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I tumori della mammella. Anatomia La parete toracica presenta anteriormente due sovrastrutture, più sviluppate nella donna: le ghiandole mammarie Sono.

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1 I tumori della mammella

2 Anatomia La parete toracica presenta anteriormente due sovrastrutture, più sviluppate nella donna: le ghiandole mammarie Sono composte principalmente da elementi epiteliali (lobuli + dotti) e da elementi stromali (t. adiposo + t. connettivo)

3 La mammella… La mammella è costituita da un insieme di ghiandole e tessuto adiposo ed è posto tra la pelle e la parete del torace. In realtà non è una ghiandola sola, ma un insieme di strutture ghiandolari, chiamate lobuli, unite tra loro a formare un lobo. In una mammella vi sono da 15 a 20 lobi. Il latte giunge al capezzolo dai lobuli attraverso piccoli tubi chiamati dotti galattofori (o lattiferi).

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5 Alcune condizioni benigne Secrezione del capezzolo Associata a neoplasia quando ematica (10-15%) e unilaterale, (solitamente papillomi) Associata a neoplasia quando ematica (10-15%) e unilaterale, (solitamente papillomi) Più frequentemente ectasie cistiche o duttali Più frequentemente ectasie cistiche o duttali Se bilaterale considerare la prolattina Se bilaterale considerare la prolattina

6 Condizioni benigne Fibroadenoma Molto comune nelle giovani donne Molto comune nelle giovani donne Mobile e liscio Mobile e liscio Carateristico aspetto duro-elastico Carateristico aspetto duro-elastico La metà degli adenomi si risolve in 5 anni se <3cm La metà degli adenomi si risolve in 5 anni se <3cm Gli adenomi di grandi dimensioni dovrebbero essere biopsiati per escludere i rari tumori filloidi Gli adenomi di grandi dimensioni dovrebbero essere biopsiati per escludere i rari tumori filloidi

7 Condizioni benigne Cisti Dovute a relativo eccesso di estrogeni, di solito nella 4-5 a decade Dovute a relativo eccesso di estrogeni, di solito nella 4-5 a decade Variano con le mestruazioni Variano con le mestruazioni Vanno aspirate, se ematiche escisse, inviare il fluido per lesame citologico la prima volta Vanno aspirate, se ematiche escisse, inviare il fluido per lesame citologico la prima volta

8 Condizioni benigne Ascessi Di solito in donne che allattano Di solito in donne che allattano Dolorosi ed eritematosi Dolorosi ed eritematosi Di solito strepto- o stafilococchi Di solito strepto- o stafilococchi Indicato drenaggio ed antibiotici Indicato drenaggio ed antibiotici

9 Mastopatia fibrocistica E' una malattia benigna dell'età feconda. Sembrerebbe essere favorita dalla stimolazione eccessiva degli estrogeni sul tessuto mammario oppure potrebbe essere espressione di una patologia del connettivo su base flogistica cronica. Il quadro istologico è rappresentato da alterazioni del tessuto epiteliale e connettivale, cisti, aree di iperplasia e di atrofia mentre il quadro clinico è caratterizzato dalla presenza di nodosità dolenti, multiple e diffuse oppure isolate, più evidenti in fase premestruale. Condizioni benigne

10 Santen, R. J. et al. N Engl J Med 2005;353: Classification of Benign Breast Lesions on Histologic Examination, According to the Relative Risk of Breast Cancer

11 Hartmann, L. C. et al. N Engl J Med 2005;353: Histopathological Appearance of Benign Breast Disease (Hematoxylin and Eosin) Panel A shows nonproliferative fibrocystic changes: the architecture of the terminal-duct lobular unit is distorted by the formation of microcysts,associated with interlobular fibrosis.Panel B shows proliferative hyperplasia without atypia. This is adenosis,a distinctive form of hyperplasia characterized by the proliferation of lobular acini,forming crowded gland-like structures.For comparison,a normal lobule is on the left side.Panel C also shows proliferative hyperplasia without atypia.This is moderate ductal hyperplasia,which is characterized by a duct that is partially distended by hyper- plastic epithelium within the lumen.Panel D again shows proliferative hyperplasia without atypia,but this is florid ductal hyperplasia:the involved duct is greatly expanded by a crowded,jumbled-appearing epithelial proliferation.Panel E shows atypical ductal hyperplasia:these proliferations are characterized by a combination of architectural complexity with partially formed secondary lumens and mild nuclear hyperchromasia in the epithelial-cell population.Panel F shows atypical lobular hyperplasia:monotonous cells fill the lumens of partially distended acini in this terminal-duct lob- ular unit.

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13 Cancro della mammella Tumore più frequente nella donna. Nelle donne tra i 35 e i 55 anni è la prima causa di morte In Italia lincidenza in età menopausale raggiunge i 150 casi/anno su donne 1 donna su può avere cancro mammario entro i 75 anni.

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15 Sintomatologia Forma: piccolo nodulo rotondeggiante Volume: dipende dallautopalpazione!! Superficie: irregolare* Consistenza: duro-lignea* Mobilità: spesso assente* Inizialmente NON dolente* La cute sovrastante il nodulo può essere retratta e/o assumere nel tempo un aspetto a buccia darancia* *(d.d. patologie benigne)

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17 Diagnosi Anamnesi ed esame obbiettivo completo (importante!!) Mammografia (sempre!!) Ecografia Agoaspirato Biopsia chirurgica P.E.T.; Scintigrafia (Duttogalattografia)

18 Es. obbiettivo: Ispezione Es. obbiettivo: Palpazione Es. ecotomografico

19 Cranio-caudal (CC) view and mediolateral oblique (MLO) mammographic view

20 Mammografia Esame istologico Agobiopsia

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23 Inquadramento Tumori maligni della mammella Epiteliali Misti (epiteliali e stromali: es. carcinosarcoma) Vari (della cute, dei t. molli, del t. linfatico) Inclassificabili

24 Carcinoma duttale (91%) Carcinoma lobulare (5%) Malattia di Paget (2.5%) Altri o misti (1.5%) NON invasivi Invasivi Tumori epiteliali maligni (carcinomi)

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32 Initiation PromotionProgression Mutation Cancer Gene Proliferation Independence Mutation Invade & Spread Stages of Cancer Formation Unspecialized Cell Initiated Cell Benign Tumor Malignant Tumor Latency Period, 20 years or more

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37 Diffusione Contiguità Via linfatica (Es. cavo ascellare) Via ematica (Es. scheletro) Via linfo-ematica (Dotto toracico-succlavia)

38 Modalità di diffusione linfatica ed ematica del cancro mammario

39 Storia naturale La diffusione della malattia avviene a tre livelli: LOCALE: interessa progressivamente il parenchima vicino, i dotti e le vie linfatiche circostanti (sino alla regione subareolare e ai linfatici della fascia pettorale) REGIONALE: con coinvolgimento dei linfonodi ascellari e della catena mammaria interna A DISTANZA: polmone (65%), fegato (60%), ossa (55%) pleura e surrene (35%)

40 TERAPIA NON CHIRURGICA Radioterapia Chemioterapia (polichemioterapia) Endocrinoterapia Terapie neoadiuvanti

41 E indicata nelle localizzazioni tumorali mediali e centrali; dopo quadrantectomia; dopo exeresi di grossi pacchi linfonodali ascellari. La radioterapia può ostacolare un eventuale intervento successivo di ricostruzione mammaria per la distrofia cutanea residua. In 10-20% dei casi può insorgere il braccio grosso postmastectomia, causato da linfedema, che può evolvere in elefantiasi. Radioterapia

42 Chemioterapia (polichemioterapia) E diretta alla distruzione di eventuali micrometastasi a distanza. Il dosaggio deve essere personalizzato per la tossicità dei farmaci (es. 5-fluorouracile, Adriamicina, ecc…). Molti sono i casi responsivi e spesso è possibile una exeresi a finalità radicale di tumori inizialmente non operabili.

43 Endocrinoterapia Può essere chirurgica (ablativa) o medica (additiva). Lendocrinoterapia profilattica chirurgica (ovaricectomia) è sostenuta da pochi chirurghi perché causa danni metabolici e psichici. La terapia farmacologica si basa soprattutto sullutilizzo di antagonisti degli estrogeni (es. Tamoxifene), anche se possono aumentare il rischio di Ca. endometriale.

44 Terapie neoadiuvanti Trovano indicazione in alcuni tumori localmente avanzati (es. mastite carcinomatosa) in cui è controindicata la mastectomia. Lintento è quello di ottenere una parziale remissione del tumore (sottostadiazione). Nei casi responsivi ed in assenza di metastasi a distanza, si può procedere a mastectomia radicale sec. Halsted (in precedenza non giustificata).

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46 Stadiazione La conoscenza della classificazione secondo il TNM è indispensabile per la valutazione terapeutica e prognostica. T1= tumore < 2 cm di diametro senza interessamento della cute e dei piani profondi (fascia del grande pettorale) T2= tumore fra 2 e 5 cm di diametro e/o aderente alla cute, con capezzolo retratto, ma non aderente ai piani profondi T3= tumore superiore ai 5 cm T4= infiltrazione e ulcerazione cutanea e/o aderente ai piani profondi

47 N0= linfonodi non palpabili N1= linfonodi palpabili ma non aderenti N2= linfonodi palpabili e aderenti N3= linfonodi anche in altre sedi M0= non presenza di metastasi viscerali M1= presenza di metastasi viscerali

48 Sopravvivenza a 10 anni Stadio I(T1-2, N0, M0)60% Stadio II (T1-2, N1, M0)40% Stadio III (T3-4, N2-3, M0) 20% Stadio IV (ogni T, ogni N, M1)5%

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51 Il concetto di linfonodo sentinella si basa sullassunto che lo stato istopatologico che il primo linfonodo posto sulla via di deflusso linfatico di una neoplasia rappresenti una indicazione della diffusione metastatica alle stazioni linfatiche di drenaggio. Cosè il Linfonodo Sentinella ? Il linfonodo sentinella è quello anatomicamente più vicino alla neoplasia se la fisiologia del drenaggio linfatico contempla questo linfonodo come il primo a ricevere il drenaggio dal sito di iniezione del tracciante. tumore vaso linfatico Linfonodo sentinella – primo livello Linfonodo sentinella – secondo livello Linfonodo sentinella – terzo livello

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53 Le sue principali utilizzazioni sono, al momento, focalizzate alle lesioni cutanee maligne (Melanomi) ove la sua applicazione è ormai standardizzata in tutto il mondo e nella patologia neoplastica mammaria. La tecnica del Linfonodo Sentinella E una metodica medico nucleare che serve per lindividuazione del primo sito linfonodale, singolo o multiplo, che drena la linfa proveniente dal tessuto neoplastico.

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