Alimentazione, fegato e steatosi 15° Alimentazione, fegato e steatosi Raffaele Iorio Epatologia Pediatrica AOU Federico II Dipart. Scienze Mediche Traslazionali Università Federico II riorio@unina.it

In questo ambiente non ci sono molti dubbi che il Fegato The definition of NAFLD requires that (i) there is evidence of hepatic steatosis, either by imaging or by histology and (ii) there are no causes for secondary hepatic fat accumulation such as significant alcohol consumption, use of steatogenic medication, or hereditary disorders. As in adults, paediatric NAFLD is defined as macrovesicular steatosis in more than 5% of hepatocytes in the absence of other aetiologies or disorders that may lead to fat deposition in the liver. In questo ambiente non ci sono molti dubbi che il Fegato Grasso sia da “iperalimentazione” … 3

… possiamo essere altrettanto sicuri che il fegato grasso di un bambino sia da iperalimentazione? > 95°ct Ci orientiamo verso una steatosi epatica da sindrome metabolica sulla base della valutazione antropometrica, misurazione dell’adiposità centrale tramite wc, valutazione dei segni di insulinoresistenza e anamnesi familiare. La conferma viene data dal miglioramento del quadro laboratoristico ed ecografico dopo dimagrimento. PARAMETRI SUGGESTIVI DI SINDROME METABOLICA Ipertensione arteriosa Iperglicemia, iperinsulinismo Dislipidemia Iperuricemia > 90° ct Familiarità 5

… e se non fosse fegato grasso da obesità? Poiché al pediatra non si presentano le malattie ma i bambini nella loro interezza e complessità, c’è il rischio di misconoscere alcune entità … e se non fosse fegato grasso da obesità?

Cause di steatosi in età pediatrica … non sempre si tratta solo di obesità Cause di steatosi in età pediatrica Cause di steatosi in età pediatrica NAFLD/NASH Molteplici sono le cause di steatosi in età pediatrica; quella da obesità/sindr metabolica è una delle tante, il pediatra ha il dovere di non lasciaarsi sfuggire quelle da malattie suscettibili di trattamento JPGN 2012; 54: 700-13 7

6 bambini obesi e steatosici con diagnosi alternative Nome (età in anni) Fattori confondenti Diagnosi definitiva Palmira (6) Obesità/Ceruloplasmina e cupruria normali M. Wilson Laura (5) Obesità Intolleranza fruttosio Raffaele (7) Malattia Celiaca Nico,Mattia,Luca (5,8,10) Ipobetalipoproteinemia Qui ci sono 6 bambini che ricevono una facile diagnosi di epatop da obesità e che poi invece ricevono altre diagnosi 8

Quanti casi di cirrosi da NAFLD in età pediatrica?

Gut 2009; 58:1538-1544

2 casi 21 20 1 1/43 steatosi: cirrosi 22 1/299 obesi: cirrosi Am J Gastroenterol 2002; 97:2460-2462

203 children with biopsy-proven NAFLD. E volendo considerare adesso un lavoro più recente vediamo che in questa casistica di 203 bambini con NAFLD istologicamente documentata, nessuno aveva un quadro di cirrrosi o fibrosi avanzata 12

Quanti casi di epatocarcinoma in pazienti in età pediatrica con diagnosi di NAFLD?

Quanti casi di NASH vanno incontro all’epatotrapianto?

Negli Stati uniti ormai la NASH è diventata la più comune causa di LT, soprattutto nei soggetti con più di 65 anni…ma possiamo esportare questo dato anche alla casistica pediatrica? 15

NAFLD??? Pediatric Trasplantation 2007;11:755-763

NAFLD??? Pediatr Transplant. 2004;8:284-94

…ma con questo non si vuole dire che l’obesità non è un problema grave! … ma perché ci concentriamo solo sul fegato … l’obeso ha solo il fegato malato? Glielo trattiamo con i probiotici e risolviamo? 18

Quale terapia per il fegato grasso? Quale terapia per l’obesità?

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Quale ruolo per i probiotici?

110-510 euro/anno per famiglia Mercificazione della malattia una vera operazione di marketing per introdurre un farmaco già pronto 6-11 anni OKKIO: 1 milione e centomila obesi 500.000.000 euro/anno spesa per probiotici 6-11 anni 24

Elevato consumo di frutta, ortaggi, legumi e carboidrati complessi, moderato consumo di pesce, uso di olio di oliva come principale fonte di grassi, basso-moderato consumo di vino rosso durante i pasti (Ancel Keys, primi anni ‘60).

Proposta ai Pediatri del … semestre bianco!

Ecco tre buoni motivi: È documentata una correlazione positiva tra aumentato consumo di fruttosio e aumento dell’obesità infantile. È dimostrato che le esperienze alimentari delle primissime settimane di vita possono influenzare le scelte alimentari delle epoche successive. Una precoce introduzione di fruttosio nella dieta espone a gravi rischi i lattanti con intolleranza ereditaria al fruttosio (è documentata una correlazione tra precocità dell’esposizione e gravità della sintomatologia).

RECOMMENDATIONS ON BREASTFEEDING FOR HEALTHY TERM INFANTS L’introduzione dei cibi complementari prima dei 6 mesi non aumenta l’introito calorico totale o il tasso di crescita, ma porta solo alla perdita delle componenti protettive del latte materno Durante i primi 6 mesi di età, anche nei paesi caldi, né l’acqua né i succhi sono necessari per i neonati allattati al seno e possono determinare l’assunzione di contaminanti o allergeni Pediatrics 2005;115;496

Quello che resta da fare ai pediatri: alla dimissione dal nido, ai primi bilanci di salute, ogni qualvolta ne capiti l’occasione ... PROMUOVERE

Primo semestre bianco e poi … dieta mediterranea!