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23 ° Congresso Nazionale CSeRMEG Costermano (VR) 28 e 29 ottobre 2011 1P.L. 2011.

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1 23 ° Congresso Nazionale CSeRMEG Costermano (VR) 28 e 29 ottobre P.L. 2011

2 FRAGILITA E VULNERABILITA IN SANITA Un progetto di ricerca in medicina generale (risultati preliminari) Paolo Longoni - CSeRMEG e Maria Teresa Greco - IRFMN 2 P.L. 2011

3 Partnership Regione Lombardia (finanziamento) CNPDS - Centro Nazionale Prevenzione e Difesa Sociale (sponsor) CSeRMEG - Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale (principal investigator; coordinamento) IRFMN - Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri (data entry; data analysis) ASL Milano (randomizzazione pazienti) Università di Verona, Dipartimento di Sociologia 3P.L. 2011

4 I determinanti sociali influenzano in maniera significativa lutilizzo delle prestazioni sanitarie e, più in generale, laccesso alle cure? 4P.L. 2011

5 F V 5

6 Obiettivo principale Valutare la frequenza (epidemiologia) del fenomeno vulnerabilità nella popolazione degli assistiti milanesi e il suo effetto (impatto) su indicatori di accesso alla prestazione sanitaria (raccomandata e disponibile), legati a variabili dipendenti sia dalle caratteristiche delle popolazioni interessate sia dai servizi erogati dal SSR. 6P.L. 2011

7 Obiettivi secondari/1 Creazione di un sistema di descrizione e classificazione dei concetti di fragilità e vulnerabilità che sia applicabile nel contesto sanitario, con successivo sviluppo di uno strumento che sia appropriato per un utilizzo a livello individuale per identificare casi a rischio diverso di vulnerabilità 7P.L. 2011

8 Obiettivi secondari/2 Identificare alcune tipologie di intervento implementabili a livello di MMG per ridurre leffetto dei gap identificati 8P.L. 2011

9 Metodologia Studio descrittivo/non interventistico nel contesto delle cure primarie, che si integra nella normale attività professionale dei medici di medicina generale Campione di 90 medici di medicina generale della ASL di Milano (7 Distretti) Popolazione di circa assistiti 9P.L. 2011

10 Metodologia/2 Fase descrittiva: 4 pazienti al giorno X 5 giorni alla settimana X 6 settimane = 120 pazienti X 90 = pazienti – Compilazione form A, valutazione fragilità e vulnerabilità sui primi 4 accessi in studio – Prime due settimane dei mesi di marzo, aprile, maggio P.L. 2011

11 Metodologia/3 Fase analitica: 8 pazienti X 90 = 760 pazienti – Invito diretto a 8 assistiti pre selezionati – In giorni scelti dal medico ricercatore – Somministrazione consenso informato – Intervista strutturata, form B e form C – Indicazioni comportamentali 11P.L. 2011

12 Traccianti-Indicatori Mammografia – Popolazione target: donne comprese tra 50 e 69 anni – Evento critico: mancata esecuzione del test di screening nei precedenti due anni Pap-test – Popolazione target: donne comprese tra i 25 i 65 anni – Evento critico: mancata esecuzione del test di screening nei precedenti tre anni Fundus oculi – Popolazione target: pazienti affetti da diabete mellito tipo 1 o tipo 2 – Evento critico: mancata esecuzione del test nei precedenti due anni Riabilitazione cardiovascolare – Popolazione target: pazienti che hanno avuto un IMA negli ultimi 36 mesi – Evento critico: mancata esecuzione del programma di riabilitazione dopo IMA 12P.L. 2011

13 lettere di invito a partecipare al corso di formazione: iscrizioni al corso di start up: 157 presenze al corso: 100 reclutati: 93 completati: 90 8% La partecipazione dei medici Età Media 55 anni 13P.L. 2011

14 La partecipazione dei pazienti Fase descrittiva: schede form A – Età – Sesso – Valutazione scala di fragilità – Valutazione scala di vulnerabilità Fase analitica: 794 pazienti arruolati – Somministrazione consenso informato – Form B valutazione eventi sentinella Mammografia Pap test Fundus oculi Riabilitazione nel post IMA – Form C Scheda socio demografica ad hoc 14P.L. 2011

15 Fase descrittiva/ schede su attese Femmine (60%) Maschi (40%) Età media 60,3 15P.L. 2011

16 Fase descrittiva/2 Valutazione della fragilità e della vulnerabilità Val. Frag. n.p %0,1812,813,114,312,310,19,08,58,06,63,11,4 Val. Vul. n.p %0,1316,015,117,214,19,78,526,65,44,21,61,0 Media: 3,7 Media: 3,1 11,1 6,8 40,2 48,3 16P.L. 2011

17 Fase analitica/1* % di assistiti che hanno/non hanno effettuato la prestazione Indicatore% SI%NO Mammografia77,2922,71 Pap test74,4725,53 Riabilitazione post IMA43,8856,12 Fundus oculi28,0072,00 17P.L *794 pazienti arruolati, 781 report correttamente compilati

18 Fase analitica/2 Cause mancata esecuzione prestazioni MxPap testRiabilitaz.Fundus Non avevo tempo29,7929,176,3614,29 Problemi di lavoro19,1510,420,917,14 Paura del risultato19,158,3301,79 18P.L. 2011

19 Fase analitica/3 Cause mancata esecuzione prestazioni MxPap testRiabilitaz.Fundus Dimenticanza17,0220,830,915,36 Orario incompatibile10,648,330,910 Nessuno me lo ha proposto 8,51075,4542,86 19P.L. 2011

20 Fase analitica/4 Cause mancata esecuzione prestazioni MxPap testRiabilitaz.Fundus Struttura scomoda6, ,57 Paura del dolore6,384,1700 Nel mio caso non sarebbe servito 4,2610,4219,0916,07 20P.L. 2011

21 Fase analitica/5 Cause mancata esecuzione prestazioni MxPap testRiabilitaz.Fundus Struttura difficile da raggiungere 4,26000 Non consegnano il risultato 2,13000 Tempi di attesa troppo lunghi 2, P.L. 2011

22 Fase analitica/6 Cause mancata esecuzione prestazioni MxPap testRiabilitaz.Fundus Prenotata ma non eseguita 04,17016,07 Sfiducia verso strutture ASL 0000 Sconsigliato dai medici 04,173,640 22P.L. 2011

23 Fase analitica/7 Informazioni ricevute dalla ASL % SI% NO Mammografia (screening) 81,7718,23 Pap test43,8956,11 Riabilitazione nel post IMA 36,7063,30 Fundus oculi59,3940,61 23P.L. 2011

24 Fase analitica/8 Informazioni etnodemografiche % SI% NO Etnia italiana 89,6710,33 Padronanza lingua 95,47 4,53 Religione cristiana 91,94 8,06 Scolarità media superiore o universitaria 61,59 38,41 Convivenza con coniuge o coniuge e figli 60,45 39,55 Fumo 24,18 75,82 Alcool 90,68 9,32 Problemi con la giustizia (5,15% non risponde) 2,14 92,70 24P.L. 2011

25 Fase analitica/9 C orrelazione tra mancata esecuzione del test e indicatori sociali principali MxPap testRiabilitaz.Fundus Etnia non italiana++-+ Religione---- Scolarità+-++ Vivere soli+-++ Basso reddito++++ Disoccupazione++++ P.L

26 Conclusioni/1 Fattibilità E possibile condurre uno studio descrittivo anche in grandi ASL, con un numero rilevante di medici E necessaria la stretta collaborazione tra i diversi partner del progetto di ricerca E indispensabile mantenere uno stretto collegamento ( ) tra segreteria organizzativa e ricercatori Il finanziamento delliniziativa deve prevedere una ricompensa economica dei ricercatori 26P.L. 2011

27 Conclusioni/2 Trasferibilità del metodo L assegnazione di un valore di fragilità e di vulnerabilità ai pazienti è prassi implicita in MG ma che può essere resa procedura standardizzata Sia la fragilità che la vulnerabilità media dei pazienti osservati sono relativamente basse, ma esistono discrete percentuali di pazienti che presentano punteggi di fragilità e di vulnerabilità elevati Individuare le frazioni di pazienti a maggiore fragilità e vulnerabilità è una priorità nel setting delle cure primarie 27P.L. 2011

28 Conclusioni/3 Eventi critici Una buona percentuale delle pazienti target ha eseguito mammografia (77,29%) e Pap test (74,47%) come suggerito dalle linee guida La riabilitazione nel post IMA è stata praticata in meno della metà dei pazienti infartuati (43,88%) Il fundus oculi risulta praticato da una scarsa percentuale di pazienti diabetici (28%) 28P.L. 2011

29 Conclusioni/4 Cause Le principali cause di mancata effettuazione di Mx e Pap test sono problemi di tempo o di lavoro, ma anche la semplice dimenticanza Cause rilevanti di mancata effettuazione della riabilitazione nel post IMA e del fundus oculi sono le opinioni dei pazienti e il consiglio dei medici i quali non consigliano o addirittura sconsigliano lesecuzione 29P.L. 2011

30 Conclusioni/5 Informazione ai pazienti L informazione ai cittadini da parte della ASL circa lopportunità di eseguire i test raccomandati è risultata di livello buono nel caso della mammografia, discreto nel caso del fundus oculi, insufficiente nel caso di Pap test e riabilitazione nel post IMA Una cooperazione più stretta tra MMG e ASL sembra auspicabile per migliorare laccesso alle prestazioni indispensabili 30P.L. 2011

31 Conclusioni/6 Elementi di contesto Considerazioni su etnia, lingua, religione, scolarità, nucleo familiare, abitudine al fumo e allalcol, eventuali problemi con la giustizia, sono importanti elementi di giudizio di ogni paziente, in grado di contestualizzarne eventuali disagi fisici e sociali 31P.L. 2011

32 Conclusioni/7 Profiling Il mancato accesso ai servizi sanitari sembra dipendere più frequentemente dal basso reddito, dalla disoccupazione, e dal basso livello di istruzione L appartenenza ad etnia non italiana e a religione non cattolica interferiscono apparentemente in maniera sensibile, anche se va considerata letà media sensibilmente più bassa dei pazienti immigrati P.L


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