Centri per Disturbi Cognitivi e Demenze (CDCD): “la rete socio-sanitaria integrata ed il ruolo delle Cure primarie e dell’Area Infermieristica” Dott. Svaldo Sensi Res. U.O. Ass. Inf. Terr. Zona Distretto Piana di Lucca

un po’ di storia Anno 2000 a seguito del progetto CRONOS furono individuati i centri specialistici UVA (unità valutazione Alzheimer) per la diagnosi e terapia ….. Anno 2014 Piano nazionale delle demenze Strategie per la promozione ed il miglioramento della qualità e dell’appropriatezza degli interventi nel settore delle Demenze…. 23/2/2015 Delibera 147 la Regione Toscana recepisce il Piano nazionale delle demenze da cui la denominazione condivisa di CDCD. …. e all’obiettivo 2 la necessità di “creazione di una rete integrata per le demenze e realizzazione della gestione integrata …. 11/12/2017 DGRT n° 1402 approvazione piano Regionale delle demenze e indicazioni per l’organizzazione di una rete sociosanitaria integrata per la cura e l’assistenza per la cura della demenza e il sostegno ai familiari…. 19/01/2018 costituzione di un gruppo di lavoro…..

Siamo Pronti

PERCORSO DEMENZE Ospedale per intensità di cura Delibera 679 del 12/7/2016 ACOT

ospedale riorganizzato per intensità di cura I nuovi modelli organizzativi ospedale riorganizzato per intensità di cura territorio organizzato secondo parametri di complessità dei percorsi assistenziali e di integrazione socio-sanitaria Cronicità Acuzia Si vengono a contrapporre due modelli: il primo rivolto alla gestione delle acuzie, attraverso il modello organizzativo dell’intensità di cura, che si attua naturalmente in Ospedale e un secondo modello orientato alla presa in carico dei pazienti cronici, organizzato secondo parametri di complessità dei percorsi assistenziali e di integrazione socio-sanitaria, che si sviluppa a domicilio o comunque sul territorio. Strumenti per la presa in carico, o meglio per prendersi cura delle cronicità, sono la Casa della Salute e il Chronic Care Model Cronicità Acuzia

L’Infermiere nel percorso Demenze “core” ORIENTAMENTO E FACILITAZIONE integra INFERMIERI-MEDICI Di FAMIGLIA Valuta i bisogni assistenziali Favorisce utilizzo servizi a bassa soglia Integra Gruppo ACOT/UVM

L’Infermiere nel percorso Demenze Funzioni: promuove ed utilizza strumenti di handover standardizzati Potenzialità della rete INFERMIERISTICA territoriale Triangolazione tra MMG -servizi territoriali – CDCD- UVM promuove l’interdisciplinarietà degli interventi Coinvolge il paziente e la famiglia nel percorso redazione e condivisione PAI Dalla diagnosi demenza lieve fino all’accompagnamento al fine vita Garantire Dignità in tutte le fasi di presa in carico

Finalità Attivare un modello a garanzia della continuità assistenziale, che favorisca l’integrazione tra ospedale - territorio tra territorio e territorio e tra territorio ed ospedale

OBIETTIVI Garantire una presa incarico assistenziale in tutte le fasi della cronicità Ridurre i ricoveri e le giornate di degenza ospedaliera inappropriate. Limitare gli ingressi a carattere definitivo in strutture residenziali favorendo la domiciliarità favorire l’integrazione tra strutture ospedaliere territoriali e del terzo settore grazie alla Conoscenza della rete

superare la logica di una gestione delle risorse rigida e passare ad una OTTIMIZZAZIONE dell’impiego delle risorse umane collegato ai PROCESSI ASSISTENZIALI “non più silos ma rete” allocare il personale infermieristico in funzione della complessità assistenziale; documentare l’impiego della risorsa infermieristica; contribuire al monitoraggio e alla determinazione dei costi dell’assistenza infermieristica;

Il ruolo delle cure primarie Coordinamento e regia dei percorsi Fase pre-diagnostica Sottolineare l’importanza della diagnosi precoce ai fini di un corretto percorso assistenziale, favorendo anche percorsi di aggiornamento condivisi tra MMG e Azienda Diffondere la conoscenza degli strumenti valutativi e dei percorsi assistenziali ai MMG, in particolare attraverso le AFT Fase diagnostica Fase post-diagnostica Mediare i contatti fra medicina generale e CDCD, favorendo la continuità assistenziale ed una collaborazione tra professionisti Collaborare nella strutturazione di percorsi definiti e condivisi che identifichino i giusti ruoli tra CDCD e MMG , evitando sovrapposizioni e/o vuoti terapeutico-assistenziali Favorire l’adeguata informazione degli assistiti, delle famiglie e dei professionisti a riguardo dei possibili setting assistenziali attivabili Coordinare gli organi valutativi (ACOT, PUA/UVM), garantendo tempi e contenuti certi per le risposte

Con la recente Delibera n Con la recente Delibera n.597 del 4 Giugno 2018, la Regione Toscana approva gli“ Indirizzi per lo sviluppo del modello assistenziale Infermiere di Famiglia e di Comunità” (allegato A) nel quale sono indicati:  il quadro di riferimento; le caratteristiche del modello; le responsabilità; le funzioni; le competenze; il percorso formativo.

Infermiere di Famiglia: Responsabilità L’Infermiere di Famiglia Nel contesto dei processi assistenziali:     l’IFeC, svolge il ruolo di “Care Manager”, e ha la responsabilità della conduzione dei percorsi assistenziali ovvero dell’ erogazione di prestazioni e di interventi sanitari specifici del proprio ruolo; Il MMG svolge il ruolo del “ case manager” e ha la responsabilità della definizione, organizzazione e continuità dei percorsi assistenziali.

Infermiere di Famiglia: Funzioni -aiuta gli individui ad autogestirsi, per quanto possibile, in caso di malattia o di disabilità cronica; -opera, in stretta collaborazione con il Medico di Medicina Generale (MMG) a livello preventivo e proattivo, attraverso la valutazione e la gestione integrata dei bisogni di salute; -fornisce indicazioni riguardo agli stili di vita e ai comportamenti da adottare, interagendo con gli altri professionisti della salute; -identifica gli effetti dei fattori socio economici che possono interferire sulla salute di un nucleo familiare; -facilita le dimissioni dagli ospedali programmando insieme al MMG l’assistenza infermieristica a domicilio.

Infermiere di famiglia : Competenze

Grazie …….. 20