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Csgp.unicatt.it Venerdì 9 novembre 2013 – Roma Il problema colpa professionale La persistente necessità di una riforma di sistema Francesco DAlessandro.

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1 csgp.unicatt.it Venerdì 9 novembre 2013 – Roma Il problema colpa professionale La persistente necessità di una riforma di sistema Francesco DAlessandro Professore associato di Diritto penale commerciale nellUniversità Cattolica del Sacro Cuore di Milano Coordinatore del Gruppo di Ricerca del CSGP

2 La colpa professionale medica come problema Aspettative sempre più elevate circa lefficacia salvifica dellatto medico ingenerano, con frequenza in costante aumento, contenziosi giudiziari in caso di eventi avversi La diffusa percezione, tra gli operatori sanitari, di una disciplina giuridica troppo penalizzante, nelle ipotesi di colpa professionale, ha dato vita al preoccupante fenomeno della medicina difensiva Le risposte alle attese di giustizia (sia delle vittime, sia dei professionisti accusati) non si dimostrano, specialmente in sede penale, soddisfacenti GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

3 La c.d. Riforma Balduzzi Art. 3 l. 8 novembre 2012, n. 189 Lesercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo lobbligo di cui allart del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo. GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

4 Il controverso rilievo delle Linee Guida Cass., sez. IV, 23 novembre 2010, n (Grassini) Nell'esercizio dell'attività medico-chirurgica, non può dirsi esclusa la responsabilità colposa del medico in riguardo all'evento lesivo occorso al paziente per il solo fatto che abbia rispettato le linee guida. Il medico è tenuto ad anteporre la salute del malato a qualsiasi altra diversa esigenza e non è quindi tenuto al rispetto di direttive che siano in contrasto con le esigenze di cura del paziente: e non può andare esente da colpa ove se ne lasci condizionare, rinunciando al proprio compito e degradando la propria professionalità e la propria missione a livello ragionieristico. Il rispetto delle linee guida ispirate a logiche di economicità e di gestione, a scapito dellammalato e delle sue conclamate esigenze di cura, non costituisce un salvacondotto per il medico capace di metterlo al riparo dalla responsabilità penale. GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

5 Il controverso rilievo delle Linee Guida Cass., sez. IV, 11 luglio 2012, n (Ingrassia) L'adeguamento o il mancato adeguamento del medico alle linee guida non esclude né determina di per sé la colpa dello stesso. Le linee guida - provenienti da fonti autorevoli, conformi alle regole della miglior scienza medica e non ispirate ad esclusiva logica di economicità - possono svolgere un ruolo importante quale atto di indirizzo per il medico; esse, tuttavia, avuto riguardo all'esercizio dell'attività medica che sfugge a regole rigorose e predeterminate, non possono assurgere al rango di fonti di regole cautelari codificate, rientranti nel paradigma dell'art. 43 cod. pen. (leggi, regolamenti, ordini o discipline), non essendo né tassative né vincolanti. Il giudice resta, infatti, libero di valutare se le circostanze concrete esigano una condotta diversa da quella prescritta dalle stesse linee guida. GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

6 Il controverso rilievo delle Linee Guida Cass., sez. IV, 11 marzo 2013, n (Pagano) In tema di responsabilità medica, la limitazione della responsabilità in caso di colpa lieve prevista dall'art. 3 del D.L. 13 settembre 2012, n. 158 (conv. in legge 8 novembre 2012, n. 189), opera soltanto per le condotte professionali conformi alle linee guida contenenti regole di perizia, ma non si estende agli errori diagnostici connotati da negligenza o imprudenza. (Fattispecie nella quale, in relazione al decesso del feto provocato dal ginecologo per la mancata esecuzione di un intervento di parto cesareo, la Suprema Corte ha ritenuto irrilevanti le linee guida amministrative contenenti i criteri di scelta tra parto naturale e taglio cesareo ma riguardanti il solo profilo della perizia). GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

7 Il controverso rilievo delle Linee Guida Cass., sez. IV, 9 aprile 2013, n (Cantore) La generica definizione sopra proposta delle linee guida non rende conto del multiforme, eterogeneo universo che dà corpo alla categoria. (…) Alcuni documenti provengono da società scientifiche, altri da gruppi di esperti, altri ancora da organismi ed istituzioni pubblici, da organizzazioni sanitarie di vario genere. La diversità dei soggetti e delle metodiche influenza anche l'impostazione delle direttive: alcune hanno un approccio più speculativo, altre sono maggiormente orientate a ricercare un punto di equilibrio tra efficienza e sostenibilità; altre ancora sono espressione di diverse scuole di pensiero che si confrontano e propongono strategie diagnostiche e terapeutiche differenti. Tali diversità rendono subito chiaro che, come si è accennato, per il terapeuta come per il giudice, le linee guida non costituiscono uno strumento di precostituita, ontologica affidabilità. GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

8 Il controverso rilievo delle Linee Guida Cass., sez. IV, 9 aprile 2013, n (Cantore) Nella logica della novella il professionista che inquadri correttamente il caso nelle sue linee generali con riguardo ad una patologia e che, tuttavia, (A) non persegua correttamente l'adeguamento delle direttive allo specifico contesto, o (B) non scorga la necessità di disattendere del tutto le istruzioni usuali per perseguire una diversa strategia che governi efficacemente i rischi connessi al quadro d'insieme, sarà censurabile, in ambito penale, solo quando l'acritica applicazione della strategia ordinaria riveli un errore non lieve. Il terapeuta complessivamente avveduto ed informato, attento alle linee guida, non sarà rimproverabile quando l'errore sia lieve, ma solo quando esso si appalesi rimarchevole. GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

9 La persistente necessità di una riforma di sistema Profili gravemente censurabili nella nuova disposizione legislativa (mancata definizione della colpa lieve; omessa selezione dei profili di colpa coinvolti; problematica compatibilità col principio di uguaglianza) Non si fronteggia in maniera adeguata il fenomeno della medicina difensiva Non si assicura un percorso autenticamente responsivo, per i casi nei quali la rimproverabilità del medico è comunque accertata Non si persegue efficacemente lobiettivo di riduzione del rischio clinico GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

10 L'APPROCCIOACCUSATORIO (BLAME) ATTEGGIAMENTODIFENSIVO APPRENDIMENTOPASSIVO Focusretrospettivo (hindsight bias) GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

11 L'APPROCCIO ORGANIZZATIVO (FUNZIONALE) La fallibilità fa parte della natura umana ATTEGGIAMENTOESPLICATIVO(apprendimento dagli errori) DISPONIBILITA' AL REPORTING; ATTENZIONEAL NEAR MISS GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

12 La ricerca del Centro Studi Federico Stella sulla Giustizia penale e la Politica criminale (CSGP) in tema di medicina difensiva GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

13 Le principali fasi della Ricerca Indagine empirica sulle dimensioni qualitative e quantitative del fenomeno della medicina difensiva in Italia Analisi comparatistica con i sistemi giuridici di altri Paesi, sia di tradizione continentale sia di matrice anglosassone Elaborazione di un Progetto di riforma in 30 articoli Validazione attraverso una Tavola Rotonda alla quale hanno partecipato numerosi accademici e magistrati Elaborazione del Progetto definitivo in 34 articoli GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

14 Lindagine empirica questionari strutturati, somministrati a chirurghi iscritti alla Società Italiana di Chirurgia (SIC): tasso di risposta del 30,7% 21 interviste in profondità a specialisti di varie branche (pronto soccorso, urologia, pediatria, chirurgia generale e durgenza, anestesia e rianimazione, endocrinologia, patologia della gravidanza, ginecologia e otorinolaringoiatria) GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

15 I DATI PRINCIPALI EMERSI NELLINDAGINE EMPIRICA Atteggiamenti di medicina difensiva positiva e negativa sono diffusi in maniera preoccupante 77,9% degli intervistati ha tenuto almeno un comportamento di medicina difensiva nellultimo mese di lavoro (92,3% nella classe anni) 68,9% ha proposto/disposto il ricovero di pazienti che riteneva gestibili ambulatorialmente 61,3% ha prescritto un numero di esami maggiore rispetto a quello ritenuto necessario per effettuare la diagnosi GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

16 (segue) I DATI PRINCIPALI DELLINDAGINE EMPIRICA 58,6% ha chiesto il consulto di altri specialisti pur non ritenendolo necessario 51,5% ha prescritto farmaci non necessari 24,4% ha prescritto trattamenti non necessari (es. oltre a quelli prescritti dalle Linee Guida o dai Protocolli) 26,2% ha escluso pazienti a rischio da alcuni trattamenti, al di là delle normali regole di prudenza 14% ha evitato procedure rischiose (diagnostiche o terapeutiche) su pazienti che avrebbero potuto trarne beneficio GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

17 Le motivazioni alla base della medicina difensiva 80,4% ha timore di un contenzioso legale (denuncia penale) 67,5% subisce linfluenza di esperienze di contenzioso legale capitate ai propri colleghi 59,8% ha timore di ricevere richieste di risarcimento 51,8% risente di precedenti esperienze personali di contenzioso legale 43,5% esprime il timore di ricevere pubblicità negativa dai mass-media 15% teme di incorrere in sanzioni disciplinari GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

18 Nella morsa del giudizio penale! GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

19 Le principali linee di intervento del progetto di riforma Definizione normativa del trattamento medico-chirurgico Limitazione della responsabilità penale, per i casi di medical malpractice, alle sole ipotesi di colpa grave (normativamente definita) Rivisitazione della disciplina processuale di selezione e nomina dei consulenti tecnici e dei periti Introduzione di Programmi di giustizia riparativa in ambito sanitario Nuovo assetto della responsabilità civile e della copertura assicurativa Valorizzazione delle Unità di gestione del rischio clinico GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

20 La definizione normativa del trattamento medico-chirurgico (art. 1) Trattamento medico-chirurgico: I trattamenti medico-chirurgici adeguati alle finalità terapeutiche ed eseguiti secondo le regole dellarte da un esercente una professione medico-chirurgica o da altra persona legalmente autorizzata allo scopo di prevenire, diagnosticare, guarire o alleviare una malattia del corpo o della mente, non si considerano offese allintegrità fisica. Ispirato al codice penale portoghese e allAlternativ Entwurf 1962 GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

21 La definizione normativa del trattamento medico-chirurgico (art. 1) Mancato riferimento al requisito del consenso: a.rifiuto di una visione "contrattualistica" (riduttiva) del rapporto medico-paziente b. eccentricità rispetto alle regole cautelari dellarte medica; c. valorizzazione della adeguatezza sociale dellattività medica; d. riduzione dei comportamenti di medicina difensiva; esclusione della sola aggressione allintegrità fisica e. esclusione della sola aggressione allintegrità fisica GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

22 Linserimento dellart. 590-ter allinterno del codice penale (art. 2) Modifiche al codice penale: Dopo larticolo 590-bis, è inserito il seguente: «Art. 590-ter (Morte o lesioni come conseguenza di condotta colposa in ambito sanitario) – Lesercente una professione sanitaria che, in presenza di esigenze terapeutiche, avendo eseguito od omesso un trattamento, cagioni la morte o una lesione personale del paziente è punibile ai sensi degli articoli 589 e 590 solo in caso di colpa grave. Ai sensi del presente articolo la colpa è grave quando lazione o lomissione dellesercente una professione sanitaria, grandemente inosservante di regole dellarte, ha creato un rischio irragionevole per la salute del paziente, concretizzatosi nellevento. In tutti i casi previsti dal presente articolo, il reato è estinto se sono eseguite le condotte di cui agli articoli 7 e 19, ultimo comma, della legge …» Limitazione della responsabilità penale alla sola colpa grave Nessuna depenalizzazione né privilegio per una categoria GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

23 Linserimento dellart. 590-ter allinterno del codice penale (art. 2) ragionevole Norma pilota: risposta ragionevole per ridurre gli effetti perniciosi della medicina difensiva colpa grave grandemente inosservanti creazione del rischio concretizzazione nellevento Aspetti centrali della definizione del concetto di colpa grave: a) riferimento a condotte grandemente inosservanti di regole dellarte (anche non fondamentali); b) valorizzazione dei due momenti della creazione del rischio e della successiva concretizzazione nellevento Procedibilità dufficio: caratterizzazione pubblicistico- penalistica della disciplina della responsabilità medica GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

24 La nuova disciplina processuale di selezione e nomina dei consulenti tecnici e dei periti (artt. 3 e 4) Esigenza cruciale avvertita nella prassi collegio Ricorso obbligatorio a un collegio di esperti (con ordinanza motivata, presidiata da una apposita nullità) Coinvolgimento degli Ordini dei Medici, delle Società scientifiche e delle Associazioni tecnico-scientifiche più accreditate nella elaborazione degli elenchi degli esperti medico-legalespecialisti Presenza indefettibile di un medico-legale e di uno o più specialisti nelle singole materie oggetto del procedimento GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

25 La disciplina dei Programmi di giustizia riparativa in ambito sanitario (artt ) Radicali differenze rispetto alle pratiche di conciliazione efficacia estintiva condotte volontarie a contenuto riparatorio e conformativo Opzione di fondo del Progetto: riconoscere efficacia estintiva, rispetto al reato e allillecito disciplinare (art. 18), alla realizzazione di adeguate condotte volontarie a contenuto riparatorio e conformativo (art. 7) Restorative justice come modello principale di intervento per prevenire, correggere, riallineare in modo cooperativo le condotte colpose dei sanitari procedimento disciplinare Previsione di una ricaduta anche sul procedimento disciplinare GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

26 La disciplina in materia di assicurazione per la responsabilità civile in ambito sanitario (artt ) Sistema articolato di previsioni, volto a riequilibrare anche i rapporti interni tra medico e struttura: gli eventi avversi sono quasi sempre il frutto di errori organizzativi Scelta di fondo del Progetto: assicurazione obbligatoria per la responsabilità civile, gravante sulle strutture che erogano servizi sanitari Previsione di un Fondo di solidarietà (art. 29) a carattere indennitario, per i danni non riconducibili a colpa della struttura Introduzione di un obbligo a contrarre per le Compagnie assicuratrici (art.30): simmetria con lobbligo gravante sulle strutture sanitarie GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

27 La disciplina in materia di assicurazione (… segue) La disciplina in materia di assicurazione per la responsabilità civile in ambito sanitario (artt ) direttamente Diritto a esercitare lazione civile direttamente nei confronti della struttura e dellassicuratore (art. 32) regresso Previsione dellazione di regresso sul sanitario nei soli casi di dolo o colpa grave (e, in tale ipotesi, attraverso il meccanismo della trattenuta del quinto dello stipendio) (art. 31) termine decennale Prescrizione nel termine decennale tipico delle ipotesi di responsabilità contrattuale (art. 33) Unità di gestione del rischio clinico Conferma del ruolo fondamentale delle Unità di gestione del rischio clinico: apprendimento dagli errori prevenzione (art. 34) GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

28 LUnità di gestione del rischio clinico (art. 34) Individua situazioni e prestazioni cliniche potenzialmente rischiose lapprendimento organizzativo Favorisce lapprendimento organizzativo dagli errori incident reporting Realizza audit e sistemi di incident reporting non si applicano le norme in tema di obblighi di denuncia Ai componenti dellUnità di gestione del rischio clinico, in relazione all'attività di incident reporting, non si applicano le norme in tema di obblighi di denuncia gravanti sui Pubblici ufficiali (artt. 361, 362, 363, 364, 365 c.p.) atti inutilizzabili Gli atti compiuti dallUnità di gestione del rischio clinico nello svolgimento della propria attività di incident reporting sono inutilizzabili ai fini dell'avvio di ogni procedimento e nell'ambito dei procedimenti già avviati GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

29 GRAZIE PER LATTENZIONE! GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

30 PER CONTATTI E MAGGIORI INFORMAZIONI: CSGP - Centro Studi "Federico Stella" sulla Giustizia penale e la Politica criminale Via Carducci, Milano Tel Homepage: csgp.unicatt.it Orari segreteria: lun/mar mer/gio/ven GLI OSPEDALI UNIVERSITARI E I PROCESSI DI CAMBIAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE


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