Asma A. Magni 1.

Presentazione sul tema: "Asma A. Magni 1."— Transcript della presentazione:

1 Asma A. Magni 1

2 . Il termine ASMA rappresenta un insieme di sintomi,
vale a dire che non si tratta di una malattia bensì di una SINDROME 1

3 Asma L’asma è una malattia infiammatoria
dei bronchi. . 1

4 . L’elemento che caratterizza l’attacco d’asma è la difficoltà di
passaggio dell’aria attraverso i bronchi . 1

5 In particolare nella fase
. In particolare nella fase di ESPIRAZIONE 1

6 . l’infiammazione è responsabili della cosiddetta
“ iperreattività” dei bronchi che sta alla base della particolare capacità dei bronchi di reagire esageratamente, restringendosi, a stimoli che generalmente verrebbero ben tollerati 1

7 I sintomi del restringimento durante un attacco d’ASMA
sono essenzialmente: - “mancanza d’aria” o respiro corto Tosse (talora con “solletico” alla gola) - Difficoltà a far uscire il catarro o il MUCO che si forma nei bronchi - Respiro sibilante o Sensazione di torace fischiante “compresso” e non espandibile con facilità . 1

8 . l'asma non è una malattia progressiva come la bronchite cronica o
l'enfisema Essa è piuttosto caratterizzata da un decorso fatto di risvegli e remissioni Solo eccezionalmente, a causa di errori terapeutici e/o scarsa collaborazione da parte del paziente, questa evenienza può essere temibile . 1

9 . Anche se l’asma può “spengersi” per lunghi periodi (anche per anni) è sempre opportuno non considerarla mai scomparsa 1

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11 1- I muscoli che avvolgono i BRONCHI si contraggono fino quasi a strozzarsi
. 1

12 2- La MUCOSA dei BRONCHI si gonfia per accumulo di liquido fuoriuscito dai vasi bronchiali
. 1

13 . 3- nello spazio interno ai BRONCHI si accumula catarro abbondante prodotto dalle ghiandole bronchiali che ostruisce ulteriormente il passaggio d’aria 1

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17 . El alergeno entra en contacto con los linfocitos B
Fisiopatología del Asma Alérgica El alergeno entra en contacto con los linfocitos B Los linfocitos B sintetizan IgE, la cual se une a los mastocitos tisulares. El antígeno del alergeno se une a la IgE, provocando la liberación de quimiocinas y citocinas quimiotáxicas (histamina, bradicinina, leucotrienos c, d y e, factor activador de plaquetas, interleucinas y prostaglandina d2 e2, y f2). Estas citocinas y quimiocinas ocasionan migración de células (linfocitos, polimorfonucleares, etc.) ocasionando inflamación del tejido. La reacción inflamatoria ocasiona engrosamiento de la pared del músculo liso bronquial, sitio anatómico donde los leucotrienos juegan también un importante papel. Los leucotrienos, como las demás citocinas, provocan migración de las células de defensa. Además, se consideran como potentes broncoconstrictores, ocasionando también edema intersticial y un aumento dramático en la secreción de moco. La acción en conjunto de todos estos procesos ocasionan el broncoespasmo, la inflamación y el exceso de moco presentes en las crisis asmáticas, y estos eventos pueden ser tan agresivos que incluso llegan a poner en riesgo la vida del paciente. . 1

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19 . Fisiopatología del Asma NO Alérgica
Hasta ahora, la medicina alópata no ha podido explicar los porcesos que intervienen en la fisiopatología del asma de origen no alérgico. Si bien es cierto que se sabe que determinados estímulos como el ejercicio, el frío o la tensión emocional pueden propiciar eventos asmáticos, se desconoce a ciencia cierta los factores que desencadenan la liberación de citocinas y su consiguiente respuesta inflamatoria. . 1

20 Cuadro Clínico: Síntomas: Inicio súbito de las crisis. Dificultad respiratoria variable dependiendo de la severidad del cuadro. Sensación de opresión torácica. Sibilancias. Tos. Disnea. Signos: En caso de asma crónica se aprecia tórax "cuadrado". Disnea en reposo. Taquipnea. Espiración prolongada. Ansiedad. Sed de aire. Retración subcostal y supraclavicular. Movimientos de amplexión y amplexación disminuídos. Taquicardia. Sibilancias. . 1

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22 Questo per il paziente significa soprattutto
. Questo per il paziente significa soprattutto “MANCANZA DI RESPIRO” 1

23 L’aria fa molta fatica ad entrare ed uscire dagli alveoli In particolare nella fase di
ESPIRAZIONE . 1

24 . Compare: - tosse, . difficoltà a far fuoriuscire il MUCO
che si forma nei bronchi, . respiro sibilante o fischiante Classici SINTOMI che caratterizzano l’attacco d’asma . 1

25 . Il polmone è paragonabile a un PALLONCINO che non riesce a svuotarsi; pertanto il paziente cercherà d’introdurre più aria possibile 1

26 Ne risulta che il DIAFRAMMA si abbassa e il torace si dilata al massimo.
La paura e l’affanno aumentano la “fame d’aria”. Non appena i muscoli bronchiali si rilasciano, il catarro viene rimosso e le parete dei bronchi di svuotano del liquido accumulato, il respiro torna regolare e tutti i sintomi scompaiono. . 1

27 . 1

28 REVERSIBILE che si risolve SIA SPONTANEAMENTE CHE CON TRATTAMENTO
E’ UN INFIAMMAZIONE DIFFUSA E REVERSIBILE che si risolve SIA SPONTANEAMENTE CHE CON TRATTAMENTO . 1

29 Chiunque può ammalarsi di asma e in qualsiasi momento della vita.
Maggiore frequenza durante l’infanzia, la prima maturità e la terza età 1

30 . Il 5% della popolazione è affetta da asma In Italia si
calcola che ci siano 3 milioni di soggetti asmatici 1

31 L’asma si può dividere in due categorie
1- Asma estrinseco (allergico) causato da allergeni: polveri 1

32 . 1

33 . tessuti 1

34 . 1

35 . fumi 1

36 . 1

37 . - insetti 1

38 . acari 1

39 . 1

40 . muffe 1

41 . pollini 1

42 . 1

43 . cibi 1

44 . farmaci 1

45 causato da fattori NON allergeni:
2. Asma intrinseco non allergico causato da fattori NON allergeni: 1

46 . Un comune raffreddore 1

47 Ma entrambe possono essere scatenate da:
a) Cambiamento temperatura ambientale 1

48 - b) Forti odori quali: 1

49 - saponi cosmetici . Profumi - Forti odori - 1

50 . - stress 1

51 . - emozioni 1

52 . - Attività fisica 1

53 . Sforzi eccessivi 1

54 1

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57 . 1

58 segni clinici : - TOSSE DISPNEA SIBILIRESPIRATORI
SENSO DI COSTRIZIONE TORACICA TOSSE NON PRODUTTIVA ESPIRAZIONE PROLUNGATA TACHICARDIA E TACHIPNEA n.b. in alcune ps affette da asma può essere presente solo la tosse 1

59 . 1

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61 . FATTORI CORRELATI : ANSIA e ATTACCHI DI PANICO 1

62 . EDUCAZIONE DELLA PERSONA OBIETTIVO GENERALE
RIDURRE AL MINIMO LA POSSIBILITA’ DI NUOVI ATTACCHI 1

63 Intervento inf.co al pronto soccorso
All’Infermiere Triagista spetta la valutazione iniziale del potenziale paziente: ·         Esame obiettivo        Rilevazione F.C. F.R. P.A. ·        Cianosi Codice GIALLO codice ROSSO 1

64 Codice GIALLO 1

65 Codice ROSSO 1

66 In questo caso la ps ha bisogno di ventilazione meccanica.
interventi inf.ci a) Nella ps con attacco asmatico si ha un peggioramento dei gas ematici (acidosi respiratoria). La ps può necessitare di ossigeno supplementare e liquidi per via endovenosa In questo caso la ps ha bisogno di ventilazione meccanica. 1

67 Per trattare la dispnea, la cianosi, l’ipossiemia, si inizia una terapia con OSSIGENO UMIDIFICATO a flusso lento, mediante maschera di Venturi oppure catetere nasale (la quantità da somministrare viene decisa sulla base dell’emogasanalisi) . 1

68 . b) - Rassicurare la ps, - Evitare che si affatichi,
- Posizionarlo con busto leggermente in avanti c) Valutare la frequenza del respiro e del polso, il colore delle mucose e le caratteristiche dell’espettorato . 1

69 . d) l’assunzione di liquidi è essenziale per:
Combattere la disidratazione Sciogliere le secrezioni Facilitare l’espettorato I liquidi sono somministrati per via E.V. (secondo prescrizione), fino a 3000/4000 ml/die, salvo controindicazioni . 1

70 N.B. il costante monitoraggio della ps da parte dell’infermiere, è importante per le prime 24 ore o finchè lo stato asmatico non sia stato bloccato. Se è necessario interrogare la ps, l’inf. deve cercare di formulare le domande in modo che egli possa rispondere a monosillabi . 1

71 e) La stanza deve essere silenziosa e priva di sostanze irritanti per la respirazione (fiori, fumo, profumi, odori di detersivi ecc.). Evitare correnti d’aria Procurarsi un cuscino antiallergico . 1

72 ( legumi, frutta, focacce, gelatine, marmellate, frutta secca, ecc.)
mantenere un’ADEGUATA NUTRIZIONE, Somministrare pasti piccoli e frequenti e ricchi di proteine e di calorie: ( legumi, frutta, focacce, gelatine, marmellate, frutta secca, ecc.) . 1

73 . g) Informare e educare la ps sulle tecniche per facilitare l’espettorazione (vedi tecniche BPCO) h) Far capire l’importanza di evitare infezioni 1

74 Istruire la ps su sintomi che richiedono l’intervento del medico:
Es.: Un improvviso attacco acuto durante la notte, Scarso sollievo nonostante l’uso di broncodilatatori spray (teofillina) Infezioni respiratorie 1

75 Educazione terapeutica domiciliare
Obiettivo: RIDURRE AL MINIMO la possibilità di nuovi attacchi 1

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77 . Cosa si può fare contro l’Asma? 1

78 . 1

79 Il paziente ha un ruolo fondamentale nel controllo dell’asma e nella gestione della sua malattia.
Egli può contribuire ad evitare le cause dell’asma attraverso: l’attuazione di esenziali norme igieniche di prevenzione Il monitoraggio della malattia La prevenzione dei sintomi e la cura con i farmaci L’uso corretto di prodotti per l’inalazione . 1

80 Le misure igieniche e ambientali di prevenzione
Un discorso particolare merita la prevenzione dell'allergia da acari della polvere importante causa di RINITE e ASMA ALLERGICO Evitare l’esposizione agli acari è difficile masi può senz’altro limitarne la diffusione. 1

81 . In casa il primo bersaglio della professione ambientale deve essere la camera da letto 1

82 La camera deve essere arredata in modo semplice, indispensabile, a superfici lisce
1

83 . 1

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85 Eliminare tutti gli oggetti che possono trattenere polvere (peluche, tappeti, tendaggi, moquette, imbottiture) . . 1

86 . Il materasso e il cuscino devono essere nuovi e di materiale sintetico e devono essere aspirato regolarmente una o due volte la settimana 1

87 . . E’ utile avvolgere i materassi e cuscini con fodere di materiale non poroso (antiacari) che si trovano in commercio 1

88 areare la stanza 20 min al giorno
Le coperte devono essere facilmente lavabili e devono essere esposte all’aria e al sole a lungo 1

89 Lavare tutta la biancheria del letto con acqua molto calda almeno una volta la settimana
1

90 Se il paziente è un bambino preferire giocattoli facili da pulire (di legno, gomma o metallo).
Eventuali giocattoli di pezza devono essere regolarmente lavati in acqua calda. 1

91 Il paziente non deve sostare in locali mentre vengono fatte le pulizie e usare sempre un aspirapolvere dotato di filtri efficaci 1

92 Mantenere il tasso di umidità al di sotto del 40-50%.
Può essere controindicato l’umidificatore mentre può essere indicato l’uso del condizionatore d’aria 1

93 I pazienti allergici alle muffe dovrebbero evirare si soggiornare in ambienti umidi o in aree dove le muffe si sviluppano abbondantemente (zone in ombra, mucchi di foglie ecc.) e ricordarsi di arieggiare bene le stanze chiuse da molto tempo. Non dimenticare che anche la polvere di casa può contenere una grande quantità di muffe . 1

94 La pulizia deve essere scrupolosa.
In qualsiasi casa dove viva un soggetto asmatico sono poi da evitare gli irritanti respiratori, quali il fumo di sigaretta, i detergenti per la casa dall'odore acre e intenso, i cosmetici profumati, le vernici fresche. . 1

95 importante sono le misure di profilassi in soggetti allergici ai pollini. La conoscenza dei calendari pollinici permette infatti di evitare il soggiorno nelle zone più a rischio e nei momenti di massima pollinazione 1

96 La prevenzione è una parte molto importante nella cura dell'asma e delle sue manifestazioni. L'asma infettiva si previene evitando di sottovalutare i primi sintomi di infezione delle vie aeree e somministrando regolarmente, su consiglio del medico, farmaci antiinfiammatori e/o broncodilatatori. L'asma allergica si previene principalmente identificando il fattore scatenante. . 1

97 Farmaci boncodilatatori spray
1

98 Broncodilatatori a lunga durata d’azione (beta 2 agonisti a lunga azione, teofillina a lento rilascio) Sono utilizzati insieme ai cortisonici per ottenere un risultato migliore Aiutano a prevenire le crisi Possono prevenire i sintomi notturni e quelli provocati dall’esercizio fisico 1

99 Come si usa l’erogatore
Agitare bene l’erogatore. Espirare a fondo, tenendo la bomboletta a circa 10 cm dalla bocca. Spruzzare una dose di farmaco inspirando lentamente ma il più profondamente possibile (si dovrebbero impiegare 3-4 secondi per riempire i polmoni). Trattenere il respiro per secondi, quindi respirare normalmente. . 1

100 Errori che possono compromettere la terapia:
Se il paziente non agita la bomboletta prima dell’assunzione, il farmaco non si scioglie. La bomboletta va posta a circa 10 cm dalla bocca, se è più lontana il farmaco si disperde nell’aria, mentre se è troppo vicina, il farmaco impatta quasi tutto in bocca. Se un paziente non espira prima dell’erogazione, non riesce poi a inspirare profondamente. Se l'erogatore viene premuto prima o dopo l'inspirazione, il farmaco non arriva nei bronchi. Se il paziente inspira anche col naso, il flusso alla bocca può non essere sufficiente. Infine se dopo l’erogazione il paziente espira subito, il farmaco non si deposita abbastanza. 1

101 . Allo scopo esistono test cutanei o specifici esami del sangue cui sottoporre il soggetto asmatico. Una volta isolato l'allergene, occorre prevenire gli accessi eliminando o riducendo al minimo le possibilità di contatto. 1

102 MISURAZIONE DEL PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO
La misurazione del picco di flusso espiratorio (PEF) viene eseguita soffiando con la massima forza possibile dentro uno spirometrino portatile, in genere di materiale plastico da utilizzare al proprio domicilio al mattino, alla sera e ogni volta che si è in presenza di una crisi asmatica. (Fig. 4) 1

103 1

104 I valori misurati devono essere riportati in un diario del respiro.
1

105 Il misuratore del PEF rappresenta quindi uno strumento indispensabile per l’autovalutazione domiciliare dell’asma e l’autotrattamento. Il diario del respiro contiene infatti un settore di informazioni cosiddetto a semaforo sulla cura da seguire a seconda che la sintomatologia ed il valore di PEF sia sulla zona verde in cui il trattamento e’ ottimale; gialla in cui e’ necessario aumentare il trattamento e rosso in cui è necessario rivolgersi rapidamente ad una struttura sanitaria. . 1

106 Fig. 4 - MISURAZIONE E REGISTRAZIONE PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO 1
Fig.4 - MISURAZIONE E REGISTRAZIONE PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO 1. Azzerare il cursore del misuratore di PEF 2. Inspirare profondamente ed espirare con forza 3. Controllare il valore ottenuto 4. Registrare il miglior valore di 3 prove successive sull'apposito diario 1

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108 . Per quanto riguarda l'attività fisica,
che, come già detto, potrebbe rappresentare un fattore scatenante, lo sport maggiormente indicato per l'asmatico è il nuoto, perché l'inalazione di aria umida a pelo d'acqua previene lo scatenarsi dell'accesso. In ogni caso, se si sceglie un altro tipo di sport, è buona regola, prima di iniziare l'attività, effettuare un'erogazione per via aerosol del farmaco prescritto dal proprio medico. . 1

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111 Asma da pollini – È una malattia in forte espansione, probabilmente a causa del diffondersi delle piante responsabili nelle aree urbane e nei giardini e dell'inquinamento atmosferico (l'effetto serra è responsabile di una maggiore produzione di pollini). I pollini responsabili delle allergie sono quelli di Graminacee, di Cupressacee (cipressi), di betulla, di parietaria, di ontano, di nocciolo, di ambrosia, di artemisia, di ginepro, di tula ecc.; la stagione varia a seconda della pianta e della zona geografica. L'uso dei vaccini ha notevolmente migliorato la situazione, anche se a essi viene spesso affiancata la normale terapia farmacologica a base di cortisonici (per via sistemica o locale tramite spray), antistaminici (come cetirizina, fexofenadina, loratadina, mizolastina senza il caratteristico effetto di sedazione). Recentemente vengono usati anche gli antileucotrienici, sinergici al cortisone e ai betadue stimolanti . 1

112 Allergia crociata – Nel polline di alcune piante sono presenti segmenti proteici uguali a quelli contenuti in certi frutti e verdure. Se si è allergici alla proteina della pianta e si assume la stessa proteina dal frutto, si produce egualmente la reazione allergica. Per questo motivo è bene per esempio che chi è allergico alla betulla non mangi pere, mele, banane o sedano. . 1

113 Attacco d'asma - L'attacco d'asma è causato principalmente da infezioni respiratorie (nel bambino piccolo, in età prescolare), da allergie (in età scolare e nell'adolescenza), soprattutto agli acari della polvere, ai pollini, ai peli di animali o infine da sforzi fisici di una certa entità (a tutte le età), come sport e ginnastica in generale. L'attacco può manifestarsi in forma lieve: il soggetto può svolgere qualsiasi normale attività, se dorme non presenta disturbi del sonno, ma emette fischi e sibili nel respirare, senza però presentare dispnea. L'attacco può peggiorare o manifestarsi direttamente in una forma più grave, con dispnea evidente, tendenza a prolungate inspirazioni senza riuscire a svuotare d'aria i polmoni, agitazione, tachicardia, cianosi. . 1

114 In questo caso il soggetto non riesce a dormire, né a stare sdraiato, ma assume una posizione seduta e spesso si appoggia con le mani a un mobile o altro, per facilitare l'espirazione. Al soggetto asmatico il medico solitamente prescrive farmaci broncodilatatori in spray o per aerosol. Tali farmaci devono essere tenuti a portata di mano perché in caso di accesso asmatico è sufficiente l'inalazione delle sostanza prescritta dal medico per avere in breve tempo una remissione della sintomatologia. È di somma importanza che il soggetto asmatico si rifornisca di tali farmaci in occasione di viaggi, perché non sempre è facile poterli acquistare all'estero. Se la sintomatologia non regredisce o addirittura peggiora è indispensabile trasferire il soggetto in ambiente ospedaliero. . 1

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117 Ricordatevi di dare buoni consigli
Vi ringrazio per l’attenzione . 1

118 Introduzione - Esporre lo scopo della discussione Presentarsi 1

119 Argomenti della discussione
Mai "isolare" il bambino "Oggi - continua il professor Cavagni - ci sono diversi accorgimenti per far vivere bene il piccolo paziente, nonostante la convivenza forzata con l’asma. Non è una buona idea separarlo dai compagni di giochi, isolarlo, ne potrebbe risentire psicologicamente. Per curarsi, in primo luogo, c’è il vaccino, unico trattamento eziologico efficace anche se non è certo la panacea. Sono altrettanto efficaci gli antistaminici (sostanze che competono con quelle che nell’organismo producono pruriti e starnuti), i leucotrieni, gli steroidi inalatori e soprattutto i broncodilatatori. Ma nulla di tutto ciò ha valore se la terapia non ha carattere continuativo: sono soprattutto gli adolescenti a 'mollare', ma sappiano che commettono un grave errore. Se curata bene e a tempo debito, un’asma allergica sparisce oppure diminuisce i proprio effetti in età adolescenziale: un piccolo sforzo da giovani consente poi di avere notevoli vantaggi da adulti". Indicare le idee principali che si desidera trattare 1

120 Attenzione fin da piccoli
Se curata nei rpimi anni di vita, l'asma può scomparire nell'adolescenza Attenzione fin da piccoli "Dopo anni di studi e di confronti la scienza definisce oggi l’asma in età infantile come una malattia caratterizzata dall’ostruzione delle vie aeree, reversibile spontaneamente o dopo una terapia antinfiammatoria o con un farmaco broncodilatatore. Ma nei bambini i casi d'asma sono diversi: non tutti sono legati a fenomeni allergenici". Giovanni Cavagni (nella foto) è direttore del Dipartimento Salute Infanzia dell'Azienda USL ed ha istituito tempo fa a Parma il primo centro di allergologia pediatrica in Emilia. "I bronchi in un paziente in tenera età possono 'fischiare' semplicemente perché il diametro è troppo stretto. Questa non è asma, ma una caratteristica che con il tempo è destinata a scomparire. Ma c’è anche il caso in cui i bronchi fischiano perché il bambino ha familiarità allergica a causa d'infezioni dovute alla cosiddetta 'familiarità atopica' (una predisposizione genetica, ndr). 1

121 Quasi un bambino su dieci manifesta sintomi di asma a causa della madre che fumava in gravidanza o durante l’allattamento o per una sua predisposizione, a cui sovente si aggiunge una ipersensibilità bronchiale. Non sottovalutiamo poi - precisa il professor Cavagni - il fattore ambientale, dove l'inquinamento domestico causa più danni di quello atmosferico". Per i bambini valgono le stesse regole degli adulti: "Occorre in primo luogo eliminare gli insetti dermatofagi, come gli acari della polvere che vivono per tutto l'anno in un ambiente umido, come le nostre case. Quindi evitare che il bambino asmatico venga a contatto con l’epitelio di gatto, mentre è molto più difficile, specie in primavera, evitare il contatto con pollini, graminacee e parietarie presenti nell’aria 1

122 Un ruolo primario in quest'azione repressiva dell’asma è svolto dal pediatra di base che deve per prima cosa fare opera di prevenzione: ad esempio, imporre ai genitori di non fumare. Per tutti i bambini 'a rischio asma' è inoltre consigliato lavare ad alta temperatura vestiti e panni perché così l’acaro muore. Bisogna poi che il medico capisca subito che si tratta di asma e non di patologie come raffreddori e riniti che, associate a pruriti e arrossamenti, indicano la presenza di un’allergia". 1

123 Mai "isolare" il bambino "Oggi - continua il professor Cavagni - ci sono diversi accorgimenti per far vivere bene il piccolo paziente, nonostante la convivenza forzata con l’asma. Non è una buona idea separarlo dai compagni di giochi, isolarlo, ne potrebbe risentire psicologicamente. Per curarsi, in primo luogo, c’è il vaccino, unico trattamento eziologico efficace anche se non è certo la panacea. Sono altrettanto efficaci gli antistaminici (sostanze che competono con quelle che nell’organismo producono pruriti e starnuti), i leucotrieni, gli steroidi inalatori e soprattutto i broncodilatatori. Ma nulla di tutto ciò ha valore se la terapia non ha carattere continuativo: sono soprattutto gli adolescenti a 'mollare', ma sappiano che commettono un grave errore. Se curata bene e a tempo debito, un’asma allergica sparisce oppure diminuisce i proprio effetti in età adolescenziale: un piccolo sforzo da giovani consente poi di avere notevoli vantaggi da adulti". 1

124 Primo argomento Esposizione dell'argomento
Ulteriori informazioni ed esempi Rilevanza per il pubblico 1

125 Secondo argomento Esposizione dell'argomento
Ulteriori informazioni ed esempi Rilevanza per il pubblico 1

126 Terzo argomento Esposizione dell'argomento
Ulteriori informazioni ed esempi Rilevanza per il pubblico 1

127 Esempi concreti Citare un esempio o raccontare un fatto realmente accaduto Se opportuno, manifestare la propria comprensione per le esigenze degli spettatori 1

128 Conclusione Aggiungere una frase ad effetto che riassuma la propria posizione rispetto agli argomenti trattati Riassumere i concetti fondamentali 1

129 Fasi successive Riassumere i compiti assegnati agli spettatori
Illustrare brevemente le azioni che si intende intraprendere di persona 1