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I L F OLLOW - UP DEL C ARCINOMA T IROIDEO Dott.ssa Gaetana La Gattuta UO Oncologia P.O. S. Francesco di Paola Belvedere Marittimo (CS) 05 Aprile 2008.

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1 I L F OLLOW - UP DEL C ARCINOMA T IROIDEO Dott.ssa Gaetana La Gattuta UO Oncologia P.O. S. Francesco di Paola Belvedere Marittimo (CS) 05 Aprile 2008

2 STORIA NATURALE ED ISTOLOGIA Il carcinoma della tiroide è la neoplasia più frequente del sistema neuroendocrino con unincidenza di 3-4 casi per abitanti. Il sesso femminile, rispetto a quello maschile sviluppa più frequentemente patologie nodulari della tiroide. Dal punto di vista istologico esistono 4 principali varianti: Follicolare Papillare Midollare Indifferenziato

3 I L FOLLOW - UP DEL C A T IROIDEO Al riscontro di un Ca Tiroideo lintervento, fatte salve le condizioni considerate a basso rischio, prevede lasportazione completa della ghiandola seguita dallablazione di eventuale residuo tiroideo o eventuali metastasi con I radioattivo. La completa assenza di tessuto tiroideo facilita la gestione successiva del paziente.

4 Esame Clinico Dosaggio della Tireoglobulina (Tg) Scintigrafia Total-Body con Radio- Iodio (STB) Ecografia del collo FDG-PET TC o RMN I L FOLLOW - UP DEL C A T IROIDEO

5 Proteina prodotta esclusivamente dal tessuto tiroideo sano o neoplastico. Dopo asportazione completa della ghiandola e trattamento radiometabolico i suoi valori si azzerano dopo 3-4 settimane La presenza di Ab-antiTg può falsare il dosaggio della proteina. La loro presenza in circolo deve pertanto essere sempre testata in modo da attuare adeguati sistemi di correzione. La Tg può essere dosata anche direttamente su agoaspirato. T IREOGLOBULINA

6 Deve essere considerato un marker altamente specifico e sensibile di patologia tiroidea. Dovrebbe essere indosabile nei pazienti in remissione completa. La presenza di valori superiori a 1ng/ml deve far sospettare una potenziale ripresa di malattia ed indurre ad un iter successivo per lindividuazione della sede di secrezione. T IREOGLOBULINA

7 La captazione selettiva dello 131 I da parte del tessuto tiroideo permette di individuare la sede di recidiva in pazienti che abbiano subito lablazione completa del tessuto tiroideo. È una tecnica morfologica che permette nel 60-80% dei casi di localizzare le metastasi. Associata al dosaggio della Tg ha una sensibilità del 100% nellindividuare le recidive. S CINTIGRAFIA T OTAL B ODY CON 131 I

8 Entrambe le tecniche, essenziali nel follow- up del Ca tiroideo, necessitano di un periodo di sospensione della terapia sostitutiva con Tiroxina per poter essere effettuate. Linduzione dellipotiroidismo determina lincrezione del TSH ipofisario che attiva il metabolismo di eventuali cellule metastatiche con captazione di Iodio e produzione di Tireoglobulina. T G + STB- 131 I L IMITI

9 Lipotiroidismo è mal-tollerato dal paziente e può far precipitare concomitanti patologie cardiovascolari o Renali. È stato prodotto in laboratorio TSH umano ricombinante che somministrato al paziente permette di non dover indurre lipotiroidismo stimolando direttamente le eventuali metastasi tiroidee. La sensibilità del dosaggio della Tg e dellesecuzione della STB non cambia se effettuata con somministrazione di TSH-r. TSH UMANO RICOMBINANTE

10 I Ca tiroidei scarsamente differenziati potrebbero non produrre Tg o non captare I Il dosaggio della Tg è inutile in pazienti a basso rischio in cui non ci sia stata lablazione completa del tessuto tiroideo. Si inseriscono in tali condizioni: Ecografia FDG-PET RMN o TC T G + STB- 131 I L IMITI

11 Studia la regione del collo sede più frequente di recidive. Nei pazienti che hanno subito lablazione completa del tessuto tiroideo lecografia è in grado di identificare linfonodi laterocervicali sede di metastasi prima ancora che Tg e STB si positivizzino. Lagobipsia con dosaggio della Tg completerà la diagnosi. Nei pazienti con tiroidectomia parziale lecografia serve a monitorare la loggia tiroidea per individuare recidive nel parenchima ghiandolare residuo o nei linfonodi. E COGRAFIA

12 La captazione del FluoroDesossiGlucosio è presente in particolare nei tumori ad alto grado di malignità e scarsa differenziazione. in questi tumori la produzione di Tg è in genere elevata ma la captazione di 131 I bassissima. La FDG-PET è quindi utile nellindividuazione della sede di neoplasia. Bisogna sempre considerare gli eventuali falsi positivi della PET. FDG-PET

13 Sono esami complementari nel follo-up del Ca Tiroideo. La TC ad alta risoluzione, senza mezzo di contrasto, è utile nella definizione delle metastasi polmonari. La RMN è indicata nella valutazione dei piani muscolo-cutanei del collo per valutare il coinvolgimento di linfonodi, strutture vascolari e nervose e vie aree e digestive. TC E RMN

14 Dipende dal grado di rischio di recidiva del paziente. In tutti i soggetti è indicata la valutazione di: fT3, fT4, TSH, Tg, AbTg ed ecografia del collo ogni 6 – 12 mesi. I pazienti con Ab-antiTg dovranno essere seguite con ecografia e STB- 131 I. I L FOLLOW - UP

15 Pazienti a basso rischio non sottoposti ad intervento ablativo della tiroide Lecografia della regione cervicale anteriore e laterale eseguita semestralmente è la tecnica più efficace Il dosaggio della Tg basale seguita dalla valutazione periodica per evidenziare innalzamenti dal basale può essere utile ma non determinante I L FOLLOW - UP

16 Pazienti a medio/alto rischio sottoposti a trattamento ablativo A 12 mesi dalla dimostrazione della completa ablazione del tessuto tiroideo si esegue unecografia cervicale ed il dosaggio della Tg (dopo stimolazione ipofisaria). Questi esami saranno ripetuti ogni 6-12 mesi In questi pazienti il rischio di recidiva è inferiore al 2% ed il semplice dosaggio della Tg e lesecuzione dellecocervicale sono sufficienti al follow-up. Non è richiesta la STB- 131 I I L FOLLOW - UP

17 Pazienti a medio/alto rischio in cui vi sia persistenza di Tg elevata e tessuto I-captante al primo follow-up Radicalizzazione chirurgica e trattamento radiometabolico Nel follow-up oltre al dosaggio della Tg e allesecuzione dellecografia cervicale sarà necessario effettuare 2 STB- 131 I nei primi 5 anni per evidenziare eventuali metastasi a distanza I L FOLLOW - UP

18 Pazienti con Tg dosabile in condizioni basali e dopo stimolo Lesecuzione di STB-131I è indispensabile per individuare il tessuto neoplastico e valutarne le caratteristiche funzionali per poter programmare lintervento chirurgico o radiometabolico RMN, TC ed ecografia saranno utili nella valutazione morfologica e funzionale delle metastasi I L FOLLOW - UP

19 Il follow-up del Ca tiroideo è facilitato dalla presenza di pochi esami altamente specifici e sensibili Lecografia cervicale è un esame altamente sensibile che permette lindividuazione di lesioni piccolissime nella sede di maggiore incidenza di recidive Il dosaggio della Tg è un marker altamente specifico e sensibile della presenza di neo- tessuto tiroideo. La STB- 131 I è utile nelle fasi successive per lindividuazione della sede di recidiva C ONCLUSIONI

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