Laurea Specialistica in Scienze Infermieristiche Qualità e Sistemi Qualità Moira Borgioli (Rev 1, anno 2013)

Qualità La qualità di un sistema sanitario ha lo scopo di garantire che ciascun paziente riceva l’insieme degli interventi diagnostici terapeutici ed educativi più indicati ed al costo minore possibile per lo stesso risultato, con il rischio minore possibile di complicazioni iatrogene e con la sua soddisfazione rispetto agli interventi ricevuti, i contatti umani con il personale ed agli esiti (O.M.S.)

Mille volti della Qualità…….. VRQ MCQ Certificazione Accreditamento Peer Rewiev EFQM …..

° soddisfazione utenti Qualità Caratteristiche ° efficacia ° efficienza ° equità ° sicurezza ° accessibilità ° appropriatezza ° soddisfazione utenti

Evoluzione storica Obiettivi per la Salute per tutti nel 2000 (aggiornati 1991) Obiettivo 31 “Qualità dell’assistenza sanitaria e tecnologie appropriate”

Qualità Da ……. Verifica e Revisione della Qualità a …… Miglioramento Continuo della Qualità

Qualità Qualità organizzativa Qualità tecnico professionale Qualità percepita Sicurezza

Governo clinico Scopo Responsabilità per la qualità – tutti i livelli Miglioramento della qualità – eb, audit, lg Personale – formazione, sviluppo Monitoraggio qualità e rischio - indicatori, riesame, programmi qualità

Governo clinico Formazione continua Audit clinico – valutazione della pratica Efficacia clinica – ebm – ebn - ebo Gestione rischio clinico – paziente, operatori, organizzazione Ricerca e Sviluppo Trasparenza – conoscenza, errore

Qualità e organizzazione Organizzazione come sistema complesso Organizzazione come processi e rete di processi Processi – sottoprocessi Processi Primari e Processi di supporto

Assi della qualità: A. Donabedian Struttura Processo Esito

Miglioramento continuo qualità Un insieme di attività dirette a tenere sotto controllo e a migliorare i processi e gli esiti Le azioni intraprese nell'ambito di un'organizzazione per accrescere l'efficienza e l'efficacia delle attività e dei processi a vantaggio sia dell'organizzazione, sia dei suoi clienti

Valutazione e miglioramento Per iniziative di valutazione e di miglioramento della qualità si intendono progetti che prevedono: 1. l’identificazione di un problema (intesa come occasione di miglioramento); 2. la definizione dei criteri, degli indicatori e dei livelli soglia di buona qualità; 3. la progettazione e l’effettuazione di uno o più studi per precisare la differenza tra i valori attesi e quelli osservati nonché per identificare le cause di tale discrepanza;

Valutazione e miglioramento 4. la progettazione e l’effettuazione dell’intervento migliorativo; 5. la valutazione di impatto a breve e medio termine dell’intervento migliorativo nei confronti del problema affrontato; 6. la diffusione dei risultati a tutti gli interessati.

Valutazione e miglioramento STRUMENTI DI LAVORO Brainstorming, Tecnica nominale di gruppo Tabelle scelta problemi Indicatori e standard Diagramma Affinità Diagramma di Ishikawa, Diagramma di Relazione, Diagramma di Pareto Rappresentazione di processi (flusso, albero, ….) Foglio raccolta dati Piano di Miglioramento

Indicatori * Variabili misurabili che permettono di descrivere sinteticamente un fenomeno * Variabili quantitative o parametri qualitativi che registrano un certo fenomeno, ritenuto appunto “indicativo” di un fattore di qualità (DPCM 19 maggio 1995)

Indicatori Sono rappresentati da proporzioni, tassi, medie Devono essere semplici, misurabili, realistici, ….. Attenzione ……….alla costruzione di indicatori ad hoc, alla rilevazione e alla lettura

Standard Può assumere le connotazioni di: 1. punto di riferimento per orientare l’azione; 2. specificazione quantitativa che precisa un certo criterio, definendo il valore soglia (minimo o massimo) di un determinato indicatore o di frequenza di offerta di un certo servizio o di performance per un determinato intervento

Tabelle per scelta problemi Tabella Scelta su criteri: fattibilità, realisticità, impatto su pazienti…. Tabella Scelta su priorità: i problemi sono ordinati per importanza individualmente da ogni partecipante Tabella a matrice Sistemi di pesatura

Diagramma affinità Utilizzato per chiarire la natura di un problema incerto o confuso, coordinando le idee ed ottenendo i concetti attraverso l’integrazione di espressioni verbali rilevanti sulla base delle loro affinità

Swot Strumento di gestione riguardante tutte le risorse necessarie coinvolte in uno specifico progetto. Prende in analisi: punti di forza, punti di debolezza, opportunità, minacce

Diagramma di Ishikawa Rappresentazione grafica delle cause del problema di qualità Sono previste solitamente 4 / 5 categorie Effetto

Diagramma di Pareto Metodo grafico per mettere in evidenza gli aspetti più importanti del fenomeno e in particolare le sue cause. Secondo Pareto nella maggior parte delle situazioni il 20% delle cause è responsabile dell’80% dei problemi (principio 80/20)

Diagramma delle relazioni Permette l’analisi di un problema o di un elemento che è considerato centrale, per costruire una mappa di legami logici consequenziali tra voci che sono tra loro collegate

Rappresentazione dei processi . Diagramma ad albero Diagramma a blocchi Diagramma di flusso Flow chart geografico Diagramma di flusso a matrice e mappa delle relazioni Diagramma di Gantt Diagramma di Pert

Diagramma di flusso Simbologia usata inizio e fine attività documento decisione flusso attesa

Rappresenta la programmazione di : Tempogramma - Gantt . Strumento di rappresentazione grafica Rappresenta la programmazione di : Attività Tempi Risorse Con le barre si indicano i tempi di ogni attività, dal momento di inizio al momento pianificato di completamento

Pert Strumento che permette di rappresentare un programma di lavoro mediante un reticolo di attività/eventi Visualizza in maniera completa l’interdipendenza tra le attività elementari che lo costituiscono. Mette in relazione attività e tempi Permette di descrivere il PERCORSO CRITICO, cioè evidenzia attività/eventi che, se ritardati, rimandano il completamento del progetto e, se accellerati, consentono il completamento anticipato

Piano di miglioramento Definizione dell’ipotesi di soluzione Definizione degli obiettivi Individuazione delle risorse Definizione di attività, tempi, attori, ostacoli Programma di applicazione e verifica Risultati attesi: indicatori Strumenti della progettazione

WBS Come si costruisce Scomposizione del progetto in aree o macrofasi . Rappresentazione grafica di un progetto che suddivide le attività livello per livello, fino al grado di dettaglio necessario per una pianificazione ed un controllo adeguati. Come si costruisce Scomposizione del progetto in aree o macrofasi Suddivisione dei componenti in componenti costitutivi o attività/compiti, fino alla identificazione di ogni elemento Non c’è ordinamento cronologico

Milestone Punti intermedi di controllo del progetto Valutazione dello stato di avanzamento del progetto Evento: accadimento che segna l’inizio o il completamento di uno o più compiti o attività L’evento deve essere chiaramente descritto e riconosciuto come tale e deve avere un riferimento temporale

Matrice attività - responsabilità Strumento che mette in relazione il lavoro definito con le strutture o le persone attori del progetto Permette di attribuire la responsabilità primaria e di collaborazione nel progetto Si usano: R responsabile C collabora I informato

Sistema Qualità La struttura organizzativa, le responsabilità, le procedure, i procedimenti e le risorse messi in atto per la conduzione aziendale per la qualità

Sistema Qualità Componenti fondamentali: Effettuazione di progetti di MCQ Monitoraggio dei processi e degli esiti Sviluppo o adattamento o aggiornamento di linee guida professionali e percorsi diagnostico – terapeutici Sviluppo e aggiornamento di procedure per aspetti amministrativi e tecnici importanti

Sistema Qualità e documentazione Manuali Procedure Protocolli, istruzioni operative, Registrazioni - schede, tabelle, documenti organizzativi ……………….

Certificazione ISO 9000:2000 EFQM Visitatie Accreditamento ……. Qualità Certificazione ISO 9000:2000 EFQM Visitatie Accreditamento …….

Certificazione ISO 9001 Specifica i requisiti di un sistema di gestione della qualità che possono essere utilizzati per le organizzazioni o per la certificazione. Focalizza l’attenzione sull’efficacia del sistema di gestione per la qualità nel soddisfare i requisiti del cliente Attenzione ai processi

Certificazione ISO 9001 8 principi Orientamento al cliente Leadership Coinvolgimento personale Approccio per processi Approccio sistemico alla gestione Miglioramento continuo Decisione guidate da dati Rapporti con i fornitori Valutazione interna – Valutazione parte terza

European Foundation for Quality Management E’ un modello multidimensionale di eccellenza organizzativa basato sull’autovalutazione. Secondo questo modello la gestione della qualità deve permeare tutte le attività a tutti i livelli d una organizzazione. La chiave di lettura è che la performance deve incontrare aspettative, bisogni e domande degli stakeholders

European Foundation for Quality Management Fattori Produttivi e Risultati I Fattori Produttivi sono suddivisi in: leadership, gestione risorse umane, gestione risorse materiali, strategia di pianificazione, controllo dei processi I Risultati sono suddivisi in: soddisfazione personale, soddisfazione clienti, impatto società, risultati finanziari Attribuzione di punteggi Autovalutazione - Valutazione

Accreditamento Processo per il quale un soggetto abilitato valuta un individuo, un’organizzazione, un programma od un gruppo e ne attesta la corrispondenza rispetto a requisiti quali standard o criteri

Accreditamento professionale Accreditamento eccellenza Accreditamento volontario, “tra pari”, promosso da società scientifiche (o grandi agenzie di accreditamento) Accreditamento enti internazionali

Accreditamento professionale Promosso da Società Scientifiche Manuali con Requisiti Verifiche “tra pari”

JCI Standard centrati su paziente Standard centrati sull’organizzazione Obiettivi sicurezza Ogni standard è descritto nell’intento e dettagliato negli elementi misurabili Valutatori

Canadian Council Standard di Sistema Standard su Percorsi significativi Pratiche Sicurezza per l’organizzazione Indicatori di performance su pratiche sicurezza e cure palliative Criterio, dimensione qualità, indicatori Team - Autovalutazione - Valutatori

Confronto Modelli ISO 9001 JCI Applicabile in qualsiasi ambito Sistema progettato per strutture sanitarie Non entra in aspetti tecnici Focalizza su standard Linguaggio non immediato Permette di riconoscere le attività Può essere applicata in una UO o in un settore Richiede l’applicazione in tutto l’ospedale Sistema diffuso in Italia In progress Attenzione al processo Entra in merito alle attività tipiche dell’ospedale (Montefusco, 2004)

Autorizzazione . Procedura che si conclude con un atto amministrativo, con la quale viene verificato il possesso, da parte di chi lo richiede, di requisiti previsti da norme e regolamenti e che è richiesta per l’inizio di un’attività o periodicamente per il suo proseguimento

Accreditamento istituzionale L’accreditamento consiste nel riconoscimento di poter erogare prestazioni per conto del Servizio Sanitario Nazionale all’interno degli atti della programmazione sanitaria regionale, quale elemento di saldatura fra piani preventivi delle quantità e tipologie delle prestazioni e requisiti di qualità, ai quali devono rispondere i soggetti pubblici e privati, inseriti nel sistema. (Piano Sanitario Regionale 1998-2000)

Accreditamento istituzionale .Caratteristiche: 1. sviluppa la ricerca di criteri e standard sia per l’autovalutazione che per la valutazione, che vengono messi in relazione con la buona qualità dei servizi, in particolare con i risultati dei trattamenti effettuati; 2. è svolto da un soggetto abilitato, che coinvolge i gruppi di lavoro interessati nel processo di valutazione; 3. ha una ricaduta formativa sugli operatori; 4. può innescare un circuito di miglioramento continuo della qualità del servizio erogato; 5. ha come utilizzatori le varie componenti implicate nel servizio prestato: amministratori, operatori, utenti.

Accreditamento istituzionale: leggi nazionali Obbligatorio, stabilito da leggi Dec. Leg 502/92 D.P.R. 14 gennaio 1997: Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private Dec. Lgs 229/99: Norme di razionalizzazione del SSN…. - art. 8 quater: accreditamento e - art 8 quinquies: accordi contrattuali

Accreditamento istituzionale: leggi in Toscana Legge Regionale 8/99: Norme in materia di Requisiti Strutturali, Tecnologici ed Organizzativi delle strutture sanitarie: autorizzazione e procedura di accreditamento: Autorizzazione: Sindaco – Dipartimento di Prevenzione Accreditamento: Regione – Commissioni

Accreditamento istituzionale: leggi in Toscana Deliberazione Consiglio Sanitario Regionale 221/99: Requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici delle strutture pubbliche e private per l’esercizio delle attività sanitarie” Deliberazione Consiglio Sanitario Toscana 30 del 1 febbraio 2000: Approvazione requisiti, manuali e procedure di accreditamento ai sensi della L.R. 8/99 e successive modifiche ed integrazioni

Accreditamento istituzionale: leggi in Toscana Le PRIORITA’ DI ACCREDITAMENTO in Toscana erano: Presidi che erogano prestazioni di riabilitazione Presidi che erogano prestazioni di laboratorio analisi, radiologia, medicina nucleare, radioterapia, dialisi e chirurgia ambulatoriale Presidi che erogano prestazioni di ricovero con meno di 300 posti letto Attività di alta specialistica cardiochirurgia, cardiologia invasiva diagnostica ed interventistica, neurochirurgia, unità spinale

Nuova normativa Regione Toscana 51/2009: sostituisce la L 8/99. 61 R/2010 (10 R/2012): sostituisce DCS 221/99 e 30/2000 Autorizzazione ed Accreditamento sono due percorsi distinti

Nuova Normativa Regione Toscana Origini Sistema Accreditamento regionale Sistema GRC Sistema valutazione performance - MeS A livello Regionale Commissione Regionale Qualità e Sicurezza Autorizzazione Dipartimenti di prevenzione - Edifici Accreditamento Gruppo tecnico di Valutazione – SOF / Dipartimenti Autocertificazione dei requisiti posseduti 31 dicembre 2011

Nuova Normativa Regione Toscana PERCORSI N. 12 – diagramma di flusso Aree Tematiche N. 4: Diritti e partecipazione Management Performance assistenziali Continuità assistenziale e cooperazione Ogni area organizzata in SOTTOCATEGORIE REQUISITI TRASVERSALI E SPECIFICI Per ogni requisito: descrizione, indicatore, standard, fonte Alcuni requisiti sono “essenziali” A1, M5, M11, M25, M26, M31, M36, M40, M42, M 47, M 49, M 51 Accreditamento: 70%

Raccomandazioni ministeriali Farmaci Potassio Identificazione paziente – sito Trasfusioni Trasporti Dispositivi medici ……

Buone Pratiche Regionali Audit, IC, M&M, Eventi sentinella Identificazione Paziente Cadute, Ulcere a pressione, Rischio nutrizionale, Dolore Deterioramento Lavaggio mani, CVC, Microbiologia, Terapia Antibiotica Chemioterapici Comunicazione difficile Check list chirurgica Scheda Unica Terapia TVP TAO Terapia antibiotica, Microbiologia Emorragia post partum, Distocia di spalla ……..

Health Technology assessment Interventi sanitari, diagnostici, terapeutici, riabilitativi e preventivi, dalla risonanza magnetica, ai farmaci, etc. Comprende: la valutazione di efficacia; impatto per l’introduzione (accettabilità, costi, formazione, etc.) Collegata o separata con il MCQ?

Rischio clinico Errore: fallimento di una o più azioni pianificate per il raggiungimento di uno scopo desiderato (Reason, 2001) Errore latente: rappresentano un fallimento del design del sistema. Sono sbagli che rimangono silenti fino a quanto un evento scatenante non li rende evidenti. Errore attivo: associati alle prestazioni degli operatori. Provocano immediate conseguenze

Rischio clinico Evento avverso: Evento inatteso, correlato al processo assistenziale e che comporta un danno del paziente, non intenzionale e indesiderabile Evento sentinella: evento avverso di particolare gravità che può provocare morte o grave danno per il paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti dell’organizzazione

Rischio clinico Proattiva: prima che l’evento si verifichi Reattiva: a posteriori Condizioni di contesto, organizzazione, operatori

Failure Model Effect Analisys Metodo proattivo ma anche reattivo Descrizione del processo o ricostruzione della catena Per ogni attività evidenziazione degli Errori Latenti e Attivi Impostazione delle azioni di miglioramento: Raccomandazioni suddivise in Procedure, Attrezzature, Training

Per stratificare gli eventi definire le priorità: Root Cause Analisys Metodo reattivo Non si applica: per danno intenzionale, incapacità, abuso di sostanze, affrontare un rischio non accettabile Per stratificare gli eventi definire le priorità: Regina Qu’Appelle Health Region Albero decisionale National Center for Patient - NCPS

Root Cause Analisys Fasi Istituzione del gruppo di lavoro Definizione del problema Definizione delle cause Cause primarie (organizzazione, procedure, dispositivi e risorse, condizioni ambientali, fattori umani, comunicazione, formazione/addestramento, team e fattori sociali, paziente) Cause per le quali non si possono effettuare azioni correttive Cause – concause e perché Azioni di miglioramento (forti e intermedie) Piano di azione Valutazione efficacia