Gestione dello STORM aritmico CONVEGNO REGIONALE AIAC LIGURIA in collaborazione con ARCA Liguria e 118 "DALL’ECG IN POI… " Gestione dello STORM aritmico Dott. P. SARTORI E-mail dott.paolosartori@gmail.com Ospedale Policlinico San Martino-IST U.O. Cardiologia – Genova

Definizione di storm aritmico Tre o più episodi di TV, FV o shock appropriati dell’ICD nelle 24 ore Trend di incidenza in aumento. Elevata mortalità a breve e a lungo termine. Quadro clinico estremamente variabile ma spesso caratterizzato da instabilità emodinamica.

Storm aritmico nell’era pre ICD Tale situazione clinica era piuttosto rara da vedersi in DEA/UTIC in quanto il paziente non arrivava alle aree intensive. La situazione era quasi sempre correlata a:

Storm aritmico nell’era ICD Lo SA è stato documentato nel 10-25% circa dei pazienti con ICD in un follow-up da 12 a 36 mesi, soprattutto in prevenzione secondaria (5 vs 28%). Lo SA è dato da TV monomorfe (86-97%), mentre TV polimorfe e FV sono cause inusuali (1-7%). Lo SA sembra avere una bassa mortalità immediata (1%) e quasi sempre viene risolto acutamente ma è spesso causa di ospedalizzazione (50-80%). Lo SA rappresenta un fattore indipendente di mortalità (p=0.003). In tutti gli studi la causa di morte più frequente di morte dopo SA è quasi invariabilmente lo scompenso cardiaco, raramente la MI La mortalità è maggiore nei primi tre mesi dopo lo SA, per poi diminuire (AVID).

La presenza di un precedente episodio di TV/FV e successivo episodio di SA aumentava la mortalità di 2,5 volte

TV/FV ed in cui lo SA era la prima manifestazione aritmica Il rischio di morte era 3,3 volte più alto per i pazienti che non avevano mai avuto TV/FV ed in cui lo SA era la prima manifestazione aritmica

Epidemiologia Registro Italiano Defibrillatori 2015 sono stati raccolti dati su 15 363 impianti (11 453 primi impianti e 3910 sostituzioni). La prevenzione primaria ha riguardato il 77.3% dei primi impianti, quella secondaria il 22.7% pari a 3380. Pertanto circa 675 nuovi SA/anno. In Liguria 2015 i stimano 383 impianti (285 primi impianti e 97 sostituzioni). In prevenzione secondaria 86 ICD Pertanto circa 17 nuovi SA/anno. In Liguria abbiamo circa 10 centri di elettrofisiologia pertanto dovremo attenderci circa 1,7 nuovi casi di storm /anno per centro o meno di 2 per provincia

Tre o più episodi di TV, FV o shock appropriati dell’ICD nelle 24 ore

Registrazione di TV/FV da parte dell’ICD

Tachicardia ventricolare stabile

Tachicardia ventricolare instabile

Failure dei defibrillatori

Fisiopatologia dello storm aritmico Farmaci antiaritmico Sedativi Come per altre aritmie esiste un contributo sostanzialmente variabile dei singoli fattori della triade Substrato Trigger Fattori modulanti Il paziente deve essere attentamente valutato per la ricerca di eventuali fattori trigger come anomalie elettrolitiche e/o ischemia miocardica Se fattori trigger fossero identificabili ed adeguatamente trattati, lo SA può regredire senza necessità di AADs Sfortunatamente fattori trigger reversibili sono presenti nella minoranza dei pazienti (13-26%) Ablazione Supporto meccanico al circolo Khang-Li Looi et al. Postgrad Med J 2015;91:519-526

Conclusions ES is a relatively frequent complication that may occur at any time after ICD implantation and can become a recurrent event in ICD recipients. Our data provide evidence to indicate that non ischemic DCMP as the underlying heart disease is associated with an increased risk of ES, and that patients with VF as the index arrhythmia or a structurally normal heart are less likely to experience ES.

Gestione sul territorio dello storm aritmico Valutare Livello di coscienza del paziente (Glasgow coma scale) Emodinamica  Pressione arteriosa  medico 118  ECG a 12 derivazioni Reperire accesso venoso periferico e controllare presenza di devices impiantati Rassicurare il paziente ed eventualmente sedarlo (Midazolam/Propofol) Valutare storia clinica del paziente e terapia domiciliare Registrare sempre ECG a 12 derivazioni per evidenziare modificazioni che possono avvenire  Spontaneamente  Dopo infusione di farmaci (es Krenosin Xilocaina Amiodarone) Controllare la presenza talvolta non convenzionale di devices

Approccio allo storm aritmico 85%

Diagnosi di TV: Algoritmo di Brugada Concordanza elettrica nelle precordiali Si No TV Inizio onda R e nadir onda S > 100 msec Si No TV Dissociazione AV Si No TV Morfologia QRS in V1 e V6

Battito di fusione Battito di cattura Circulation 1991; 83:1649-1659

L’utilità di visionare ECG basale

Gestione farmacologica 85%

Dosaggio dei più comuni Farmaci Antiaritmici Usati in Emergenza Manovre vagali e Krenosin 12 mg bolo in caso di diagnosi ECGrafica non certa MgSo4: magnesio solfato flacone 60mEq/30ml (7,39 gr/30ml) – 2mEq/ml Bolo: 1-2gr in 5-10 minuti  4-8 ml/50cc di glucosata al 5% Lidocaina Bolo: 0,5-1,0-1,5 mg/kg in 1-2 minuti ripetibile dopo 5-10’. Non superare i 3 mg/kg. Tirare a 10 cc di SF 0,9% i ml di lidocaina necessari per il bolo. Efficace solo se frequenza cardiaca è superiore a 180 bpm. Da prediligere nelle Tachicardie ventricolari di origine ischemica. Indipendentemente dalla pressione arteriosa. Esmololo 0.5 - 1 mg/kg in 1 ‘ seguiti da infusione 50 mcg/kg/min, incrementabili di 50 mcg/Kg/min ogni 4’ max 200 mcg/Kg/min Atenololo iniziare con ½ - 1 fiala (5 mg/10 ml) e adeguare la dose ai valori di PA e Fc. Metoprololo tartrato fiala da 5 ml/5 mg 1 fiala ev infusa a 1mg/min, ripetibile dopo 5’. No dosi superiori ai 15mg. Cordarone 1-2 fl/100 cc glucosata al 5% in 10’ seguiti da 5 fl/250cc glucosata al 5% a 20 ml/h per 6 ore e successivamente a 10 ml/hr per 18 ore; proseguire con la terapia orale (1cpr/die).

Dosaggio dei più comuni Farmaci Antiaritmici Usati in Emergenza Mexiletina fiale 250mg/10ml Bolo 250mg in 10’ Procainamide fiale 500mg/5ml Bolo: 2 mg/kg in 2 minuti (4 fiale in 100 cc di SF al 0,9%); Isoprenalina fiale 0,2mg/2ml Bolo 5 fiale/100cc di SF (1ml = 10 mcg); posologia 1-20 g/min. Da utilizzare SOLO nello SA del Brugada Sedazione Midazolam: da 1 mg a 2.5 mg in bolo ogni 2’-3’ min fno al raggiungimento dell’effetto desiderato Propofol: 5-50 mcg/Kg/min per 5’, poi aumentare di 5 mcg/Kg/min ogni 10 min. Evitare uso prolungato, anche perché il paziente deve essere ventilato.

Gestione ospedaliera dello storm aritmico ECG a 12 derivazioni Ematochimici basali ed Emogasanalisi arteriosa medico di medicina d’urgenza / cardiologo  Monitoraggio a 12 derivazioni Ecoscopia cardiaca Rx Torace Iniziare trattamento farmacologico e non Disponibilità di tutte le tipologie di programmatori PM Monitoraggio cruento della pressione arteriosa Posizionamento di catetere vescicale

Esempio….cosa fareste!?! Monomorphic ventricular tachycardia storm in a patient with a structurally normal heart. Continuous electrocardiographic strips in a patient with recurrent syncopal episodes are shown.

Riprogrammazione icd Aumentare la frequenza di stimolazione a 100 bpm Prolungare detection nella zona FVT (> fc TV clinica) Prolungare i tempi di detection nella zona FVT Aumentare cut off dei discriminatori per SVT sopra 200 bpm Programmare ATP nella zona FVT Mettere massima energia al primo shock al fine di evitarne altri Nelle CRT-D prediligere gli ATP biventricolari Prediligere BURST alla rampa nel settaggio dell’ATP

Recidive di TV stratificate per gruppi

Meccanismi alla base delle tachicardie ventricolari Scar related Focali

Mappaggio elettroanatomico F. Marchlinski

Mappaggio endocavitario scar related Potenziali mesodiastolici P. Della Bella et al. Ital Heart J 2005

Approccio integrato F. Marchlinski et al. Circulation 2005

Ablazione Lineare F. Marchlinski et al. Circulation 2005

Ablazione focale M. Mantica 2007 Hindricks 2007

Refrattario ed Emodinamicamente Instabile Storm Aritmico Refrattario ed Emodinamicamente Instabile

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) Sistema Cuore / polmone in grado di fornire: - Supporto alla funzione ventilatoria (scambiatore di gas aria-sangue) Supporto emodinamico (fino a 4-5 L/min durante ablazione di TV) Componenti del sistema (in serie) : Cannula venosa (23 - 30 Fr) posizionata in vena cava inferiore o atrio destro Polmone artificiale (Ossigenatore a membrana) e pompa centrifuga Cannula arteriosa (di uscita) (14 Fr) , posizionata in aorta nel sistema di supporto veno-arterioso (utilizzato come supporto emodinamico) ECMO si è dimostrato efficace nella stabilizzaztione di Storm Aritmico refrattario nel contesto di differenti tipi di cardiopatia strutturale

Predisposizione del supporto ECMO Preset flow rate 47

Grazie della cortese attenzione