Rilevazione della PA in gravidanza

Presentazione sul tema: "Rilevazione della PA in gravidanza"— Transcript della presentazione:

1 Rilevazione della PA in gravidanza
Paziente seduta, braccio all’altezza del cuore Sfigmomanometro a mercurio o automatico validato Rilievo su entrambe le braccia alla prima visita Bracciale adeguato alla circonferenza del braccio (15x33 cm se la circonferenza è >33cm)

2 Misurazione della proteinuria
L’analisi del campione singolo di urine deve essere considerato solo una guida per ulteriori test, dal momento che è gravata da numerosi falsi negativi e positivi; col solo stick sulle urine disponibile, 1+ (30mg/dl) è spesso, ma non sempre, associato a valori di proteinuria > 300mg/die. È sicuro che la quantità di proteine nelle urine è patologica quando è > 300 mg (0,3 g) nelle urine raccolte nelle 24 ore. Il rapporto preteinuria/creatinina > 30 mg nel campione isolato è un’altra alternativa superiore allo stick e comparabile alla raccolta nelle 24 ore.

3 Ipertensione Gestazionale:
SEVERA: >160/110 mmHg MODERATA: 150<PAS<160 mmHg 100<PAD<110 mmHg LIEVE: 140<PAS<150 mmHg 90<PAD<100 mmHg

4 Ipertensione Gestazionale Lieve:
Incidenza nelle nullipare: 6-17% Incidenza nelle pluripare: 2-4% Se L’Ipertensione Gestazionale lieve precoce si sviluppa prima della 30 settimana il rischio di PE è del 50% (Barton et al. Am J Obstet Gynecol. 2001,184) L’Ipertensione Gestazionale lieve precoce conduce a complicanze nel 46% di casi. (Barton et al. Am J Obstet Gynecol. 2001,184)

5 Ipertensione Gestazionale Lieve: management
CONTROVERSO!!! non c’è accordo riguardo ai possibili benefici derivanti dall’ospedalizzazione e dall’impiego di farmaci anti-ipertensivi. L’ospedalizzazione dovrebbe da un lato ridurre la probabilità di progressione verso le forme severe della malattia, dall’altro consentire un rapido intervento in caso di complicanze quali crisi ipertensive, eclampsia, distacco intempestivo di placenta. la maggior parte di queste pazienti può essere gestita in regime extra-ospedaliero, mediante controlli frequenti del benessere materno e fetale. La condotta più indicata sembra essere quella della gestione ambulatoriale delle pazienti, dopo aver verificato le condizioni cliniche materne ed il benessere fetale. Barton 1999

6 Ipertensione Gestazionale Lieve: terapia
“bed rest”: non ci sono evidenze che migliori l’outcome delle gravidanze con ipertensione gestazionale lieve, mentre tale pratica aumenta certamente il rischio di eventi tromboembolici. l’uso di farmaci anti-ipertensivi versus placebo/nessuna terapia (24 studi, 2815 pazienti) emerge una riduzione del 50% del rischio di sviluppare un’ipertensione severa, associata all’impiego della terapia, mentre il rischio di preeclampsia resta sostanzialmente immodificato. Nessun un effetto protettivo degli anti-ipertensivi nei confronti delle morti fetali e neonatali, dei parti pretermine e della nascita di bambini piccoli per l’epoca gestazionale. Meher 2005 Abalos 2001 Abalos 2001

7 Ipertensione Gestazionale Lieve: controllo clinico-laboratoristico
Clinicamente, le pazienti devono essere valutate per la comparsa di sintomi di disfunzione d’organo quali cefalea severa, dolore epigastrico o al quadrante superiore destro dell’addome, nausea, vomito, disturbi del visus, riduzione delle diuresi, dispnea. sono indicati controlli periodici di emoglobina ed ematocrito, conta piastrinica, enzimi epatici, creatinina sierica, uricemia ed esame delle urine . I test coagulativi non sono necessari se piastrine e transaminasi si mantengono normali .

8 Ipertensione Gestazionale Lieve: controllo fetale
in occasione del primo riscontro di ipertensione gestazionale, indipendentemente dall’epoca di amenorrea, un’ecografia ostetrica eventualmente completata dalla valutazione della doppler-velocimetria materno-fetale. La crescita fetale e la quantità di liquido amniotico devono, quindi, essere controllate periodicamente. Qualsiasi peggioramento clinico o laboratoristico della malattia (progressione verso la preeclampsia o l’ipertensione severa) impone l’immediata valutazione del benessere fetale.

9 Ipertensione Gestazionale Lieve: timing e modalità di parto
parto vaginale sembra, tuttavia, preferibile al taglio cesareo. In caso di ipertensione gestazionale lieve, appare ragionevole procedere all’espletamento del parto non oltre la 40a settimana di gravidanza; in caso di score di Bishop favorevole (≥6) è indicata l’induzione a ≥37 settimane. L’espletamento del parto deve essere preso in considerazione in caso di peggioramento delle condizioni materne o fetali. Nelle pazienti ipertese non è controindicato l’uso delle prostaglandine per indurre la maturazione della cervice uterina.

10 Ipertensione Gestazionale Lieve: travaglio
Indicato, nella fase attiva del travaglio, il monitoraggio continuo della frequenza cardiaca fetale e della attività contrattile uterina, ponendo particolare attenzione all’insorgenza di una iperstimolazione o di sanguinamenti vaginali nel corso del travaglio (distacco di placenta). Alcune donne con ipertensione lieve possono progredire verso le forme severe della malattia proprio nel corso del travaglio, per effetto delle modificazioni della gittata cardiaca e dell’assetto ormonale. la pressione arteriosa dovrà essere misurata frequentemente e la paziente dovrà essere interrogata circa la possibile comparsa di sintomi suggestivi di un peggioramento della malattia.

11 Ipertensione Gestazionale Lieve: anestesia
l’analgesia epidurale, che rappresenta la modalità di scelta. In caso di taglio cesareo, possono ugualmente essere impiegate l’anestesia epidurale, spinale o le due tecniche combinate. In caso di anestesia generale, occorre tenere presente che, nelle pazienti ipertese, si può verificare un significativo aumento della pressione arteriosa in seguito all’intubazione tracheale. Lucas 2001

12 L’Ipertensione Gestazionale lieve precoce conduce a complicanze nel 46% di casi. (Barton et al. Am J Obstet Gynecol. 2001,184) I valori pressori non permettono di identificare le pz che svilupperanno complicanze da quelle che non le svilupperanno (Zhang et al. Obstet. Gynecol. 2001,97) Le paz con ipertensione gestazionale lieve precoce con geometria concentrica ventricolare sinistra ed alte resistenze vascolari totali mostrano una più alto rischio di complicanze. (Valensise et al. Hypertension 2001,39; Novelli et al. Hypertension 2003,41)

13 paziente con Preclampsia Prof. Herbert Valensise
U Management della paziente con Preclampsia Prof. Herbert Valensise

14 Management Conoscenza delle complicanze
Valutazione delle condizioni cliniche materne e fetali Valutazione della capacità assistenziale della struttura Timing del parto Terapia medica / Profilassi delle complicanze

15 II livello: Clinico - Patologia dei sistemi
Vascolare: ipertensione Rene: proteinuria, iperazotemia, riduzione della clearance della creatinina, iperuricemia Coagulazione fibrinogeno, piastrine, AtIII Fegato: aumento transaminasi

16 III livello: Complicanze - Danno d’organo
Vascolare: emorragia retinica e cerebrale Cuore/polmoni: infarto, edema polmonare Rene: insufficienza renale acuta Coagulazione: trombocitopenia, CID Fegato: insufficienza epatica, rottura della glissoniana Encefalo: emorragia cerebrale, edema, eclampsia Placenta: infarto placentare, insufficienza placentare, distacco di placenta Feto: IUGR, sofferenza cronica e acuta

17 Coagulazione Intravascolare Disseminata
Sindrome trombo-emorragica in cui per l’attivazione massiva del sistema della coagulazione si formano grandi quantita’ di fibrina con conseguente trombosi generalizzata. Conseguentemente al consumo dei fattori della coagulazione e dell’attivazione del sistema fibrinolitico, tale condizione puo’ esitare in gravi complicanze emorragiche.

18 Attivazione locale della coagulazione Coagulazione intravascolare
CID Trigger Attivazione locale della coagulazione Coagulazione intravascolare Consumo di fattori della coagulazione e di piastrine Depositi di fibrina Fibrinolisi Formazione di microtrombi periferici  FDP Sanguinamento Danno d’organo Letsky E.A., Best Practice RCOG 15, 623, 2001.

19 CID: cause in gravidanza
Aborto settico Embolia di LA Distacco di placenta PE HELLP Danno endoteliale Trombofilie materne congenite, come la mutazione del fattore V di Leiden o quella del nucleotide del gene della protrombina, o acquisite possono giocare in alternativa un ruolo patogenetico vista la loro associazione con la severità della preeclampsia e dell’iposviluppo fetale. (Grandone et al 1997,Chesley 1980, Kupferminc et al 1999, Mello et al 2005) I deficit di proteine C e S non sembrano invece associarsi ad un maggior rischio di preeclampsia (Mello 2005)

20 RICORDA ! Casi di preeclampsia particolarmente severi con alti livelli circolanti di FDP presentano una maggior predisposizione all’emorragia del postpartum da atonia per il noto effetto inibente di questi prodotti di degradazione della fibrina/fibrinogeno sulla capacità contrattile del miometrio Basu 1969

21 Poiché la CID è una sindrome da coagulazione intravasale progressiva, la diagnosi precoce ed il trattamento pronto ed adeguato sono determinanti per ridurre la mortalità materna, perinatale e le complicanze.

22 CID • • ~ Criteri diagnostici ~ PLT < 150.000 / µl PT < 70%
- PLT < / µl - PT < 70% - ATIII < 80% -FDP > 40 mg / l; D-dimero>200 - Fibrinogeno < 300 mg / dl • Tre parametri alterati:  diagnosi di CID • Due parametri alterati:  sospetto di CID

23 Spettro di gravità della CID: (modif. da Letsky EA
Spettro di gravità della CID: (modif. da Letsky EA. Best Practice RCOG 2001) Grado Esami di lab. Condizioni Ostetriche associate STADIO I Compensata FDP PLT PE e sindromi correlate STADIO II Scompensata Fibrinogeno Fattore V ed VIII Distacco parziale di placenta PE severa STADIO III Rapida Evoluzione Altri fattori Distacco di plac. PE Embolia di LA

24 CID: clinica EMORRAGIA!!!
la manifestazione di gran lunga più comune e dominante è il sanguinamento caratteristico della forma ad insorgenza acuta. Ecchimosi, petecchie, epistassi, gengivorragie, ematemesi, melena, ematuria, sanguinamento a livello delle ferite chirurgiche e ago-cannule venose. Emorragia cerebrale Post-partum: sanguinamento uterino per atonia (FDP!!), episiotomia, lacerazioni .

25 CID: clinica Trombosi!! la manifestazione trombotica è predominante nella maggior parte delle forme a decorso cronico. Neurologica: stato confusionale, convulsioni, coma. Renale: uremia, anuria. Cardio-respiratoria: IMA, embolia polmonare. Porpora fulminante

26 RICORDA ! più è basso il livello delle piastrine più alte sono la mortalità e la morbilità materno-fetali Leduc et al 1992. Il massimo della gravità viene raggiunto quando a questo quadro clinico si aggiunge un’elevazione degli enzimi epatici. Questa condizione prende il nome di HELLP sindrome come acronimo dalle iniziali inglesi di emolisi, elevati enzimi epatici, piastrinopenia (Weinstein 1982) e tale termine è oggi ampiamente utilizzato.

27 RISCHIO PER MADRE E FETO Indicazione immediata al parto
RICORDA ! SE LA PREECLAMPSIA SI COMPLICA IN UNA CID, PUO’ ESITARE IN ECLAMPSIA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA SINDROME HELLP ASFISSIA FETALE RISCHIO PER MADRE E FETO Indicazione immediata al parto

28 CID: terapia rimuovere la patologia scatenante (evacuando l’utero, per esempio, in caso di distacco di placenta o pianificando il parto in caso di preeclampsia severa). mantenimento di un adeguato volume intravascolare (sangue intero e cristalloidi) e la reinfusione dei componenti ematici e dei fattori della coagulazione in rapporto ai dati di laboratorio disponibili.

29 N.B. se le PLT <70.000 controindicata l’anestesia peridurale!!
CID: terapia rimuovere la patologia scatenante (evacuando l’utero, per esempio, in caso di distacco di placenta o pianificando il parto in caso di preeclampsia severa). L’evidenza della CID in un quadro di preeclampsia severa/HELLP dovrebbe suggerire il parto immediato. La decisione su quale via seguire, se procedere con l’induzione del parto o ricorrere al taglio cesareo, dipende da diversi fattori quali l’epoca gestazionale, le condizioni fetali, la parità, lo score di Bishop, la volontà della paziente e la gravità della CID. Una rapida caduta delle piastrine può indicare il TC come scelta più appropriata per evitare che, con l’attesa di un travaglio indotto, peggiori la situazione ematologia. N.B. se le PLT < controindicata l’anestesia peridurale!!

30 2. mantenimento di un adeguato volume intravascolare (sangue intero e cristalloidi) e la reinfusione dei componenti ematici e dei fattori della coagulazione in rapporto ai dati di laboratorio disponibili. CID: terapia Il Plasma Fresco Congelato (PFC): ciascun’unità corrisponde approssimativamente a 200 ml in volume e contiene 0,4 g di fibrinogeno e tutti i fattori della coagulazione tranne le piastrine la cui funzionalità si deteriora rapidamente nel plasma raccolto. Sono necessarie 10 unità di PFC per aumentare di 100 mg i livelli di fibrinogeno. Concentrato di piastrine: ciascun’unità corrisponde circa a 60 ml e contiene un minimo di 5,5 x 1010/l. La richiesta minima è in genere di 5-6 unità. In caso di conta piastrinica inferiore a /ml e di sanguinamento incontrollabile è indicata la somministrazione rapida di 8-12 U di concentrati di piastrine. ANTITROMBINA III

31 NON SOMMINISTRARE EPARINA SE E’ PRESENTE EMORRAGIA !!!
N.B. un’unita’ di At III pro/Kg di peso corporeo innalza l’attivita’ di AT III dell’1-2% !!!

32 QUANTA AT III INFONDERE?
100-attivita’ AT III della pz X Kg peso corporeo

33 SINDROME HELLP “A particularly severe manifestation of preeclampsia…”
Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count Aumento LDH e bilirubina Ipertransaminasemia Trombocitopenia (< mm3) Varianti: H, EL, LP HEL, HLP, ELLP Weinstein L. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67

34 SINDROME HELLP: criteri diagnostici
1. Emolisi: anomalie allo striscio periferico (schistociti) bilirubina totale > 1.2 mg/dL Lattico deidrogenasi (LDH) > 600 U/L 2. Aumento degli enzimi epatici: aspartato aminotrasferasi (AST) > 70 U/L LDH > 600 U/L 3. Piastrinopenia: Conta piastrinica < /mm3

35 CID PREECLAMPSIA-HELLP SYNDROME EMORRAGIA DANNO D’ORGANO
Alterazione placentare (immunol?) Alterazione microcircolo materno EMORRAGIA Lesioni endoteliali Fibrinolisi Aggregazione piastrinica Coagulopatia Vasospasmo DANNO D’ORGANO CID Microtrombi

36 ! SINDROME HELLP 20 % : NO IPERTENSIONE 5 - 15 % : NO PROTEINURIA
15 % : NE’ IPERTENSIONE ! NE’ PROTEINURIA ATTENZIONE AI SINTOMI CLINICI

37 Rath e coll., J. Perinatal. Med., 28: 249, 2000.
SINDROME HELLP  Manifestazioni cliniche  Dolore ipocondrio dx e/o epigastrio : % Sensazione di malessere generale prima dell’esordio conclamato : 90 % Nausea e/o vomito : % ! Nel % dei casi il dolore all’ipocondrio dx o all’epigastrio precede le alterazioni degli esami di laboratorio. Rath e coll., J. Perinatal. Med., 28: 249, 2000.

38 La gravita’ della sindrome HELLP è espressa dagli esami di laboratorio
piu’ che dal grado dell’ipertensione e della proteinuria o dai sintomi clinici NECESSITA’ DI CRITERI DIAGNOSTICI RIGOROSI

39 SINDROME HELLP: piastrinopenia secondo la Mississippi-Triple Class System
CLASSE 1: PLT ≤ /mm3 CLASSE 2: PLT > /mm3 ≤ /mm3 CLASSE 3: PLT > /mm3 ≤ /mm3

40  Evoluzione  DANNO EPATICO NELLA S. HELLP MASSIMO RISCHIO:
FORMAZIONE DI MICROTROMBI NEI SINUSOIDI PROGRESSIVO PEGGIORAMENTO DEL DOLORE ALL’IPOCONDRIO DX, IRRADIATO POSTERIORMENTE NECROSI PERIPORTALE FORMAZIONE DI EMATOMA SUBCAPSULARE MASSIMO RISCHIO: persistenza del dolore dopo ore postpartum senza precedente PE ROTTURA DELLA GLISSONIANA 3 7

41  Evoluzione  DANNO RENALE NELLA S. HELLP
CREATININA E UREA PROGRESSIONE IMPREVEDIBILE INDIPENDENTE DAI VALORI PRESSORI E DAL GRADO DI ANEMIA EMOLITICA MICROANGIOPATICA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA REVERSIBILE DA NECROSI TUBULARE ACUTA INSUFFICIENZA RENALE IRREVERSIBILE DA NECROSI CORTICALE 3 7

42 SINDROME HELLP  Valutazione delle condizioni materne 
Test di laboratorio di I livello: - PLT < /l - LDH > 600 UI/l - AST, ALT > 40 UI/l Test di laboratorio di II livello: Segni clinici associati: -  bilirubina indiretta - ipertensione -  aptoglobina - proteinuria -  CPK - nausea - vomito - dolore epigastrico Alterazioni tardive: -  PT, PTT, FDP -  urea e creatinina -  ematocrito e fibrinogeno Magann e Martin, Clin. Obstet. Gynecol., 42, 532, 1999.

43  Indicatori di rischio materno 
SINDROME HELLP  Indicatori di rischio materno  Esami di laboratorio: Sintomi clinici: PLT < / l Dolore epigastrico LDH > 1400 UI / l Nausea AST > 150 UI / l Vomito ALT > 100 UI / l Crisi eclamptica Ac. urico > 7.8 mg / dl Ipertensione grave CPK > 200 UI / l Distacco di placenta Creatinina > 1.0 mg / dl Martin e coll., Am. J. Obstet. Gynecol. 180, 1373, 1999.

44 SINDROME HELLP: Outcome materno
Morte materna (1%) edema polmonare (8%) insufficienza renale acuta (3%) coagulazione intravascolare disseminata (CID) (15%) distacco intempestivo di placenta (9%) insufficienza ed emorragia epatica sindrome da di stress respiratorio dell’adulto (< 1%) sepsi (< 1%) stroke (< 1%)

45 SINDROME HELLP: outcome fetale
 IUGR: %  Mortalità perinatale: 7-20% (<28 sett)  PREMATURITA’: 70 %

46 SINDROME HELLP: trattamento
stabilizzazione pressione arteriosa e delle anomalie del sistema della coagulazione. valutazione dello stato fetale (CTG, biometria fetale e Doppler velocimetria dei vasi fetali). Il parto va espletato in tutte le pazienti < 24 e > 34 settimane. Il parto va espletato in presenza di sofferenza fetale o gravi complicanze materne (eclampsia, CID, distacco di placenta, insufficienza renale acuta, di stress respiratorio, sospetto di ematoma epatico). Nelle pazienti con età gestazionale settimane è necessario intraprendere la profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare fetale, il parto deve essere così espletato entro le 24 ore successive all’ultima dose.

47 SINDROME HELLP: parto vaginale o taglio cesareo???
peridurale si se PLT> Taglio cesareo : <32 settimane con FGR ed Oligoamnios <30 settimane fuori travaglio con Bishop < 5 Induzione travaglio (PG, Ossitocina): > 30 settimane senza considerare il reperto cervicale. < 30 settimane ma con uno score cervicale di Bishop di almeno 5. N.B: Considerare il tempo per indurre il travaglio!!!! Martin e coll., J Clin Apheresis 9, 162, 1994

48 ~ Comportamento in puerperio ~
SINDROME HELLP ~ Comportamento in puerperio ~ Monitoraggio in TI dei parametri vitali fino a:  Trend di consistente  delle PLT  Trend di  dell’LDH  Diuresi > 100 ml / ora  Stabilizzazione della PA ( PAS < 150 mmHg, PAD < 100 mmHG )  Miglioramento della sintomatologia clinica (48 h) se pa >150/105 Proseguire terapia antiipertensiva e MgSO4 Somministrare corticosteroidi: per aumentare PLT Attenzione a rottura del fegato, funzione renale, edema polmionare, MOF

49 Le pazienti in cui si sospetta una sindrome HELLP devono essere ospedalizzate ed osservate in unità di travaglio-parto, se l’età gestazionale è inferiore a 35 settimane è indicato il trasferimento in utero ad un centro di III livello (Grado C) Il parto va espletato in tutte le pazienti < 24 e > 34 settimane, oppure in presenza di sofferenza fetale o gravi complicanze materne (eclampsia, CID, distacco di placenta, insufficienza renale acuta, di stress respiratorio, sospetto di ematoma epatico). Nelle pazienti con età gestazionale settimane è necessario intraprendere la profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare fetale, il parto deve essere così espletato entro le 24 ore successive all’ultima dose (Grado B).

50 Un taglio cesareo dovrebbe essere considerato per età gestazionali < 30 settimane in pazienti non in travaglio e con Bishop score < 5; lo stesso vale, invece, per età gestazionali < 32 settimane in presenza di restrizione di crescita fetale o oligoamnios (Grado C) Esistono insufficienti evidenze per affermare che l’uso di steroidi aggiuntivi in corso di syndrome HELLP riduca la mortalità e la morbidità materno-fetale (Grado A). Il Magnesio solfato appare essese più efficace della Fenitoina per il trattamento delle crisi eclamptiche (Grado A).

51 Evoluzione e polimorfismo clinico della PE
La preeclampsia è una malattia ad insorgenza acuta e decorso acuto; in poche settimane è in grado di determinare danni equivalenti a quelli che l’ipertensione essenziale determina negli adulti non gravidi in un periodo di decenni. I danni, però, sono spesso reversibili in poche settimane La mantenuta reattività vascolare genera ipertensione Il danno endoteliale rende le manifestazioni ubiquitarie

52 Management Alla diagnosi, allo scopo di identificare segni di preeclampsia: Emocromo (Hb, Ht, Plt), transaminasi, creatininemia, uricemia, albuminemia, LDH, coagulazione, creatinina clearance, proteinuria delle 24-h Holter PA-24h Ecografia per biometria e valutazione AFI (flussimetria fetale in caso di IUGR asimmetrico) CTG

53 Management Materno Al ricovero: Rilievo PA (ogni 4-6 ore)
Emocromo (Hb, Ht, Plt), transaminasi, creatininemia, uricemia, albuminemia, LDH, coagulazione, creatinina clearance, proteinuria delle 24-h Monitoraggio peso e diuresi Holter PA-24h Valutare per terapia antiipertensiva

54 Management Fetale Ecografia per biometria fetale e simmetria/asimmetria accrescimento Flussimetria fetale in caso di IUGR asimmetrico Valutazione AFI CTG Profilassi corticosteroidea (Bentelan 24mg i.m.in 48h)

55 ESPLETAMENTO DEL PARTO
Timing del parto (1) età gestazionale > 38 settimane preeclampsia severa o quadro di “eclampsia imminente ipertensione resistente a terapia o ingravescente deterioramento della funzione renale, trombocitopenia HELLP Syndrome sospetto di distacco di placenta ESPLETAMENTO DEL PARTO

56 ESPLETAMENTO DEL PARTO
Timing del parto (2) Condizioni fetali Alterazioni al CTG IUGR asimmetrico ingravescente arresto della crescita fetale alterazioni flussimetriche: centralizzazione del circolo oligoamnios ESPLETAMENTO DEL PARTO

57 ORIENTANO LA DECISIONE
Timing del parto (3) Capacità di assistenza neonatale profilassi corticosteroidea compiuta disponibilità di reparto pediatria o neonatologia, reparto immaturi rianimazione neonatale conoscenza della capacità assistenziale della propria struttura (“audit”) ORIENTANO LA DECISIONE

58 Terapia Farmacologica Prof. Herbert Valensise
U Ottimizzazione della Terapia Farmacologica San Marino 17 Settembre 2007 Prof. Herbert Valensise

59 GOALS DEL TRATTAMENTO Salvaguardare la madre da COMPLICANZE e danni irreversibili durante la gravidanza o nell’immediato post-partum Salvaguardare lo sviluppo e la crescita fetale Equilibrio tra outcome materno a breve termine e possibili conseguenze a lungo termine dell’esposizione fetale al farmaco durante la vita intrauterina Prolungamento della gravidanza fino ad un’epoca di sicurezza feto-neonatale

60 Ipertensione in Gravidanza e Terapia
I disordini ipertensivi della gravidanza pongono seri rischi per la madre e per il feto. Tuttavia la gestione della paziente ipertesa in gravidanza rimane ancor oggi non chiara e controversa. Non esistono infatti delle linee guida uniformi per la gestione delle pazienti ipertese in quanto il disaccordo non riguarda solamente la scelta del farmaco da utilizzare ma soprattutto quando sia piu' opportuno iniziare la terapia.

61 Ipertensione in Gravidanza e Terapia
A tutt'oggi il target per iniziare un trattamento ipertensivo prende in considerazione i valori tensivi: ma siamo sicuri che sia la cosa più corretta? Ricorda la % di complicanze dell’Ipertensione classificata come lieve!!!! Si è comunque osservato come l'incidenza delle morte perinatale ed il ritardo di crescita intrauterino aumentino in maniera direttamente proporzionale ai livelli tensivi materni ed alla presenza di proteinuria.

62 Antiipertensivo Ideale
Sicuro per la madre ed il feto Efficace nel diminuire la PA Azione rapida, ma non brusca Consentire un impiego protratto (terapia domiciliare) Consentire un impiego nelle crisi ipertensive Consentire un impiego nel post-operatorio Agire positivamente sulla patologia secondaria

63 Pressione Arteriosa= Portata Cardiaca x Resistenze Vascolari Sistemiche

64 PORTATA CARDIACA TARGET FISIOLOGICO

65 RESISTENZE VASCOLARI SISTEMICHE
TARGET FISIOLOGICO

66 ALLA BASE DELL’OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA
TARGET FISIOLOGICI ALLA BASE DELL’OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA

67 FARMACI IMPIEGATI Agenti centrali Beta-bloccanti
Clonidina Metildopa Beta-bloccanti Atenololo Labetalolo Vasodilatatori periferici Calcioantagonisti Idralazina Diazossido Solfato di Mg endovena

68 Inibitori del Sistema Nervoso Simpatico
Agonisti alfa-2 adrenergici ad azione centrale: alfa-metildopa, clonidina Antagonisti dei recettori alfa adrenergici (alfa bloccanti):prazosina Antagonisti dei recettori beta adrenergici (beta bloccanti): atenololo, propranololo Antagonisti dei recettori alfa e beta (alfa1 e beta bloccanti): labetalolo.

69 METILDOPA 1 (Aldomet) Agonista alfa 2 adrenergico ad azione centrale: profarmaco metabolizzato ad alfa-metilnorepinefrina che sostituisce la norepinefrina all’interno delle vescicole neurosecretorie dei nervi adrenegici terminali Riduce il tono simpatico con conseguente riduzione delle Resistenze Vascolari Sistemiche senza significativi cambiamenti sulla FC e sulla Q (Frohlich 1996) Riduzione la mortalità perinatale se assunto dopo le 12 settimane di gestazione Somministrato alle pz con Ipertensione Cronica < rischio di Ipertensione Severa (Rey 1997)

70 METILDOPA 2 Meccanismo di azione con controllo PA graduale dopo 6-8 ore Farmaco di scelta in gravidanza per il controllo ‘non urgente’ dell’Ipertensione non severa indotta dalla gravidanza e per l’Ipertensione Cronica Ben tollerato dalla madre, senza nessun effetto sul distretto uteroplacentare e sull’emodinamica ed il benessere fetale (Redman 1977, Montan 1993, Sibai 1990) La Metildopa e' l'unico farmaco antipertensivo di cui e' certa l'innocuita' sul feto in quanto sono stati studiati bambini esposti in utero fino all'eta' scolare ( 7.5 anni) (Ounsted 1983)

71 CLONIDINA (Catapresan)
Agonista alfa 2 adrenergico ad azione centrale: riduzione del tono simpatico e conseguentemente Riduzione delle Resistenze Vascolari Sistemiche Efficacia e tollerabilità simile alla Metildopa (Horvath 1985) Studi molti limitati Uno studio su 22 neonati di madri che assumevano Clonidina ha evidenziato disturbi del sonno (Huisjes 1986)

72 Beta Bloccanti La loro reale efficacia rispetto ad altri farmaci e la sicurezza per il feto sono ancora da stabilire IUGR, Depressione Respiratoria, Bradicardia neonatale, Ipoglicemia e Ipotermia (Briggs 1994) IUGR, riduzione del flusso uteroplacentare (Butters 1990, Lip 1997) Effetti cardiovascolari e metabolici dannosi per il feto (Montan 1992, Paran 1995) N.B. L’uso deve essere limitato alle ultime settimane di gravidanza per evitare effetti irreversibili sul feto

73 LABETALOLO (Trandate)
Riduce la PA bloccando gli alfa 1 adrenorecettori dei vasi periferici riducendo le Resistenze Vascolari Sistemiche Riduzione FC per azione sui recettori beta Alfa e beta bloccante piu’ frequentemente utilizzato per via parenterale nei casi di Ipertensione Severa con migliori risultati rispetto all’Idralazina (Magee 2000). Ad alte dosi: ipoglicemia neonatale (Munshi 92), bradicarida ed ipotensione (Haraldsson 1988, Klarr 1994, Stevens 1995) L’utilizzo per os a lungo termine: IUGR (Sibai 1987)

74 Antagonisti dei Canali del Calcio 1
Inibiscono il flusso di entrata del calcio all’interno delle cellule bloccando i canali voltaggio operati Siti cardiovascolari di azione: cellule muscolari lisce dei delle piccole arterie ed arteriole di resistenza, miociti cardiaci, cellule del sistema di conduzione cardiaco Preminente azione vasodilatatrice (Resistenze Vascolari Sistemiche) Nessuna azione sul SNC Nifedipina (Adalat): vasoselettiva, effetti trascurabili sul muscolo cardiaco Diltiazem (Tildiem): azione periferica e centrale sul muscolo cardiaco

75 Antagonisti dei Canali del Calcio 2
Riduzione della pressione arteriosa per la riduzione delle resistenze vascolari periferiche Effetto equilibrato dall’azione riflessa del SN simpatico e del Sistema Renina-Angiotensina Effetto tocolitico senza compromettere la progressione del travaglio di parto o la contrattilità uterina nel post-partum Effetti collaterali: edema per l’azione sul microcircolo, tachicardia riflessa (SNS), cefalea (vasodilatazione) Sicuri ed efficaci (Ipertensione Cronica, Gestazionale, Preeclampsia) Umans, Lindheimer 1998

76 NIFEDIPINA (Adalat) Riduce la pressione Sisto-Diastolica senza interferire sulla perfusione uteroplacentare Farmaco antipertensivo migliore e piu’ sicuro dell’Idralazina Nessun effetto collaterale descritto sul feto Vantaggio di poter essere utilizzata nelle preparazioni p os sbl ed a lento rilascio Può essere somministrata durante l’allattamento Papatsonis 2000

77 Nella PREECLAMPSIA…. Ipoproteinemia Emoconcentrazione Edema
PERMEABILITA’ CAPILLARE PROTEINURIA FUGA DI LIQUIDI E PROTEINE NEL DISTRETTO EXTRAVASCOLARE PRESSIONE ONCOTICA INTRAVASALE Ipoproteinemia Emoconcentrazione Edema

78 AGENTI IPEROSMOTICI ALBUMINA
Aumenta la pressione colloidosmotica con conseguente richiamo di liquidi dalla sede extravascolare alla sede intravascolare Azione sullo STATO VOLEMICO (Portata Cardiaca) Riduce l’emoconcentrazione Migliora la perfusione uteroplacentare Attenzione! L’uso incontrollato puo’ provocare EDEMA POLMONARE e CEREBRALE!!!!

79 ESPANSIONE DEL VOLUME PLASMATICO
Azione sullo STATO VOLEMICO Non sono stati riportati effetti benefici con tale terapia ‘non farmacologica’ (Duley 1994) Al momento nessuna evidenza di un potenziale ruolo dell’espansione del volume plasmatico per il trattamento della patologia preeclamptica

80 DIURETICI MAI!!!!!! Aggravano l’emoconcentrazione interferendo in maniera negativa sullo Stato Volemico!!!! Il loro utilizzo è consentito solo in presenza di: edema polmonare con scompenso cardiaco edema polmonare secondario ad un ‘overload’ iatrogeno di fluidi patologia renale

81 ESPLETAMENTO DEL PARTO
PURTROPPO RIMANE ANCORA L’UNICO ED EFFICACE TRATTAMENTO PER LA PATOLOGIA IPERTENSIVA DELLA GRAVIDANZA

82 Profilassi La profilassi è indispensabile per le primigravide ad alto rischio ed in particolare per la prevenzione delle recidive di preeclampsia insorta precocemente (prima della 32a settimana) in una gravidanza precedente Strategie non farmacologiche Riposo ed astensione dal lavoro Controllo domiciliare PA e proteinuria ogni 15gg. Strategie farmacologiche (a partire dalla 12a settimana) Aspirina a basse dosi (50-100mg)

83 Ricovero in Ospedale Obbligatorio:
Criteri raccomandati per decidere quando ricoverare le pazienti e quando iniziare la terapia antiipertensiva 1 Ricovero in Ospedale Obbligatorio: Pressione arteriosa sistolica > 169 mm Hg o diastolica > 109 mm Hg o presenza di sintomi (dolore epigastrico, disturbi visivi, cefalea grave) CHSCC 1997

84 Criteri raccomandati per decidere quando ricoverare le pazienti e quando iniziare la terapia antiipertensiva 2 Fortemente raccomandato: Ipertensione Gestazionale con proteinuria a meno di un programma individuale di trattamento e cura ambulatoriale. Ipertensione preesistente con sovrapposta ipertensione gestazionale Ipertensione gestazionale, preesistente o non classificata senza proteinuria in pazienti con pressione arteriosa diastolica > 99 mm Hg. Ipertensione preesistente che necessiti una terapia antiipertensiva e per cui il controllo ambulatoriale sia impossibile. CHSCC 1997

85 Criteri raccomandati per decidere quando ricoverare le pazienti e quando iniziare la terapia antiipertensiva. 3 Raccomandato: Ipertensione Gestazionale senza proteinuria o Ipertensione Non Classificata con DBP mm Hg per: ottenere misurazioni pressorie seriate; escludere condizioni associate con outcome sfavorevole; determinare il benessere fetale. CHSCC 1997

86 DOSAGGI RACCOMANDATI DEI FARMACI ANTIPERTENSIVI 1
Ipertensione Non Severa Nifedipina (Adalat): mg formula a lento rilascio 2 volte/die Metildopa (Aldomet): 500 mg 2-4 volte/die Labetalolo (Trandate): mg 2-4 volte/die Pindololo (Visken): 5-15 mg 2 volte/die Clonidina (Catapresan): mg 2 volte/die

87 DOSAGGI RACCOMANDATI DEI FARMACI ANTIPERTENSIVI 2
Ipertensione Severa Nifedipina: 10 mg per os ogni 2-3 ore Labetalolo: mg ev ogni 10 minuti fino a 300 mg o infusione di 1-2 mg/min

88 TRATTAMENTO RACCOMANDATO DELL'IPERTENSIONE DEL POST-PARTUM
Indicazioni Ipertensione severa Presenza di sintomi Ipertensione gestazionale con valori diastolici > 99 mm Hg 3 giorni dal parto e con danno d'organo Farmaci Nifedipina Metildopa

89 TRATTAMENTO IN CASO DI IPERTENSIONE PREESISTENTE
Trattamento analogo alla condizione pregravidica TRATTAMENTO RACCOMANDATO CON I FARMACI ANTICOLVUSIVANTI Indicazioni Profilassi per le convulsioni legate all'ipertensione: non sono disponibili dati su quando dovrebbe essere iniziata Terapia delle convulsioni Farmaco Solfato di Magnesio

90 TERATOGENICITA’ 1 Non sono state riscontrate malformazioni fetali attribuibili alla Metildopa (Briggs 1994), ai Beta-bloccanti o alla Clonidina (Sibai 1990). gli studi comunque limitati al primo trimestre sono piuttosto scarsi. L'uso dei diuretici nel corso del I trimestre e' questionabile per il rischio di malformazioni congenite (Briggs 1994).

91 TERATOGENICITA’ 2 Malformazioni agli arti ed alle estremita' sono state descritte in animali esposti ad alte dosi di calcio-antagonisti (Elkhart 1992). Studi recenti hanno comunque escluso il rischio di teratogenicita' imputabile a tali farmaci (Magee 1996). Relativa certezza e' emersa sulla teratogenicita' e i danni indotti dagli ACE inibitori: aborto, morte intrauterina, danno renale e malformazioni (Piper 1992, Thorpe-Beeson 1993). Nessun dato e' disponibile sugli Antagonisti dei Recettori dell‘Angiotensina II, ma e' verosimile che gli effetti siano sovrapponibili a quelli degli ACE inibitori.