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Percorsi Diagnostico- Terapeutici e Impatto Organizzativo Dott.ssa Patrizia Cuccaro Dottore di Ricerca in Economia e Management delle Organizzazioni e.

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1 Percorsi Diagnostico- Terapeutici e Impatto Organizzativo Dott.ssa Patrizia Cuccaro Dottore di Ricerca in Economia e Management delle Organizzazioni e delle Aziende Sanitarie Direzione Generale AOU «Federico II»-Napoli Direzione Generale AO «San Giovanni di Dio e Ruggi dAragona»-Salerno

2 Tecnologia e Organizzazione Evoluzione dellapproccio … appropriatezza assoluta Nellapproccio tradizionale, lHTA si sostanzia come supporto alla valutazione dellappropriatezza assoluta delle tecnologie, supportando scelte a livello centralizzato. variabilità dellefficacia e dellefficienza Gli studi di management hanno, tuttavia, mostrato lesistenza di uno stretto legame tra tecnologia e variabili organizzative, così come il ruolo che la disponibilità di risorse e competenze a livello aziendale può avere nella variabilità dellefficacia e dellefficienza anche con lutilizzo delle medesime tecnologie.

3 PROSPETTIVE E MODELLI IMPERATIVO TECNOLOGICO IMPERATIVO ORGANIZZATIVO DETERMINISMO «SOFT» Tecnologia e Organizzazione (2)

4 Tecnologia e Organizzazione IMPERATIVO TECNOLOGICO Influenza unidirezionale e casuale della tecnologia sul comportamento Tecnologia come vincolo autonomo e formale. Rientrano in questo approccio le prospettive delle contingenze strutturali: necessità dellazienda di adattarsi rispetto alle specifiche caratteristiche delle tecnologie (Grandori, 1984, 1995; Ravagnani, 2000). «Vivo o morto tu verrai con me.» ROBOCOP

5 Tecnologia e Organizzazione MODELLO A DIFFUSIONE In tali studi si è ritenuto di predire le caratteristiche dellassetto organizzativo in funzione del tipo di tecnologia adottata (Woodward, 1965). Il MODELLO A DIFFUSIONE presuppone che la tecnologia possa viaggiare attraverso la società ed avere un impatto ai suoi diversi livelli (Latour, 1987), in virtù di una forza interna capace di influenzare lorganizzazione.

6 Tecnologia e Organizzazione IMPERATIVO ORGANIZZATIVO Sarebbero le esigenze organizzative a determinare la tecnologia. Luomo, secondo questa prospettiva, ha possibilità di scelta tra tutte le opzioni della tecnologia e, soprattutto, pieno controllo delle conseguenze. Questa scuola di pensiero enfatizza una prospettiva di soggettivismo o di determinismo organizzativo (Sampler, 1996; Pontiggia, 1997; Ravagnani, 2000).

7 Tecnologia e Organizzazione MODELLO TRASLAZIONALE La tecnologia è endogena allorganizzazione e ai suoi processi; la tecnologia non può essere separata dallorganizzazione in cui opera né dai suoi utilizzatori, ma coevolve con essi contribuendo a nuove forme organizzative

8 Tecnologia e Organizzazione DETERMINISMO «SOFT» La tecnologia è una forza esterna che ha in ogni caso un impatto sullassetto organizzativo, seppur attenuato e mediato dalluomo e dal contesto organizzativo. Essa non rappresenta la material cause del cambiamento organizzativo ma il material trigger in grado di generare dinamiche sociali che conducono a conseguenze strutturali prevedibili o meno (Barley, 1986).

9 Linnovazione non è mai solo tecnologica, ma anche sempre organizzativa La rilevanza della strategia tecnologica (1)

10 …Tecnologia sanitaria è… linsieme dei componenti o qualsiasi altro elemento che permette lerogazione dei servizi assistenziali, ovvero linsieme di farmaci, strumenti, procedure mediche e chirurgiche utilizzate per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento e la riabilitazione della malattia (Jonsson e Banta, 1999). Flash back alla definizione di tecnologia

11 …Tecnologia sanitaria è… LOffice of technology assessment (Ota) include non solo strumenti, apparecchiature, farmaci e procedure medico-chirurgiche impiegati nellerogazione di servizi sanitari, ma anche i sistemi organizzativi e di supporto attraverso i quali lassistenza sanitaria viene fornita. La definizione data dallOta, peraltro molto simile a quella fornita dallOrganizzazione elementi intangibili. Mondiale della Sanità, include, oltre ad una componente tangibile, importanti elementi intangibili. Flash back alla definizione di tecnologia (2)

12 …per definizione è… sequenza di prestazioni ed interventi forniti da professionisti, con differenti competenze e abilità, ad un paziente affetto da una patologia complessa in una determinata realtà assistenziale fin dal momento in cui avviene il contatto con la struttura…o, anche… …liter complessivo (clinico e organizzativo) ritenuto necessario per risolvere il problema di salute sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse professionali a disposizione dellospedale in un certo periodo storico Percorso Diagnostico-Terapeutico

13 Percorso Diagnostico-Terapeutico e Tecnologia

14 Il PDTA è una tecnologia sanitaria. Come tale, deve essere oggetto di TA

15 Percorso Diagnostico-Terapeutico e Tecnologia Il PDTA è una tecnologia sanitaria. Come tale, deve essere oggetto di TA Il PDTA è influenzato dallintroduzione di una tecnologia sanitaria in un contesto assistenziale. Come tale, deve essere una dimensione valutativa del TA

16 Tecnologia e impatto sui PDTA

17 Tecnologia e PDTA: impatto economico-organizzativo Una metafora «in prestito» Il cambiamento organizzativo derivante dallinnovazione raramente è circoscritto alla specifica procedura clinico- operativa cui è rivolto; Più frequentemente richiede di agire su variabili organizzative multiple e più o meno limitrofe al singolo processo oggetto di innovazione Sailing ship effect, riferito al comportamento dei produttori di barche a vela dopo la comparsa delle prime barche a vapore nelle rotte commerciali del nord atlantico (Gilfillan, 1935). Fenomeno per cui un vecchio prodotto, che ha rivestito per lungo tempo il ruolo di dominant design nel proprio mercato, può sopravvivere ad una innovazione tecnologica e diventare un bene esclusivo attraverso unaccelerazione del suo tasso di innovazione come conseguenza della paura, da parte delle imprese che sino ad allora lo hanno sviluppato e commercializzato, di essere rimpiazzato dai prodotti innovativi proposti al mercato dalla concorrenza.

18 ESEMPIO INCREMENTO DEI COSTI DI OSPEDALIZZAZIONE PER LA TIROIDECTOMIA A SEGUITO DELLINTRODUZIONE DEL MONITORAGGIO INTRAOPERATORIO DEI NERVI TECNICA TRADIZIONALE: EURO TECNICA INNOVATIVA IN UN CENTRO=1/SETT EURO TECNICA INNOVATIVA IN UN CENTRO>5/SETT: EURO

19 Tecnologia e PDTA: impatto ergonomico Lergonomia cognitiva … I golfi di Normann La fluidità di interazione tra luomo che opera in un sistema e il sistema stesso può essere scomposta in quelli che Norman (1988) definisce: golfo dellesecuzione e golfo dellinterazione, ovvero le distanze cognitive che esistono tra intenzione ed esecuzione e tra questultima e la valutazione del risultato. Secondo lapproccio cognitivo allergonomia, quanto più i due golfi sono ampi, tanto è più insicura e rischiosa e meno immediata e fruibile linterazione tra uomo e sistema. Lusabilità della nuova tecnologia è in grado di influenzare la sicurezza duso, lefficacia – e, quindi, loutcome - i tempi di esecuzione – e, quindi, i costi di processo e la soddisfazione di operatori e utenti Può influenzare il processo di penetrazione della tecnologia nellorganizzazione

20 Tecnologia e PDTA: impatto su strutture, relazioni e competizione professionale Mutua interdipendenza tra ultraspecializzazione professionale indotta dalla innovazione tecnologica (Greer, 1998) e la sofisticazione indotta dai sottogruppi professionali (Cosmi, 2003), che la usano come importante arma competitiva professionale Si crea un effetto circolare che alimenta, da un lato, lo sviluppo di nuove specialità indotto dalla tecnologia e, dallaltro, uno stimolo alla specializzazione tecnica e tecnologica indotta dagli stessi sottogruppi professionali.

21 Tecnologia e PDTA: impatto sullutenza (outcomes, soddisfazione e empowerment) Linnovazione può generare Alte aspettative dellutenza (i c.d. «magic bullet» nelle terapie oncologiche) Differenze in termini di accessibilità ed equità Differenti benefici (outcomes) e soddisfazione Ridefinizione dellofferta di cure e del rapporto medico-paziente (alfabetizzazione sanitaria – Health Literacy) Health IKEA … il paziente informato

22 PDTA come Tecnologia È efficace? È appropriato rispetto alle indicazioni prescritte? È sicuro? È efficiente? È performante? È economico? Semplifica? È tempestivo? È appropriato con riferimento al setting di cure?

23 ESEMPIO: Cardio TC vs Angiografia Coronarica

24 PDTA come Tecnologia Efficacia, appropriatezza (1) Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica

25 PDTA come Tecnologia Efficacia, appropriatezza (2) Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica

26 PDTA come Tecnologia Processi (1) Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica Percorso Diagnostico per pazienti con patologia stabile delle coronarie Pasternak et al, 2009

27 Percorso Diagnostico con potenziale contributo della Cardio TC per pazienti a basso/moderato rischio di sindrome coronarica acuta Pasternak et al, 2009 PDTA come Tecnologia Processi (2) Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica

28 Caratteristiche della Cardio-TC vs Coronarografia Angiografica: impatto strutturale e sui processi organizzativi Schussler et al, 2005 Coronarografia con CT Coronarografia Invasiva Tempo di ospedalizzazione 1 ora 4-5 ore (preparazione e f-u) Durata procedura < 5 min 1 ora Rischio Limitato. Correlato a esposizioni, allergie MDC Limitato. Morte, stroke, sanguinamenti, infezioni Cardio TC vs angiografia coronarica PROCESSI (3)

29 PDTA come Tecnologia Processi (4) Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica Tecnica e strategia TC 64 TC 64 con ECG retro TC 64 con ECG pros TC 64 con ECG pros + altre strategie Angiografia tradizionale Dosi in mSv

30 PDTA come Tecnologia Processi (4.bis) Esempio: Cardio-TC vs Angiografia Coronarica Tecnica e strategia TC 64 TC 64 con ECG retro TC 64 con ECG pros TC 64 con ECG pros + altre strategie Angiografia tradizionale Dosi in mSv Tecnica Flash Tecnica Step & Shot

31 Cardio TC vs angiografia coronarica PROCESSI/STRUTTURA Introduce una specifica cooperazione tra Cardiologi e Radiologi

32 Cardio TC vs angiografia coronarica PROCESSI/STRUTTURA (2) Coronarografia con CT Coronarogra fia Invasiva Tempo per effettuare diagnosi 3,415,0 Costi (USA $) Pz rivalutato dopo 6 mesi 27 Confronto tra Cardio-TC e Angiografia interventistica Godstein et al, 2007

33 Cardio TC vs angiografia coronarica PROCESSI/STRUTTURA (3) Livelli di expertise per lesecuzione e linterpretazione di esame cardio CT Budoff et al, 2006

34 Cardio TC vs angiografia coronarica STRUTTURA

35 Cardio TC vs angiografia coronarica CULTURA Analisi dellaccettabilità del trattamento da parte dei pazienti o del personale Analisi delle modifiche da apportare legate allutilizzo della nuova tecnologia rispetto alle routines e alle tradizioni esistenti Analisi delle modifiche da apportare rispetto alla percezione e alla comprensione del trattamento Analisi delle percezioni positive (vantaggio) o negative (svantaggio) da parte dei differenti gruppi professionali Opinioni e standard di riferimento del personale sanitario e dei pazienti

36 Cardio TC vs angiografia coronarica GESTIONE Gestione risorse (investimenti in tecnologia, formazione ma anche sistemi di monitoraggio costi) Coordinamento (interrelazioni tra enti, tra livelli di trattamento, tra unità organizzative) Definizione obiettivi (in relazione alla produttività, qualità e livello del servizio) Monitoraggio e controllo (sistemi informativi e di raccolta dati, potenziali indicatori) Valutazione attività e risultati (procedure e criteri per la valutazione) Gestione problemi e opzioni associate ad una specifica tecnologia

37 Cardio TC vs angiografia coronarica GESTIONE (2) Verifica appropriato controllo delle risorse Verifica della trasparenza e semplicità delle modalità di gestione individuate Verifica dellaccettazione da parte dellente regolatore e della popolazione Verifica del raggiungimento degli obiettivi di equità di accesso Verifica della possibilità di gestire le interrelazioni tra unità e professionalità richieste Verifica della disponibilità delle competenze necessarie Verifica del livello di appropriatezza generato Criteri opzionali per la valutazione degli strumenti gestionali per una specifica tecnologia

38 fattori di contesto.Rispetto alle altre dimensioni valutative dellHTA, produce risultati con minor grado di trasferibilità a causa della rilevanza dei fattori di contesto. qualitativi e quantitativi.Può basarsi su analisi di evidenze scientifiche o su rilevazioni ad hoc di dati ed evidenze qualitativi e quantitativi. Conclusioni: La valutazione di impatto organizzativo Conclusioni: La valutazione di impatto organizzativo

39 Relativamente semplice misurare variabili quantitative strutturali: posti letto, dimensioni, personale; di processo: descrizione di flussi di lavoro o tassi di utilizzo delle strutture; specifici eventi: outcomes. Conclusioni: La valutazione di impatto organizzativo Conclusioni: La valutazione di impatto organizzativo

40 Molto più complesso è lanalisi delle variabili qualitative, fondamentali per disegnare una mappa culturale di prospettive, significati, valori ed interessi che i diversi stakeholders hanno nei confronti di specifiche tecnologie (Leyes, 2003). Conclusioni: La valutazione di impatto organizzativo Conclusioni: La valutazione di impatto organizzativo

41 Lapproccio etnografico (questionari, interviste, osservazioni dirette, case studies, tecnica Delphi) sono esempi di strumenti di raccolta mentre focus group e panel di consenso sono possibili metodi Conclusioni: La valutazione di impatto organizzativo Conclusioni: La valutazione di impatto organizzativo

42 GRAZIE DELLATTENZIONE


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