cellule fotosensibili sono rappresentate solo da coni. Intorno a essa sono presenti sia coni sia bastoncelli; procedendo verso la periferia della zona sensibile i coni si diradano e, allestremità esterna, si trovano solo bastoncelli.

5 RETINA NORMALE REGIONE MACULARE

6 La Degenerazione Maculare Senile Patologia degenerativa della macula,soggetti età >50 aa Drusen: hard 64 micron Anomalie dellEPR Atrofia geografica dellEPR e della coriocapillare Maculopatia Neovascolare

7 Classificazione AREDS Age-Related Eye Disease Study e Wisconsin Grading System No DMS: assenza o poche e piccole drusen <64 micron DMS precoce: combinazione di molte piccole drusen o poche drusen intermedie ( micron) o anomalie EPR DMS intermedia numerose drusen intermedie,o almeno una large drusen >125 micron o atrofia geografica non coinvolgente la fovea DMS avanzata: DMS avanzata: secca eumida Bird, Bressler 1995

8 DMS Avanzata DMS secca: Atrofia Geografica dellEPR e della coriocapillare coinvolgente la fovea Neovascolarizzazione coroideale (CNV) Distacco sieroso e/o emorragico EPR Essudati lipidici Proliferazione fibrovascolare sottoretinica e subEPR Cicatrice disciforme DMS essudativa:

9 depositi basali esterni allEPR, chiamati comunemente DRUSEN Il primo segno di invecchiamento è la sviluppo di depositi basali esterni allEPR, chiamati comunemente DRUSEN

10 Hard Drusen <64 micron Non rappresentano un Rischio per la DMS neovascolare

11 Rischio piu rappresentano distacchi localizzati dellEPR tendono a confluire e sono associate ad un Rischio piu di sviluppare DMS essudativa. Soft Drusen >64 micron

12 Degenerazione Maculare! I cambiamenti istologici della m.di Bruch sono evidenti soprattutto nellarea maculare e peripapillare, molto meno evidenti nella regione equatoriale

13 La DMS puo evolvere nella sua forma avanzata in: DMS atrofica DMS umida Atrofia EPR foveale per mancata ossigenazione del tessuto per involuzione e sclerosi della coriocapillare Patogenesi non chiara e multifattoriale: Rottura della m. di Bruch e squilibrio tra fattori proangiogenici e antiangiogenici

14 La rottura La rottura della m. di Bruch è lelemento indispensabile per la formazione di una neovascolarizzazione coroideale (NVC) subretinica che prolifera al di sotto dellEPR

15 La patogenesi della formazione dei neovasi coroideali è meno nota di quella dei neovasi in corso di retinopatia ischemica UP-regulation Fattori Pro-angiogenesi Down- regulation Fattori angiostatici VEGF VEGFPEDF Angiogenesi Pigment-Epithelial- Derived-Factor Vascular-Endothelial- Grow-Factor

16 Numerosi studi hanno dimostrato che uno squilibrio tra i fattori pro-angiogenici e angiostatici è il primum movens per lo sviluppo di CNV ma non è da solo in grado di determinare la comparsa di una DMS neovascolare.

17 La causa originaria che porta allo squilibrio dei GF coinvolti nella angiogenesi coroideale è multifattoriale: Ipossia: alterazione flusso coroideale, ispessimento m. di Bruch scambi metabolici coroide-retina esterna Infiammazione: reazione dei macrofagi contro i depositi lineari basali,materiale degenerato in seguito ai processi foto-ossidativi Fenomeni degenerativi: ispessimento m. di Bruch e aumento di lipidi, compromissione scambi metabolici con aumento dello stress ossidativo, per laccumulo di radicali liberi perossidazione m. plasmatica

18 Epidemiologia La DMS è la prima causa di cecità legale nei Paesi Industrializzati >50 aa. Dopo i 50 aa, lincidenza cresce costantemente. Framingham Eye Study Beaver Dam Eye Study Baltimore Eye Study Considerando che nel 2020 è previsto un aumento del 107% della popolazione over 65aa la DMS va considerata malattia sociale.

19 Epidemiologia Beaver Dam Study ( USA) ; Blue Mountains Eye Study ( Austarlia); Rotterdam Study ( Europa) La DMS neovascolare e la DMS atrofica colpiscono il 5-10% popolazione >75 aa con un rapporto numerico CNV/atrofia geografica 2:1. Prevalenza: Aumenta esponenzialmente con letà >65aa Prevalenza 8,8% tra aa, di cui 3,2% CNV fino al 20% popolazione >90 aa

20 Età Età% AtrofiaGeografica0,040,291,544,22 CNV0,170,563,058,83 DMStotale0,210,854,5913,05 Prevalenza DMS in vari classi di età

21 Framingham Eye Study Incidenza DMS per classi di età 65 aa, 70 aa, 75 aa, > 75 aa 2,5% 6,7% 10,8% 28% Incidenza della DMS Incidenza DMS neovascolare 2,5> DMS atrofica di nelle popolazioni USA e Australia rispetto a Olanda

22 La presenza di soft drusen e di iperpigmentazione dellEPR in soggetti >65 aa si associa ad un R di sviluppare DMS Neovascolare del 10-15% entro 3aa Quando 1 occhio è già colpito da CNV il R di svilupparla nellocchio adelfo va dal 10 al 60% entro 5 aa a seconda che siano assenti o presenti soft drusen e iperpigmentazione

23 Incidenza della DMS per sesso Prevalenza complessiva della DMS > nelle donne (1,9%) rispetto agli uomini (1,3%) = longevità Incidenza della DMS lievemente superiore nelle donne rispetto agli uomini, ma le differenze si annullano dopo i 75 aa

24 Fattori di rischio 1.Età 2.Fattori Ambientali:UV 3.Razza ed etnia 4.Fattori di rischio oculari 5.Fattori di rischio cardiovascolari 6.Fattori ormonali 7.Dieta 8.Genetica Fumo di sigaretta Ipertensione arteriosa Ipercolesterolemia

25 Età Principale fattore di Rischio, che dimostra correlazione statisticamente significativa con lAMD. Invecchiamento EPR-m. di Bruch –coriocapillare Alla FAG 30% pz >75 aa mostra segni precoci di AMD pur non avendo sintomi visivi.

26 substrato DNA morte cellulare e cancro proteine inefficenza e invecchiamento cellulare lipidi arteriosclerosi radicale neutralizzato antiossidanti prodotto ossigeno UVA/UVB I raggi ultravioletti provocano un aumento dei fenomeni ossidativi allinterno delle cellule inducendo fenomeni di invecchiamneto cellulare

27 Invecchiamento cellulare Apoptosi Disorganizzazione cellulare Modificazioni età dipendente del DNA mitocondriale

28 Razza ed etnia La razza bianca ha una frequenza più alta di DMS neovascolare rispetto alla razza nera. Baltimora Eye Study: 30% cecità bilaterale nella razza bianca rispetto allo 0% razza nera. Barbados Eye Study: solo 0,5% prevalenza della DMS neovascolare razza africana nella popolazione >75 aa

29 Fattori di R oculari Ipermetropia: Rotterdam Eye Study per ogni D di ipermetropia, il R di sviluppare DMS aumenta del 5% Iridi Chiare: risultati molto controversi Cataratta: R DMS precoce, no nella DMS- avanzata Beaver Eye Study e Blue Mountains Study Pseudofachia: progressione AMD

30 Fumo di sigaretta Fumo di sigaretta > 3 vv R di DMS Fumo da > 40 aa 3.43 per DMS atrofica e 3.05 per DMS Neovascolare Smettere di fumare riduce il rischio di DMS e dopo 20 aa il R è comparabile a chi non ha mai fumato. Khan et al: British Journal of Ophthalmol 2006

31 Meccanismo di azione: Stress ossidativo Effetto diretto della Nicotina sul PDGF e citochine infiammatorie

32 Ipertensione Arteriosa e Dislipidemia Beaver Dam Study e Rotterdam Study: associazione tra ipertensione e sviluppo AMD MPS study: incidenza di DMS neovascolare nellocchio adelfo aumenta in caso di ipertensione sistolica Rotterdam Study: Alti livelli sierici di HDL si associa a R 4 vv> di DMS

33 Fattori Ormonali EDCCS study: Uso di Estrogeni in donne in menopausa riduce il R di DMS Neovascolare Los Angeles Latinos Study Beaver Dam Study: Uso di Contraccettivi orali riduce lievemente il R di DMS Meccanismo dazione: La riduzione di estrogeni determina una down- regulation delle metalloproteinasi responsabili del turn-over del collagene tipo IV della m. di Bruch, pertanto vi è un ispessimento precoce della stessa.

34 Dieta Consumo elevato di superalcolici duplica il R di DMS Consumo moderato di vino rosso protegge dalla DMS per la presenza di polifenoli antiossidanti Consumo di antiossidanti riduce il R di DMS: Vit C, E e carotenoidi ( luteina, zeaxantina, criptoxantina, a e B-carotene) Zinco, selenio, rame e mnganese, coinvolti nel processo antiossidante retinico

35 Nel pigmento della macula sono contenute due xantofille: la luteina e zeaxantina e vitamina E antiossidante

36 PIGMENTI MACULARI a)Azioni di filtro delle radiazioni luminose a corta lunghezza donda. b)Azione antiossidante VITAMINA E MACULARE a) Azione antiossidante

37 Genetica Studi condotti sui gemelli e famiglie affette da DMS hanno dimostrato limportanza del fattore genetico, nonostante lestensione della ereditarietà, il numero di geni coinvolti, leterogeneità genetica e fenotipica. Il R di sviluppare AMD aumenta di 4vv in consaguinei di malati rispetto a soggetti di pari età che abbiano consaguinei non affetti da AMD. ABCR 1p22 (espresso sui coni, trasporatore di m ATP-dipendente) APOE allele2 e 4 (apolipoproteinaE Rx per LDL espressa EPR e m. di Bruch)

38 PREVENZIONE Eliminare i fattori di R ambientali: fumo, obesità, ipertensione, dislipidemia DIETA: Vitamine antiossidanti Eliminazione dei grassi saturi e polinsaturi PROTEZIONE CON OCCHIALI DA SOLE: Schermo dagli UV

39 Studio AREDS: Risultati pubblicati nel 2001 Conferma di Evidence Based Medicine del ruolo protettivo antiossidanti e zinco Formula AREDS 500 mg vitamina C 400 UI vitamina E 15 mg beta-carotene ( o 25,000 UI vitamina A) 80 mg ossido di zinco 2 mg ossido di rame Riduzione del R di sviluppare AMD avanzata nel 25%

40 LUTEINA La luteina è il più potente antiossidante tra i carotenoidi appartenente alla classe delle xantofille. Supera la barriera emato-retinica Ha una elevata affinità per le membrane cellulari grazie alla sua catena lipofila Stabilizza le membrane cellulari posizionandosi trasversalmente al loro interno Protegge le cellule dal danno ossidativo!

41 Prevenzione Linee Guida AAO Sg>55 aa 1 visita oculistica annuale con f.o. e test Amsler Sg con DMS precoce e intermedia dovrebbero assumere antiossidanti secondo formula AREDS e protezione dai raggi UVA/UVB No fumo, ipertensione, dislipidemie (statine) Considerare assunzione di luteina (1-6mg) se carente nella dieta

42 Storia naturale Il decorso naturale della DMS Neovascolare dipende sia dal tipo di lesione che dallacuità visiva di partenza. Circa il 50% degli occhi affetti da CNV raggiunge in ogni caso un a.v. pari o inferiore a 1/10 entro 2-3 aa.

43 I sintomi visivi variano da metamorfopsie a scotoma centrale o paracentrale fino a improvvisa perdita del visus centrale Griglia di Amsler

44 I principali segni clinici alla oftalmoscopia che indicano una DMS Neovascolare sono: Lesione grigio-verde sottoretinica Emorragia ed edema retinico Distacco sieroso o emorragico EPR che può oscurare una CNV Sollevamneto dellEPR da cicatrice fibrosa che avvolge la CNV ( evoluzione finale)

45 La diagnosi di DMS Neovascolare e Atrofica viene posta in base alla obiettività clinica, ma è confermata o ampliata dalle tre principali tecniche di Imaging della Macula, che hanno scopi diagnostici e terapeutici: FAG, Angiografia al verde indocianina (ICG) OCT FAG ICG OCT

46 FAG fluoresceina sodica, picco di eccitazione tra nm(luce blu) e picco di emissione ( nm) iniettata e.v. Permette l analisi dettagliata del circolo retinico 80% si lega alle proteine plasmatiche In condizioni normali, non fuoriesce dal circolo retinico, per la presenza delle giunzioni serrate (barriera emato-retinica).

47

48 OCT Metodica di indagine che permette di ottenere immagini a sezione trasversale ad alta risoluzione delle strutture retiniche. Ultrasuoni AB mode, radiazioni ottiche

49 TERAPIA FORME NEOVASCOLARI RAZIONALE Obliterare neovasi Inibire neoangiogenesi Rimuovere neovasi Terapia Fisica: laser e PDT Terapia medica Terapia chirurgica

50 Fotocoagulazione laser Obliterazione dei neovasi: Obliterazione dei neovasi: effetto termico e su EPR: Rilascio fattori angiostatici e trasformazione macrofagica- fibroblastica Lesioni classiche extrafoveali e iuxtafoveali Risultati: dopo 3 aa 47% grave perdita di visus contro 62% occhi non trattati Procastina la perdita del visus a 18 mesi

51 Terapia medica:iniezione intravitreale di farmaci antiVEGF Inibizione neoangiogenesi tramite farmaci che agiscono come modulatori diretti o indiretti dei GF

52 Terapia chirurgica Rimozione della MNSR Traslocazione Maculare Trapianto di EPR

53 Traslocazione Maculare (Machemer, 1993) Razionale: allontanare la retina sensoriale foveale dalla NVC Indicazione: CNV subfoveale classica, no cicatriziale, no circondata da reazione riparativa EPR

54 Trapianto di Epitelio Pigmentato Razionale ripristinare la funzionalità ridotta o assente dellepitelio pigmentato retinico Bruch

55 Risultati non sono molto incoraggianti..... A.V. >5/10 3% <4/10 13% <1/10 84% Recidive 32% I Risultati deludenti sono ascrivibili dagli Autori al danno a carico EPR e alla perdita di cellule EPR. Complicanze: DR post-operatorio Endoftalmite


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