Pancreatite acuta Stadiazione e Indicazioni Chirurgiche Sandro Giannessi Accademia Medica Pistoiese «Filippo Pacini» 16 febbraio 2016

PANCREATITE ACUTA Definizione Sindrome clinica caratterizzata da dolore addominale e rialzo delle amilasi sieriche, relativa ad una flogosi acuta del pancreas e dei tessuti peripancreatici con possibile coinvolgimento di organi a distanza.

M:F = 2:1 (ecc. P. Biliare M: F = 0.6 : 1) PANCREATITI ACUTE EPIDEMIOLOGIA Età: 40-50 aa M:F = 2:1 (ecc. P. Biliare M: F = 0.6 : 1) Incidenza: 6-8 casi su 100.000/anno

Anatomia del pancreas

Etiologia delle pancreatiti acute Malattie delle vie biliari : 33 % Litiasi, infezioni, anomalie congenite Alcolismo cronico 20 % Mista: alcolica e biliare 15 % Post-operatoria (PAPO) 10 % Idiopatica 8 % Virus, Traumi, Farmaci, Iperparatir. 7 % Ipertrigliceridemia 6 %

Pancreatite acuta: Stadiazione gravità secondo Ranson Al ricovero – Età > 55 anni nelle forme alcoliche > 70 anni nelle forme biliari – Globuli bianchi > 16.000 mm3 – Glicemia > 200 mg/dl – LDH > 400 U/L – GPT o ALT > 250 U/L Prognosi favorevole se presenti meno di 3 indici A 48 h dal ricovero – Anemia (Riduzione dell’ematocrito > 10 %) – Oliguria e Insufficienza renale (Azotemia in aumento > 20 mg/dl) – Calcemia < 8 mg/dl – Ipossiemia Pa O2 < 60 mmHg – Acidosi metabolica – Ascite e sequestro di liquidi (> 4 l) Prognosi grave se presenti più di 3 indici (Mortalità > 60 % con 6 indici)

Indice prognostico proposto da Balthazar correlato all'esame TAC: A: PANCREAS NORMALE: 0 PUNTI B: AUMENTO DI VOLUME DEL PANCREAS, ALTRI TESSUTI INDENNI: 1 PUNTO C: ALTERAZIONI INFIAMMATORIE DEL PANCREAS E DEL TESSUTO ADIPOSO PERIPANCREATICO: 2 PUNTI D: RACCOLTA FLUIDA PERIPANCREATICA: 3 PUNTI E: DUE O PIU' RACCOLTE FLUIDE PERIPANCREATICHE, GAS NEL PANCREAS O NEI TESSUTI PERIPANCREATICI: 4 PUNTI + % NECROSI PANCREATICA

Inquadramento Morfologico PANCREATITI ACUTE Inquadramento Morfologico La flogosi pancreatica è caratterizzata da uno spettro di lesioni che vanno dal semplice edema interstiziale alla necrosi parenchimale. P. EDEMATOSO-INTERSTIZIALE (75%) P.NECROTICO-EMORRAGICA (25%)

Definizione di Severità Pancreatite Acuta Definizione di Severità Atlanta Symposium, 1992 Forma Lieve Assenza di complicanze di malattia e di mortalità, risoluzione in pochi giorni. Forma Grave Presenza di complicanze di malattia, mortalità significativa, decorso prolungato.

Progetto Informatizzato Pancreatite Acuta in Italia – ProInf-AISP Tipologia della Pancreatite Acuta in Italia 1005 pazienti 79 % Lieve Grave 21 %

Pancreatite acuta Grades of severity Mild acute pancreatitis Moderatly severe acute pancreatitis Severe acute pancreatitis

Pancreatite acuta Interstitial edematous pancreatitis (90-95%) Necrotising pancreatitis (5-10%) «The natural history of peripancreatic necrosis is variable, because it may remain solid or liquefy , remain sterile of become infected, persist, or disappear over time.»

Pancreatite acuta NOF SOF MOF N 99 45 63 % ICU 50 65 90 % mortalità 2 18 46

Indicazioni chirurgiche Pancreatite acuta Indicazioni chirurgiche Necrosi infetta Emorragia grave Ascesso pancreatico Raccolte fluide infette Refrattarietà a terapia intensiva Pseudocisti

Timing chirurgico I-II settimana- tossicità sistemica Sindrome compartimentale addominale Infarto intestinale emorragia EARLY EMERGENCY LAPAROTOMY (5%): (Mortality 78%) Sfinterotomia endoscopica: Ittero colangite Raccolte fluide, MOF resistente a trattamento medico intensivo, tossicità sistemica Lavaggio e drenaggio:

Raccolte acute fluide Raccolte fluide peripancreatiche e/o addominali prive di capsula, sterili Comparsa precoce (1-2 settimane) Presenti nel 30-50% delle pancreatiti acute severe Circa 50-70% regrediscono spontaneamente

Raccolte acute fluide

Sindrome compartimentale addominale “Most relevant advantages of this technique seem to be: the prevention of abdominal compartment syndrome, the simplified nursing of patients and the reduction of time to definitive abdominal closure.”

Sindrome compartimentale addominale

misurazione IAP

Timing chirurgico III settimana-complicanze locali NECROSI STERILE NECROSI INFETTA RACCOLTE INFETTE EMORRAGIA Necrosectomie drenaggio Lavaggio continuo endoperitoneale

Necrosi pancreatica Valutazione con TC con mdc *(TC severity index di Balthazar) Area di parenchima non vitale (> 30%) +/- associata a necrosi peripancreatica. Sterile (58%) Infetta ( 42%)

Terapia necrosi sterile Terapia medica delle complicanze sistemiche per almeno 72 ore in ICU Apache II> 11; PCR> 180; MOF; necrosi >50% e/o estesa al grasso peripancreatico e retroperitoneale Apache II< a 8; PCR< 150; assenza di MOF Necrosi < 30% Terapia medica Terapia chirurgica

Infezione della necrosi Aggravamento della SIRS Persistenza di valori di PCR elevati (> 150) mg/dl Tac con necrosi < 50% e presenza di bolle Agoaspirato tc guidato positivo per batteri

strategia di trattamento in pazienti con pancreatite necrotica Hjalmar c. et all Gastroenterology 2011; 141:1254-1263

Necrosectomia con lavaggio semplice Alexadre e guerrieri 1981 La tecnica non garantisce una continua ed efficace rimozione dei tessuti necrotici Mortalità Complicanze Reinterventi 20-50% 30-65% 30-50% (Wilson 1988, villazon 1991)

Necrosectomia con lavaggio continuo Pederzoli; Surg Gyn Obstr, 1990 Necrosectomia /debridement Completa mobilizzazione del pancreas Drenaggi sulla superficie anteriore e posteriore del pancreas ed in regione retroperitoneale (da 4 a 6) Lavaggio con soluzione ipertonica (6-8 litri/die per 2-3 settimane)

Studio randomizzato : (88 pazienti con agoaspirato TC guidato positivo per necrosi infetta) Confronto fra necrosectomia tradizionale e STEP-UP Approach (primo step con drenaggio percutaneo o endoscopico, quindi necrosectomia con tecnica mininvasiva)

Tecniche miniinvasive DRENAGGIO TAC GUIDATO NECROSECTOMIA LAPAROSCOPICA NECROSECTOMIA RETROPERITONEALE NOTES

Timing chirurgico IV settimana-complicanze Derivazioni pseudocisto-digestive Drenaggio (chirurgico o percutaneo) Derivazioni pancreatico-digestive drenaggio (chirurgico o percutaneo) Pseudocisti Ascessi Fistole pancreatiche Stenosi/fistole intestinali

CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO AD INTERVENTO DOPO UN MESE DALL’ INSORGENZA DELLA PANCREATITE ACUTA NECROTICA

Raccolta fluida circoscritta senza necrosi Pseudocisti Raccolta fluida circoscritta senza necrosi Tempo di comparsa >4-6 settimane sterile (91,5 %), infette (8,5%) Mortalità 3% Asintomatiche, piccole dimensioni, sterili. Terapia conservativa Sintomatiche e/o infette terapia percutanea terapia endoscopica terapia chirurgica(80%) Berger 2007, amano 2010

Efficacia della procedura nel 75% dei pazienti Approccio chirurgico in 62 pazienti con mortalità del 29% Angiografia con embolizzazione in 149 pazienti con 13% di mortalità Efficacia della procedura nel 75% dei pazienti

Ascesso pancreatico Raccolta circoscritta di pus senza necrosi della regione pancreatica dopo pancreatite necrotica Tempo di comparsa > di 3-6 settimane 25-40% delle pancreatiti necrotiche infette 40-60% multipli Terapia percutanea (78%)…. Successo nell’82% dei casi Terapia chirurgica (32%) in caso di fallimento o non fattibilità del trattamento percutaneo. Baril 2000, Berger 2007

RACCOLTE FLUIDE INFETTE PANCREATITE ACUTA TRATTAMENTO RACCOLTE FLUIDE INFETTE DRENAGGIO PERCUTANEO CHIRURGIA DRENAGGIO PERCUTANEO NECROSI INFETTA

Conclusioni

Conclusioni “With a multidisciplinary approach, particularly with sophisticated intensive care, most patients with pancreatic necrosis can survive the initial phase. Open surgery should be limited to simple drainage and laparostomy to relieve the abdominal tension. Active intervention preferably should be delayed until the necrosis has become walled off, when a variety of minimally invasive maneuvers, notably percutaneous necrosectomy, can be offered to remove the debris. The surgical management of pancreatic necrosis should change towards a strategy of "lesser and later".

Considerazioni Finali La P.A. è una malattia primariamente medica L’ERCP riveste un ruolo chiave nel trattamento della P.A. biliare La colecistectomia laparoscopica previa bonifica della VBP, rappresenta il gold standard del trattamento della P.A. biliare Il ruolo della chirurgia è riservato alle complicanze della necrosi pancreatica, in particolare quelle settiche, responsabili di elevata morbilità e mortalità