La chirurgia ha un ruolo nella terapia del mesotelioma pleurico? CHIRURGIA TORACICA MONZA La chirurgia ha un ruolo nella terapia del mesotelioma pleurico? 28/12/2018

La principale causa di morte è l’inadeguatezza del controllo locale Il mesotelioma pleurico maligno è per definizione un tumore diffuso, invasivo localmente aggressivo e sempre fatale La sua progressione nel torace si manifesta tipicamente con la compromissione della funzione respiratoria La principale causa di morte è l’inadeguatezza del controllo locale 28/12/2018

La prognosi del M.P.M. continua ad essere infausta a breve termine Nonostante il MPM abbia avuto un incremento preoccupante negli ultimi 30 anni, tale da non consentire di definirlo più come “neoplasia rara”, il suo trattamento è ancora controverso Non esistono protocolli di trattamento, ma solo proposte di varie combinazioni di chirurgia, radioterapia, chemioterapia, immunoterapia La prognosi del M.P.M. continua ad essere infausta a breve termine 28/12/2018

versamento pleurico ( II e III stadio) Nella maggior parte dei pazienti si giunge alla diagnosi in fase avanzata di malattia La diagnosi viene fatta sui sintomi versamento pleurico ( II e III stadio) dolore (IV stadio) 28/12/2018

La sopravvivenza media è di 4-12 mesi Alla diagnosi oltre il 60% dei pz. è allo stadio III e IV La sopravvivenza media è di 4-12 mesi 28/12/2018

La chirurgia è efficace nella cura dei tumori se rispetta i principi di radicalità e riesce a modificare la storia naturale della malattia Nel MPM tutto ciò è possibile ? 28/12/2018

Figure libro 28/12/2018

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Nella maggioranza dei casi di M.P.M. con la resezione chirurgia si può ottenere unicamente un de-bulking macroscopico più o meno completo Solo in una fase estremamente precoce di malattia possiamo parlare di una chirurgia radicale. 28/12/2018

Tutti questi elementi hanno contribuito a creare un certo nichilismo nei medici sulle possibilità di cura del MPM 28/12/2018

La tecnica chirurgica è sostanzialmente immutata da oltre 30 anni , quando Butchard propose una chirurgia aggressiva nei casi di MPM al I stadio e con istotipo epiteliale 28/12/2018

Procedure chirurgiche radicali pleurectomia e decorticazione (P/Dr) extrapleuropneumonectomia (EPP) Procedure chirurgiche palliative Pleurectomia parziale (P/Dp) 28/12/2018

P/D Per pleurectomia e decorticazione si intende un intervento che prevede l’asportazione di : pleura parietale estesa a resezione di diaframma e pericardio pleura viscerale con il risparmio del sottostante polmone 28/12/2018

P/D E’ una procedura chirurgica ben tollerata dal paziente presenta una bassa morbilità la mortalità perioperatoria è accettabile (3%) 28/12/2018

EPP EPP L’ extrapleuropneumonectomia prevede l’asportazione in blocco di: polmone pleura parietale pericardio omolaterale diaframma omolaterale attraverso una toracotomia postero laterale 28/12/2018

EPP La EPP è un intervento estremamente demolitivo che può essere proposto solo a pazienti con un buon performance status ed una buona funzionalità cardio-respiratoria E’ gravata da una alta morbilità e da mortalità perioperatoria significativa ( 6-12%) 28/12/2018

EPP Criteri di esclusione sono: FEV 1 =/< 1 PAO2 < 65 La presenza di comorbilità cardio respiratorie ( pazienti con età media> 60 aa) pone frequentemente limiti all’indicazione chirurgica EPP Criteri di esclusione sono: FEV 1 =/< 1 PAO2 < 65 PACO2 > 45 FE < 45 28/12/2018

Importante morbilità(30-50%) Emotorace Infezioni polmonari Edema polmonare ARDS Ernia diaframmatica 28/12/2018

P/d o EPP ? La P/D è una tecnica adeguata in tutti i casi in cui la neoplasia è confinata alla pleura E’ necessario valutare bene il rapporto costo beneficio della EPP nei casi di malattia circoscritta alla sola pleura e privilegiare la P/D 28/12/2018

Quando la neoplasia ha superato il limite della pleura ed ha infiltrato il polmone una asportazione completa può essere portata a termine solo con la EPP 28/12/2018

L’allargamento delle indicazioni chirurgiche nel M. P. M L’allargamento delle indicazioni chirurgiche nel M.P.M. va di pari passo con una perdita di radicalità 28/12/2018

Solo de-bulking chirurgico In una alta percentuale di casi allo stadio III trattati con EPP i margini di resezione risultano interessati dalla malattia 28/12/2018

Il risultato di questo tipo di chirurgia divide i chirurghi 13 mesi di sopravvivenza media Il risultato di questo tipo di chirurgia divide i chirurghi 28/12/2018

da una parte i sostenitori convinti di una chirurgia aggressiva più o meno radicale dall’altra gli assertori di un ruolo unicamente palliativo della chirurgia 28/12/2018

Pleurectomia palliativa Una pleurectomia parziale associata o meno a decorticazione trova indicazione come trattamento palliativo antiessudativo in molti pazienti in III e IV stadio con : Significativo miglioramento della qualità della vita Rischio operatorio accettabile 1% 28/12/2018

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Un impatto altamente significativo sulla sopravvivenza è determinato da T : T1 e T2 vs T3 e T4 N : N0 vs N1 e N2 (N1,N2 - III stadio) Tipo istologico : epiteliale vs altri istotipi Margini di resezione negativi vs pos. Terapie adiuvanti ( RT e/o CT) 28/12/2018

Il trattamento con EPP e P/Dr di un elevato numero di pazienti inseriti in importanti casistiche ha consentito di individuare nel corso degli anni con precisione i principali fattori prognostici e alcune variabili correlate con la chirurgia del M.P.M. 28/12/2018

Sopravv.media II stadio 19 mesi III stadio 10.4 mesi IV stadio 8 mesi V. Rusch Sloan Kettering CancerC. New York 231 pz operati mort. 3-5% 164 pz-75% res.radicale, 59 P/Dr e 115 EPP 67 pz- 25% pleurectomia palliativa o esploraz. 106 pz. CT, 29 pz. CT , 7 pz. CT / RT I stadio 29.9 mesi Sopravv.media II stadio 19 mesi III stadio 10.4 mesi IV stadio 8 mesi Nessuna influenza P/Dr vs EPP 28/12/2018

G. Maggi Chir. Tor. H. S. Giovanni, Torino 136 Pz. visti 66 operati mort. 6.25% 56 pz. res. radicale, 50 EPP e 6 P/Dr 10 pz. pleurectomia palliativa 56 pz chir. radicale + CT + RT I stadio 60% Sopravv. a 2 anni II stadio 50% III stadio 15.8 % 28/12/2018

Sugarbaker Brigham Hospital. Boston 183 pz. operati mortalità 3.8% 183 EPP +RT+CT I e II stadio Brigham Sopravv.media 19 mesi S.media ist.epit. 26 mesi 52% a 2aa S. media N0 21 mesi 42% a 2aa S.media marg. indenni 23 mesi 44% a 2aa S.media tre variabili 51 mesi 68% a 2aa 46% a 5aa 28/12/2018

Chirurgia Toracica Monza 1977-2004 260 pz. 10 I 24 II 226 III e IV stadio 04 pz. EPP 80 pz. Pleurectomia palliativa 75 pz. IL2 intrapleurica 15 pz. Pl. Pall. + IL2 intrapl. e/o siste. s.c. 06 pz. IL2intrapleurica + IL2 sistemica s.c. 12 pz. CT 68 pz. Terapia sintomatica 28/12/2018

Chirurgia Toracica Monza 1977-2004 Sopravv. media: EPP 13 mesi Sopravv. media: P.P. o IL2 13 mesi Sopravv. media: P.P. +IL2 20 mesi Nessun trattamento 7 mesi 3 lungosopravviventi 1 a 72 mesi 2 a 48 mesi 28/12/2018

in pz. con buon performance status in stadio I e II- N0 L’analisi di questi dati sembra dimostrare che la chirurgia radicale associata a terapia adiuvante può realmente migliorare la sopravvivenza del paz. affetto da MPM in casi selezionati in pz. con buon performance status in stadio I e II- N0 nell’ istotipo epiteliale 28/12/2018

La EPP va rigorosamente evitata nei casi di infiltrazione a tutto spessore della parete toracica, coste e corpi vertebrali e delle strutture mediastiniche o di estensione all’addome attraverso il diaframma (T4 - Stadio IV ) 28/12/2018

Situazioni limite sono tumori al III stadio –T3N0 nei quali l’invasione si estende a tutto lo spazio pleurico omolaterale con infiltrazione del grasso mediastinico, della fascia endotoracica e dei muscoli intercostali tumori al III stadio N1/N2 28/12/2018

La mancanza di diagnosi precoce I problemi irrisolti La mancanza di diagnosi precoce La difficoltà di una corretta stadiazione 28/12/2018

Diagnosi precoce Versamento pleurico sempre Toracoscopia con biopsie pleuriche multiple 28/12/2018

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Può essere necessario ricorrere a : Toracotomia per gli N mammari, Nella stadiazione preoperatoria le maggiori difficoltà si incontrano nella valutazione del T3 e del T4 e dell’N+ ( TC , RM,TC-PET) Può essere necessario ricorrere a : Toracotomia per gli N mammari, peridiaframmatici e paravertebrali Laparotomia per valutazione T4 da invasione transdiaframmatica 28/12/2018

? La chirurgia può modificare la storia naturale del MPM In molte casistiche esistono pazienti che sopravvivono oltre 5 aa senza trattamento 28/12/2018

A questa domanda hanno cercato di rispondere anche gli autori di uno studio basato sulla revisione dei più rilevanti lavori pubblicati in letteratura sul trattamento chirurgico del MPM dal 1985 al 2004. Le conclusioni dello studio, approvato dal Lung Cancer Disease Site Group , sono state pubblicate recentemente su Lung Cancer (2005),48. 28/12/2018

Il ruolo della chirurgia nel trattamento del MPM non è ancora ben definibile La mancanza di trials clinici randomizzati rende impossibile stabilire se la chirurgia ha un reale impatto sulla sopravvivenza o se si limita a palliare i sintomi della malattia Non esistono studi clinici randomizzati che pongano a confronto le due principali metodiche chirurgiche, la P/Dr e la EPP Gli studi futuri sul ruolo della chirurgia dovranno includere la valutazione della qualità della vita residua 28/12/2018

Prospettive future di terapia non potranno prescindere dalla ricerca di strumenti di diagnosi sempre più precoce e da un trattamento multimodale che includa nuovi farmaci 28/12/2018