Caso Clinico Nunzia Labarile a cura di Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti d’Organo- Sezione di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva Direttore: Prof A. Di Leo Policlinico di Bari 1

Dati del paziente Sesso: uomo Età: 60 Razza: caucasica Anamnesi familiare: padre deceduto per cr polmone No allergie e/o intolleranze alimentari No potus né abitudine tabagica Ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico 2

Anamnesi patologica remota 1/1 2005: Diagnosi di epatopatia HBV correlata 2012: Inizia terapia antivirale con Tenofovir 245 mg/die Luglio 2015: ECOGRAFIA ADDOME LOS di 17 mm iperecogena di dubbia natura al V seg TC ADDOME (…) al IV-V seg, dopo somministrazione di mdc, area ipodensa di 2 cm BIOPSIA EPATICA esame istologico (cirrosi epatica con focali aspetti di displasia epatocellulare a grandi cellule, assenza di neoplasia nel frustolo inviato ) giudizio citologico ( negativo ) 3

Anamnesi patologica remota 2/1 Febbraio 2016: RFA su LOS ipoecogena al V seg di 22 mm Marzo 2016: TC addome con mdc  negativa per ripresa di malattia. Milza aumentata di volume. Circoli collaterali a livello dell’ilo splenico. ……….Successivi follow-up trimestrali ecografici risultati negativi…… Le strategie di follow-up per l’identificazione di una recidiva includono tecniche di imaging ogni tre mesi durante il primo anno, e ogni sei mesi successivamente sino ai due anni. Successivamente, si raccomanda un regolare controllo ecografico ogni 6 mesi. Raccomandazioni multisocietarie italiane HCC 2016 jjjjjuhuuehuuewuhedude weeeeeeeeewwwwwwa54ws4ws6 4

Anamnesi patologica remota 3/1 Febbraio 2017: Recidiva precoce ECOGRAFIA ADDOME HCC sottoposto a RFA. Al IV seg LOS iso-ipoecogena di 37 x 33 mm dopo mdc: enhancement periferico in fase arteriosa e diviene isoecogena nelle fasi portale e tardiva” TC ADDOME (…) nel precedente sito di radioablazione si evidenzia LOS ipodensa con minuti spot iperdensi in fase arteriosa, dalle caratteristiche infiltrative e con diametro massimo di 3.8 x 5 cm. Milza : 15 cm. Varici all’ilo splenico e della piccola curvatura gastrica BIOPSIA EPATICA (…) cirrosi epatica con aspetti di displasia epatocellulare a grandi cellule e con focolai di carcinoma epatocellulare ben differenziato 5

Algoritmo diagnostico Diagnostic algorithm and recall policy. *One imaging technique only recommended in centers of excellence with high-end radiological equipment. ++HCC radiological hallmark: arterial hypervascularity and venous/late phase washout EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma

Anamnesi patologica remota 4/1 Maggio 2017: TACE su LOS del IV seg Luglio 2017: TC addome con mdc  si apprezza incremento dimensionale dell’esito della radio ablazione a carico del IV-V seg (attuali 5.7 cm x 6.8 cm vs 3.8 x 5 cm ) a morfologia polilobata a contenuto sovrafluido e tenue enhancement periferico 7

Anamnesi patologica prossima Settembre 2017: giunge alla nostra attenzione, MELD: 10 e CPT: A5 . RM addome: LOS trattata del IV-V seg di 5.7 cm, disomogenea per area di parziale colliquazione centrale e periferica iperintensità di segnale in T2. Nella stessa sede e nel II e III seg multiple lesioni focali, delle dimensioni massime di 3 cm , tendenti alla confluenza. Al lobo destro altre LOS la maggiore di 4 cm. Presenza di adenopatie confluenti all’ilo epatico. Formazioni nodulari di significato ripetitivo , la maggiore di 3.5 cm , nel tessuto adiposo tra IV seg e flessura epatica colica di dx. Trombosi del tronco comune della vena porta, del suo ramo sx e dx. Lesione focale polmonare basale dx delle dimensioni di 1.5 cm . 8

Anamnesi patologica prossima Settembre 2017: giunge alla nostra attenzione, MELD: 10 e CPT: A5 . RM addome: LOS trattata del IV-V seg di 5.7 cm, disomogenea per area di parziale colliquazione centrale e periferica iperintensità di segnale in T2. Nella stessa sede e nel II e III seg multiple lesioni focali, delle dimensioni massime di 3 cm , tendenti alla confluenza. Al lobo destro altre LOS la maggiore di 4 cm. Presenza di adenopatie confluenti all’ilo epatico. Formazioni nodulari di significato ripetitivo , la maggiore di 3.5 cm , nel tessuto adiposo tra IV seg e flessura epatica colica di dx. Trombosi del tronco comune della vena porta, del suo ramo sx e dx. Lesione focale polmonare basale dx delle dimensioni di 1.5 cm . 9

Transplant Benefit Transplant Benefit Sopravvivenza attesa Beneficio atteso Efficacia rispetto ad altre terapie Pazienti con cirrosi scompensata che rispettano criteri validati di predizione di buon risultato post trapianto Pazienti in stadio BCLC B (HCC multinodale) che soddisfano consolidati requisiti previsi dal centro trapianti, come buona risposta al down staging, o che rispettino i criteri « allargati» validati Pazienti entro i criteri di Milano non trattabili con resezione o ablazione Pazienti con recidiva precoce/persistenza di HCC dopo una prima linea terapeutica non trapiantologica Transplant Benefit TRA

Transplant Benefit Transplant Benefit Sopravvivenza attesa Beneficio atteso Efficacia rispetto ad altre terapie Pazienti con cirrosi scompensata che rispettano criteri validati di predizione di buon risultato post trapianto Pazienti in stadio BCLC B (HCC multinodale) che soddisfano consolidati requisiti previsi dal centro trapianti, come buona risposta al down staging, o che rispettino i criteri « allargati» validati Pazienti entro i criteri di Milano non trattabili con resezione o ablazione Pazienti con recidiva precoce/persistenza di HCC dopo una prima linea terapeutica non trapiantologica Transplant Benefit TRA

Italian Score for Organ Allocation in liver transplantation Basato sullo score MELD, l’ISO fornisce un criterio di priorità a tutte quelle condizioni cliniche considerate come «eccezioni al MELD « e gli epatocarcinomi, soprattutto quelli insorti su uno stadio di cirrosi compensata

Italian Score for Organ Allocation in liver transplantation

Italian Score for Organ Allocation in liver transplantation

Grazie per l’attenzione Take home message Raccogliere l’opinione di un centro trapianti è un atto che non può essere procrastinato in casi di HCC insorto in pazienti con cirrosi epatica scompensata o quando l’HCC recidiva dopo trattamenti curativi in soggetti senza controindicazioni al trapianto Grazie per l’attenzione