Lunedì Pomeriggio della Qualità Il percorso di certificazione della Breell’ASST Rhodense: stato dell’arte Lunedì Pomeriggio della Qualità 21 marzo 2016 24 maggio 2016 04 luglio 2016 26 settembre 2016 28 novembre 2016 Direzione Generale www.asst-rhodense.it

4^ giornata 14.30 – 16.30  Esito dell’attività di audit e visita di certificazione USC Qualità e Accreditamento 5^ giornata Aggiornamenti in tema di Trasparenza, Anticorruzione e Comunicazione   Responsabile Trasparenza, Comunicazione e Anti corruzione

12 settembre 2016 13 settembre 2016 14 settembre 2016 9.00/11.00 Apertura con Direzione Strategica: Leadership e Politica della Qualità   BO e UOC Chirurgia PO Rho (Nardella-Catti) Anatomia Patologica PO Rho (Vassallo-Alberti) Risk management/SITRA/ Risorse umane (Fantini- Guttadauro) Riesame direzione PEIMAF presso DMP Garbagnate: analisi della documentazione prodotta Sala Riunioni DMP Garbagnate 11.00/13.00 Riesame direzione Breast Unit (tutti i partecipanti): analisi della documentazione prodotta e del caso clinico (Vassallo-Nardella-Alberti-Catti) Sala Capacchione A PO RHO Laboratorio PO Rho e SPP e Medico competente per rischio biologico UORRF Passirana Simulazione attivazione PEIMAF: -centralino -PS Verbale di chiusura Farmacia – Acquisti - Logistica PO Rho (Nardella- Catti) 13.00-14.00 PAUSA PRANZO 14.00/16.00 Servizio di Radiologia PO Rho e Medicina Nucleare (Vassallo-Alberti) Hospice e AsTCP (Nardella-Alberti) SS Comunicazione, MKT e URP 16.15 Restituzione esito visita con Direzione strategica e soggetti coinvolti Servizio di Oncologia Medica e Psicologia Clinica (Nardella- Catti) UFP (Vassallo-Catti)

Buone prassi osservate I punti di forza sono: lavoro in team per l'implementazione della nuova norma e definizione dei percorsi auditati consapevolezza delle opportunità del lavorare per processi lavoro sullo spirito di appartenenza ospedale ad impatto zero (suggerimento ISO 14000)

Osservazioni/suggerimenti 1 Evidenziare maggiormente le competenze dei professionisti coinvolti nel processo Breast unit anche se fanno parte di altre aziende (es. Niguarda per Medicina Nucleare - gestione dei Fornitori es. Microdisegno) Diffondere informazioni a tutti i professionisti coinvolti nel processo Breast Unit Controllare il defibrillatore per implementare il controllo quotidiano (revisione PRT E/U 2014 e introdurre modulistica) Coinvolgere le competenze tecnico professionali della Farmacia per l’acquisto dei dispositivi medici Aggiornare il consenso in Oncologia (mancava terapia proposta, effetti collaterali, alternative) Riportare sempre lo stato di revisione sulle informazioni documentate utilizzate (es. Job description) Documentare le relazioni gerarchico-funzionali nelle Job

Osservazioni/suggerimenti 2 Classificare le NC non solo delle attività cliniche ma anche dei relativi processi organizzativi (UORRF Passirana) Utilizzare le action card del processo Peimaf come processo di implementazione delle attività di maxi emergenza Inserire la tempistica nella FMECA del processo Peimaf SPUNTO DI MIGLIORAMENTO Analizzare la soddisfazione customer dei servizi aziendali su cui interviene l’attività di risk e qualità

Non conformità rilevate Sito di NC Azione correttiva Vista Cartella Clinica 2016 9125 Pz. L.M. verificata coerenza con Lista Operatoria - Non coerente la terapia prescritta per il 13/09 (En X gtt) risulta somministrata il 12/09 BO-Chirurgia NC MAGGIORE Corretta la prescrizione ed apposta sigla di conferma del medico prescrivente Azione informativa sulla corretta compilazione del foglio unico di terapia entro 2 mesi Non sono rilevate le T. nei gg. 3, 10,11/09/2016 Chirurgia NC MINORE Informato i professionisti presenti in quelle date Identificato operatore dedicato alla registrazione delle temperature per turno Non vi è coerenza nel dosaggio di Taxolo tra il foglio di diario del 11/08/16 (prescritti 150 mg) ed i foglio di terapia in cui figurano prescritti 70 mg. Oncologia Il paziente ha ricevuto la giusta dose in quanto sul foglio di prescrizione il dosaggio era corretto Verrà fatto un audit clinico sulla corretta compilazione della documentazione sanitaria con formazione sulle ipotetiche implicazioni medico legali, contestuale revisione della modulistica in uso.

Osservazioni degli auditor interni non ricomprese nel verbale Dettagliare le competenze degli operatori che intervengono nei processi (come li identifico, seleziono, formo, mantengo…) Identificare Case manager per processo Breat Unit Le azioni di miglioramento mappate in FMECA devono essere monitorate per verificare quante volte compaiono e stabilire se sono rischi o opportunità. Utilizzarle come base per il riesame Controllo apparecchiature (es. radiologia). Modulistica mensile per evidenza del controllo Attenzione all’apertura disinfettanti, farmaci in genere….Flebocortid già aspirato sul carrello…acquapack applicato e senza data…. Defibrillatore amagnetico… La formazione sostenuta all’esterno, se pertinente ai processi aziendali deve essere restituita al gruppo e resa evidente con informazioni documentate La formazione interna sulle varie tematiche deve essere formalizzata (es. CP) Registro stupefacenti firmato piè pagina… Gestione della terapia AB (verificare che tutte le condizioni prescrittive siano previste)

Futuro????????? Proseguire sui due processi già avviati. Per BU criteri EUSOMA di Senonetwork Selezionare altri processi…. es. percorso del paziente anziano fragile e correlazione con il territorio Area materno infantile PDTA frattura femore PDTA ictus …………..