Alimentazione nel bambino con APLV Scuola di Specializzazione in Pediatria Università degli Studi di Napoli “Federico II” Casi clinici Mercoledì 3 Maggio 2017 Alimentazione nel bambino con APLV TUTOR Prof. R. Berni Canani AIF Dott. M. Di Costanzo

SCOPI DELLA DIETA NEL BAMBINO CON APLV 1. RISOLVERE I SINTOMI ED EVITARE FUTURE REAZIONI ALLERGICHE Strategie dietoterapeutiche nel bambino con APLV 2. GARANTIRE NORMALE CRESCITA E SVILUPPO DEL BAMBINO Valutazione nutrizionale nel bambino con APLV a dieta di eliminazione 3. RIDURRE IL TEMPO DI ACQUISIZIONE DELLA TOLLERANZA ORALE Dietoterapia attiva

1. Risolvere i sintomi ed evitare future reazioni allergiche Principale strategia terapeutica: dieta di eliminazione Attenzione ai rischi nutrizionali! Prescrivere solo in caso di diagnosi certa di APLV o nell’approccio diagnostico iniziale per un periodo di tempo limitato Evitare diete di eliminazione prolungate e non necessarie

Quali strategie terapeutiche nei pz con APLV Lattante allattato al seno Nel lattante con APLV, allattato al seno si consiglia di proseguire l’allattamento materno, eliminando le proteine del latte vaccino dalla dieta della madre Lattante allattato con formula Nel lattante allattato con formula è indicato l’impiego di formule speciali (alimenti a fini medici speciali) Fiocchi A, et al. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:1-125; Koletzko S, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55:221-9.

Formule utilizzabili per la dietoterapia dell’APLV Tipo di formula Nomi commerciali Idrolisato estensivo di caseina Novalac Allernova AR, Nutramigen LGG, Pregestimil Idrolisato estensivo di sieroproteine Alfarè, Althera, Aptamil Pepti, Aptamil Pregomin SP, Hypolac, Humana AT, Polilat Formula di aminoacidi Aptamil Pregomin AS, Neocate, Nutramigen Puramino, Sineall Formula di soia Aptamil Soya Idrolisato di riso Risolac

LE FORMULE IDROLISATE si differenziano per: Le proteine scelte per l’idrolisi (caseina, sieroproteine, etc) Le modalità di idrolisi (tipo di enzimi usati, pH, temperatura) Il grado di idrolisi (estensivi, parziali) Gli idrolisati parziali di proteine del latte vaccino NON sono indicati nel TRATTAMENTO dei soggetti con APLV!

Le formule per poter essere definite ipoallergeniche devono essere tollerate almeno dal 90% dei pazienti con diagnosi certa di APLV (IC 95%) Formula a base di aminoacidi (AAF) Formule estensivamente idrolisate di PLV (eHF) Pediatrics 2000; 106:346-9

Scelta della formula sostitutiva nelle diverse presentazioni cliniche Età > 6 mesi Età < 6 mesi Se non tollerata Tipo di reazione I scelta Reazione IgE-mediata non-IgE-mediata Formula ipoallergenica a base di idrolisato estensivo di caseina/sieroproteine - Formula ipoallergenica a base di idrolisato estensivo di caseina/sieroproteine - Formula a base di proteine di soia o di riso Formula ipoallergenica a base di aminoacidi II scelta Anafilassi/AA multipla Esofagite eosinofila secondaria ad AA Di Scala C et al. Manuale SIGENP di Nutrizione Pediatrica 2016

Formula di soia Alternativa a formule ipoallergeniche in bambini di età superiore a 6 mesi con allergia (IgE-mediata) alle proteine del latte vaccino Tollerata dalla maggior parte dei bambini con forme IgE mediate (86-92%), meno da coloro con forme non-IgE mediate (50-60%) Motivi di preoccupazione: Contenuto in fitoestrogeni (5-10 volte superiore alle formule standard) Soia transgenica J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;42:352-61.

Idrolisato di riso Alternativa a formule ipoallergeniche in bambini di età superiore a 6 mesi con allergia (IgE-mediata) alle proteine del latte vaccino Challenge + Riso Nessuno HRF

APLV: utilizzo di altri prodotti Il latte di mandorla, bevande vegetali (riso/soia/avena/farro) o succhi di frutta non sono nutrizionalmente adeguati quindi non dovrebbero essere utilizzati come sostituti del latte Il latte di asina non è raccomandato per il ridotto apporto calorico e lipidico che può portare ad una crescita inadeguata e a malnutrizione Il latte di capra non è raccomandato per l’alta incidenza di cross-reattività con le PLV, per l’elevato apporto di proteine, l’eccessiva osmolarità e il basso contenuto di vitamina B12 e acido folico 28 kcal/100 ml 39 kcal/100 ml

…e lo svezzamento? Lo svezzamento dei lattanti allergici alle proteine del latte vaccino non deve essere effettuato diversamente dai lattanti non allergici

Dieta di esclusione per le proteine del latte vaccino Quali sono gli alimenti da escludere nell’allergia al latte? Latte vaccino intero, parzialmente scremato, scremato, senza lattosio, condensato, acido, in polvere, solido, maltato Latte di altri mammiferi Latti adattati per l’infanzia Formaggi freschi o stagionati Derivati del latte: burro, crema di latte, yogurt, margarina che non sia esclusivamente vegetale Alimenti usualmente preparati col latte o i suoi derivati: biscotti, dolci, torte, pappe e farine lattee, pane al latte, pizza bianca e rossa, tortellini, cannelloni, ravioli, maionese del commercio, salse al latte, minestre in scatola, gelati, merendine, frappè, crema e cioccolato al latte, budini, molte pastine dietetiche per l’infanzia, molti omogeneizzati di carne, dadi da brodo, chewing-gum (alcuni tipi), polveri per la prima colazione, cioccolato anche fondente, caramelle Prodotti farmaceutici eventualmente contenenti derivati del latte Carne bovina: vitello, vitellone e manzo Carni semilavorate: salsicce, polpette, hamburger Insaccati: prosciutto cotto (tranne quelli in cui è specificata l’assenza delle proteine del latte), mortadella, bresaola, salame, wurstel, fesa di tacchino Tutte le confezioni sottovuoto o in scatola (eccetto quelle etichettate senza proteine del latte vaccino) Tutti i pesci e verdure precucinati e preparate con: aggiunta di burro, latte, formaggio Alimenti confezionati con la dicitura: caseina o caseinato, lattoalbumina, lattoglobulina, latte, proteine del latte, latte in polvere, caglio, siero (proteine, concentrato, demineralizzato, delattosato).

…evitare future reazioni allergiche I produttori possono volontariamente aggiungere delle etichette precauzionali come ad esempio “può contenere latte” oppure “prodotto in uno stabilimento che realizza alimenti contenenti latte”, ma queste etichette non sono obbligatorie e non sono regolate per legge, lasciando i consumatori incerti circa la sicurezza dei prodotti

SCOPI DELLA DIETA NEL BAMBINO CON APLV 1. RISOLVERE I SINTOMI ED EVITARE FUTURE REAZIONI ALLERGICHE Strategie dietoterapeutiche nel bambino con APLV 2. GARANTIRE NORMALE CRESCITA E SVILUPPO DEL BAMBINO Valutazione nutrizionale nel bambino con APLV a dieta di eliminazione 3. RIDURRE IL TEMPO DI ACQUISIZIONE DELLA TOLLERANZA ORALE Dietoterapia attiva

Rischio malnutrizione: CHI? Allergia alimentare multipla Allergia a latte/uovo/frumento Dieta di esclusione inadeguata Diagnosi errata o ritardata Follow up non accurato Di Scala C et al. Manuale SIGENP di Nutrizione Pediatrica 2016

Valutazione nutrizionale Storia dietetica Parametri antropometrici Parametri dietetici e bioumorali Interventi nutrizionali specifici Follow up Di Scala C et al. Manuale SIGENP di Nutrizione Pediatrica 2016

1 STORIA DIETETICA Alimento/i esclusi e motivi dell’esclusione dalla dieta Uso di formule speciali (quantità giornaliera) Integrazione di vitamine e/o minerali, e dosaggio Difficoltà ad alimentarsi, di masticazione e/o deglutizione Avversione per qualche alimento in particolare Predilezione per qualche alimento (tra quelli permessi) Numero di pasti consumati e distribuzione durante la giornata Di Scala C et al. Manuale SIGENP di Nutrizione Pediatrica 2016

PARAMETRI ANTROPOMETRICI 2 PARAMETRI ANTROPOMETRICI La crescita è l’indicatore più sensibile di un adeguato intake energetico Peso, Altezza, Rapporto Peso/Altezza Indice di Massa Corporea (età >2 aa) Circonferenza Cranica (età <2 aa) Plica tricipitale (età >6 aa) Velocità di crescita Di Scala C et al. Manuale SIGENP di Nutrizione Pediatrica 2016

CRITERI PER L’INTERVENTO NUTRIZIONALE BASATI SUI PARAMETRI ANTROPOMETRICI Crescita o incremento ponderale inadeguato per > 1 mese in un bambino d’età < 2 anni Decremento ponderale o arresto della crescita ponderale per > 3 mesi in un bambino d’età > 2 anni Declino del peso per l’età di 2 canali di centili P/L, BMI o Plica tricipitale < 5° centile Perdita peso ≥5% in un mese o ≥10% in 6 mesi Crescita <4 cm/anno o <1 kg/anno Di Scala C et al. Manuale SIGENP di Nutrizione Pediatrica 2016

PARAMETRI DIETETICI E BIOUMORALI 3 Diario alimentare di 3 o 7 giorni (Gold standard in bambini >6 mesi) Elaborazione del diario alimentare (input calorico nutrizionale) Indagini di laboratorio Emocromo Elettroliti Azotemia, creatininemia Profilo lipidico (colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi) Profilo proteico (proteine totali, albumina, prealbumina, proteina legante il retinolo) Assetto marziale (sideremia, transferrina, ferritina) Dosaggio plasmatico di altri fattori nutrizionali (es zinco, vitamine) Di Scala C et al. Manuale SIGENP di Nutrizione Pediatrica 2016

Proteine plasmatiche come marcatori di stato nutrizionale Plasma protein Distribution Volume and Half-life range Plasma levels Albumin Distribution Volume: large Half-life range: 15-20 days 3.6-4.5 g/dl At birth 80% of adult value Thyroxin-binding-pre-albumin Distribution Volume: small Half-life range: 2-3 days 17.6-36 mg/dl At birth: 80% of adult value Retinol-binding protein (RBP) Half-life range: 12 hours 60 ±16 mg/l 0-10 years, 60% of adult value Transferrin Half-life range: 8 days 2-4 g/L (age dependent) Wide variation in plasma levels

INTERVENTI NUTRIZIONALI SPECIFICI 4 Per APLV considerare che: Il latte è una fonte importante di calcio, fosforo, vitamina B2, B5, B12, D, proteine e lipidi; Una dieta di esclusione per PLV può causare una ridotta assunzione di questi nutrienti. La formula sostitutiva deve essere assunta fino all’acquisizione della tolleranza Se la tolleranza non è stata acquisita, la formula sostitutiva viene raccomandata almeno fino ai 2 anni di vita e se necessario anche oltre per aumentare l’intake energetico e proteico Di Scala C et al. Manuale SIGENP di Nutrizione Pediatrica 2016

Il bambino con APLV deve integrare Calcio e Vitamina D? Nei primi 6 mesi di vita, una supplementazione di Ca deve essere valutata sulla base della formula sostitutiva assunta e dei fabbisogni Nel secondo semestre, con lo svezzamento, quando l’apporto di latte è <500 ml/die, può essere richiesta supplementazione di Ca Nei bambini con APLV che non acquisiscono la tolleranza, la supplementazione di Ca è raccomandata anche dopo il primo anno di vita, per tutta la durata della dieta di eliminazione La supplementazione di Ca deve sempre essere associata alla Vit.D (l’assobimento di Ca passa dal 30-40% al 10-15% quando c’è una carenza di Vit.D) Luyt et al. Clinical and Experimental Allergy 2014;44:642–672. Giovannini et al. Italian Journal of Pediatrics 2014;40:1

FOLLOW UP 5 Durante il 1 anno di vita: - per il primo semestre monitorare parametri clinico-auxologici e aderenza alla dieta ogni 1-2 mesi; - per il secondo semestre ogni 3-4 mesi. Dopo il 1 anno di vita: - monitorare parametri clinico-auxologici e aderenza alla dieta ogni 6-12 mesi Nel corso del follow up si consiglia valutazione dell’input calorico nutrizionale e dei fabbisogni - 1 volta all’anno se la crescita è regolare - 2 o più volte all’anno se ci sono problemi nella crescita

SCOPI DELLA DIETA NEL BAMBINO CON APLV 1. RISOLVERE I SINTOMI ED EVITARE FUTURE REAZIONI ALLERGICHE Strategie dietoterapeutiche nel bambino con APLV 2. GARANTIRE NORMALE CRESCITA E SVILUPPO DEL BAMBINO Valutazione nutrizionale nel bambino con APLV a dieta di eliminazione 3. RIDURRE IL TEMPO DI ACQUISIZIONE DELLA TOLLERANZA ORALE Dietoterapia attiva Nelle linee guida attuali la scelta della formula sostitutiva si basa su: età, storia clinica, sicurezza allergologica e nutrizionale, costi, palatabilità, disponibilità in commercio…ma non sul potenziale impatto sulla durata dell’APLV.

% di bambini con APLV IgE-mediata che acquisiscono la tolleranza a 12 m Berni Canani R, et al. 2013

p<.01

75% tolleranti al "baked milk"; no reazioni gravi 25% intolleranti al "baked milk"; sì reazioni gravi J Allergy Clin Immunol 2008;122:342–7

I bambini che tolleravano prodotti da forno contenenti latte cotto e li inserivano nella dieta avevano 16 volte più probabilità di diventare tolleranti al latte crudo rispetto a coloro che seguivano una rigorosa dieta di eliminazione per le proteine del latte vaccino J Allergy Clin Immunol 2011;128:125-31

Conclusioni Nonostante numerose opzioni terapeutiche siano oggetto di studio, la dieta di eliminazione rimane la principale strategia terapeutica nella gestione dell’APLV Le formule utilizzabili per la dietoterapia dell’APLV sono: formula ipoallergeniche (formule a base di aminoacidi, idrolisato estensivo di caseina o di sieroproteine), formula a base di proteine di soia e di riso Nell’APLV la scelta della formula sostitutiva deve basarsi su: età, meccanismo immunologico, fenotipo clinico, effetti su tolleranza In tutti i bambini con APLV è necessario che venga fatta una valutazione nutrizionale con un intervento appropriato in modo da andare incontro al loro fabbisogno nutrizionale e ottimizzare la crescita

Bibliografia Fiocchi A, Brozek J, Schnemann H et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol 2010; 21: 1-125. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, et al. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55:221-9. Luyt D, Ball H, Makwana N, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy. Clinical and Experimental Allergy 2014; 44:642–672 Giovannini M, D'Auria E, Caffarelli C et al. Nutritional management and follow up of infants and children with food allergy: Italian Society of Pediatric Nutrition/Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology Task Force Position Statement. Italian Journal of Pediatrics 2014; 40:1. Berni Canani R, Nocerino R, Terrin G et al. Formula selection for management of children with cow’s milk allergy influences the rate of acquisition of tolerance: a prospective multicenter study. J Pediatr 2013; 163:771-7.e1. Kim JS, Nowak-Węgrzyn A, Sicherer SH, et al. Dietary baked-milk accelerates resolution of cow's milk allergy in children. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128:125-131.