sulle prove scientifiche:

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1 sulle prove scientifiche:
medicina basata sulle prove scientifiche: uso giudizioso delle migliori prove scientifiche disponibili per prendere decisioni sul processo assistenziale di ogni singolo paziente Sackett DL, Rosemberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS Evidence-based medicine: what it is and what it isn't BMJ 1996; 312: 71-72 Department of Health Sciences University of Florence

2 US Department of Health and Human Services
US Department of Health and Human Services. Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines - Institute of Medicine Field MJ & Lohr KN Eds [1990] Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program. Washington, DC: National Academy Press le linee guida: sono raccomandazioni sistematiche basate sulle migliori dimostrazioni scientifiche disponibili vengono sviluppate per assistere il medico pratico ed il paziente nel decidere l’opzione più appropriata scelte in circostanze cliniche specifiche supportano chi gestisce i servizi sanitari incrementano l’efficacia clinica e riducono il rapporto fra costi e benefici Department of Health Sciences University of Florence

3 le 11 tappe della costruzione di una linea guida
National Institute for Health and Clinical Excellence The Guidelines Manual, April le 11 tappe della costruzione di una linea guida 1 individuare lo scopo della linea guida 2 preparare il piano di lavoro 3 formare il gruppo di sviluppo delle linee guida 4 preparare gli incontri 5 formulare le domande cliniche 6 identificare le dimostrazioni scientifiche 7 revisionare e graduare le dimostrazioni scientifiche 8 stendere il testo delle linee guida 9 rivalutare il testo sulla base dei commenti dei referees 10 stendere il testo definitivo 11 rivalutare ed aggiornare il testo ad intervalli prestabiliti Department of Health Sciences University of Florence

4 LIVELLI DI PROVA: prove ottenute da
4 LIVELLI DI PROVA: prove ottenute da I più studi clinici controllati randomizzati e/o revisioni sistematiche di studi randomizzati II un solo studio randomizzato di disegno adeguato III studi di coorte con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi IV studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi V studi di casistica [serie di casi] senza gruppo di controllo VI l’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o in consensus conference, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile della linea guida FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A l’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata (indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II) B si nutrono dei dubbi sul fatto che la procedura/intervento debba sempre essere raccomandata/o, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata C esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento D l’esecuzione della procedura non è raccomandata E si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura Department of Health Sciences University of Florence 4

5 Department of Health Sciences
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6 Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria
Linee Guida della Società Italiana di Pediatria Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria coordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze Prof. Nicola Principi, Milano Clin Ther 2009; 31: ; Clin Ther 2012;34: gruppo di lavoro multidisciplinare Dr. Paolo Becherucci, pediatra di famiglia, rappresentante FIMP, Firenze Dr. Franscesca Bonsignori, medico, estrattrice di dati, Firenze Dr. Elena Chiappini, pediatra, Firenze Prof. Andrea De Maria, infettivologo, Genova Prof. Maurizio de Martino, pediatra, Firenze, coordinatore di sottocommissione Prof. Susanna Esposito, pediatra, Milano Prof. Giacomo Faldella, pediatra neonatologo, Bologna Prof. Filippo Festini, docente di metodologia della ricerca, infermiere, Firenze Prof. Luisa Galli, pediatra ed infettivologo, Firenze  Prof. Riccardo Longhi, pediatra, referente per le linee guida SIP, Como Dr. Bice Lucchesi, farmacista, Massa Prof. Gian Luigi Marseglia, pediatra, Pavia Dr. Lorenzo Minoli, infettivologo, Pavia Prof. Alessandro Mugelli, farmacologo, Firenze Prof. Nicola Principi, Milano, coordinatore di sottocommissione Dr. Paola Pecco, pediatra, Torino Dr. Simona Squaglia, infermiera, Roma Dr. Paolo Tambaro, pediatra, Caserta Prof. Pierangelo Tovo, pediatra, Torino, coordinatore di sottocommissione Dr. Pasquale Tulimiero, associazione dei genitori “Noi per Voi”, Firenze Dr. Giorgio Zavarise, pediatra, Verona Department of Health Sciences University of Florence

7 Linee Guida della Società Italiana di Pediatria
Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria coordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze Prof. Nicola Principi, Milano febbre: TC > 37.5°C misurare la TC con termometro digitale in sede ascellare la febbre è un meccanismo difensivo utilizzare antipiretici solo se la febbre è associata a malessere usare solo paracetamolo od ibuprofene mai alternati non utilizzare ibuprofene in caso di polmonite, diarrea, varicella, Kawasaki non usare mezzi fisici non usare aspirina no usare steroidi calcolare la dose sul peso e non sull’età usare i dosatori della confezione non prescrivere supposte salvo quando è presente vomito rispettare gli intervalli fra una somministrazione e l’altra l’antipiretico non previene le convulsioni in corso di febbre l’antipiretico non previene la febbre dopo vaccinazione Department of Health Sciences University of Florence

8 adherence among Italian paediatricians to the Italian guidelines for the management of fever in children: comparison between participants in 2009 and in 2012 survey Elena Chiappini, Sofia D’ Elios, Rachele Mazzantini, Paolo Becherucci, Monica Pierattelli, Luisa Galli, Maurizio de Martino [submitted] alternating use of antipyretic drugs use of antipyretic drugs according to disconfort . use of physical methods Participants in 2009 survey (n=480) Participants in 2012 survey who were aware of the IFG (n=168) Participants in 2012 survey who were not aware of the IFG (n=132) Department of Health Sciences University of Florence

9 Department of Health Sciences
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10 Department of Health Sciences University of Florence

11 linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità
per la gestione del bambino con faringotonsillite coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra Clin Ther 2012;34: Paolo Becherucci, Pediatra di famiglia, Firenze Luisa Bellussi, Otorinolaringoiatra, Siena Francesca Bonsignori, Pediatra, estrattrice dati, Firenze Angelo Camaioni, Otorinolaringoiatra, Roma Elena Chiappini, Pediatra, Firenze Marina De Gaudio, Medico, Firenze Maurizio de Martino, Pediatra, Firenze Salvatore De Masi, Metodologo della ricerca, Firenze Luciana de Simone, Farmacista, Firenze Giuseppe Di Mauro, Pediatra di Famiglia, Caserta Pasquale Di Pietro, Pediatra, Genova Susanna Esposito, Pediatra, Milano Giovanni Felisati , Otorinolaringoiatra, Milano Filippo Festini, Infermiere Professionale, Firenze Renato Maria Gaini, Otorinolaringoiatra, Monza Luisa Galli, Pediatra, Firenze Massimo Landi, Pediatra di Famiglia, Torino Luigi Maiolino, Otorinolaringoiatra, Catania Nicola Mansi, Otorinolaringoiatra, Napoli Giuseppe Mele, Pediatra di Famiglia, , Lecce Paola Marchisio, Pediatra, Milano Gian Luigi Marseglia, Pediatra, Pavia Andrea Novelli, Farmacologo, Firenze Paolo Pisani, Otorinolaringoiatra, Asti Nicola Principi, Pediatra, Milano Maria Gabriella Rugiu, Otorinolaringoiatra,Udine Agostino Serra, Otorinolaringoiatra, Catania Annamaria Speciale, Microbiologa, Catania Pier-Angelo Tovo, Pediatria, Torino Pasquale Tulimiero, associazione dei genitori “Noi per Voi” Attilio Varricchio,Otorinolaringoiatra, Napoli Elisabetta Venturini, Medico, estrattrice dati, Firenze Giovanni Vitali Rosati, Pediatra di Famiglia, Firenze Istituto Superiore di Sanità, Società Italiana di Otorinolaringoiatria Pediatrica, Società Italiana di Otorinolaringoiatria, Società Italiana di Malattie Infettive Pediatriche, Federazione Italiana Medici Pediatri, Società Italiana di Cure Primaria, Società Italiana di Chemioterapia, Società Italiana di Scienze Infermieristiche, Società Italiana di Microbiologia, Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale, Associazione dei Genitori: “Noi per Voi” Department of Health Sciences University of Florence

12 Analysis of Different Recommendations from International Guidelines for the Management of Acute Pharyngitis in Children Chiappini E, Regoli M, Bonsignori F, Sollai S, Parretti A, Galli L, de Martino M. Clin Ther 2011; 33: 48-58 2001 2008 2007 1999 2009 1999 Dutch College of General Practitioners 2009 Scientific Society of Flemish GPs 1999 2003 2001 IN base alle principali differenze nella gestione delle FT abbiamo suddiviso le linee guida attualmente presenti in letteratura in2 gruppi. 1) Nord-americane + Francesi + FinlAndesi: diagnosi con conferma microbiologica + terapia per prevenire MR e complicanze supp 2) Regno Unito + Scozzesi + Belgio: FT malattia benigna autolimitantesi, MR evento rarissimo in paesi industrializzati … ottica di queste ultime linee guida: USO GIUDIZIOSO ATB 8effetto limitato nel ridurre la durata della malattia FT e on influenzerebber significativamente l’incidenza di comlicanze suppurative nei apesi industrialiazzati 2002 Australia - New Zealand 2009 2008 Department of Health Sciences University of Florence 12

13 Prevalence of Streptococcal Pharyngitis and Streptococcal Carriage in Children: A Meta-Analysis Shaikh N Pediatrics 2010; 3e557-e564 29 articoli fra i bambini di tutte le età con faringite quelle da SBEGA sono il 37% (95% CI: 32 – 43%) fra i bambini sotto i 5 anni il 24% (95% CI: 21 – 26%) la prevalenza di portatori è 12% (95% CI: 9 – 14%) Of the 266 articles retrieved, 29 met all inclusion criteria. Among children of all ages who present with sore throat, the pooled prevalence of GAS was 37% (95% confidence interval [CI]: 32%–43%). Children who were younger than 5 years had a lower prevalence of GAS (24% [95% CI: 21%–26%]). The prevalence of GAS carriage among well children with no signs or symptoms of pharyngitis was 12% (95% CI: 9%–14%). Department of Health Sciences University of Florence 13

14 qual’è da streptococco b-emolitico di gruppo A?
Department of Health Sciences University of Florence

15 linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità
per la gestione del bambino con faringotonsillite coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra Clin Ther 2012;34: neppure il più bravo dei clinici può individuare con il solo esame obiettivo l’etiologia di una faringotonsillite e quindi discernere fra una faringotonsillite virale ed una da streptococco b-emolitico di gruppo A RACCOMANDAZIONE N° 1 poiché i segni e sintomi di faringite streptococcica si sovrappongono in modo estensivo con quelle di altre cause infettive, si raccomanda di non formulare una diagnosi eziologica basata sui dati clinici (I-E) RACCOMANDAZIONE N° 2 nessuno dei sistemi a punteggio è sufficiente a identificare con ragionevole sicurezza le infezioni da Streptococco β-emolitico di gruppo A. Un punteggio basso (zero o 1) del sistema a punteggio di McIsaac può essere considerato valido, in situazioni di bassa prevalenza di malattia reumatica, per escludere un’infezione streptococcica e quindi non procedere ad ulteriori indagini o terapie (III- A) Department of Health Sciences University of Florence

16 sensibilità specificità % % assenza di tosse 51 36 linfonodi
affidabilità di segni e sintomi clinici nella diagnosi di faringotonsillite da SBEGA Choby BA. Am Fam Physician 2009;79:383-90 metanalisi di 9 studi su 5453 pazienti sull’affidabilità di segni e sintomi clinici [LR: likelihood ratio] Ebell MH et al. JAMA 2000; 284: sensibilità specificità % % assenza di tosse 51 36 linfonodi cervicali 55 34 cefalea 48 50 mialgia 49 60 petecchie palatine 7 95 essudato faringeo 26 88 febbre >38,3°C 22 53 tonsillare 36 85 essudato tonsillare e faringeo 45 75 segno o sintomo LR+ [95% LC] LR- [95% LC] linf. Laterocervicale 0.4 – 2.9 0.5 – 0.9 ipertrofia tonsillare 1.4 – 3.1 0.5 – 0.7 essudato faringeo 1.5 – 2.3 0.6 – 0.8 assenza di tosse 1.1 – 1.7 0.5 – 0.8 assenza di rinite 0.8 – 1.6 0.5 – 1.4 mialgie 0.8 – 1.0 cefalea 0.8 – 2.6 0.5 – 1.1 faringe iperemico 0.6 – 1.6 0.1 – 6.4 febbre > 38°C 0.6 – 3.9 0.5 – 1.3 nausea 0.7 – 3.1 0.8 – 0.9 petecchie palatine 0.4 – 3.1 0.9 – 1.1 Nessun elemento della storia clinica o dell’esame obiettivo conferma o esclude in maniera affidabile l’eziologia batterica. Mal di gola, febbre ad esordio acuto (≥38°C), e la documentata esposizione allo SBEGA nelle due settimane precedenti l’infezione sono suggestive di infezione streptococcica. La linfoadenopatia laterocervicale, l’infiammazione e l’essudato faringeo e tonsillare sono segni clinici frequenti, mentre le petecchie palatali e il rash scarlattiniforme sono elementi clinici di non frequente riscontro, ma altamente specifici della forma streptococcica. Tosse, rinite, congiuntivite e diarrea sono più comuni nelle forme virali, sebbene i bambini sotto i 3 anni possano presentare rinite sierosa all’esordio di una forma da SBEGA. L’affidabilità dei segni e sintomi clinici nella diagnosi di faringotonsillite da SBEGA, valutata nello studio pubblicato da Choby e collaboratori nel 2009 è riassunta nella tabella a sinistra. Ebell e collaboratori nel 2000 avevano effettuato una metanalisi sulla stessa tematica, di cui potete vedere i risultati nella tabella a destra. Department of Health Sciences University of Florence 16

17 incidenza trend infezioni invasive da streptococco
b-emolitico di gruppo A* Hollm-Delgado M-G et al. Emerg Infect Dis 2005; 11: 77-82 complicanze dell’infezione da streptococco b-emolitico di gruppo A Barash J. Acta Paediatr 2009; 98: incidenza trend x105 secolare globale 3.32 ↑ decessi 1.11 ↑ polmonite 0.50 ↑ tessuti molli 1.32 ↑ fascite necrotizzante miosite cellulite batteriemia 0.32  STSS ** 0.30  suppurative: ascesso pterigomascellare peritonsillare retrofaringeo sottomandibolare artrite settica impetigine non suppurative: glomerulonefrite RAA poliatrite cardite corea eritema marginato noduli sottocutanei uveite ricorrente Henoch-Schöenlein eritema nodoso poliarterirte cutanea nodosa artrite reattiva PANDAS definite come da Working Group on Severe Streptococcal Infections JAMA 1993; 269: ** Streptococcal Toxic Shock Syndrome Department of Sciences for Woman and Child's Health University of Florence

18 post-streptcoccal reactive arthritis in children:
a distinct entity from acute rheumatic fever Uziel Y et al. Pediatr Rheumatol 2011; 9: 32-42 PSRS ARF age [yrs] bimodal 5-15 8-14 and peak 12 onset [days] joint involvment additive persistent migratory, transient small and axial joints large joints acute phase reactants moderately elevated markedly elevated response to NSAID poor dramatic HLA DRB1*01 DRBB1*16 allele carditis uncommon 70 % Department of Health Sciences University of Florence

19 la malattia reumatica rimane nei paesi occidentali una delle principali cause di stenosi mitralica e di sostituzione valvolare. Iung B. Eur Heart J 2003;24: Tasso di mortalità per malattia reumatica in Italia Per abitanti/anno per fasce di età Department of Health Sciences University of Florence

20 il trattamento con antibiotico riduce il rischio
THE COCHRANE COLLABORATION il trattamento con antibiotico riduce il rischio di malattia reumatica del 60%. Lennon E et al. Pediatr Infect Dis J 2009;28:e259-e264 efficacia del trattamento antibiotico nella faringotonsillite da streptococco b-emolitico di gruppo A: metanalisi di 57 studi su pazienti Del Mar CB et al. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD000023 Gordis, 1973 Phobbs, 1975 Coulehan, 1982 Chun, 1984 Nordet, 2008 Lennon, 2009 totale parametro OR LC 95 % cefalea * – 0.94 faringodinia * – 0.48 febbre * – 0.85 essudato – 0.35 otite media acuta – 0.43 sinusite acuta – 2.05 glomerulonefrite – 1.32 RAA – 0.45 RR:0.41; 95%IC: * 3 giorni dall’esordio a favore del trattamento a favore del controllo Department of Sciences for Woman and Child's Health University of Florence

21 linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità per la gestione del bambino con faringotonsillite coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra. Clin Ther 2012;34: test rapido I RACCOMANDAZIONE N° 8 il test rapido deve essere sempre eseguito nei bambini con anamnesi, segni e/o sintomi che si possono riscontrare, si riscontrano frequentemente o sono tipici di infezione da SBEA (III-A) RACCOMANDAZIONE N° 9 il test rapido non è indicato nei bambini con punteggio di McIsaac pari a zero o uno, ovvero in quelli con combinazione di 2 o più segni di infezione virale (VI-D) RACCOMANDAZIONE N° 10 un test rapido positivo può essere considerato diagnostico per infezione da SBEA in bambini con faringotonsillite acuta (III - A) RACCOMANDAZIONE N° 11 un test rapido positivo non permette di differenziare una faringite acuta da SBEA da una faringite da altra causa in un portatore di SBEA (III - A) RACCOMANDAZIONE N° 12 qualora il test rapido sia stato correttamente eseguito e risulti negativo, può essere ragionevolmente esclusa un’infezione da SBEA (IV-A ) RACCOMANDAZIONE N° 13 si raccomanda di utilizzare test rapidi di elevata e verificata sensibilità (VI-B) Department of Health Sciences University of Florence

22 linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità
per la gestione del bambino con faringotonsillite coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra Clin Ther 2012;34: test rapido II RACCOMANDAZIONE N° 3 Il test rapido deve essere effettuato sfregando energicamente il tampone sull’orofaringe e sulla superficie di entrambe le tonsille, evitando di toccare altre parti della cavità orale e di contaminarlo di saliva (III-A) RACCOMANDAZIONE N° 4 è sufficiente eseguire il test rapido una sola volta e con un solo tampone (III-A) RACCOMANDAZIONE N°5 il test rapido dovrebbe essere eseguito da personale abituato a farlo (III-A) RACCOMANDAZIONE N° 6 per poter eseguire correttamente il test rapido, il bambino deve essere collaborante o immobilizzato con l’aiuto di una seconda persona quale può essere un genitore. Il faringe deve essere adeguatamente illuminato con luce elettrica e la lingua deve essere tenuta abbassata con un apposito abbassalingua (VI-A) RACCOMANDAZIONE N° 7 prima dell’esecuzione del test rapido non devono essere utilizzati disinfettanti del cavo orale (VI-D) Department of Health Sciences University of Florence

23 rapid test then culture culture rapid test
cost and health lost for the approaches to diagnosing pharyngitis in children van Howe RS & Kusnier II LP. Pediatrics 2006; 117: 0.20 scoring 0.15 health lost in QALDs per patient rapid test then culture 0.10 culture rapid test 0.05 20 40 60 80 100 Department of Health Sciences University of Florence

24 linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità
per la gestione del bambino con faringotonsillite coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra Clin Ther 2012;34: coltura RACCOMANDAZIONE N° 14 l’esame colturale non è necessario per la diagnosi di routine di una faringite acuta da SBEA (VI-D) RACCOMANDAZIONE N° 15 a scopo epidemiologico, l’esame colturale, poiché consente l’antibiogramma, può essere effettuato per monitorizzare la sensibilità di SBEA ai diversi antibiotici e controllare l’eventuale comparsa di resistenze. (VI-B) RACCOMANDAZIONE N° 16 nel bambino con risoluzione dei sintomi a fine terapia la ripetizione del test alla fine del trattamento non è raccomandata (VI-D) RACCOMANDAZIONE N° 17 un esame colturale positivo per SBEA deve essere considerato come possibile eziologia della faringotonsillite acuta ai fini delle decisioni terapeutiche. (V-A) RACCOMANDAZIONE N° 18 in età pediatrica non è raccomandato eseguire l’esame colturale in caso di test rapido negativo (II-E) Department of Health Sciences University of Florence

25 errori linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità
per la gestione del bambino con faringotonsillite coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra Clin Ther 2012;34: errori RACCOMANDAZIONE N° 19 nel caso di positività di esame colturale per germi diversi da SBEA si ricorda che non esistono prove sufficienti che giustifichino il trattamento antibiotico di una faringotonsillite (V-B) RACCOMANDAZIONE N° 20 i titoli anticorpali anti-streptococcici riflettono una situazione immunologica passata e non presente e non sono di nessun valore nella diagnosi di faringite acuta. Possono essere utilizzati per confermare un’ infezione streptococcica pregressa in pazienti in cui si sospetta una malattia reumatica o una glomerulo nefrite post-streptococcica Non sono di nessuna utilità i marcatori di flogosi.(III-B) Department of Health Sciences University of Florence

26 linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità
per la gestione del bambino con faringotonsillite coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra Clin Ther 2012;34: terapia I RACCOMANDAZIONE N° 21 la terapia antibiotica è raccomandata in presenza di faringotonsillite streptococcica (I-A) RACCOMANDAZIONE N° 22 per ridurre la durata della sintomatologia, il trattamento va prescritto appena viene posta diagnosi (I-B) RACCOMANDAZIONE N° 23 un ritardo nell’inizio della terapia antibiotica fino a 9 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi non comporta alcun incremento del rischio di complicanze o di fallimento terapeutico o di ricorrenze (I-B) RACCOMANDAZIONE N° 24 la terapia di scelta per la faringotonsillite streptococcica è rappresentata dalla penicillina V o, in mancanza di questa, dall’amoxicillina somministrata a 50 mg/kg/die in 2 o 3 dosi giornaliere per via orale per 10 giorni (I-A) RACCOMANDAZIONE N° 27 in considerazione dell’elevata prevalenza di resistenza di Streptococcus pyogenes ai macrolidi, l’utilizzo di questa classe di farmaci va limitato ai soggetti con dimostrata allergia IgE-mediata ai betalattamici, se possibile dopo aver dimostrato la sensibilità dello streptococco a questa classe di antibiotici (II-C) Department of Health Sciences University of Florence

27 a meta-analysis of randomized trials
short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children [review] Altamini S et al. Coch Datab Syst Rev 2009; 1: CD004872 short-course vs long-course antibiotic therapy for group A b hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis: a meta-analysis of randomized trials Falagas ME. Mayo Clin Proc 2008; 82: (8 RCTs, 1607 patients; odds ratio [OR], 0.49; 95% confidence interval [CI], ). This association was noted with penicillin V treatment (3 RCTs, 500 patients; OR, 0.36; 95% CI, ) but was nonsignificant with cephalosporin treatment (4 RCTs, 1018 patients; OR, 0.62; 95% CI, ). Department of Health Sciences University of Florence

28 terapie collaterali linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità
per la gestione del bambino con faringotonsillite coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra Clin Ther 2012;34: terapie collaterali RACCOMANDAZIONE N° 29 paracetamolo od ibuprofene sono raccomandati per il trattamento del dolore e della febbre associata a malessere nel bambino con faringotonsillite acuta (I-A) RACCOMANDAZIONE N° 30 non sono, invece, raccomandati né cortisonici né anestetici per uso topico né altri farmaci (VI-E) RACCOMANDAZIONE N° 31 non vi sono evidenze sufficienti per raccomandare alcun tipo di terapia di supporto (aerosolterapia, mucolitici, antistaminici, antitussigeni, immunostimolanti e terapie alternative) nel bambino con faringotonsillite acuta (VI-E) Department of Health Sciences University of Florence

29 il portatore di Streptococco b-emolitico di gruppo A
linee guida per la gestione del bambino con faringotonsillite coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra il portatore di Streptococco b-emolitico di gruppo A RACCOMANDAZIONE N° 32 in considerazione del fatto che lo stato di portatore di SBEA non è associato ad un incrementato rischio di complicanze suppurative o non suppurative e che il rischio di trasmettere SBEGA ai contatti è minimo o nullo, il bambino portatore di SBEGA non deve essere ricercato e non deve essere trattato in alcun caso. (VI-D) RACCOMANDAZIONE N° 33 il bambino noto per essere portatore dovrebbe essere comunque trattato in caso di sospetta faringotonsillite acuta da SBEA in quanto potrebbe aver acquisito un nuovo sierotipo ed essere a rischio di sviluppare complicanze suppurative e non suppurative (II-A) RACCOMANDAZIONE N° 34 nel bambino con risoluzione dei sintomi alla fine del trattamento, la ripetizione dei test microbiologici alla fine del trattamento non è raccomandata (VI-D) RACCOMANDAZIONE N° 35 in caso di mancata guarigione clinica si raccomanda una rivalutazione clinico-diagnostica (VI-B) Department ofHealth Sciences University of Florence

30 Lamierre’s Syndrome: How a Sore Throat Can End in Disaster
Karkos PD et al. Eur J Emerg Med 2004; 11: Lamierre Syndrome Ridgway JM et al. Am J Otolaryng – Head Neck Med Surg 2010; 31: 38-45 1/400 patients having Fusobacterium necrophorum develop Lamierre syndrome 15 cases /106 subjects mortality rates around 18 % probably most diagnoses are missed because the difficulty in growing the organism the patients’ clinical presentation suggest that they do not have typical bacterial or viral pharyngitis because they have sistemic complaints including vomiting, rigors and sweats red flags: rigors shaking chills, high fever (> 39°C) night sweats unilateral neck swelling post-gadolinium contrast gradient magnetic resonance image demonstrating right internal jugular [IJ] vein thrombosis Department of Health Sciences University of Florence

31 le bandiere rosse per il dolore:
il dolore nel bambino: strumenti pratici di valutazione e terapia il dolore come strumento diagnostico le bandiere rosse per il dolore: addominale anca osteoarticolare rachide toracico cefalea Department of Health Sciences University of Florence

32 potenziazione sinaptioca
dolore children’s memory for pain von Baeyer CL et al. J Pain 2004; 5: fibre del dolore anxiety influences children’s memory for procedural pain Rocha EM et al. Pain Res Manag 2009; 14: midollo corni dorsali children’s memory for painful procedures: the relationship of pain intensity, anxiety, and behaviours to subsequent recall Noel M et al. J Ped Psycol 2010; 35: potenziazione sinaptioca the influence of children’s pain memories on subsequent pain experience Noel M et al. Pain 2012; 153: iperalgesia allodinia Department of Health Sciences University of Florence Tan A M et al. J Neurosci. 2008;28: Sandkuhlrer J et al. Science 2012; 335:

33 self-reported tools appropriate for different ages
scala FLACC per neonati e bambini in età preverbale al di sotto dei 3 anni di vita self-reported tools appropriate for different ages van Dijk M et al. Eur J Clin Pharmacol 2011; 61: 61-66 Ministero della Salute Department of Health Sciences University of Florence

34 bambino di 2 mesi  12 anni con OMA non complicata
American Academy of Pediatrics American Academy of Family Physicians linee guida pratiche per la gestione dell’otite media acuta Pediatrics 2004; 113: bambino di 2 mesi  12 anni con OMA non complicata no dolore si dolore trattamento del dolore condizioni per attesa e controllo in ore febbre ≥ 39°C e/o media o grave otalgia febbre < 39°C e/o lieve otalgia attesa amoxi 90 mg/kg/die amoxi/clav mg/kg/die si recupero no recupero si recupero no recupero si recupero no recupero follow-up rivalutare la diagnosi follow-up rivalutare la diagnosi follow-up rivalutare la diagnosi no OMA si OMA no OMA si OMA no OMA si OMA cercare altre cause amoxi 90 mg/kg/die cercare altre cause amoxi/clav mg/kg/die cercare altre cause ceftriaxone per 3 giorni Department of Health Sciences University of Florence

35 International Society of Headache Disorders:
epidemiologia e criteri diagnostici della cefalea in età pediatrica Olesen J. The International Classification of Headache Disorders (2° edition). Cephalalgia 2004; 24: 9-160 prevalenza della cefalea in età pediatrica età 3  7 anni 3 % età 7  11 anni 11 % età 11  15 anni 23 % età media all’esordio maschi 7.2 anni femmine 10.9 anni 5 attacchi/settimana come B-D durata 1  72 ore almeno 2 di: - mono o bi laterale - pulsante da moderata ad intensa aggravata dall’attività fisica almeno 1 di: - nausea - vomito - fotofobia Department of Health Sciences University of Florence

36 American Academy of Pediatrics
revisione sistematica del trattamento sintomatico della cefale del bambino Damen L et al. Pediatrics 2005; 116: MEDICAL MITHOLOGY knowledge to practice ● des connaissances à la pratique Manzano S et al. 2010; 12: l’ibuprofene è ritenuto più efficace del paracetamolo nel trattamento della cefalea, ma ben poche prove scientifiche supportano questa credenza trattamento miglioramento effetti avversi RR RR 95% CI 95% CI paracetamolo vs placebo 1,5 0.4 1.0 – – 1.4 ibuprofene vs placebo 1.2 – – 2,2 vs ibuprofene 0.7 – – 1.6 Department of Health Sciences University of Florence

37 trial randomizzato di ibuprofene vs paracetamoo nel dolore acuto da frattura del braccio nel bambini
Drendel AL et al. Ann Emerg Med 2009; 54: tutte le funzioni gioco alimentarsi sonno scuola paracetamolo ibuprofene proporzione di bambini con funzione alterata ogni giorno Department of Health Sciences University of Florence

38 impiego preventivo di ibuprofene o paracetamolo per ridurre il dolore da estrazione dentaria nei bambini Baygin O et al. Int J Paediatr Dent 2011; 21: ibuprofene paracetamolo placebo Department of Health Sciences University of Florence

39 durata del dolore post-operatorio dopo tonsillectomia
Stewart DW et al. Pediatr Anesth 2012; 22: paracetamolo e tramadolo hanno analoga efficacia nell’analgesia dopo adenotonsillectomia del bambino Uysal HY et al. J Clin Anesth 2011; 23: 53-57 PPM score score paracetamolo tramadolo minuti giorni dopo l’intervento Department of Health Sciences University of Florence

40 Department of Health Sciences
University of Florence

41 osteocondrosi condizione trattamento
Atanda A et al. Am Fam Physician 2011; 83: condizione trattamento Legg-Calvé-Perthes scarico dell’articolazione Osgood-Shlatter modificarel’attività, paracetamolo o NSAIDS Sinding-Larsen-Johansson modificare l’attività, paracetamolo o NSAIDS Sever modificare l’attività le scarpe, paracetamolo o NSAIDS Freiberg modificare l’attività; cuscinetto metatarsale Köler immobilizzazione apofisite smettere di lanciare; paracetamolo o NSAIDS Panner riposo, paracetamolo o NSAIDS Department of Health Sciences University of Florence

42 farmaci utilizzati in Europa per il trattamento del dolore
il dolore in medicina generale il dolore nel bambino: strumenti pratici di valutazione e terapia Ministero della Salute, 2010 farmaci utilizzati in Europa per il trattamento del dolore Breivik et al. European Journal of Pain 2006; 10: … in Italia, per la terapia del dolore è stata evidenziata un’elevata prescrizione di FANS che va ben oltre lo stretto necessario, mentre al contrario è ancora troppo poco utilizzato il paracetamolo… …il paracetamolo è il farmaco di prima scelta nel trattamento del dolore lieve-moderato… …ed infatti il paracetamolo rappresenta di gran lunga il farmaco più utilizzato in Europa per il controllo delle sintomatologie di dolore lieve- moderato… …i FANS sono estremamente efficaci come farmaci antinfiammatori e sono dotati di un discreto potere analgesico, ma sono anche gravati da numerosi effetti collaterali significativi, il cui rischio aumenta con il prolungarsi della terapia… paracetamolo media europea: 44% FANS media europea: 18 % Department of Health Sciences University of Florence

43 acetaminophen-ibuprofen analgesic interaction in a response surface model
Hannam J & Anderson BJ. Pediatr Anesth 2011; 21: è scorretto alternare paracetamolo ed ibuprofene per il dolore del bambino Christine Smith MBBS & Ran D Goldman MD, FRPC domanda: molti genitori chiedono se possono alternare paracetamolo ed ibuprofene per gestire il dolore dei loro bambini é corretto farlo? risposta: no, non è corretto le linee guida sconsigliano il trattamento combinato con paracetamolo ed ibuprofene il vantaggio terapeutico che si acquisice è minimo o nullo vi sono invece problemi di sicurezza se un bambino non risponde adeguatamente al trattamento è necessario verificare se la somministrazione è corretta in termini di dosaggio ed intervalli Department of Health Sciences University of Florence

44 les douleurs de croissance chez l’enfant existent-elles?
Holrlé B & Wood CH. Archives de Pédiatrie 2008; 15: fait partie des syndromes douloureux musculosquelettiques non inflammatories prévalence varie an function des publications de 3 á 37% localisés au niveau des membres inférieurs, bilatérale et tojour extraarticulaire durée est variable de qualques minutes à quelques heures intensité variable très souvent à la suite d’une activité physique plus importante que d’habitude pas les confondre avec un tableau clinique grave que celui d’une maladies cancéreuse, d’une pathologie orthopédique, rhumatismale ou neuromusculaire aucun examen biologique ou radiologique ne permet la confirmation du diagnostic qui est purement clinique prise en charge thérapeutique: paracéramol, pommades à base d’AINS (Voltarène LP®), relâche muscolaire, hypnose Department of Health Sciences University of Florence

45 BM J 2011: 343 quando un bambino di pochi mesi piange tanto
Pamela Douglas, general practitioner, clinical lead adjunct senior lecturer, Peter Hill associate professor quando un bambino di pochi mesi piange tanto è cosa benigna ed autolimitantesi, coda a destra della gaussiana se il bambino sta bene visitandolo non c’è bisogno di esami generalmente il problema è alimentare controllare l’alimentazione controllare gli aspetti psicosociali della madre verificare se la madre è ansiosa o depressa il reflusso gastroesofageo non ha mai alcun ruolo patogenetico gli inibitori di pompa non trovano alcuna indicazione il contatto fisico migliora sempre la situazione Department of Health Sciences University of Florence

46 coliche infantili: vere o no?
Kheir AEM It J Pediat 2012; 38: 34-37 interessa ≈ 30 % dei bambini non differenze di sesso - non differenze di alimentazione - chi più ne soffre sono i genitori - i bambini sono a rischio di abusi - definizione: regola dei “3” pianto eccessivo per  3 ore/giorno per  3 giorni/settimana in bambini fra 2 e 4 mesi di vita - il pianto insorge all’improvviso di solito la sera pianto inconsolabile - viso arrossato, gambe piegate, pugni chiusi, muscoli addominali tesi gestione tranquillizzare i genitori simeticone [non serve] diciclomina idroclorato [a rischio] idrolisati di latte [non servono] latte di soia [non serve] - 5 “S” swadding [avvolgere] stomach [sullo stomaco] shhh [shhhe] swinging [dondolare per non oltre 1” sostenendo testa e collo] sucking [succhiare] - cambiare il pannolino, consolare, alimentare Department of Health Sciences University of Florence

47 the needle is like an animal: how children view injections
Lewis N. Child Today 1978; 7: 18-21 for children any procedure involving a needle puncture is viewed as one of the most frightening and painful events the question most frequently asked by children when entering the doctor’s office is am I going to get a shot? children are clearly concerned about needle pain: when the doctors give the shots they don’t know how it feels they say it’s not gonna hurt only because it does’nt hurt them Department of Health Sciences University of Florence

48 overall mean (SD) pain scores per infant after DPTaP-Hib and PCV vaccine injection
mean (SD) pain scores after DPTaP-Hib and PCV vaccine injection in infants according to order of vaccine administration Department of Health Sciences University of Florence

49 revisione globale dell’ EBM sull’uso del ciucciotto
meccanismi dell’effetto analgesico dell’allattamento materno durante un prelievo di sangue con lancetta Simonse E et al. Pediatrics 2012; 129: Nelson AM, RNC, PhD, IBCLC, Saint Anselm College, Manchester, NH Journal of Pediatric Nursing 2012, article in press pro e contro presenza di una mamma che conforta deviazione dell’attenzione [succhiare] sensazione fisica del contatto pelle-pelle alimento dolce [lattosio] triptofano [precursore della melatonina incrementa la concentrazione di b-endorfine] condizione impatto OMA negativo denti un po’ negativo allattamento un po’ negativo parlare ininfluente sviluppo positivo SIDS positivo dolore positivo Department of Health Sciences University of Florence

50 effetto analgesico di soluzioni dolci
Harrison D et al. Pediatrics 2010; 126: il dolore nel bambino: strumenti pratici di valutazione e terapia Ministero della Salute, 2010 111 studi contro placebo in procedure dolorose singole lancetta prelievo di sangue iniezione intramuscolare - saccarosio - lattosio - glucosio - latte di formula - fruttosio - latte di donna 103 [93 %] studi hanno dimostrato la capacità delle soluzioni dolci di ridurre il dolore l’informazione gustativa dolce viene trasmessa dai bottoni gustativi della lingua alla corteccia cerebrale attraverso sinapsi situate nel tronco dell’encefalo, nell’ipotalamo e nel talamo sinapsi all’interno del nucleo del tratto solitario attivano vie inibitorie discendenti con produzione di oppioidi endogeni a livello del grigio periduttale e sulla sostanza grigia del midollo spinale determinando analgesia Department of Health Sciences University of Florence

51 virtual reality for acute pain reduction in adolescents undergoing burn wound care: a prospective randomized controlled trial vs standard deviation Kipping B et al. Burns 2012; 38: Department of Health Sciences University of Florence

52 bolle di sapone Hedén L et al. Eur J Cancer Care 2009; 18: connubio perfetto fra distrazione e rilassamento soprattutto per i bambini in età prescolare la distrazione si acquisisce con la formazione delle bolle da cui il bambino può rimanere affascinato il rilassamento si acquisce con l’espirazione necessaria a produrre e soffiare le bolle Department of Health Sciences University of Florence

53 pet-therapy per ridurre il dolore in età pediatrica
Braun C et al. Compl Ther Clin Pract 2009; 15: si narra che, qualche tempo fa, un tale scrisse ad un albergatore irlandese chiedendo se poteva essere ospitato in albergo in compagnia del suo cane l'albergatore rispose che non gli era mai capitato che un cane avesse dato fuoco al materasso fumando a letto o che avesse rubato gli asciugamani quindi, per il cane, non c’erano problemi se il cane garantiva per lui, poteva venire anche lui animali: cani che scelgono di lavorare dolore: valutata tramite FACES pain scale bambini: 2.1  4.4 anni pet + pet - P score differenza score PA sistolica diastolica FR differenza così il Prof. Maurizio de Martino, Direttore della Clinica Pediatrica 4 - Malattie Infettive dell'Ospedale Pediatrico Anna Meyer ha concluso la sua consulenza scientifica per la pet therapy all'Ospedale Pediatrico Anna Meyer, proposta e finanziata dalla Fondazione Livia Benini 10 Dicembre 2002 Department of Health Sciences University of Florence

54 dir parolacce protegge dal dolore
Stephens R & Umlanc C. J Pain 2011; 12: come componente del processo “!combatti o fuggi” il dir parolacce provoca un incremento di adrenalina tramite la risposta emozionale questo meccanismo non è più operativo per chi pronuncia più di 60 parolacce al giorno 6 no parolacce 5 scala di dolore percepito 4 si parolacce 3 Department of Health Sciences University of Florence

55 linee guida per la gestione delle linfoadenopatie cervicali
in età pediatrica COORDINATORI M. de Martino (Firenze) – A. Camaioni (Roma) infermieri: F. Festini associazione genitori: P. Tulimiero estrattori dei dati: F. Bonsignori – S. Sollai società scientifiche – Associazioni: SITIP-SIAIP-SIP-SICuPP-SIPPS-FIMP-SIO-SIOP – SIM - SIC segreteria scientifica: E. Chiappini epidemiologia pediatria S. De Masi L. Galli – E. Chiappini – S. Esposito – N. Principi – P. Marchisio – G.L. Marseglia – G. Di Mauro – M. Doria – M. Picca – M. Landi ORL onco-ematologia G. Felisati – A. Varricchio – G. Pisani – N. Mansi – G. Succo – R. Gaini – S. Bottero I. Sardi microbiologia farmacologia E. Tortoli A. Novelli anatomia patologica radiologia M. Paulli P. Tomà Department of Health Sciences University of Florence

56 gestione della linfadenopatia cervicale in pediatria
Coordinatori: M de Martino (Firenze), A Camaioni (Roma) AGENZIE, SOCIETÀ SCIENTIFICHE, FEDERAZIONI ED ASSOCIAZIONI RAPPRESENTATE Istituto Superiore di Sanità Società Italiana di Otorinolaringoiatria Pediatrica Società Italiana di Otorinolaringoiatria Società Italiana di Infettivologia Pediatrica Federazione Italiana Medici Pediatri Società Italiana di Cure Primarie Pediatriche Società Italiana di Chemioterapia Società Italiana di Scienze Infermieristiche Società Italiana di Microbiologia Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale Associazione dei Genitori “Noi per Voi”

57 l’immunità innata incontra l’immunità adattiva
nei linfonodi: l’immunità innata incontra l’immunità adattiva i patogeni sono bloccati o sfuggono all’immunità i linfociti autoreattivi incontrano il self sviluppando tolleranza o venendo attivati von Adrian UH & Mempel TR Nature Reviews Immunology 2003 Department of Health Sciences University of Florence

58 Friedman AM Pediatrics in Review 2008
infezione acuta infezione cronica neoplasia malattia sistemica Friedman AM Pediatrics in Review 2008 iperplasia cellulare infiltrazione dei leucociti vasodilatazione e permeabilità capillare edema tissutale distensione della capsula linfoadenopatia Department of Health Sciences University of Florence

59 Leung KC et al. J Pediatr Health Care 2004; 18: 3-7
masse cervicali e linfoadenopatia: diagnosi differenziale Leung KC et al. J Pediatr Health Care 2004; 18: 3-7 cisti del dotto tireoglosso mediana, si muove con la protusione della lingua cisti dermoide mediana con calcificazioni cisti dell’arco brachiale liscia e fluttuante sul bordo dello sternocleidomastroideo laringocele si ingrandisce con la manovra del Valsalva emangioma presente alla nascita, cresce rapidamente, rosso o blu igroma cistico transilluminabile e comprimibile tumore dello sternocleidomastroideo torcicollo coste cervicali bilaterali, dure, immobili parotidite palpabile sopra la linea mandibolare Department of Health Sciences University of Florence

60 linfadenopatia : tumefazione linfonodale con diametro maggiore > 1 cm
acuta (durata < 2 settimane) subacuta (2-6 settimane) cronica (> 6 settimane) i linfonodi cervicali, ascellari ed inguinali sono più frequentemente palpabili in assenza di significato patologico i linfonodi presentano dimensioni variabili (< 1 mm - 2 cm) a seconda della sede in età pediatrica un linfonodo può essere considerato anormale se ha un diametro superiore a: 10 mm in sede cervicale o ascellare 15 mm in sede inguinale 2 mm in sede sovraclavicolare 5 mm in sede auricolare ed epitrocleare 10 mm in sede addominale

61 Cuoio capelluto posteriore, collo
GRUPPO AREA DI DRENAGGIO Occipitale Cuoio capelluto posteriore, collo Auricolare posteriore Cuoio capelluto parietale e temporale Preauricolare Cuoio capelluto anteriore e temporale, canale uditivo anteriore e padiglione auricolare, congiuntiva laterale e palpebra Submentale Labbro inferiore centrale, pavimento della cavità orale Sotto mandibolari Guance, naso, labbra, lingua anteriore, ghiandole salivari sottomandibolari, mucosa della bocca Cervicali Cranio, collo, orofaringe Sopra clavicolari Destra: collo inferiore e mediastino Sinistra: collo inferiore, mediastino, addome superiore

62 WITH ENPHASIS ON AMBULATORY AND OUTPATIENT MEDICINE
Clinical Pediatrics CURRENT INFECTIOUS DISEASES REPORTS Leung AK . Curr Infect Dis Rep 2009; 11:183 WITH ENPHASIS ON AMBULATORY AND OUTPATIENT MEDICINE Yaris et al. Clin Pediatr 2006; 45: cause di linfoadenopatia cause infettive di linfoadenopatia infettiva 79 % reattiva 3 % neoplastica 3 % connettiviti 1 % varie 14 % aspecifiche 32 % suppurative 24 % Mycobacterium spp 18 % Bartonella henselae 15 % Epstein-Barr virus 7 % Toxoplasma gondii 4% Department of Health Sciences University of Florence

63 linfoadenite: anamnesi
Friedmann AM. Pediatr Rev 2008; 29: 53-60 Friedmann AM. Pediatr Rev 2008; 29: 53-60 linfoadenite: anamnesi linfoadenite: esame obiettivo numero dimensioni consistenza mobilità simmetria flogosi dolorabilità epatomegalia rash lesioni da grattamento artrite sudorazione notturna calo di peso sedi drenate febbre faringite tosse età sede sottomandibolare cervicale alta cervicale media cervicale bassa pre/retroauricolare sopraclavicolare sottomentoniera occipitale distribuzione dimensioni esordio caratteristiche sintomi associati durata acuta < 2 settimane subacuta 2 – 6 settimane cronica > 6 settimane viaggi zoonosi alimentazione patologie pregresse Department of Health Sciences University of Florence

64 cervicali posteriori:
CURRENT INFECTIOUS DISEASES REPORTS linfoadenite cervicale: diagnosi differenziale in base all’età Leung A, Davies HD. Curr Infect Dis Rep 2009; 11: CURRENT INFECTIOUS DISEASES REPORTS linfoadenite cervicale: diagnosi differenziale in base alla sede Leung A, Davies HD. Curr Infect Dis Rep 2009; 11: 1-4 settimane: Staphylococcus aureus Streptococco b-emolitico gruppo B 1-12 mesi: Staphylococcus aureus sifilide toxoplasmosi CMV HIV-1 malattia di Kawasaki occipitali: rosolia HHV6 infezioni cuoio capelluto cervicali posteriori: EBV (bilaterale) toxoplasmosi sottomandibolari e/o laterocervicali: Streptococco b-emolitico di gruppo A Staphylococcus aureus EBV CMV tubercolosi inguinali: Bartonella henselae ascellari: sovraclaveari: sarcoidosi malattie linfoproliferative 1- 5 anni: Streptococco b-emolitico gruppo A micobacterio non tubercolare toxoplasmosi Staphylococcus aureus infezioni virali aspecifiche EBV CMV HIV-1 6-14 anni: Bartonella henselae infezioni virali aspecifiche sifilide EBV CMV HIV-1 anaerobi toxoplasmosi mycobacterio tubercolare Department of Health Sciences University of Florence

65 linfoadenite cervicale: diagnosi differenziale sulla base dei tempi di esordio Carvalho ACC et al. Pediatr Infect Dis J 2010; 28: acuto (< 2 settimane) batteri e protozoi Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococco b-emolitico di gruppo B Toxoplasma gondii virus rosolia adenovirus parotite HHV1 HHV6 CMV EBV condizioni non infettive malattia di Kawasaki PFAPA subacuto (2 – 6 settimane) batteri e protozoi mycobacteria tipici ed atipici Bartonella henselae Brucella spp Toxoplasma gondii Leishmania spp Plasmodium spp virus HIV-1 CMV EBV condizioni non infettive linfomi tumori metastatici sarcoidosi malattie del connettivo Department of Health Sciences University of Florence 65

66 linfoadenopatia virale lievi od assenti caratteri infiammatori
bilaterale multipla linfoadenopatia tubercolare consistenza duro-elastica localizzazione cervicale esordio sub-acuto cute aderente ed arrossata Department of Health Sciences University of Florence

67 differential diagnosis of mononucleosis-like lymphadenopaties
Hurt C & Tammaro D. Am J Med 2007; 129: agent proportion distinguishing features HHV6 9 % bilateral, anterior and posterior non tender lasting up to 3 months HSV-1 6 % gingivostomatitis profoud odynophagia CMV 7 % mild cervical anicteric hepatitis prolonged fever adenovirus < 1 % clinically similar to GABHS conjunctivitis HIV-1 < 2 % non tender axillary, cervical and occipital Toxoplasma gondii < 3 % small symmetric non tender Department of Health Sciences University of Florence

68 Management of Cervical
Lympadenopathy in Children Leung A, Davies HD. Curr Infect Dis Rep 2009; 11: CURRENT INFECTIOUS DISEASES REPORTS raramente indagini ematologiche sono utili nella diagnosi etiologica di linfoadenopatia cervicale Department of Health Sciences University of Florence

69 linfonodi del bambino: dal normale al patologico
Restrepo R et al. Pediatr Radiol 2009; 39: vasi a partenza ileale normale normale reattivo ingrandito ed ipoecoico con bordi ben definiti ed ilo allargato vascolarizzazione ilare: malattia da graffio del gatto valutare diametri trasverso e longitudinale linfonodi normali o reattivi solitamente ovali (T/L  0.5) linfonodi segno di micobatteriosi o neoplastici solitamente rotondi (T/L > 0.5) vascolarizzazione irregolare linfoma Department of Health Sciences University of Florence

70 linfoadenopatia suppurativa batterica Brook I
linfoadenopatia suppurativa batterica Brook I. Adv Pediat 2008; 55: Staphylococcus aureus o Streptococcus di gruppo A 19 % anaerobi [Fusobacterium spp; Peptostreptococcus spp] recenti: infezione delle alte vie aeree otalgia faringodinia odontalgia Lesioni cutanee trattamento antibiotico per os e per vena a seconda della severità per almeno 14 giorni rivalutazione se non si verifica un miglioramento in 48 ore: TC od ECO per indagare la presenza di flemmone, ascesso, infiltrato aspirato con ago fine vs incisione chirurgica e drenaggio vs escissione chirurgica Department of Health Sciences University of Florence

71 cat scratch disease from a domestic dog
manifestazioni cliniche della bartonellosi in età pediatrica J Infect Chemother 2004; 10: cat scratch disease from a domestic dog Chen TC et al J Formos Med Assoc 2007; 1 06: S65-68 linfoadenopatia della malattia da graffio di gatto consistenza soffice localizzazione ascellare esordio sub-acuto frequenti linfoadenopatia lesione da inoculo febbre epatosplenomegalia cefalea vertigini dolore retroorbitale mialgie artralgie infrequenti sindrome oculoghiandolare neuroretinite papillite acuta encefalopatia granuloma epatico granuloma splenico osteomielite polmonite Department of Health Sciences University of Florence

72 linfoadenopatia tubercolare
Carrol ED et al. Paediat Resp Rev 2001; 2: ; Powell DA & Hunt G. Adv Pediat 2006; 53: strofula [fistola che drena il linfonodo in necrosi caseosa] struma; ‘ φῦμα; Merovingi kings’ touch; king’s evil; mal le roi Mycobacterium bovis o Mycobacterium tuberculosis parte del complesso primario sviluppo dopo 6 mesi dall’infezione 67 % delle infezioni extrapolmonari del bambino 62 % dei casi in pazienti di età < 15 anni 80 % con storia di esposizione a BK 90 % Mantóux + 80 % con segni radiologici di tubercolosi polmonare 90 % cervicale 20 % perdita di peso, febbre, anoressia, astenia 5 % linfoadenopatia generalizzata e epatosplenomegalia caratteristiche ed evoluzione della linfoadenopatia: non dolente, mobile 2  3 settimane non tesa  fluttuante, non eritematosa  eritematosa necrosi caseosa  fistola Department of Health Sciences University of Florence

73 mycobacteriosi atipica Amir J
mycobacteriosi atipica Amir J. Israel Medical Association J 2010; 12:49-56 prima causa di linfoadenopatia subacuta 70% delle linfoadeniti micobatteriche > 3 casi per bambini di età < 4 anni specie implicate: Mycobacterium avium complex Mycobacterium haemophilum Mycobacterium scrofulaceum Mycobacterium simiae Mycobacterium chelonae Mycobacterium fortuitum Mycobacterium kansasii Mycobacterium malmoense Mycobacterium triplex esordio lento in 2-3 settimane 89% cervicale [ma anche sottomandibilare o preauricolare] linfonodi tesi con cute sovrastante violacea tendenza a suppurazione [50%] tendenza a prolungata fistolizzazione [10%] Department of Health Sciences University of Florence

74 WITH ENPHASIS ON AMBULATORY AND OUTPATIENT MEDICINE
Clinical Pediatrics WITH ENPHASIS ON AMBULATORY AND OUTPATIENT MEDICINE Yaris et al. Clin Pediatr 2006; 45: fattori di rischio per neoplasia età scolare (p = 0.002) linfoadenopatia sovraclaveale o cervicale bassa (p = 0.001) linfoadenopatia generalizzata (p = 0.003) linfoadenopatia mediastinica (p < 0.001) epatosplenomegalia (p = 0.004) LDH ferritina durata > 6 settimane (p = 0.002) linfonodo non dolente linfonodo fisso (p = 0.001) linfonodo Ø > 3 cm (p = 0.003) febbre, sudorazione notturna, prurito, dolori ossei, calo ponderale Department of Health Sciences University of Florence

75 paradigma diagnostico per la linfoadenopatia acuta
Evans AK & Cunningham MJ. Am J Otolaryngol Head Neck Med Surg 2005; 26: linfoadenopatia trattamento empirico per: Streptococcus Staphylococcus spp Mantóux se Mantóux positiva se il trattamento empirico fallisce aspirazione con ago fine coltura per: Mycobacteria miceti aerobi anaerobi citologia per: lesioni granulomatose colorazione acida Rx torace se l’aspirazione con ago fine non é informativa escissione Department of Health Sciences University of Florence