“LE INFEZIONI RESPIRATORIE RICORRENTI: piccoli e grandi problemi”

“LE INFEZIONI RESPIRATORIE RICORRENTI: piccoli e grandi problemi”
Definizione (IRR) …un po’ di Epidemiologia Eziologia Diagnosi …piccoli e grandi problemi Terapia Conclusioni Alessandro Bodini Università di Verona AOUI 1

Bambino e Genitori “LE INFEZIONI RESPIRATORIE RICORRENTI: piccoli e grandi problemi” Pediatra di Famiglia Definizione (IRR) …un po’ di Epidemiologia Eziologia Diagnosi …piccoli e grandi problemi Terapia Conclusioni Specialista allergologo pneumologo immunologo ORL 2

Bambino e Genitori “LE INFEZIONI RESPIRATORIE RICORRENTI: piccoli e grandi problemi” Pediatra di Famiglia Medico P.S. Definizione (IRR) …un po’ di Epidemiologia Eziologia Diagnosi …piccoli e grandi problemi Terapia Conclusioni Specialista allergologo pneumologo immunologo ORL 4

Bambino e Genitori “LE INFEZIONI RESPIRATORIE RICORRENTI: piccoli e grandi problemi” Pediatra di Famiglia Medico P.S. Definizione (IRR) …un po’ di Epidemiologia Eziologia Diagnosi …piccoli e grandi problemi Terapia Conclusioni Specialista allergologo pneumologo immunologo ORL 5

Infezioni respiratorie ricorrenti
CERCHIAMO UNA DEFINIZIONE UNIVOCA DELLE IRR - Alte e/o basse vie respiratorie? Forme febbrili e non? Il wheezing va considerato? - Limiti di età? Forme virai e/o batteriche? Clin Rev Allergy Immunol Ballow Pediatr Infect Dis J Griffin

IR DELLE ALTE VIE RESPIRATORIE Otite Media Acuta Ricorrente: > 3 episodi in 6 mesi o > 4 episodi in 12 mesi Faringotonsillite Ricorrente: > 3 episodi in 12 mesi Rinite Infettiva Ricorrente: > 5 episodi in 12 mesi IN LETTERATURA NON ESISTE UNA DEFINIZIONE UNIVOCA DELLE IRR Pediatrics Revai

IR DELLE ALTE E BASSE VIE RESPIRATORIE IN BASE ALL’ETA’ > 6 episodi delle alte vie in bambino > 3 anni > 8 episodi delle alte vie in bambino < 3 anni > 2 episodi delle basse vie in tutte le età IN LETTERATURA NON ESISTE UNA DEFINIZIONE UNIVOCA DELLE IRR Masson Ugazio Iran J allergy Asthma Immunol Asghar

CERCHIAMO UNA DEFINIZIONE UNIVOCA DELLE IRR Criterio Numerico

Immunology Study Group of the Italian Pediatric Society 6 o più infezioni per anno 1 o più infezioni respiratorie al mese tra Settembre e Aprile 3 o più infezioni delle vie respiratorie inferiori per anno IN LETTERATURA NON ESISTE UNA DEFINIZIONE UNIVOCA DELLE IRR Criterio Numerico diventa il parametro Ottimale Pediatric Allergy Immunol De Martino

Immunology Study Group of the Italian Pediatric Society 6 o più infezioni per anno 1 o più infezioni respiratorie al mese tra Settembre e Aprile 3 o più infezioni delle vie respiratorie inferiori per anno IN LETTERATURA NON ESISTE UNA DEFINIZIONE UNIVOCA DELLE IRR In assenza di patologia di fondo: Immunodeficit primitivi o secondari Fibrosi cistica Discinesia ciliare Malformazioni delle vie respiratorie Pediatric Allergy Immunol De Martino

Punteggio > 30 in sei mesi significativo per IRR Punteggio Tonsillite, otite, faringite Bronchite, polmonite Visita medica Numero di episodi , 2, > , 2, 3 Durata (giorni) , 3-6, > , 2, 3 Terapia no, sintomatica, antibiotici , 1, 2 Giorni di assenza , 0-3, > , 1, 2 Score De Martino-Vierucci

STRUMENTO DI PRATICA CLINICA QUOTIDIANA La durata degli episodi Numero di visite Pediatriche La terapia, la comunità Punteggio > 30 in sei mesi significativo per IRR Punteggio Tonsillite, otite, faringite Bronchite, polmonite Visita medica Numero di episodi , 2, > , 2, 3 Durata (giorni) , 3-6, > , 2, 3 Terapia no, sintomatica, antibiotici , 1, 2 Giorni di assenza , 0-3, > , 1, 2 Score De Martino-Vierucci

Definizione (IRR) …un po’ di Epidemiologia Eziologia Diagnosi …piccoli e grandi problemi Terapia Conclusioni 14

Picco d’incidenza nell’inserimento al nido/materna Aumenta la frequenza nei mesi autunnali-invernali Immunol Med Microbiology. Linda

Il 6 (al 25%) dei bambini sono sotto i 6 anni 25% delle IRR nei primi due anni di vita L’incidenza diminuisce con l’aumentare dell’età -Paediatric Resp Rewiews 2012.Brand -Paediatric Resp Rewiers Patria -Pediatr Clin N Am Bush -Lancet Heikkinen

Il 6 (al 25%) dei bambini sono sotto i 6 anni 25% delle IRR nei primi due anni di vita L’incidenza diminuisce con l’aumentare dell’età 80% guarisce verso i 5 anni Family Practice Rover

11,7% dei bambini con tonsilliti e 11,2% dei bambini con otiti ricorrenti Si ammaleranno fino a 20 anni Family Practice Rover

1/3 dei bambini con IRR (indipendentemente dalla sede) “Sono a rischio di ammalarsi nell’età adulta” 11,7% dei bambini con tonsilliti e 11,2% dei bambini con otiti ricorrenti Si ammaleranno fino a 20 anni Family Practice Rover

In Inghilterra: 1/3 delle assenze scolastiche 1/3 delle consultazioni Pediatriche ambulatoriali 8-20% dei ricoveri Ospedalieri 30% delle giornate di lavoro perse dai Genitori Paediatric Resp Rewiews 2012.Brand Lancet Heikkinen

Costi per singolo episodio infettivo 167,7 Eur in Francia 151 Eur in Italia 240 dollari in Australia Regione Veneto J Paediatr Child Health Leder

Costi per singolo episodio infettivo 167,7 Eur in Francia 151 Eur in Italia 240 dollari in Australia 20% degli episodi viene trattato con Antibiotici J Paediatr Child Health Leder

Costi per singolo episodio infettivo 167,7 Eur in Francia 151 Eur in Italia 240 dollari in Australia 35% degli episodi viene trattato con Antibiotici Regione Veneto Pediatr Allergy Immunol Cipriani

Costi per singolo episodio infettivo 167,7 Eur in Francia 151 Eur in Italia 240 dollari in Australia 80% prescritti “Prima” giornata 35% degli episodi viene trattato con Antibiotici Regione Veneto Pediatr Allergy Immunol Cipriani

Rappresentano un motivo di preoccupazione per i Genitori “bambino sempre ammalato” Pediatr Allergy Immunol Cipriani

100- - 80 - 60 - 40 - 20 - 77% dei Pediatri tranquillizza i Genitori Comportamento dei Pediatri Pediatr Allergy Immunol Cipriani

100- - 80 - 60 - 40 - 20 - 66%stop asilo 46% esami 7,4% specialista Comportamento dei Pediatri Pediatr Allergy Immunol Cipriani

x febbre e tosse 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - 66%stop asilo 46% esami 7,4% specialista Comportamento dei Pediatri Pediatr Allergy Immunol Cipriani

100- - 80 - 60 - 40 - 20 - 64% dei Pediatri prescrive terapia antibiotica Comportamento dei Pediatri Pediatr Allergy Immunol Cipriani

100- - 80 - 60 - 40 - 20 - 64% dei Pediatri prescrive terapia antibiotica 11% prescrive sempre Comportamento dei Pediatri Pediatr Allergy Immunol Cipriani

100- - 80 - 60 - 40 - 20 - 64% dei Pediatri prescrive terapia antibiotica 3,6% in base all’età Comportamento dei Pediatri Pediatr Allergy Immunol Cipriani

Rappresentano un motivo di preoccupazione per i Genitori “bambino sempre ammalato” Un motivo di uso scorretto/eccessivo dei farmaci Pediatr Allergy Immunol Cipriani

Rappresentano un motivo di preoccupazione per i Genitori “bambino sempre ammalato” I bambini con IRR in genere NON presentano infezioni ricorrenti o severe che coinvolgono altri apparati (gastrointestinale, sistema nervoso, pelle etc) Un motivo di uso eccessivo/scorretto dei farmaci Immunol Ped 1981.Score De Martino-Vierucci

Fattori di rischio …sociali e ambientali - allattamento artificiale - fumo - asilo nido …esperienza immunologica - dimensioni del nucleo famigliare - igiene personale/ambientale - case umide e troppo fredde/calde - inquinamento atmosferico - condizioni socio-economiche basse - mancato rispetto del calendario vaccinale - stress fisico e psichico -Paediatric Resp Rewiews 2012.Brand -Paediatric Resp Rewiers Patria

Epidemiology logy of respiratory infections in young children
Epidemiology logy of respiratory infections in young children. Griffin M. Pediatr Infect Dis 2004 Risk factors for respiratory tract infection in children age 2-5 years. Forssel G. Scand J Prim H Care 2001 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - IRR nei bambini 70% asilo 36

Asilo tempo pieno vs part-time n.s
Epidemiology logy of respiratory infections in young children. Griffin M. Pediatr Infect Dis 2004 Risk factors for respiratory tract infection in children age 2-5 years. Forssel G. Scand J Prim H Care 2001 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - IRR nei bambini Asilo tempo pieno vs part-time n.s 37

Day care attendance inthe first years of life and illness of the upper and lower respiratory tract in children with a familial history of atopy. Celedon J. Pediatrics 1999 The child with recurrent respiratory infection. De Martino M. AIUTI Pathogenesis and Control of Viral Infections 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - IRR nei bambini che frequentano l’asilo 75% 1°anno di asilo 38

I genitori riferiscono
Acute respiratory ilness in an American community. Monto A. JAMA I genitori riferiscono 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - IRR nei bambini che frequentano l’asilo 70% weekend Breve periodo d’incubazione 39

I genitori riferiscono
Acute respiratory ilness in an American community. Monto A. JAMA I genitori riferiscono 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - IRR nei bambini che frequentano l’asilo 70% weekend Breve periodo d’incubazione 40

The effect of maternal smoking during pregnancy on early infant lung function
Hanrahan. Am Rev Respir Dis 1992 Compressione toracica rapida 80 neonati sani valutati alla nascita Cotinina nelle Urine Funzionalità respiratoria Curva flusso-volume Squeeze jacket 200 – 150 – 100 – 50 – p= 150.4 74.3 SI NO Fumo Materno in gravidanza 41

immune responses. Noakes P.S. Eur Resp J 2006
Maternal smoking is associated with impaired neonatal toll-like-receptor mediated immune responses. Noakes P.S. Eur Resp J 2006 122 Mamme: - 60 Fumatrici 62 Non Fumatrici Prelievo di sangue dal cordone Riduzione della risposta immunitaria innata mediata dal toll-like receptor in lattanti di Madri fumatrici Non fumatrici Fumatrici 42

Prospectively assessed incidencecute, severity, and determinants of respiratory symptoms in the first year of life. Latzin P. Pediatric Pulmonology 2007 Fumo Materno in Gravidanza: I trimestre > IRR del 2,36 II trimestre > IRR del 1,74 2,36 1,74 43

Acute respiratory infection: a global challenge. Campbell H
Acute respiratory infection: a global challenge. Campbell H. Arch Dis Child 1995 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - IRR nei bambini 10-15 episodi IRR anno 70% asilo + 44

Un individuo inala 8 microrganismi al minuto,
circa al giorno Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections? Kassel J.C. The Cochrane Library 2010

circa al giorno Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections? Kassel J.C. The Cochrane Library 2010 INFEZIONI ACUTE DELLE ALTE VIE RESPIRATORIE Le soluzioni saline sono ben tollerate Riduzione delle giornate di assenza dal lavoro Minor uso di antibiotici

circa al giorno Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis. Harvey R. The Cochrane Database 2007 Is nasal saline irrigation all it is cracked up to be? Khianey R. Ann Allergy Asthma Immunol 2012 Review

circa al giorno ALTE VIE RESPIRATORIE RINITI-SINUSITI Le soluzioni saline sono ben tollerate Minimi effetti collaterali Beneficio clinico Più efficaci le SOLUZIONI IPERTONICHE Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis. Harvey R. The Cochrane Database 2007 Is nasal saline irrigation all it is cracked up to be? Khianey R. Ann Allergy Asthma Immunol 2012 Review

circa al giorno Impact of isotonic and hypertonic saline solutions on mucociliary activity in various nasal pathologies: clinical study. Ural A. J Laryngol Otol 2009 132 Adulti: -45 rinite allergica 21 sinusite acuta 24 sinusite cronica Lavaggi nasali x 10gg Test alla saccarina a T0 e T1

circa al giorno Le soluzioni SALINE IPERTONICHE Sono ben tollerate Minimi effetti collaterali Maggior beneficio clinico rispetto l’isotoniche Migliorano la crearance mucociliare Impact of isotonic and hypertonic saline solutions on mucociliary activity in various nasal pathologies: clinical study. Ural A. J Laryngol Otol 2009 132 Adulti: -45 rinite allergica 21 sinusite acuta 24 sinusite cronica Lavaggi nasali x 10gg Test alla saccarina a T0 e T1

Nasal saline for chronic sinonasal symptoms:
a randomized controlled trial. Pynnonen M.A. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007 127 adulti con sintomi di rinite e sinusite cronica. Eseguite irrigazioni nasali con grandi volumi a bassa pressione positiva (64) vs spray nasale (63) x 8 weeks. Questionario dei sintomi e qualità di vita (SNOT-20 score) Spray Nasale Doccia nasale

A comparative study of three methods of nasal irrigation. Wormald P. J
A comparative study of three methods of nasal irrigation. Wormald P.J. Laryngoscope 2004 Comparazione della radioattività nei seni frontali usando le tre differenti metodiche di irrigazione Tre differenti tecniche di irrigazione nasale: spray nasale, nebulizzazione con RinoFlow, e doccia nasale. Soluzione salina con Tecnezio 99m. Valutazione della distribuzione della radioattività

A comparative study of three methods of nasal irrigation. Wormald P.J. Laryngoscope 2004 Comparazione della radioattività nei seni mascellari usando le tre differenti metodiche di irrigazione Tre differenti tecniche di irrigazione nasale: spray nasale, nebulizzazione con RinoFlow, e doccia nasale. Soluzione salina con Tecnezio 99m. Valutazione della distribuzione della radioattività

A comparative study of three methods of nasal irrigation. Wormald P.J. Laryngoscope 2004 Con la Doccia nasale si segnala una miglior distribuzione delle soluzioni saline ipertoniche, sia nei seni frontali che mascellari Tre differenti tecniche di irrigazione nasale: spray nasale, nebulizzazione con RinoFlow, e doccia nasale. Soluzione salina con Tecnezio 99m. Valutazione della distribuzione della radioattività

congestione nasale o sinusite di fare le irrigazioni nasali?
Nasal saline irrigation in children: A study of compliance and tolerance. Jeffe J.S. Int J Ped Otorhinolaryngology 2012 Bambini con rinorrea, congestione nasale o sinusite Il bambino ha tentato di fare le irrigazioni nasali? Prescritte irrigazioni nasali Intervista telefonica

congestione nasale o sinusite di fare le irrigazioni nasali?
Nasal saline irrigation in children: A study of compliance and tolerance. Jeffe J.S. Int J Ped Otorhinolaryngology 2012 EFFETTI COLLATERALI: -dolore auricolare n°3 -tosse n°2 -nausea n°1 -dolore n°1 Bambini con rinorrea, congestione nasale o sinusite Il bambino ha tentato di fare le irrigazioni nasali? Prescritte irrigazioni nasali Intervista telefonica

Nasal saline irrigation in children: A study of compliance and tolerance.
Jeffe J.S. Int J Ped Otorhinolaryngology 2012 Pensava che il bambino avrebbe tollerato i lavaggi nasali? Il vostro bambino tollera i lavaggi nasali? I lavaggi nasali hanno migliorato la sintomatologia?

Infection control practices in assisted living communities. Mitty H
Infection control practices in assisted living communities. Mitty H. Geriatric Nursing 2009

Educare e attuare le precauzioni standar
è la “chiave” per prevenire la trasmissione di agenti infettivi (IGIENE AMBIENTALE / LAVAGGIO DELLE MANI) Infection control practices in assisted living communities. Mitty H. Geriatric Nursing 2009

Hand hygiene instruction decreases illness-related
Educare e attuare le precauzioni standar è la “chiave” per prevenire la trasmissione di agenti infettivi (IGIENE AMBIENTALE / LAVAGGIO DELLE MANI) Infection control practices in assisted living communities. Mitty H. Geriatric Nursing 2009 Hand hygiene instruction decreases illness-related absenteeism in elementary schools: a prospective cohort study. Claudia H.L. BMC Pediatrics 2012

è la “chiave” per prevenire la trasmissione di agenti infettivi (IGIENE AMBIENTALE / LAVAGGIO DELLE MANI) Infection control practices in assisted living communities. Mitty H. Geriatric Nursing 2009 Pediatrics Claudia

è la “chiave” per prevenire la trasmissione di agenti infettivi (IGIENE AMBIENTALE / LAVAGGIO DELLE MANI) Infection control practices in assisted living communities. Mitty H. Geriatric Nursing 2009 Giorni di assenza % di Malattie relative ai giorni di assenza Pediatrics Claudia

Educare e attuare le precauzioni standar è la “chiave” per prevenire la trasmissione di agenti infettivi (IGIENE AMBIENTALE / LAVAGGIO DELLE MANI) Infection control practices in assisted living communities. Mitty H. Geriatric Nursing 2009 Hand hygiene instruction decreases illness-related absenteeism in elementary schools: a prospective cohort study. Claudia HL. BMC Pediatrics 2012 Infection prevention and control in pediatric ambulatory settin. American Academy of Pediatrics 2007

Educare e attuare le precauzioni standar è la “chiave” per prevenire la trasmissione di agenti infettivi (IGIENE AMBIENTALE / LAVAGGIO DELLE MANI) Infection control practices in assisted living communities. Mitty H. Geriatric Nursing 2009 Hand hygiene instruction decreases illness-related absenteeism in elementary schools: a prospective cohort study. Claudia HL. BMC Pediatrics 2012 14 punti in merito alla prevenzione e controllo delle infezioni attraverso l’igiene personale e ambientale nell’ambulatorio pediatrico

Fattori di rischio ambientale…inquinamento domestico In particolare “Ridotta aerazione” Scarsa igiene, degli impianti di aerazione (ventilatori,condizionatori,deumidificatori) Combustione di bio-carburanti (legna, sterco, etc) Thorax Smith KR

Domestic fuels, indoor air pollution, and children’s health
Domestic fuels, indoor air pollution, and children’s health. The case of rural India. Padhi & Padhy. Annals New York Academy of Sciences 2008 700 famiglie 1505 bambini 7-10 anni Riscaldamento a biomassa (n755 bambini) vs GPL (n750 bambini) Questionario Spirometria Follow-up 68

OR per Sintomi Respiratori
Domestic fuels, indoor air pollution, and children’s health. The case of rural India. Padhi & Padhy. Annals New York Academy of Sciences 2008 OR per Sintomi Respiratori Tosse > 3 mesi all’anno Raffreddore >3 mesi all’anno Secrezioni > 3 mesi all’anno Broncorrea > 3 mesi all’anno Wheezing > 3 mesi all’anno Diagnosi di asma Diagnosi di bronchite 69

Bambini che vivono vicino (<100m)
Is it traffic type, volume, or distance? Wheezing in infants living near truck and bus traffic. Ryan. JACI 2005 Relazione tra il tipo di traffico, volume, distanza e wheezing sotto l’anno di età OR per wheezing nel 1°anno di vita 3 – 2 – 1 – 2.5 Bambini che vivono vicino (<100m) a un incrocio, semaforo e al transito di camion 70

Esposizione a materiale plastico
Plastic wall materials in the home and wheezing in young children. Jaakkola. Am J Pub Health 2000 5 - 4 - 3 – 2 – 1 – OR per wheezing e tosse In Finlandia sono stati valutati 2568 bambini (1-7 anni) Prevalenza vs assenza di muratura e rivestimenti in materiale plastico nelle case 3.42 Wheezing persistente 2.41 Tosse Esposizione a materiale plastico

Domestic exposure to formaldeide significantly increases the risk of asthma in young children. Rumchev. ERJ 2002 OR per asma 2 – 1 – Relazione tra asma ed esposizione alla Formaldeide in ambiente domestico in bambini tra 6 mesi e i 3 anni Formaldeide era misurata nella stanza del bambino e nella zona giorno 88 casi vs 104 controlli * * * * >60 Formaldeide mcg/m3

Poor air quality in classrooms related to asthma and rhinitis in primary schoolchildren of the French 6 Cities Study. Annesi-Maesano I. Thorax 2013, April

Poor air quality in classrooms related to asthma and rhinitis in primary schoolchildren of the French 6 Cities Study. Annesi-Maesano I. Thorax 2013, April MAGGIORI FONTI DI FORMALDEIDE: caminetti prodotti del tabacco mobili nuovi parquet superfici verniciate recentemente

Intrauterine exposure to fine particulate matter as a risk factor for increased susceptibility to acute broncho-pulmonary infections in early childhood. Jedrychowski W.A. 214 bambini seguiti in follow-up fino 7 anni Misurati i livelli di esposizine materna in età prenatale a materiale particolato PM 2.5 75

School air quality related to dry cough, rhinitis and nasal patency in children. Simoni M. ERJ 2010
654 bambini, valutazione dell’aria nelle classi 76

School air quality related to dry cough, rhinitis and nasal patency in children. Simoni M. ERJ 2010
654 bambini, valutazione dell’aria nelle classi Esposti al fumo passivo (ETS) 77

Change in salivary IgA following a competitive marathon race. Nieman D
Change in salivary IgA following a competitive marathon race. Nieman D.C. Int J Sports Med 2002 78

Change in salivary IgA following a competitive marathon race. Nieman D.C. Int J Sports Med 2002 Intensive training: mucosal immunity and incidence of respiratory infections. Tiollier E. Eur J Appl Physiol 2005 Baby swimming increases the risk of reccurent respiratory tract infections and otitis media. Nystad W. Acta Paediatr 2003 Relationships between physiological and psychological stress and salivary immunoglobulin A among young female gymnast. Filaire E. Percept Mot Skills 2004 Psychobiologic reactivity to stress and childhood respiratory illnesses: results of two prospective studies. Boyce WT. Psychosomatic Medicine 1995 79

Parental stress as a predictor of wheezing in infancy: a prospective birth-cohort study
Wright. Am J Respir Crit Care Med 2002 Studiati 496 bambini Questionario ai Genitori Influenza dello stato di stress dei Genitori, sul wheezing del bambino OR per wheezing nei primi 14 mesi 1.6 1 - Genitori con elevato livello di stress 83

Condizioni cliniche associate con aumentato rischio di IRR - prematurità - atopia - anomalie congenite (apparato respiratorio) - malattie cardiovascolari - malattie neurologiche croniche

The approach to children with recurrent infections.
Aghamohammadi A. Iran J Allergy Asthma Immunol GERD Malacia Anelli vascolari Stenosi Etc.. 260 bambini con IRR

Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review
Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Dent J. Gut. 2005 14 - 12 - 10 - 8 - 6 - 4 - 2 - 1980 Bambini con reflusso 7290 Bambini senza GER Percentuale di Bambini asma polmonite sinusite laringite

Eziologia 80% Pediatr Infect Dis J Griffin

Eziologia 80% 95% Pediatr Infect Dis J Griffin

Eziologia 80% 20% Pediatr Infect Dis J Griffin

Eziologia 4,5 - 40% 80% Colture positive per batteri Pediatr Infect Dis J Griffin

Eziologia 4,5 - 40% 50% Pregressa o concomitante infezione…. Colture positive per batteri Pediatr Infect Dis J Griffin

Eziologia Si tratta di: Streptococchi H. influenzae Pneumococco 80% 20% Pediatr Infect Dis J Griffin

Eziologia: in IRR molto frequenti sono gli ATIPICI Sinusiti - Faringotonsilliti Mycoplasma P.>5aa Chlamydia <2aa Basse vie respiratorie Pediatr Infect Dis J Griffin

10.7 63% svilupperà asma -Paediatric Resp Rewiers Patria -Rev Prat Brouard 95

Serial viral infections in infants with recurrent repiratory illnesses
Serial viral infections in infants with recurrent repiratory illnesses. Jartti T. Eur Resp J 2008 27 bambini IRR 1 aa PCR 150 infezioni resp. 136 IRR Virali (91%) 10.7 63% svilupperà asma Rhinovirus RSV 96

High prevalence of Streptococcus pneumoniae in
adenoids and nasopharynx in preschool children with recurrent upper respiratory tract infections in Poland – distribution of serotypes and drug resistance patterns. Niedzielsk A. Med Sci Monit 2013 57 bambini 2-5 anni sottoposti adenotonsillectomia x faringotonsilliti ricorrenti Vaccinati con Polisaccaride Capsulato (PCV) 10 o 13 sierotipi (sierotipi e resistenze) Studiato Streptococcus pneumoniae con prelievo 97

adenoids and nasopharynx in preschool children with recurrent upper respiratory tract infections in Poland – distribution of serotypes and drug resistance patterns. Niedzielsk A. Med Sci Monit 2013 Streptococcus pneumoniae 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - n°40 70,2% Streptococcus pneumoniae 98

adenoids and nasopharynx in preschool children with recurrent upper respiratory tract infections in Poland – distribution of serotypes and drug resistance patterns. Niedzielsk A. Med Sci Monit 2013 Sierotipi isolati inclusi nelle rispettive vaccinazioni 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - PCV10 51,% n°40 70,2% PCV13 62,7% Streptococcus pneumoniae 99

adenoids and nasopharynx in preschool children with recurrent upper respiratory tract infections in Poland – distribution of serotypes and drug resistance patterns. Niedzielsk A. Med Sci Monit 2013 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - Diminuita sensibilità alla penicillina n°40 70,2% 45,1% Streptococcus pneumoniae 100

adenoids and nasopharynx in preschool children with recurrent upper respiratory tract infections in Poland – distribution of serotypes and drug resistance patterns. Niedzielsk A. Med Sci Monit 2013 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - Multiresistenza n°40 70,2% 54,9% 45,1% Streptococcus pneumoniae 101

adenoids and nasopharynx in preschool children with recurrent upper respiratory tract infections in Poland – distribution of serotypes and drug resistance patterns. Niedzielsk A. Med Sci Monit 2013 N°57 102

adenoids and nasopharynx in preschool children with recurrent upper respiratory tract infections in Poland – distribution of serotypes and drug resistance patterns. Niedzielsk A. Med Sci Monit 2013 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - Sensibili agli antibiotici testati n°40 70,2% 54,9% 45,1% 35,3% Streptococcus pneumoniae 103

adenoids and nasopharynx in preschool children with recurrent upper respiratory tract infections in Poland – distribution of serotypes and drug resistance patterns. Niedzielsk A. Med Sci Monit 2013 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - - Le faringotonsilliti ricorrenti possono essere considerate un serbatoio di S. pneumoniae ad elevata antibiotico resistenza. - La vaccinazione PCV presenta elevata copertura. n°40 70,2% PCV10 51,% 52,9% 45,1% PCV13 62,7% 35,3% Streptococcus pneumoniae 104

Alte vie respiratorie Basse vie respiratorie Rinite Rinosinusite Faringite Faringotonsillite Laringite Otite Bronchiti Wheezing Bronchioliti Polmoniti Pleuriti

Alte vie respiratorie Basse vie respiratorie Non rilevanti… ..escludere eziologia batterica o allergica Se recidiva… inquadramento diagnostico e terapeutico tempestivo Rinite Rinosinusite Faringite Faringotonsillite Laringite Otite Bronchiti Wheezing Bronchioliti Polmoniti Pleuriti

Alte vie respiratorie Otite media ricorrente (allergia, fumo, GERD, varianti anatomiche) Non rilevanti… ..escludere eziologia batterica o allergica Rinite Rinosinusite Faringite Faringotonsillite Laringite Otite Faringotonsillite ricorrente (inadeguata funzione barriera, produttori di Beta lattamasi inappropiati/insufficienti trattamenti)

Alte vie respiratorie Basse vie respiratorie TOSSE

Alte vie respiratorie Basse vie respiratorie TOSSE Cronia: Acuta: Aspirazione/GERD Corpo estraneo Bronchiolite Aspirazione/GERD Post nasal drip Discinesia ciliare Allergia/Asma Varianti anatomiche congenite

Ostruzione localizzata Anomalie anatomiche Sindrome del lobo medio Basse vie respiratorie Se recidiva… inquadramento diagnostico e terapeutico tempestivo Bronchiti Wheezing Bronchioliti Polmoniti Pleuriti Immunodeficit Sindrome da aspirazione GERD Asma

Basse vie respiratorie Se recidiva… inquadramento diagnostico e terapeutico tempestivo Bronchiti Wheezing Bronchioliti Polmoniti Pleuriti Fibrosi Cistica Discinesia Ciliare

Basse vie respiratorie Se recidiva… inquadramento diagnostico e terapeutico tempestivo Bronchiti Wheezing Bronchioliti Polmoniti Pleuriti Fibrosi Cistica Discinesia Ciliare Bronchiectasie

Diagnosi …piccoli e grandi problemi Anamnesi E.O.

Diagnosi …piccoli e grandi problemi Anamnesi - Numero/gravità/sede degli episodi - Età - Famigliarità - Fattori di rischio ambientale/sociale

Diagnosi …piccoli e grandi problemi Anamnesi E.O. - Condizioni generali - Colorito cutaneo - Parametri vitali - Segni e sintomi respiratori

Diagnosi …piccoli e grandi problemi Anamnesi E.O. 3 GRUPPI DI BAMBINI

Diagnosi …piccoli e grandi problemi Anamnesi E.O. 3 GRUPPI DI BAMBINI - Bambini che non richiedono accertamenti - Bambini che presentano fattori di rischi - Bambini che richiedono approfondimenti

Diagnosi …piccoli e grandi problemi IRR fisiologiche La non gravità Il benessere intercritico

Diagnosi …piccoli e grandi problemi IRR fisiologiche IRR patologiche Inizio dei sintomi > 1 anno < 1 anno Accrescimento staturo-ponderale normali rallentati Coinvolgimento altri apparati no si Sede d’infezione varia stessa sede Decorso non grave grave Patogeni usuali capsulati, micobatteri,saprofiti

Diagnosi …piccoli e grandi problemi IRR fisiologiche IRR patologiche Inizio dei sintomi > 1 anno < 1 anno Nel dubbio…di IRR fisiologiche Criterio numerico e valutazione clinica integrata: - GRAVITA’ DURATA SEDE DELL’INFEZIONE Accrescimento staturo-ponderale normali rallentati Coinvolgimento altri apparati no si Sede d’infezione varia stessa sede Decorso non grave grave Patogeni usuali capsulati, micobatteri,saprofiti

Diagnosi …piccoli e grandi problemi Anamnesi E.O. - Condizioni generali - Colorito cutaneo - Parametri vitali - Segni e sintomi respiratori

Diagnosi …piccoli e grandi problemi Anamnesi E.O. Eventuali indagini ed esami di Laboratorio Se Dubbi valuatare: Gravità e tipo d’infezione RRI “fisiologiche”? Componente allergica (31%)

Diagnosi …piccoli e grandi problemi Anamnesi E.O. Eventuali indagini di Laboratorio di primo livello - Emocromo con formula - Proteina C reattiva - Dosaggio Ig specifiche - Prove allergiche/Spirometria - Test del sudore/nNO

Diagnosi …piccoli e grandi problemi Anamnesi E.O. Eventuali indagini di Laboratorio di secondo livello - Sottopopolazioni linfocitarie - Sottoclassi IgG - Rx-torace/tubo digerente - Brushing - pH-metria - Broncoscopia - TAC

Bambino e Genitori Pediatra di Famiglia Medico P.S. Specialista
allergologo pneumologo immunologo ORL 129

di primo livello ..di secondo livello
Bambino e Genitori Anamnesi (asilo, fumo…) E.O. Indagini Pediatra di Famiglia di primo livello Medico P.S. - Emocromo con formula - Proteina C reattiva - Dosaggio Ig specifiche - Prove allergiche - Spirometria - Test del sudore/nNO Specialista allergologo pneumologo immunologo ORL ..di secondo livello 130

Anamnesi (asilo, fumo…) E.O. Indagini Pediatra di Famiglia
Bambino e Genitori Anamnesi (asilo, fumo…) E.O. Indagini Pediatra di Famiglia Medico P.S. - Sottopopolazioni linfocitarie - Sottoclassi IgG - Rx-torace/tubo digerente - Brushing - pH-metria - Broncoscopia - TAC Specialista allergologo pneumologo immunologo ORL 131

Bronchoscopic findings in children with non-cystic fibrosis chronic suppurative lung disease.
Chang A.B. Thorax 2002 65 bambini 1-14 anni con tosse produttiva 33 bambini broncoscopia 11 con flora patogena 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - Coinvolgimento mucoso + 1 TBC Secrezioni obliteranti + 1 corpo estraneo 58,3% Anomalie anatomiche Normale 18,8% 20,9% 2,1%

Indicazioni alla Broncoscopia: Tosse prolungata, ricorrente
Bronchoscopic findings in children with non-cystic fibrosis chronic suppurative lung disease. Chang A.B. Thorax 2002 65 bambini 1-14 anni con tosse produttiva 33 bambini broncoscopia Indicazioni alla Broncoscopia: Tosse prolungata, ricorrente Respiro sibilante IRR…..etc 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - Coinvolgimento mucoso 58,3% Secrezioni obliteranti Anomalie anatomiche Normale 18,8% 20,9% 2,1%

26 Broncoscopie flessibili dal 2011
La broncoscopia Eritema, edema, secrezioni e fragilità di parete 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - 64% “normali” 50% Bronchitis idenx + n 16 n 13 16% Anomalie anatomiche 20% Secrezioni n 4 n 5 26 Broncoscopie flessibili dal 2011 Broncopneumologia Pediatrica VR

La broncoscopia Tracheomalacia Stenosi tracheale Bronco anomalo 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - 64% “normali” 50% Bronchitis idenx + n 16 n 13 16% Anomalie anatomiche 20% Secrezioni n 4 n 5 26 Broncoscopie flessibili dal 2011 Broncopneumologia Pediatrica VR

La broncoscopia 2 con flora patogena 3 terapeutiche x atelettasie 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - 64% “normali” 50% Bronchitis idenx + n 16 n 13 16% Anomalie anatomiche 20% Secrezioni n 4 n 5 26 Broncoscopie flessibili dal 2011 Broncopneumologia Pediatrica VR

La broncoscopia 100- - 80 - 60 - 40 - 20 - 64% “normali” n 16 n 12 16% Anomalie anatomiche n 4 n 5 26 Broncoscopie flessibili dal 2011 Broncopneumologia Pediatrica VR

Caso Clinco GRETA banbina di 12 anni - IRR nei primi 3 anni di vita
- all’età di 8 anni respiro rumoroso e apnee - Dispnea da sforzo dall’eta di 9 anni - Qualche episodi di laringite - Rallentamento della crescita negli ultimi 2 anni Broncopneumologia Pediatrica VR

Caso Clinco GRETA banbina di 12 anni - Esami ematochimici nella norma
ipertireoidismo in tiroidite autoimmune - prove allergiche negative - pH-metria negativa nasale.” - spirometria….. Broncopneumologia Pediatrica VR

Caso Clinco Ostruzione fissa - Anello vascolare - Stenosi tracheale
Broncopneumologia Pediatrica VR

Caso Clinco - Broncoscopia: “Sotto le corde vocali, all’imbocco con la trachea si evidenzia restrizione di calibro a conformità circolare, con estensione longitudinale modesta e mucosa sovrastante indenne“. Broncopneumologia Pediatrica VR

Caso Clinco - Broncoscopia: “Sotto le corde vocali, all’imbocco con la trachea si evidenzia restrizione di calibro a conformità circolare, con estensione longitudinale modesta e mucosa sovrastante indenne“. - Visita ORL (laringoscopia): “stenosi nasale bilaterale, presenza di croste ematiche. Laringe indenne per motilità, piano glottico nella norma. A livello sottoglottico si evidenzia stenosi circolare della laringe che si estende verso la trachea cervicale. Lume sufficiente”. Broncopneumologia Pediatrica VR

Caso Clinco GRETA banbina di 12 anni - RM Farinfe-Laringe:
In sede immediatamente sotto-cricoidea, apprezzabile significativo ispessimento sotto-mucoso della parete tracheale che presenta maggior spessore di 6 mm e per estensione cranio - caudale di circa 1,5 cm responsabile di riduzione del calibro tracheale; nei limiti la rappresentazione della rimanente trachea a valle e dell'esofago cervicale. - Anello vascolare - Stenosi tracheale Broncopneumologia Pediatrica VR

Haemophilus influenzae - Pseudomonasa eruginosa
Caso Clinco GRETA banbina di 12 anni - Laringoscopia (con Biopsia): negativa - Secrezioni con lesioni nasali crostose Haemophilus influenzae - Pseudomonasa eruginosa Broncopneumologia Pediatrica VR

Haemophilus influenzae-Pseudomonas aeruginosa
Caso Clinco GRETA banbina di 12 anni - Laringoscopia (con Biopsia): negativa - Secrezioni con lesioni nasali crostose Haemophilus influenzae-Pseudomonas aeruginosa Broncopneumologia Pediatrica VR

Haemophilus influenzae-Pseudomonas aeruginosa
Caso Clinco GRETA banbina di 12 anni - Laringoscopia (con Biopsia): negativa - Secrezioni con lesioni nasali crostose Haemophilus influenzae-Pseudomonas aeruginosa Indagini Reumatologiche: ANA titolo positivo Broncopneumologia Pediatrica VR

Caso Clinco GRETA banbina di 12 anni Broncopneumologia Pediatrica VR

Caso Clinco GRETA banbina di 12 anni
Autoanticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (c-ANCA): negativi Vasculite necrotizzante alla biopsia: negativa Broncopneumologia Pediatrica VR

Miglioramento Clinico
Caso Clinco GRETA banbina di 12 anni - Methorexate - Deltacortene Miglioramento Clinico e - Laringoscopia - TAC Broncopneumologia Pediatrica VR

Microbiology of BAL fluid in children with acute nonresponding or recurrent community-acquired pneumonia: identification of nontypeable haemophilus influenzae as a major pathogen. De Schutter I. CID 2011 127 bambini (NR-CAP) BPN acuta non-responsiva 123 bambini (rec-CAP) BPN ricorrente non-responsiva

Terapia …strategie L’80% delle IRR è di origine virale Nessun trattamento …se non sintomatico

Terapia …strategie L’80% delle IRR è di origine virale Trattamento antibiotico profilattico non indicato …se non presenti fattori predisponenti Pediatric Allergy Immunol De Martino

Terapia …strategie L’80% delle IRR è di origine virale Tranquillizzare, informare, educare i Genitori …evitare l’uso di Antibiotici

Terapia …strategie L’80% delle IRR è di origine virale Altro Trattamento profilattico

- Echinacea (E. angustiflora o E. pallida) Propoli
Complementary and alternative medicine for upper-respiratory-tract infection in children. Roxane R. Am J Health-Syst Pharm 2006 - Echinacea (E. angustiflora o E. pallida) Propoli Andrographis paniculata (Avanthaceae) Medicina Cinese (Allergina-erbe) - Vitamina C - Olio di Fegato di merluzzo - Instillazioni otalgiche di erbe - Rimedi Omeopatici - Manipolazioni fisioterapiche - Approccio/Terapia Psicologica 159

ELEMENTI COSTITUENTI IL NOSTRO ORGANISMO -Vitamina D, E, Zinco, Magnesio ..Antiossidanti ANTIOSSIDANTI NATURALI -Curcuma, Echinacea, Propoli ALTRI PRODOTTI O RIMEDI - Medicina orientale - Manipolazioni - Psicoterapia Complementary and alternative medicine for upper-respiratory-tract infection in children. Roxane R. Am J Health-Syst Pharm 2006 - Echinacea (E. angustiflora o E. pallida) Propoli Andrographis paniculata (Avanthaceae) Medicina Cinese (Allergina-erbe) - Vitamina C - Olio di Fegato di merluzzo - Instillazioni otalgiche di erbe - Rimedi Omeopatici - Manipolazioni fisioterapiche - Approccio/Terapia Psicologica 160

The role of vitamin D in children with recurrent tonsillopharingitys
The role of vitamin D in children with recurrent tonsillopharingitys. Yldiz I. Italian J Pediatr 2012 155 bambini 2-10 aa 84 con IRR (faringotonsilliti) 71 controlli 25-(OH) Vit. D Polimorfismi recettori Vit. D

The role of vitamin D in children with recurrent tonsillopharingitys
The role of vitamin D in children with recurrent tonsillopharingitys. Yldiz I. Italian J Pediatr 2012 155 bambini 2-10 aa 84 con IRR (faringotonsilliti) 71 controlli 25-(OH) Vit. D Polimorfismi recettori Vit. D IRR Controlli

Serum vitamin D levels in children with recurrent otitis media. Cayir A. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013 192 bambini 1-5 aa 84 con IRR (otiti ricorrenti) 108 controlli 25-(OH) Vit. D Supplementazione Vit. D3 5000UI/die T0 T1

Serum vitamin D levels in children with recurrent otitis media. Cayir A. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013 Follow-up 1 anno: in 5 bambini 1 otite in 2 bambini 2 otiti 192 bambini 1-5 aa 84 con IRR (otiti ricorrenti) 108 controlli 25-(OH) Vit. D Supplementazione Vit. D3 5000UI/die T1

Synergistic antibacterial effect of curcumin against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Mun S.H. Phytomedicine 2013, Mar. Curcumina (flavonoide) Minima Concentrazione Inibente (MIC) X Staphylococcus aureus Meticillino-resistente (MRSA) Oxacillina (OXI), Ampicillina (AMP), Ciprofloxacina (CIP), Norfloxacina (NOR)

Minima Concentrazione Inibente
Synergistic antibacterial effect of curcumin against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Mun S.H. Phytomedicine 2013, Mar. Curcumina + Oxacillina, Ampicillina, Ciprofloxacina, Norfloxacina Minima Concentrazione Inibente

Minima Concentrazione Inibente
Synergistic antibacterial effect of curcumin against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Mun S.H. Phytomedicine 2013, Mar. LA CURCUMINA: - Riduce la MIC di 10 ceppi di MRSA -Riduce marcatamente la MIC in associazione agli antibiotici testati In associazione alla OXI riduce la conta batterica al di sotto del limite dosabile in meno di 24 h Curcumina + Oxacillina, Ampicillina, Ciprofloxacina, Norfloxacina Minima Concentrazione Inibente

Synergistic antibacterial effect of curcumin against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Mun S.H. Phytomedicine 2013, Mar. Synergistic antibacterial activity (MIC) of some medicinal plants against pathogenic bacterial and fungal strains. Hariharan A.G. Research Gate: Pharmaceutical Sciences 2012 Curcuma longa (Zingiberaceae), Terminalia arjuna (Combretaceae), Moringa oleifera (Moringaceae), Azadirachta indica (Maliaceae).

Efficacy of complex herbal compound of Echinacea angustifolia in recurrent respiratory tract infections during pediatric age: preliminary results. Minetti A.M. Minerva Pediatr 2011 38 bambini IRR (tonsilliti/otiti medie) 3-10 aa 1 bustina al gg x 15gg x 3 mesi 2 cicli Questionario – Visite mediche Contenuto 1 bustina Echinacea 4% mg Acerola (Vitamina C) mg Beta-glucano mg Zinco mg

Efficacy of complex herbal compound of Echinacea angustifolia in recurrent respiratory tract infections during pediatric age: preliminary results. Minetti A.M. Minerva Pediatr 2011 38 bambini IRR (tonsilliti/otiti medie) 3-10 aa 1 bustina al gg x 15gg x 3 mesi 2 cicli Questionario – Visite mediche Pre-trattamento Post-trattamento N° episodi flogistici N° episodi trattati con antibiotico , ,7

Effectiveness of an herbal preparation containing
Echinacea, Propolis, and Vitamin C in preventing respiratory tract infections in children. Choen H.A. Arch Pediatr Adolesc Med 2004 430 bambini 1-5 aa 215 (placebo vs Chizukit) 12 settimane, 5-7,5ml per 2/die Contenuto Chizukit Echinacea (purpurea, angustifolia) mg/ml Propoli mg/ml Vitamina C mg/ml

Echinacea, Propolis, and Vitamin C in preventing respiratory tract infections in children. Choen H.A. Arch Pediatr Adolesc Med 2004 430 bambini 1-5 aa 215 (placebo vs Chizukit) 12 settimane, 5-7,5ml per 2/die

Echinacea, Propolis, and Vitamin C in preventing respiratory tract infections in children. Choen H.A. Arch Pediatr Adolesc Med 2004 430 bambini 1-5 aa 215 (placebo vs Chizukit) 12 settimane

Effects of Allergina on the treatment of otitis media with effusions.
Jeong H-J. Inflammation 2002 17 bambini otite media 10 antibiotico 7 Allergina Allergina: complesso di erbe, immunostimolante, inibisce risposta allergica

Effects of Allergina on the treatment of otitis media with effusions.
Jeong H-J. Inflammation 2002 17 bambini otite media 10 antibiotico 7 Allergina Allergina: complesso di erbe, immunostimolante, inibisce risposta allergica Citokine nelle secrezioni auricolari

Complementary and alternative medicine for upper-respiratory-tract infection in children. Roxane R. Am J Health-Syst Pharm 2006 - Echinacea (E. angustiflora o E. pallida) Propoli Andrographis paniculata (Avanthaceae) Medicina Cinese (Allergina-erbe) - Vitamina C - Olio di Fegato di merluzzo - Instillazioni otalgiche di erbe - Rimedi Omeopatici - Manipolazioni fisioterapiche - Approccio/Terapia Psicologica 177

Terapia …strategie L’80% delle IRR è di origine virale Ridurre fattori di rischio ambientale allattamento al seno, no fumo, ambiente domestico e famigliare adeguato, igiene (lavare le mani, irrigazioni nasali Sol. Iper.),

Terapia …strategie L’80% delle IRR è di origine virale Ridurre fattori di rischio ambientale Rispettare periodo di convalescienza immunologica

Terapia …strategie L’80% delle IRR è di origine virale Ridurre fattori di rischio ambientale Rispettare periodo di convalescienza immunologica Asilo si/no (66%)? ….ottimale?

Terapia …strategie Asilo ottimale ? Numero limitato di bambini Stanze ampie e ben ventilate Edifici moderni In zone a basso inquinamento Staff formato (misure igieniche) Pediatrics Copeland

IRR linguaggio univoco Eziologia virale Strategie….Terapie
Progetto AIFA“Prescrizione di antibiotici in pediatria: un’opportunità di audit” Bambino e Genitori Pediatra di Famiglia IRR linguaggio univoco Eziologia virale Strategie….Terapie Specialista allergologo pneumologo immunologo ORL 183

IRR linguaggio univoco Eziologia virale Strategie….Terapie
Bambino e Genitori Pediatra di Famiglia IRR linguaggio univoco Eziologia virale Strategie….Terapie Specialista allergologo pneumologo immunologo ORL 184

“per fortuna che ci sono… piccoli e grandi problemi”
Bambino e Genitori Pediatra di Famiglia Specialista allergologo pneumologo immunologo ORL …i nostri piccoli e grandi problemi” 185

“LE INFEZIONI RESPIRATORIE RICORRENTI: piccoli e grandi problemi”

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