Le Malattie Infiammatorie dell’intestino Prof. Pietro Andreone Dr. Giovanni Vitale Dipartimento di Scienze mediche e Chirurgiche Università di Bologna

Epidemiologia Malattia di Crohn (MC) e Rettocolite Ulcerosa (RCU) Più frequenti nei paesi sviluppati Italia: incidenza 4/100.000 (aumentata negli ultimi anni) e prevalenza 50/100.000 Picco incidenza tra 15 e 40 aa (per MC secondo picco tra 50 e 60 aa)

Prevalenza Alta Intermedia Bassa

Fattori di rischio Familiarità (genetica, soprattutto MC) Fumo di sigaretta (↑ MC, ↓ RCU!) Appendicectomia (↑ MC, ↓ RCU) Altri: contraccettivi orali, dieta ricca di grassi e povera di scorie

Morbo di Crohn (MC)

Eziologia e patogenesi MC Eziologia sconosciuta Predisposizione genetica (mutazione cromosoma 16 NOD2/CARD15 in 1/3 pz MC – proteina che modula la risposta dei macrofagi ai batteri intestinali) Contenuto luminale (evidenze in vivo: diversione chirurgica e nutrizione parenterale impediscono la recidiva)

Eziologia e patogenesi MC Flora batterica intestinale: tolleranza abrogata contro flora autologa Risposta cellulo-mediata Th1, con produzione di: IFN-γ, IL-12, IL-18, TNF-α Infiammazione transmurale

Eziologia e patogenesi In conclusione: inappropriata risposta immunitaria geneticamente determinata nei confronti della flora batterica residente

Presentazione clinica MC 10% esordio improvviso (diagnosi differenziale con appendicite acuta) 90% periodo prodromico (0-4 aa): dolore addominale, calo ponderale, diarrea con o senza sangue

Presentazione clinica - 2 Diarrea cronica intermittente (+/- sangue) Dolori addominali (periombelicale o fossa iliaca dx) Rettorragia Tenesmo Calo ponderale Febbricola (< 38°C) Astenia Fistole (entero-cutanee, entero-vescicali, retto-vaginali) Manifestazioni extraintestinali Nessun sintomo da solo è diagnostico. La sintomatologia varia con la localizzazione della malattia.

Fistole e ascessi

Manifestazioni extraintestinali Cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso) Oculari (uveite, iridociclite, episclerite) Articolari (artrite, spondilite anchilosante, sacroileite) Epatobiliari (Colangite Sclerosante Primitiva, carcinoma vie biliari) Ippocratismo digitale Possono precedere i sintomi intestinali di anni e possono essere osservati anche in seguito a rimozione chirurgica delle lesioni.

Eritema nodoso

Pioderma gangrenoso

Complicanze oculari Uveite Episclerite

Valutazione ematochimica Anemia microcitica o megaloblastica Leucocitosi ↑ VES, PCR, mucoproteine Ipoalbuminemia Ipocolesterolemia, ipotrigliceridemia Alterazioni elettrolitiche Coprocoltura e ricerca parassiti nelle feci negativi

Storia naturale MC Decorso cronico ricorrente Lesioni possono estendersi → complicanze Resezione chirurgica Recidiva post-chirurgica Severità del decorso molto variabile Decorso più severo: esordio giovanile, familiarità, fumo di sigaretta, malattia fistolizzante

Complicanze MC Fistole interne o esterne (localizzazione colica) Sub-ostruzione (localizzazione ileo distale, indicazione chirurgica) Perforazione (con possibile peritonite) Emorragia Ascessi (localizzazione colica) Per dire che le complicanze vanno in base alla localizzazione della malattia. Le fistole hanno scarsa tendenza alla guarigione.

Complicanze MC Infiammazione Fistolizzazione Ostruzione Perforazione

Diagnosi MC Clinica Ematochimica Endoscopia con biopsia Radiologia (Rx diretto in ortostatismo, seriato, clisma opaco doppio contrasto, ecografia, TC, RMN) Rx: livelli idroaerei, eco: raccolte ascessuali, versamenti. TC e RMN utili per complicanze (fistole e ascessi)

Quadro endoscopico Normale Lieve Moderato Severo

Tipico aspetto “a selciato” (“cobblestone”) Quadro endoscopico Tipico aspetto “a selciato” (“cobblestone”)

Terapia MC Corticosteroidi Immunosoppressori Antinfiammatori Antibiotici Terapie biologiche (anti TNF) Terapia chirurgica in caso di refrattarietà (resezione, stricturoplastica)

Rettocolite Ulcerosa (RCU)

Eziologia e patogenesi RCU Eziologia sconosciuta Familiarità (nessuna mutazione identificata) Flora batterica intestinale: flora autologa ha azione terapeutica Risposta cellulo-mediata Th2 Elevata frequenza p-ANCA Infiammazione mucosa

Presentazione clinica RCU Dipende dalla estensione della malattia Inizia dal retto e si estende verso il resto del colon Diarrea e sangue Dolori addominali Febbre Complicanze extraintestinali (soprattutto cutanee, artralgie, iridociclite)

Storia naturale RCU Decorso cronico ricorrente Resezione chirurgica Severità del decorso molto variabile Hanno mortalità ridotta per k polmonare e malattie cardiovascolari In quanto non fumatori.

Complicanze RCU Emorragia massiva e perforazione Megacolon (nella colite severa) Stenosi rara, da neoplasia Adenocarcinoma del colon (dopo 8-10 aa), responsabile del 10% dei decessi Per dire che le complicanze vanno in base alla localizzazione della malattia. Le fistole hanno scarsa tendenza alla guarigione.

Perorazione - TC Aria libera

Adenocarcinoma del colon Probabilità cumulativa Anni dalla diagnosi

Diagnosi RCU Clinica Ematochimica Endoscopia con biopsia (controindicata nel caso di colite severa) Scintigrafia con leucociti marcati Radiologia: ecografia Rx: livelli idroaerei, eco: raccolte ascessuali, versamenti. TC e RMN utili per complicanze (fistole e ascessi)

Terapia RCU Antinfiammatori Antibiotici Probiotici Immunosoppressori e modulatori Terapia chirurgica (20-30% dei pazienti) in caso di complicanze o cancro del colon

Caratteristiche differenziali MC RCU Sede lesioni Tutto il canale Retto e colon Segmentarietà Continuità Fibrosi Costante Assente Meccanismo Ipersensibilità Autoimmune Sintomo esordio Variabile Rettorragia Recidiva post-ch Impossibile