I criteri ISO 9004 nel Manuale di Qualità in Nefrologia Carlo Manno Le nuove sfide organizzative e gestionali in ambito nefrologico UDINE, 3-4 Febbraio 2006

STRUMENTI DI INNOVAZIONE ORGANIZZATIVA Contabilità VRQ-QA-TQM Budgeting MBO-BPR Privacy Accreditamento Profili di assistenza Certificazione ISO 9000 Appropriatezza Sicurezza Evidence Based Medicine Carta dei servizi Orientamento al cliente Linee guida-protocolli

La Qualità è “Il rapporto tra i miglioramenti ottenuti nelle condizioni di salute e i miglioramenti massimi raggiungibili sulla base dello stato attuale delle conoscenze, delle risorse disponibili e delle caratteristiche dei pazienti” Donabedian, 1989 “L’insieme delle proprietà e delle caratteristiche di una entità che conferiscono ad essa la capacità di soddisfare esigenze espresse o implicite” ISO 8402:1995

Dimensioni della qualità Sociale Accessibilità, adeguatezza, equità, soddisfazione Tecnica Efficacia, Qualità professionale Economica Efficienza

MIGLIORAMENTO CONTINUO Parole chiave MIGLIORAMENTO CONTINUO FOCALIZZAZIONE SUL CLIENTE EVIDENCE BASED MEDICINE LAVORO IN TEAM MASSIMIZZAZIONE DELL’EFFICIENZA

LA SENSIBILITÀ DEI NEFROLOGI AI TEMI DELLA QUALITÀ Specialità relativamente giovane Specifico background culturale Innovazioni tecnologiche Target degli assistiti (politico, economico, sociale) Complessità e articolazione dell’assistenza Industria di settore assai agguerrita Costi crescenti e …pesanti ! Risvolti etici ………...

SISTEMI DI VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ (I) ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE (Autorizzazione ad operare o a stipulare contratti di convenzionamento) REQUISITI: Rispetto di normative regionali METODOLOGIA: Valutazione esterna,nessun coinvolgimento dell’operatore, scarsa attenzione all’organizzazione RISULTATO: Eliminazione di strutture inaffidabili, scarso miglioramento generale

SISTEMI DI VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ (II) ACCREDITAMENTO VOLONTARIO REQUISITI: Valutazione tra pari (VRQ) METODOLOGIA: Centrata sulla qualità delle prestazioni più che sulla capacità organizzativa RISULTATO: Promuove la Qualità, mancanza di regole universali

SISTEMI DI VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ (III) CERTIFICAZIONE ISO 9004 REQUISITI: La Struttura, certificata da un Organismo indipendente, opera secondo un Sistema della Qualità descritto nel Manuale della Qualità METODOLOGIA: Centrata al sistema organizzativo e gestionale, utilizzando criteri, indicatori e metodiche VRQ RISULTATO: Prescrizioni precise sulle responsabilità e procedure per misurare il miglioramento continuo

Manuale della Qualità Documento che enuncia la politica per la qualità e descrive il sistema qualità di una organizzazione. ISO 9004

Promuove lo sviluppo di standard per facilitare la cooperazione intellettuale, scientifica, tecnologica ed economica

Sistema di Gestione per la Qualità MIGLIORAMENTO CONTINUO SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ MIGLIORAMENTO CONTINUO U t e n t i Responsabilità della direzione S o d d i s f a z i o n e U t e n t i R e q u i s i t i Valutazione, analisi, miglioramento Gestione delle risorse Input Realizzazione del prodotto e/o servizio Output Prodotto / servizio

Sistema di Gestione per la Qualità MIGLIORAMENTO CONTINUO SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ MIGLIORAMENTO CONTINUO U t e n t i Responsabilità della direzione S o d d i s f a z i o n e U t e n t i R e q u i s i t i Valutazione, analisi, miglioramento Gestione delle risorse Input Realizzazione del prodotto e/o servizio Output Prodotto / servizio

Responsabilità della Direzione Il Responsabile dell’Unità Operativa di Nefrologia deve: identificare l’utente e le sue esigenze per convertirle in caratteristiche del servizio; definire la politica, gli obiettivi e le strategie per la qualità; definire le responsabilità degli operatori della unità; migliorare la comunicazione; documentare il sistema qualità; riesaminare periodicamente il sistema qualità.

Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Responsabilità della Direzione UTENTI, ESIGENZE ED ATTESE Utenti finali (categorie, livello di competizione, caratteristiche del servizio, punti critici) Personale (soddisfazione, preparazione) Proprietari e|o investitori (compreso servizio pubblico) Fornitori e partners (vantaggi reciproci) Società civile (comunità sociale, ambiente, energia, risorse naturali)

Identificazione degli utenti ed esigenze e attese   L'U.O. di Nefrologia, Dialisi e Trapianti ha due categorie principali di utenti: A) UTENTI ESTERNI Gli utenti esterni sono rappresentati principalmente da: a) pazienti che si rivolgono all'U.O. per problemi di diagnosi e cura e dai loro familiari: a1) nefropatie acute e croniche in terapia conservativa; a2) trattamento sostitutivo dialitico; a3) pazienti portatori di trapianto renale. Altri utenti esterni sono le seguenti categorie: a4) Operatori Sanitari delle altre U.O. a5) Direzione Aziendale  B) UTENTE INTERNI Gli utenti interni sono rappresentati dalla seguente categoria:    B1) Operatori Sanitari dell' U.O. suddivisi nelle varie figure professionali

BISOGNI ED ESIGENZE DEL PAZIENTE AUTOREALIZZAZIONE STIMA AMORE APPARTENENZA SICUREZZA FISIOLOGICI (bere, mangiare, dormire)

BISOGNI ED ESIGENZE DEL PAZIENTE Nei confronti di PERSONALE AMBIENTE Professionalità Sicurezza Empatia Comodità Comunicazione Igiene Precisione Estetica Rispetto Aggiornamento tecnico Accoglienza Tempi ed orari adeguati Cortesia

Responsabilità della Direzione Politica Responsabilità della Direzione Mission Indica perché l’istituzione (unità diagnostica, unità operativa, azienda) esiste Vision Rappresenta una meta, un punto di arrivo ed un quadro di cosa dovrebbe essere l’unità nel futuro

OBIETTIVI PER LA QUALITÀ Responsabilità della Direzione Obiettivi generali Realizzabili a lungo termine Stabiliscono la tipologia dei servizi Obiettivi specifici Realizzabili a medio e breve termine (1-3 anni) Misurabili mediante indicatori Relativi ad aspetti particolari: - risultati economici - tecnica delle prestazioni - soddisfazione dell’utente

OBIETTIVI GENERALI Assicurare la piena soddisfazione degli utenti Responsabilità della Direzione Assicurare la piena soddisfazione degli utenti Assicurare il miglioramento continuo della qualità Garantire la sicurezza degli operatori e degli utenti della Unità Pianificare ed attuare azioni preventive e di correzione delle non conformità

Obiettivi specifici Responsabilità della Direzione Realizzare la Carta dei Servizi della Unità di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Adottare un programma di archiviazione dati Introdurre cartelle cliniche specialistiche computerizzate Realizzare documenti informativi per l’utente sulle problematiche delle nefropatie Realizzare il Piano della Formazione del Personale

Sistema di Gestione per la Qualità MIGLIORAMENTO CONTINUO SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ MIGLIORAMENTO CONTINUO U t e n t i Responsabilità della direzione S o d d i s f a z i o n e U t e n t i R e q u i s i t i Valutazione, analisi, miglioramento Gestione delle risorse Input Realizzazione del prodotto e/o servizio Output Prodotto / servizio

GESTIONE DELLE RISORSE Gestione delle risorse Per risorse si intende tutto quello che serve per produrre un certo tipo di prodotto. Quali sono le risorse piu’ importanti in sanita’?

GESTIONE DELLE RISORSE STRUTTURE STRUMENTAZIONI BENI DI CONSUMO MATERIALE TECNICO ECONOMALE CONVENZIONI PERSONALE DIPENDENTE ALTRI COSTI

Organigramma Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Responsabilità della Direzione Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Degenza Ordinaria Unità per il controllo di gestione Reparto Degenza Day Hospital Unità per la qualità Emodialisi Dialisi Dialisi Peritoneale Ambulatorio Ecografia Diagnostica Biopsia renale Laboratorio Chirurgia dell’accesso dialitico

GESTIONE DELLE RISORSE La Direzione definisce il fabbisogno di personale: in termini numerici per ciascuna professione o qualifica professionale: - per posizione funzionale - per qualifica; - in rapporto ai volumi ed alle tipologie delle attività Tutti i ruoli e le posizioni funzionali devono essere ricoperti da personale in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente. Deve essere predisposto un piano di formazione-aggiornamento del personale, con indicazione del responsabile. Devono essere normalizzate le modalità per favorire l'inserimento operativo del personale di nuova acquisizione.

Sistema di Gestione per la Qualità MIGLIORAMENTO CONTINUO SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ MIGLIORAMENTO CONTINUO U t e n t i Responsabilità della direzione S o d d i s f a z i o n e U t e n t i R e q u i s i t i Valutazione, analisi, miglioramento Gestione delle risorse Input Realizzazione del prodotto e/o servizio Output Prodotto / servizio

Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO SERVIZIO Risultato di attività svolte all’ interfaccia tra fornitore (Servizio Sanitario) e utente (paziente).

Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO Approccio basato per processi: identificazione e gestione sistematica dei processi Processo: ogni attività che riceve ingressi (“input”) e le converte in uscite (“output”) o risultati Procedura: modalità definita e documentata per eseguire un’attività

GESTIONE GERARCHICO-FUNZIONALE DIREZIONE (potere decisionale) Funz Funz Proc Proc Proc Proc KAIRYO KAIZEN Miglioramento per innovazione Miglioramento continuo

Miglioramento continuo GESTIONE PER PROCESSI DIREZIONE (potere decisionale) P P P P P PROCESS OWNERS KAIZEN Miglioramento continuo

Piccoli sforzi continui Grossi sforzi concentrati KAIZEN E KAIRYO Miglioramento Piccoli sforzi continui KAIZEN Grossi sforzi concentrati KAIRYO Tempo

Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio TIPI DI PROCESSO Processi chiave: soddisfano la strategia dell’organizzazione Sottoprocessi: i dati in uscita forniscono risorse o dati in ingresso per i processi “chiave” Processi di supporto : necessari per il funzionamento della organizzazione.

Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio PROCESSI CHIAVE (PRINCIPALI) Organizzativi – gestionali Tecnico – professionali SOTTOPROCESSI Diagnostici Terapeutici

Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio PROCESSI DI SUPPORTO Cartelle cliniche e infermieristiche Schede ambulatoriali SDO e Lettere di dimissione Registri Approvigionamento e manutenzione delle apparecchiature

Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio UNITA’ DI DEGENZA Processo principale Accettazione Erogazione Uscita Ricovero Urgente Programmato

Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio UNITA’ DI DEGENZA Processo tecnico-professionale Biopsia renale Seduta dialitica Accesso vascolare

Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio DOCUMENTAZIONE DEL PROCESSO Comunicazione delle caratteristiche del processo Addestramento nell’esecuzione dei processi Condivisione della conoscenza e della esperienza nei gruppi di lavoro Misurazione e verifiche dei processi Riesame e miglioramento continuo dei processi

Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio PROCEDURA Modo per svolgere un’attività o un processo Oggetto della procedura Finalità dell’attività descritta Documenti di riferimento (norme, leggi, linee guida, etc.) Eventuali definizioni o abbreviazioni Modalità operative, facendo eventualmente riferimento a diagrammi di flusso o altri documenti (allegati)

Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio DIAGRAMMA DI FLUSSO (FLOW – CHART) Stati iniziali e finali Descrizioni Punti decisionali A Direzione del flusso B Fine

Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio Indicazione alla biopsia renale Ecografia Esami laboratorio Preparazione del paziente Consenso informato BIOPSIA RENALE ECOGUIDATA Laboratorio di patologia renale Monitoraggio complicanze Complicanze NO Complicanze SI Microscopia ottica Immuno- istochimica Prolungamento degenza e monitoraggio DIAGNOSI ISTOLOGICA Eventuale trattamento complicanze DIMISSIONE E/O INIZIO TRATTAMENTO DELLA NEFROPATIA

Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Realizzazione del servizio REALIZZAZIONE DEL SERVIZIO Esigenze ed attese Accesso Erogazione Dimissione DOCUMENTAZIONE Indicatori per la verifica dei risultati e la soddisfazione dell’utente Modalità di raccolta e analisi degli indicatori VALUTAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO

Sistema di Gestione per la Qualità MIGLIORAMENTO CONTINUO SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ MIGLIORAMENTO CONTINUO U t e n t i Responsabilità della direzione S o d d i s f a z i o n e U t e n t i R e q u i s i t i Valutazione, analisi, miglioramento Gestione delle risorse Input Realizzazione del prodotto e/o servizio Output Prodotto / servizio

Valutazione, analisi e miglioramento analisi e miglioramento AUDIT Misurazione e controllo delle prestazioni dell’unità: - misurazione di soddisfazione dell’utente - verifiche interne - analisi gestionale Misurazione e monitoraggio dei processi e del servizio: - indicatori Controllo delle non conformità

Valutazione, analisi e miglioramento analisi e miglioramento Indicatore “Gli indicatori rappresentano informazioni selezionate allo scopo di misurare i cambiamenti che si verificano nei fenomeni osservati e, conseguentemente, di orientare i processi decisionali dei diversi livelli istituzionali” Decreto del Ministero della Sanità, 24/7/95

Legislazione italiana Valutazione, analisi e miglioramento Valutazione analisi e miglioramento Legislazione italiana Indicatori di efficienza e qualità dei servizi (ex art.10 DM 1995, DL 502/ 517) Indicatori di qualità, personalizzazione, umanizzazione, diritto all’informazione e alle prestazioni alberghiere (ex art. 14 DM 1997)  Carta dei Servizi Pubblici Sanitari (DPCM 1995)  Requisiti tecnologici, strutturali ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private (DPR 1997) Indicatori osservabili, misurabili e modificabili

Indicatori Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Valutazione analisi e miglioramento Indicatori Accessibilità tempo medio di attesa in giorni per l’esecuzione del ricovero, visita o esami tempo medio di attesa in minuti per l’esecuzione della visita o dell’esame nel giorno fissato

Indicatori Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Valutazione analisi e miglioramento Indicatori Personalizzazione/umanizzazione / diritto all’informazione possibilità di pagare il ticket presso la unità possibilità di prenotare visite o esami per via telefonica distribuzione ai pazienti della Carta dei Servizi distribuzione del questionario di soddisfazione del paziente

Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Indicatori Valutazione analisi e miglioramento INDICATORI DI ATTIVITA' n. giorni di attività n. giornate di degenza n. pazienti dimessi n. giorni durata media della degenza indice di rotazione giornaliero n. medio di presenze giornaliere intervallo di turnover n. medio di ricoveri giornalieri tasso di occupazione dei posti letto

Indicatori Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Valutazione analisi e miglioramento Indicatori INDICATORI DI PRODUTTIVITA' n. SDO/dirigente medico n. SDO/medico specializzando n. SDO / studente interno n. SDO/ infermieri professionali n. SDO / OTA

Indicatori Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Valutazione analisi e miglioramento Indicatori Risultato n. esami /mese /anno n. esami differenziati in base alla provenienza dell’utente e al tipo di esame (ecografie, biopsie, etc) n. SDO (n. pazienti dimessi) n. DRG e tipologie DRG Ricavi dell’unità diagnostica

Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Indicatori INDICATORI DI ESITO % Riduzione ricoveri per DRG a rischio di inappropriatezza % Riduzione dei ricoveri brevi (<2gg) e lunghi (>60gg) n. Pazienti con IRC avviati a dialisi peritoneale n. Pazienti con IRC late referral n. Pazienti in lista di attesa attiva Attivazione di Linee Guida / Protocolli / percorsi assistenziali (territorio-ospedale)

GESTIONE DELLE NON CONFORMITA’ Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Valutazione analisi e miglioramento GESTIONE DELLE NON CONFORMITA’ La direzione assicura l’identificazione dei servizi non conformi ai requisiti definiti: Ø  non conformità tecniche, relative ad un sottoprocesso (referti incompleti, SDO compilate scorrettamente) o ad un processo professionale (scorretto impiego del personale, scorretto aggiornamento del piano terapeutico); non conformità relative al sistema qualità (come il mancato rispetto di procedure). I servizi non conformi sono corretti e verificati nuovamente dopo l’attuazione delle azioni correttive.

GESTIONE DELLE NON CONFORMITA’ Azioni Correttive Sono adottate per eliminare le cause delle non conformità rilevate e per prevenire il loro ripetersi:  a) identificazione delle non conformità, ivi inclusi i reclami dei soggetti interessati, b) individuazione delle cause delle non conformità e attuazione delle azioni correttive necessarie: - modificazioni del Manuale di Qualità (Procedure e delle Istruzioni operative) - miglioramento dei sistemi di misurazioni e monitoraggio - acquisto e manutenzione di attrezzature - formazione del personale.

Sistema di Gestione per la Qualità MIGLIORAMENTO CONTINUO SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ MIGLIORAMENTO CONTINUO U t e n t i Responsabilità della direzione S o d d i s f a z i o n e U t e n t i R e q u i s i t i Valutazione, analisi, miglioramento Gestione delle risorse Input Realizzazione del prodotto e/o servizio Output Prodotto / servizio

GOVERNO CLINICO “il Governo Clinico è la strategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di elevati standard di cure creando un ambiente che favorisca l’espressione dell’ eccellenza clinica ” (NHS White Paper: 1998)

GRAZIE!