XI CONGRESSO ORTOMED Firenze, 15-17 Dicembre 2016 La Crioterapia come adiuvante locale nel curettage del Tumore a Cellule Giganti trattato con Denosumab pre-operatorio 2 Scoccianti G., Totti F., Mondanelli N., Colangeli S., Beltrami G., Campanacci D.A., Capanna R.2 Ortopedia Oncologica e Ricostruttiva Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Firenze 2 Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana 1 1

nel tumore a cellule giganti dell'osso ma ancora pochi dati clinici Denosumab nel tumore a cellule giganti dell'osso Molti dati sugli effetti istopatologici ma ancora pochi dati clinici

Effetti istopatologici IL DENOSUMAB INIBISCE MA NON ELIMINA LE CELLULE TUMORALI Branstetter et al. - Clin Cancer Res. 2012 Denosumab induces tumor reduction and bone formation in patients with giant cell tumor of bone Lau et al. - Connect Tissue Res. 2013 Comparison of the anti-tumor effects of Denosumab and zoledronic acid on the neoplastic stromal cells of giant cell tumor of bone. Mak et al. - J Bone Joint Surg Am. 2014 A translational study of the neoplastic cells of giant cell tumor of bone following neoadjuvant Denosumab Girolami et al. - J Clin Pathol. 2015 Denosumab treated giant cell tumour of bone: a morphological, immunohistochemical and molecular analysis of a series.

Esame istologico Scomparsa delle cellule giganti ma persistenza delle cellule stromali che sono le vere cellule tumorali Le cellule neoplastiche sono meno numerose e con indice proliferativo ridotto (induzione di uno stato di quiescienza) ma sono ancora presenti, vive e verosimilmente capaci di riattivarsi allo stop della terapia

Dal punto di vista macroscopico il tessuto appare diverso rispetto al TCG non trattato, più simile ad un fibroma desmoplastico che a un classico TCG

Denosumab nel tumore a cellule giganti dell'osso Ancora pochi studi pubblicati con casistiche significative come numeri e follow-up Quadro complicato dall'utilizzo del Denosumab con diverse finalità: trattamento sostitutivo alla chirurgia trattamento neoadiuvante trattamento di mantenimento dopo la chirurgia

Denosumab nel tumore a cellule giganti dell'osso trattamento neoadiuvante Ruolo sicuramente importante come trattamento di salvataggio nei casi inoperabili Più controverso è il suo utilizzo come adiuvante alla chirurgia nei casi operabili

Nei casi trattati chirurgicamente dopo denosumab una chirurgia conservativa è favorita dal ricostituirsi di pareti ossee, ma queste pareti presentano lacune dove rimangono cellule tumorali L'interfaccia fra tessuto patologico e normale è spesso difficile da localizzare La formazione di tessuto fibroso e di osso nella cavità rende necessario un curettage più aggressivo

Per ampliare il margine chirurgico CRIOTERAPIA

32 casi 19 casi inclusi nello studio Nostra esperienza con TCG trattato con Crioterapia +/- Denosumab dal 2009 (con utilizzo di sonde argon-elio) 32 casi 9 pz FUP < 12 mesi 4 pz Denosumab solo post 19 casi inclusi nello studio 12 pz Denosumab pre-op + Crio 7 pz solo Crio

Pazienti Gruppo 1 N=12 Gruppo 2 Denosumab pre + Crio N=7 Solo Crio Età Media (anni) 36 (range 17-66) 42 (range 17-54) FU medio (mesi) 27 (range 12-47) 30 (range 13-80) Sedi Arto inferiore 6 Arto superiore 4 Emibacino 2 Arto superiore 0 Emibacino 1 Cemento +/- Innesti ossei 8 vs 7 Innesti ossei 4 vs 0 Osteosintesi preventiva 5/12 vs 5/7

Risultati Nessuna complicanza da Denosumab (forse anche grazie a trattamento limitato nel tempo in tutti i pazienti) In 7 su 12 dei casi trattati con Denosumab + Crio indicazione pretrattamento per resezione (in questi casi ottenuto downstaging chirurgico con ricostituzione di una parete alla periferia e passaggio da stadio aggressivo a attivo o latente) 12

Risultati Recidive locali: - 0 casi in pazienti con solo chirurgia - 4 casi in pazienti pretrattati con Denosumab (33%) - 0 casi in pazienti con solo chirurgia 13

Recidive locali in Denosumab neoadiuv: Rekhi et al, 2016 25 casi con FUP 7-27 mesi (mediana 18) 5 recidive (20%) 14

Denosumab utilizzato in casi più avanzati Però: Denosumab utilizzato in casi più avanzati (bias di selezione dei pazienti) Prima Dopo 15

Il Denosumab può modificare l'indicazione chirurgica da resezione a curettage Prima Dopo 16

Denosumab può aiutare il Chirurgo non solo ricostruendo una parete periferica ma anche riducendo il sanguinamento in sedi a rischio Dopo Prima 17

Conclusioni Denosumab farmaco efficace ma non 'soluzione finale' per il TCG Margini chirurgici a maggior rischio di inadeguatezza nel curettage dopo Denosumab 18

Conclusioni Denosumab neoadiuvante indicato nei casi con iniziale indicazione a resezione per ottenere un downstaging chirurgico Se si può effettuare subito un curettage, probabilmente è meglio procedere direttamente alla chirurgia 19

Conclusioni Crioterapia indicata nella chirurgia del TCG come adiuvante locale Nei casi pre-trattati con Denosumab, indicazione ancora più forte della Crioterapia per cercare di migliorare un margine chirurgico che il Denosumab rende incerto 20

Grazie 21