Il rachide in clinica della riabilitazione Riccione maggio 2011 Dalla Russia con...il mal di schiena! Dott.ssa L. Bravin Dott.ssa M.C Falasconi U.O. Medicina Riabilitativa AUSL Forlì

 Paziente di 21 anni  Sesso maschile  Anamnesi familiare non reperibile  Attività lavorativa di movimentazione carichi  Attività motoria calcio

Caratteristiche della sintomatologia  Inizio 4 anni prima a seguito di trauma contusivo RLS durante l’attività motoria  Andamento ingravescente  Irradiazione in sede glutea/ sciatica mozza basculante  Dolore diurno e notturno  Al risveglio persistenza > 1 h  Non sollievo da riposo  Associato a sensazione soggettiva di rigidità

Anamnesi Non tumefazioni articolari Non disturbi oculari in particolare non uveiti Non entesopatie Non psoriasi Non disturbi GI Non infezioni acute genito-urinarie

Anamnesi  Effettuate numerose valutazioni in ambito fisiatrico  Non ha tratto beneficio da terapie intraprese  ( rieducazione posturale…rialzi..)  EMG 2006: compatibile con radicolopatia L5- S1  RM RLS 2007: non EDD, non canale stretto  Rx rachide in toto del 2009) : non significativo

Obiettività Paziente molto sofferente Test di Schober positivo, estensione e lateroflessioni RL non consentite Coxo- femorali normomobili ma dolore ai massimi gradi di flessione ed abduzione Test di stress per SI positivo Dolore a d. p in sede SI bil Fulcri articolari periferici indenni Test della freccia (occipite-muro) negativo

Risultati esami bioumorali  VES=39, PCR=18.6  Emocromo: modesta anemia normocitica normocromica  Ipodisprotidemia (albuminemia=44.7%, gammaglobuline=23%) con IgG=16.8 g/dl, IgA=5.98 g/dl, IgM nella norma  HLA B 27 : positivo

RM sacro-iliache... focali aree con intensita' di segnale a livello dell'articolazione sacro-iliaca di ambo i lati a livello della superficie articolari contrapposte, prevalentemente a destra ove la piu' evidente si osserva a livello S2-S3…. Fenomeni di sclerosi subcondrale attualmente riconoscibili prevalentemente sul versante iliaco a livello S1. Dopo somministrazione ev di m.d.c. sfumato potenziamento riconoscibile a destra in corrispondenza dello spazio articolare sacro- iliaco a livello S1 possibile espressione di iniziali fenomeni di sacro-ileite. Quota di versamento articolare coxo-femorale bilaterale…

Diagnosi in considerazione delle caratteristiche della sintomatologia dell’età del paziente e dell’esame obiettivo l’orientamento è verso una lombalgia di tipo infiammatorio - cronico

Spondilite anchilosante La Spondilite Anchilosante (SA), con l’artrite reattiva, alcune forme di artrite psoriasica, le artriti associate a malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa) e le spondiloartriti indifferenziate, fa parte del gruppo delle spondiloartropatie (SpA)

 Nel gruppo delle malattie reumatiche infiammatorie, la SpA è la diagnosi più comune dopo l’artrite reumatoide.  La SA ha un'incidenza 3 volte maggiore nel sesso maschile  Esordisce in genere in pazienti di età compresa tra i 20 e i 40 anni.  È volte più frequente in parenti di primo grado di pazienti con SA, rispetto alla popolazione generale e l'aumentata prevalenza dell'Ag tissutale HLA-B27 nei bianchi o dell'Ag HLA-B7 nei neri, suggerisce una predisposizione genetica,  Si stima che il rischio potenziale di sviluppare la SA, per individui con HLA-B27 positivi, è di circa il 20%.  L’HLA-B27 è presente in circa il 90% dei pazienti affetti da SA  Studi recenti su famiglie e gemelli affetti da SA hanno mostrato che geni addizionali non-HLA-B27 sono necessari per lo sviluppo della malattia  In tale contesto si inserisce il ruolo di agenti esogeni inizianti il processo infiammatorio cronico che non sono stati chiaramente identificati, anche se klebsiella pneumoniae rimane una dei forti candidati

…qualche mese dopo….  Z.I 19 anni  Sesso femminile  Studentessa  Importante dolore in sede glutea sx notturno e diurno da circa 1 mese  Scarsamente sensibile al FANS  Non recessione con il riposo

Anamnesi Anamnesi familiare non reperibile 1 fratello con recente diagnosi di sacroileite B 27 positiva Ha sempre goduto di b.c.s Circa 1 anno prima accesso in Ps per dolori addominali : riscontro di anemia microcitica.

Obiettività Non segni di impegno radicolare Manovre di stress per SI positive con sx >>> dx Vivo dolore a d.p su SI sx Deambulazione con carico accelerato a sx, pivot di bacino Non limitazioni mobilità rachidea

Risultati esami bioumorali  VES=21, PCR=2.6  Emocromo: modesta anemia microcitica  Modesta ipergammaglobulinemia  HLA B 27 : positivo

RM sacro-iliache …diffusa disomogeneità di segnale della porzione iliaca dell’articolazione sacro-iliaca sx con aspetto ipointenso in T1 ed iperintenso in T2, in rapporto ad edema della spongiosa..imbibizione edematosa delle parti molli contigue al bordo inferiore dell’articolazione SI e la presenza di sottile falda intra-articolare. Sostanziale normalità di segnale della superficie sacrale contrapposta

Diagnosi in considerazione delle caratteristiche della sintomatologia dell’età del paziente e dell’esame obiettivo l’orientamento è verso una lombalgia di tipo infiammatorio - cronico