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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DELLA MAMMELLA Romeo Canini Alberto Bazzocchi.

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Presentazione sul tema: "DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DELLA MAMMELLA Romeo Canini Alberto Bazzocchi."— Transcript della presentazione:

1 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DELLA MAMMELLA Romeo Canini Alberto Bazzocchi

2 METODICHE DI IMAGING Mammografia Ecografia Ecografia RM RM Diagnostica radioisotopica Diagnostica radioisotopica Galattografia (in mammella secernente) Galattografia (in mammella secernente)

3 carcinoma mammario: grande rilevanza epidemiologica grande rilevanza epidemiologica non è possibile effettuare alcuna prevenzione primaria non è possibile effettuare alcuna prevenzione primaria unica strategia perseguibile: prevenzione secondaria, cioè diagnosi precoce. unica strategia perseguibile: prevenzione secondaria, cioè diagnosi precoce.

4 CARCINOMA della MAMMELLA Incidenza in aumento (aumento età media): in Italia; 3500 in Emilia Romagna. Incidenza in aumento (aumento età media): in Italia; 3500 in Emilia Romagna. etiopatogenesi: etiopatogenesi: 1)malattia focale: prognosi legata alle dimensioni della lesione, quindi alla tempestività della diagnosi; terapia locoregionale 2)malattia sistemica già allesordio: prognosi dipendente dal tipo istologico buono o cattivo, terapia sistemica 3)5-10%: malattia geneticamente determinata: 80% delle donne con mutazione del gene BRCA1 o BRCA2 svilupperà un carcinoma

5 EARLY-STAGE BREAST CANCER carcinoma duttale in situ, oppure invasivo, ma con diametro inferiore ad 1 cm, in assenza di metastasi ai linfonodi ascellari (D.B. KOPANS) carcinoma duttale in situ, oppure invasivo, ma con diametro inferiore ad 1 cm, in assenza di metastasi ai linfonodi ascellari (D.B. KOPANS) Neoplasie diagnosticate tra 1 e 9mm di diametro, anche se invasive, hanno prognosi estremamente buona, indipendentemente dal grado di malignità (L. TABAR, 1992) Neoplasie diagnosticate tra 1 e 9mm di diametro, anche se invasive, hanno prognosi estremamente buona, indipendentemente dal grado di malignità (L. TABAR, 1992) fondamentale la diagnosi precoce in fase pre-clinica (lesioni non palpabili):

6 La maggior parte della patologia mammaria origina nei dotti maggiori dellunità duttulo-lobulare, ad eccezione dei papillomi, che originano dai dotti galattofori principali.

7 figure professionali dedicate figure professionali dedicate sviluppo di sempre più sensibili metodiche di imaging: ottimizzazione delle tecniche mammografiche, mammografia digitale, uso di m.d.c ecografici, RM con bobine dedicate, mammoscintigrafia, tecnica del linfonodo sentinella, PET,… sviluppo di sempre più sensibili metodiche di imaging: ottimizzazione delle tecniche mammografiche, mammografia digitale, uso di m.d.c ecografici, RM con bobine dedicate, mammoscintigrafia, tecnica del linfonodo sentinella, PET,… iter diagnostico integrato, in cui la mammografia rappresenta lesame di riferimento iter diagnostico integrato, in cui la mammografia rappresenta lesame di riferimento La diagnosi precoce si basa sulla disponibilità di:

8 MAMMOGRAFIA La mammografia è praticamente lunico strumento diagnostico che consente di individuare il carcinoma mammario nella sua forma preinvasiva (in situ), con possibilità terapeutiche che si aggirano attorno al 100%. La mammografia è praticamente lunico strumento diagnostico che consente di individuare il carcinoma mammario nella sua forma preinvasiva (in situ), con possibilità terapeutiche che si aggirano attorno al 100%. Circa il 95% dei casi di carcinoma duttale in situ viene scoperto in fase preclinica, sotto forma di microcalcificazioni. R.HOLLAND,1994 R.HOLLAND,1994

9 MICROCALCIFICAZIONI (ca. in situ)

10 MAMMOGRAFIA VANTAGGI:Consente nella mammella senile (ipertrasparente) la rilevazione di carcinomi di pochi mm. (non palpabili) con sensibilità del 100%. nella mammella senile (ipertrasparente) la rilevazione di carcinomi di pochi mm. (non palpabili) con sensibilità del 100%. la rilevazione di microcalcificazioni di tipo maligno presenti nel 30-50% delle lesioni neoplastiche. la rilevazione di microcalcificazioni di tipo maligno presenti nel 30-50% delle lesioni neoplastiche.

11 MAMMOGRAFIA LIMITI: nelle mammelle dense (pz. giovani o dopo ter. sostitutiva) la sensibilità descresce significativamente, le eventuali lesioni, di difficile identificazione, sono meglio apprezzabili quando presentano calcificazioni nel loro contesto. nelle mammelle dense (pz. giovani o dopo ter. sostitutiva) la sensibilità descresce significativamente, le eventuali lesioni, di difficile identificazione, sono meglio apprezzabili quando presentano calcificazioni nel loro contesto. Pz. con protesi mammarie. Pz. con protesi mammarie.

12 50% dei carcinomi diagnosticati con lo screening non sono palpabili (visibili solo alla mammografia) 50% dei carcinomi diagnosticati con lo screening non sono palpabili (visibili solo alla mammografia) 9% dei carcinomi palpabili non sono individuabili alla mammografia (Wallis, 1991) 9% dei carcinomi palpabili non sono individuabili alla mammografia (Wallis, 1991) fino al 45% dei carcinomi non sarebbe diagnosticato allo screening se alla mammografia non si associasse lesame obiettivo (Burton,1991). fino al 45% dei carcinomi non sarebbe diagnosticato allo screening se alla mammografia non si associasse lesame obiettivo (Burton,1991). SCREENING MAMMOGRAFICO

13 Semeiotica degli aspetti mammografici Sebbene esistano diversi aspetti mammografici altamente suggestivi per benignità o malignità, la diagnosi ultima può essere fatta solo sulla scorta del reperto istologico. Anche il criterio evolutivo non è sufficiente: se è vero che tutto ciò che aumenta di dimensioni è sospetto per malignità, è altrettanto vero che lesioni maligne possono rimanere immodificate per anni.

14 aspetti indicativi di BENIGNITÀ FORMA E CONTORNI: ben definiti: visibilità del 75% dei marginiFORMA E CONTORNI: ben definiti: visibilità del 75% dei margini DENSITA rispetto al parenchima circostante: minore (lipoma) o simile (fibromi, cisti, ma anche lesioni maligne)DENSITA rispetto al parenchima circostante: minore (lipoma) o simile (fibromi, cisti, ma anche lesioni maligne)

15 LESIONI BENIGNE Nevo cutaneo Fibroadenoma calcifico lipoma amartoma cisti

16 Aspetti indicativi di MALIGNITÀ 1.MASSA: opacità rotondeggiante, con forma e contorni mal definiti, irregolari, spiculati (opacità stellare), e densita maggiore rispetto al parenchima circostante 2.ADDENSAMENTO FOCALE ASIMMETRICO 3.DISTORSIONE dellarchitettura parenchimale 4.MICROCALCIFICAZIONI isolate o nel contesto di altre lesioni 5.RETRAZIONE CUTANEA : segno della tenda

17 MARGINI SPICULATI RETRAZIONE CUTANEA LINFONODI ASCELLARI NUCLEO RADIOPACO

18 Opacità stellare: contorni irregolari, con spicule che si dipartono da un nucleo centrale radiopaco

19 ADDENSAMENTO OBL DX OBL SIN Addensamento focale asimmetrico, non delimitabile da margini, in assenza di opacità apprezzabile

20 DISTORSIONE AXL OBL INGR Ca. duttale infiltrante

21 MICROCALCIFICAZIONI Espressione di svariate patologie degenerative, infiammatorie, metaboliche, riscontrabili in tutti i tessuti molli Espressione di svariate patologie degenerative, infiammatorie, metaboliche, riscontrabili in tutti i tessuti molli Soglia di visibilità mammografica micron Soglia di visibilità mammografica micron CLUSTER: raggruppamento, nello spazio di 1 cm cubo, di almeno 3 microcalcificazioni CLUSTER: raggruppamento, nello spazio di 1 cm cubo, di almeno 3 microcalcificazioni Nel 78% dei casi di patologia maligna hanno morfologia irregolare (vs.17% patologia benigna) Nel 78% dei casi di patologia maligna hanno morfologia irregolare (vs.17% patologia benigna) Non esiste correlazione tra estensione delle microcalcificazioni e quello delleventuale neoplasia associata Non esiste correlazione tra estensione delle microcalcificazioni e quello delleventuale neoplasia associata

22 Microcalcificazioni benigne

23 MICROCALCIFICAZIONI (0,6-0,9 mm) Il 42% delle neoplasie mammarie si presenta con microcalcificazioni Il 42% delle neoplasie mammarie si presenta con microcalcificazioni Nel 20-30% delle lesioni con microcalcificazioni è stata riportata la presenza di carcinoma Nel 20-30% delle lesioni con microcalcificazioni è stata riportata la presenza di carcinoma Le microcalcificazioni fini, lineari, irregolari, ramificate sono quasi sempre indicative di un cancro intraduttale con necrosi centrale Le microcalcificazioni fini, lineari, irregolari, ramificate sono quasi sempre indicative di un cancro intraduttale con necrosi centrale

24 Microcalcificazioni maligne Le microcalcificazioni costituiscono il più frequente indicatore di early breast cancer e possono essere viste prima che una massa sia palpabile o visibile radiologicamente, rappresentando anche la sola indicazione per eseguire una biopsia

25 CRITERIO EVOLUTIVO Identificazione di modificazioni rispetto a mammogrammi precedenti: Comparsa o aumento di dimensioni di una massa Comparsa o aumento di dimensioni di una massa Modificazione dellaspetto dei margini di una lesione, exp. comparsa di spiculazione Modificazione dellaspetto dei margini di una lesione, exp. comparsa di spiculazione Modificazione del numero e dellaspetto delle microcalcificazioni, exp. comparsa di pleomorfismo Modificazione del numero e dellaspetto delle microcalcificazioni, exp. comparsa di pleomorfismo IMPORTANZA DEL CONFRONTO CON RADIOGRAMMI PRECEDENTI

26 CRITERIO EVOLUTIVO cicatrice recidiva

27 CARCINOMA UOMO

28 Apprezzabilità delle lesioni condizionata dal tipo di mammella in cui le lesioni insorgono: densaadiposa

29 Apprezzabilità delle lesioni Segni indiretti possono aiutare ad individuare le anormalità in seni densi: microcalcificazioni microcalcificazioni modificazioni o retrazioni del contorno parenchimale (ad es. segno della tenda) modificazioni o retrazioni del contorno parenchimale (ad es. segno della tenda) distorsioni parenchimali distorsioni parenchimali Lindagine mammografica in seni densi richiede completamento diagnostico mediante ecografia

30 ECOGRAFIA Fornisce informazioni complementari alla mammografia ed allesame clinico. Consente distinzione tra lesioni solide e liquide (cisti). distinzione tra lesioni solide e liquide (cisti). studio delle mammelle dense mal esplorabili radiologicamente studio delle mammelle dense mal esplorabili radiologicamente Limiti Limiti Incerta d.d. tra T. benigno e maligno Incerta d.d. tra T. benigno e maligno scarsa risoluzione di contrasto scarsa risoluzione di contrasto scarsa apprezzabilità delle microcalcificazioni scarsa apprezzabilità delle microcalcificazioni

31 Aspetti ecografici indicativi di BENIGNITÀ formazione nodulare con profili lisci, regolari, ben definiti formazione nodulare con profili lisci, regolari, ben definiti Rinforzo di parete posteriore Rinforzo di parete posteriore Echi interni uniformi Echi interni uniformi Compressione delle strutture adiacenti Compressione delle strutture adiacenti

32 CISTI CISTI DERMOIDE CISTI MULTILOCULATA CISTI SEMPLICE

33 FIBROADENOMA GIGANTE

34 EMATOMA

35 LIPOMA AXL

36 AMARTOMA

37 Aspetti ecografici indicativi di MALIGNITÀ Massa con profili irregolari, mal definiti Massa con profili irregolari, mal definiti Echi interni eterogenei Echi interni eterogenei Infiltrazione delle strutture limitrofe Infiltrazione delle strutture limitrofe Assorbimento acustico posteriore Assorbimento acustico posteriore

38 k. duttale infiltrante

39 Indicazioni: identificazione e caratterizzazione di lesioni palpabili e non palpabili (metodica di 1° livello nelle donne <30 anni, in allattamento ed in gravidanza) identificazione e caratterizzazione di lesioni palpabili e non palpabili (metodica di 1° livello nelle donne <30 anni, in allattamento ed in gravidanza) diagnosi di formazioni cistiche diagnosi di formazioni cistiche guida alle procedure interventistiche guida alle procedure interventistiche valutazione di impianti protesici valutazione di impianti protesici Attualmente non esistono indicazioni allutilizzo degli US nello screening di masse occulte e microcalcificazioni

40 RISONANZA MAGNETICA Lelevato contrasto dei tessuti molli e la tecnica di enhancement consentono lo studio di lesioni sospette alla mammografia e lindividuazione di lesioni eventualmente associate (alta sensibilità: 98% per forme invasive; 80% per ca. in situ) Lelevato contrasto dei tessuti molli e la tecnica di enhancement consentono lo studio di lesioni sospette alla mammografia e lindividuazione di lesioni eventualmente associate (alta sensibilità: 98% per forme invasive; 80% per ca. in situ) La somministrazione, per via ev, di m.d.c paramagnetico consente di ottenere la mappa vascolare della mammella La somministrazione, per via ev, di m.d.c paramagnetico consente di ottenere la mappa vascolare della mammella La presenza di neoangiogenesi nel letto tumorale determina un precoce e vivace contrast-enhancement seguito da un rapido wash-out, oppure da un plateau La presenza di neoangiogenesi nel letto tumorale determina un precoce e vivace contrast-enhancement seguito da un rapido wash-out, oppure da un plateau

41 CARATTERISTICHE DELLE LESIONI Le lesioni maligne hanno un enhancement rapido, intenso, ad andamento centripeto e disomogeneo (fenomeno del wash-out).Le lesioni maligne hanno un enhancement rapido, intenso, ad andamento centripeto e disomogeneo (fenomeno del wash-out). La metodica ha sensibilità elevata (per il carcinoma infiltrante si attesta tra il 95% ed il 100%).La metodica ha sensibilità elevata (per il carcinoma infiltrante si attesta tra il 95% ed il 100%). La discussione è aperta sulla specificità (allo stato attuale indicata attorno all80%).La discussione è aperta sulla specificità (allo stato attuale indicata attorno all80%).

42 ASPETTI SEMEIOLOGICI Analisi morfologica: Aspetto delle aree di accentuato enhancement e loro dislocazione

43 Analisi quantitativa: misura numerica dellentità dellenhancement: misura numerica dellentità dellenhancement: > 80%: lesione maligna > 80%: lesione maligna 60-80%: lesione dubbia 60-80%: lesione dubbia <60%: lesione benigna <60%: lesione benigna costruzione delle curve intensità–tempo: costruzione delle curve intensità–tempo: 1.steady: lenta e continua ascesa: indicativa di benignità (maligna 6%); 2.plateau: rapida ascesa, seguita da plateau: suggestiva per malignità (maligna 64%); 3.wash-out: rapida ascesa, con wash-out finale: indicativa di malignità 87% C.K. Kuhl et al, 1999

44 k. duttale infiltrante PLATEAU

45 INDICAZIONI valutazione pre-chirurgica: stadiazione della neoplasia mammaria: multicentricità multifocalità, bilateralità), utile per la pianificazione di interventi conservativivalutazione pre-chirurgica: stadiazione della neoplasia mammaria: multicentricità multifocalità, bilateralità), utile per la pianificazione di interventi conservativi ricerca di lesione primitiva in condizioni di già avvenuta metastatizzazionericerca di lesione primitiva in condizioni di già avvenuta metastatizzazione valutazione post-chirurgica: malattia residua, recidive intrammamarie, risposta a radio- e chemioterapiavalutazione post-chirurgica: malattia residua, recidive intrammamarie, risposta a radio- e chemioterapia screening in donne ad alto rischio: >15% per familiarità; portatrici di mutazione del gene BRCA1 o BRCA2screening in donne ad alto rischio: >15% per familiarità; portatrici di mutazione del gene BRCA1 o BRCA2 valutazione dellintegrità delle protesivalutazione dellintegrità delle protesi

46 LIMITI: problemi di specificità: falsi + (fibroadenoma mixoide, tumore filloide, aree di displasia- iperplasia, les. infiammatorie, necrosi adiposa) problemi di specificità: falsi + (fibroadenoma mixoide, tumore filloide, aree di displasia- iperplasia, les. infiammatorie, necrosi adiposa) carcinoma in situ: scarsa vascolarizzazione: nel 10-20%: assenza di c.e.; quando presente, il c.e. è di tipo benigno. NB: in presenza di microcalcificazioni alla mammografia, diventa significativa anche una curva RM di tipo benigno Difficoltà interpretative: carcinoma in situ: scarsa vascolarizzazione: nel 10-20%: assenza di c.e.; quando presente, il c.e. è di tipo benigno. NB: in presenza di microcalcificazioni alla mammografia, diventa significativa anche una curva RM di tipo benigno Difficoltà interpretative: cicatrici e aree di fibrosi cicatrici e aree di fibrosi terapia ormonale (interrompere per 3 mesi) terapia ormonale (interrompere per 3 mesi) correlazione con fase del ciclo mestruale correlazione con fase del ciclo mestruale

47 MEDICINA NUCLEARE Indicazioni: valutazione di lesioni mammarie non facilmente interpretabili con ecografia e mammografia. valutazione di lesioni mammarie non facilmente interpretabili con ecografia e mammografia. Tre principali metodiche attuali: Tre principali metodiche attuali: 1) mammoscintigrafia 2) linfoscintigrafia mammaria 3) centratura radioisotopica

48 LINFOSCINTIGRAFIA MAMMARIA: METODICA DEL LINFONODO SENTINELLA Le lesioni non palpabili di dimensioni 1 cm presentano un rischio di metastasi linfoghiandolari pari al 5-10%. Esiste la necessità di indagare tale gruppo di linfonodi regionali per valutare la loro positività o negatività istologica e, in base allesito, poter decidere se evitare o meno lintervento sul cavo ascellare

49 PET - FDG Caratterizzazione delle lesioni su base metabolica: le cellule neoplastiche captano più avidamente l FDG (analogo del glucosio) marcato con F18 rispetto alle cellule normali Caratterizzazione delle lesioni su base metabolica: le cellule neoplastiche captano più avidamente l FDG (analogo del glucosio) marcato con F18 rispetto alle cellule normali INDICAZIONI: INDICAZIONI: Diagnosi di neoplasia mammaria primitiva (minore accuratezza diagnostica di RM) Diagnosi di neoplasia mammaria primitiva (minore accuratezza diagnostica di RM) Interessamento linfonodale Interessamento linfonodale Metastasi a distanza Metastasi a distanza Follow up post chemioterapia Follow up post chemioterapia

50 GALATTOGRAFIA Mammella secernente: le caratteristiche del secreto sono orientative per una causa para-fisiologica (su base ormonale), o patologica (papilloma)Mammella secernente: le caratteristiche del secreto sono orientative per una causa para-fisiologica (su base ormonale), o patologica (papilloma) Iniezione di mdc radiopaco nel dotto secernente dopo incannulazioneIniezione di mdc radiopaco nel dotto secernente dopo incannulazione Esecuzione di radiogrammi miratiEsecuzione di radiogrammi mirati Visualizzazione dellalbero galattoforico:Visualizzazione dellalbero galattoforico: valutazione del calibro dei dotti valutazione del calibro dei dotti Individuazione di difetti di riempimento endoluminale: presenza di lesione vegetante papillomatosa Individuazione di difetti di riempimento endoluminale: presenza di lesione vegetante papillomatosa

51 GALATTOGRAFIA: INDICAZIONI Comparsa di una secrezione mammaria (sierosa, ematica, purulenta, etc.), dovuta ad una alterazione intraduttale Citologia sospetta

52 CAUSE BENIGNE DI SECREZIONE MAMMARIA papillomatosi intraduttale ectasia galattoforica secernente

53 CAUSE MALIGNE DI SECREZIONE MAMMARIA Degenerazione maligna della papillomatosi intraduttale Carcinomi primitivi endocanalicolari Comedocarcinomi Lindagine permette di evidenziare difetti di riempimento, senza consentire di fare diagnosi differenziale tra lesioni benigne e maligne

54

55 PAPILLOMI

56 AGOASPIRATO E BIOPSIA MAMMARIA In caso di esito mammografico e/o ecografico dubbio o sospetto liter diagnostico può continuare con il ricorso allesame citologico e/o istologico. Il prelievo citologico e/o istologico può essere effettuato sotto guida ecografica o stereotassica.

57 BIOPSIA ECOGUIDATA lesione ecograficamente visibile Vantaggi: rapidità di esecuzione rapidità di esecuzione costi contenuti costi contenuti possibilità di prelievi multidirezionali possibilità di prelievi multidirezionaliLimiti: cluster di microcalcificazioni

58 STEREOTASSI Lesione riscontrabile mammograficamente diagnostica mediante ago tranciante o agoaspirato prechirurgica, localizzazione con carbone vegetale o filo metallico Vantaggi: elevata precisione del prelievo anche in caso di lesioni inferiori a 5mm elevata precisione del prelievo anche in caso di lesioni inferiori a 5mm il mammografo stereotassico consente varie opzioni: consente la biopsia con ago fine (19-22 G) (FNAC), con ago di tipo istologico (NCB), e lapplicazione della tecnologia ABBI. il mammografo stereotassico consente varie opzioni: consente la biopsia con ago fine (19-22 G) (FNAC), con ago di tipo istologico (NCB), e lapplicazione della tecnologia ABBI. Limiti: unidirezionalità del prelievo

59 Microistologia ecoguidata e stereotassica Indicazioni: Lesioni dubbie: lesioni che sembrano di tipo benigno ma non sono sicuramente benigne, o che sembrano sospette ma non tali da richiedere sempre lexeresi chirurgica. Lesioni dubbie: lesioni che sembrano di tipo benigno ma non sono sicuramente benigne, o che sembrano sospette ma non tali da richiedere sempre lexeresi chirurgica. Il ricorso alluna o allaltra tecnica di prelievo sotto guida ecografica o stereotassica appare sempre giustificato e raccomandato perché permette di ottenere certezza di benignità e di evitare la biopsia chirurgica, più invasiva e più costosa. Il ricorso alluna o allaltra tecnica di prelievo sotto guida ecografica o stereotassica appare sempre giustificato e raccomandato perché permette di ottenere certezza di benignità e di evitare la biopsia chirurgica, più invasiva e più costosa.

60 LESIONI BENIGNE:LESIONI BENIGNE: lexeresi non è necessaria se non vi è dubbio diagnostico e la diagnosi di benignità è ottenibile con accuratezza in modo meno invasivo con il comune prelievo con ago. LESIONI MALIGNE:LESIONI MALIGNE: lexeresi deve essere completa (presenza di almeno 1,5 cm di tessuto sano oltre il margine della lesione) quindi il prelievo dovrà sempre essere seguito dallintervento chirurgico.

61 Accertamenti suggeriti nella donna asintomatica di eta < 40 anni Nessun controllo preventivo programmato Il primo esame consigliato è quello clinico. Per ulteriori accertamenti diagnostici si ricorre allecografia e, in seconda battuta, alla mammografia (infine alla citologia ed allistologia).

62 Accertamenti suggeriti nella donna sintomatica di eta < 40 anni Esame clinico come primo approccio.Esame clinico come primo approccio. In caso di patologia focale clinicamente non sospetta sono sufficienti lecografia ed un eventuale agoaspirato.In caso di patologia focale clinicamente non sospetta sono sufficienti lecografia ed un eventuale agoaspirato. La mammografia si esegue in caso di persistenza di dubbio diagnostico.La mammografia si esegue in caso di persistenza di dubbio diagnostico.

63 Accertamenti suggeriti nella donna asintomatica di eta > 40 anni anni: mammografia con periodicità annuale o biennale; la clinica e lecografia possono integrarla validamente anni: mammografia con periodicità annuale o biennale; la clinica e lecografia possono integrarla validamente. Oltre i 50 anni: mammografia annuale o biennale; si raccomanda la partecipazione a programmi di screening o comunque controlli periodici spontanei.Oltre i 50 anni: mammografia annuale o biennale; si raccomanda la partecipazione a programmi di screening o comunque controlli periodici spontanei.

64 Accertamenti suggeriti nella donna sintomatica di eta >40 anni Mammografia in associazione con la visita senologica come primo approccio.Mammografia in associazione con la visita senologica come primo approccio. Eventuale successivo studio con ecografia (mammelle dense o noduli di non chiara natura).Eventuale successivo studio con ecografia (mammelle dense o noduli di non chiara natura).

65 FOLLOW-UP RX TORACE ECOGRAFIA TC SCINTIGRAFIA OSSEA

66 CARCINOMA MAMMARIO IDENTIFICAZIONE ES. CLINICO + MAMMOGRAFIA e/o ECOGRAFIA STADIAZIONE RM SCINTIGRAFIA


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