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C HIRURGIA DEL CARCINOMA DELLA TIROIDE stato dell arte Belvedere M. 5/4/2008.

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Presentazione sul tema: "C HIRURGIA DEL CARCINOMA DELLA TIROIDE stato dell arte Belvedere M. 5/4/2008."— Transcript della presentazione:

1 C HIRURGIA DEL CARCINOMA DELLA TIROIDE stato dell arte Belvedere M. 5/4/2008

2 maschi femmine BIANCHI4,6/ ,5/ NERI2,4/ ,2/ ASIATICI3,9/ ,6/ INDIANI AMERIC.2,7/ ,8/ HISPANICI 3,3/ ,6/ COMPLESSIVI4,3/ ,5/

3 NUOVI CASI NEGLI USA ……… N MORTI PREVISTE ……………..… N 1 590

4 maschi femmine BIANCHI0,5/ ,5/ NERI0,4/ ,5/ ASIATICI0,4/ ,7/ INDIANI AMER.0,7/ ISPANICI0,5/ ,6/ COMPLESSIVI 0,5/ ,5/

5 maschi 0,7% ( 7/ /anno) maschi 0,7% ( 7/ /anno) femmine 2,5% ( 25/ ) femmine 2,5% ( 25/ ) globale 1,0% (10 / 100.OOO) globale 1,0% (10 / 100.OOO) ratio f/m 3,5 ratio f/m 3,5 MORTALITA ANNUALE MORTALITA ANNUALE maschi 0,2% maschi 0,2% femmine 0,5% femmine 0,5% ratio f/m 1,5 ratio f/m 1,5 età : 50% < 55 aa. età : 50% < 55 aa.

6 IL CARCINOMA DELLA TIROIDE COSTITUISCE CIRCA L 1% DI TUTTE LE NEOPLASIE DELLUOMO. IL CARCINOMA DELLA TIROIDE COSTITUISCE CIRCA L 1% DI TUTTE LE NEOPLASIE DELLUOMO. NELLAREA DI CHERNOBIL, DOPO LESPLOSIONE DEL REATTORE NUCLEARE, E STATO REGISTRATO UN INCREMENTO DI CARCINOMI DELLA TIROIDE NEI BAMBINI NELLAREA DI CHERNOBIL, DOPO LESPLOSIONE DEL REATTORE NUCLEARE, E STATO REGISTRATO UN INCREMENTO DI CARCINOMI DELLA TIROIDE NEI BAMBINI 100 VOLTE 100 VOLTE SUPERIORE AI DATI ANTECEDENTI. SUPERIORE AI DATI ANTECEDENTI.

7 CARCINOMA PAPILLIFERO 84 % CARCINOMA PAPILLIFERO 84 % ( PURO O MISTO FOLLICOLARE ) ( PURO O MISTO FOLLICOLARE ) CARCINOMA FOLLICOLARE 11 % CARCINOMA FOLLICOLARE 11 % CARCINOMA MIDOLLARE 4 % CARCINOMA MIDOLLARE 4 % CARCINOMA ANAPLASTICO 1 % CARCINOMA ANAPLASTICO 1 %

8 CARCINOMA PAPILLIFEROCARCINOMA FOLLICOLARE

9

10 CARCINOMA ANAPLASTICO

11 CA PAPILLIFERO A MAGGIOR RISCHIO PROGNOSTICO: CA PAPILLIFERO A MAGGIOR RISCHIO PROGNOSTICO: - VARIANTE A CELLULE A COLONNE - VARIANTE SCLEROSANTE DIFFUSO CA FOLLICOLARE A MAGGIOR RISCHIO PROGNOSTICO: CA FOLLICOLARE A MAGGIOR RISCHIO PROGNOSTICO: - FOLLICOLARE DIFFUSAMENTE INVASIVO - A CELLULE DI HURTLE - A CELLULE POCO DIFFERENZIATE

12 CARCINOMI MIDOLLARI ( 4%) CARCINOMI MIDOLLARI ( 4%) (ORIGINANO DALLA CRESTA NEURALE) (ORIGINANO DALLA CRESTA NEURALE) - SPORADICI 75% - SPORADICI 75% - NEL CONTESTO DI MEN 2 25% - NEL CONTESTO DI MEN 2 25% CARCINOMI INDIFFERENZIATI CARCINOMI INDIFFERENZIATI O ANAPLASTICI (1%) O ANAPLASTICI (1%) Mortalità 75% a 6 – 12 mesi

13 ISTOTIPO ISTOTIPO DIMENSIONE DEL TUMORE DIMENSIONE DEL TUMORE ESTENSIONE DEL TUMORE ESTENSIONE DEL TUMORE ETA DEI PAZIENTI ETA DEI PAZIENTI

14 RISCHIO BASSO RISCHIO BASSO età < 45 aa. età < 45 aa. RISCHIO MEDIO RISCHIO MEDIO età 45 – 64 aa. età 45 – 64 aa. RISCHIO ALTO RISCHIO ALTO età >a 64 aa. età >a 64 aa.

15 SOPRAVVIVENZA DEI CARCINOMI DIFFERENZIATI PER CLASSI DI ETA ( A 5 ANNI) - (N.C.I)

16 TXTUMORE NON VALUTABILE T0TUMORE NON EVIDENTE T1TUM. DORGANO< 2 CM. T2TUM. DORGANO > 2CM, 2CM, < 4 CM. T3 TUM. DORGANO > 4 CM TUMORE CON MINIMA ESTENSIONE EXTRA TIROIDEA T4aQUALSIASI DIMENSIONE CON INVASIONE EXTRA- CAPSULA, SOTTOCUTE, LARINGE, TRACHEA, NERVO LARINGEO T4bQUALSIASI DIMENSIONE, INVASIONE FASCIA PREVERTEBRALE, CAROTIDE, VASI MEDISTINICI

17 NXLINFONODI NON VALUTABILI NXLINFONODI NON VALUTABILI NXASSENZA DI METASTASI LINF. NXASSENZA DI METASTASI LINF. N1METASTASI NEI LINF. REGIONALI N1METASTASI NEI LINF. REGIONALI N1aMETASTASI LINF. PRE-TRACHEALI E LARINGEI N1aMETASTASI LINF. PRE-TRACHEALI E LARINGEI N1bMETASTASI OMOLATERALI O BILATERALI AI LINF. CERVICALI O MEDIASTINICI N1bMETASTASI OMOLATERALI O BILATERALI AI LINF. CERVICALI O MEDIASTINICI

18 LINVASIONE DEI TESSUTI EXTRA- TIROIDEI E IL PRINCIPALE FATTORE CHE SVILUPPERA LA RECIDIVA E SARA CAUSA DI MORTALITA PER I TUMORI PAPILLIFERI E FOLLICOLARI. LINVASIONE DEI TESSUTI EXTRA- TIROIDEI E IL PRINCIPALE FATTORE CHE SVILUPPERA LA RECIDIVA E SARA CAUSA DI MORTALITA PER I TUMORI PAPILLIFERI E FOLLICOLARI.

19 MXMETASTASI A DISTANZA NON VALUTABILI MXMETASTASI A DISTANZA NON VALUTABILI M0ASSENZA DI METASTASI A DISTANZA M0ASSENZA DI METASTASI A DISTANZA M1PRESENZA DI METASTASI A DISTANZA M1PRESENZA DI METASTASI A DISTANZA

20 Età < 45 aa. Età > 45 45STADIOTNMTNM I QUALSIAS I T QUALSIAS I N M0T1N0M0 II QUALSIAS I T QUALSIAS I N M1T2N0M0 IIIT3N0M0 T1-T3N1aM0 IV A T4aN0M0 T4aN1aM0 T1-T4aN1bM0 IV B T4b QUALSIAS I N M0 IV C QUALSIASI T QUALSIAS I N M1

21 TUTTI I CARCINOMI INDIFFERENZIATI SONO AUTOMATICAMENTE CONSIDERATI NELLO STADIO IV: TUTTI I CARCINOMI INDIFFERENZIATI SONO AUTOMATICAMENTE CONSIDERATI NELLO STADIO IV: Stadio IV a: Ca intratiroideo (operabile) Stadio IV b: Ca con estensione extra- tiroidea (non chirurgico) Stadio IV b: Ca con estensione extra- tiroidea (non chirurgico)

22 ECOGRAFIA ECOGRAFIA ACCERTAMENTO ISTO-PATOLOGICO PRE- OPERATORIO (FNAB) O/E ES. ISTOLOGICO ESTEMPORANEO INTRAOPERATORIO ACCERTAMENTO ISTO-PATOLOGICO PRE- OPERATORIO (FNAB) O/E ES. ISTOLOGICO ESTEMPORANEO INTRAOPERATORIO TRATTAMENTO CHIRURGICO TRATTAMENTO CHIRURGICO TRATTAMENTI INTEGRATI TRATTAMENTI INTEGRATI

23 TUMORE DEL LOBO SN DELLA TIROIDE

24 TUMORE CON LINFONODI LATERO-CERVICALI

25 TRATTAMENTO CHIRURGICO

26 LOBECTOMIA LOBECTOMIA LOBO-ISTMECTOMIA LOBO-ISTMECTOMIA TIROIDECTOMIA TOTALE ( O SUB-TOTALE?) TIROIDECTOMIA TOTALE ( O SUB-TOTALE?) TIROIDECTOMIA E LINFOADENECTOMIA MONOLATERALE TIROIDECTOMIA E LINFOADENECTOMIA MONOLATERALE TIROIDECTOMIA E LINFOADENECTOMIA LATERO- CERVICALE BILATERALE TIROIDECTOMIA E LINFOADENECTOMIA LATERO- CERVICALE BILATERALE

27 Pazienti nelle categorie di rischio basso hanno di per sé prognosi buona. Raramente muoiono per la malattia, anche se la resezione è limitata. Noi abitualmente eseguiamo una lobectomia totale o sub-totale.Pazienti nelle categorie di rischio basso hanno di per sé prognosi buona. Raramente muoiono per la malattia, anche se la resezione è limitata. Noi abitualmente eseguiamo una lobectomia totale o sub-totale. R.L. Rossi- Lahey Clinic R.L. Rossi- Lahey Clinic 1985; 1985; Mayo Clinic 1985 Mayo Clinic 1985 (Surg. Cl. North Am ; 1985) (Surg. Cl. North Am ; 1985)

28 La mortalità e lincidenza delle recidive nei pazienti a basso rischio sono basse, pertanto sarebbe sufficiente la lobectomia. La difficoltà consiste nellesatta stratificazione dei pazienti nelle categorie a basso o ad alto rischio.La mortalità e lincidenza delle recidive nei pazienti a basso rischio sono basse, pertanto sarebbe sufficiente la lobectomia. La difficoltà consiste nellesatta stratificazione dei pazienti nelle categorie a basso o ad alto rischio. A.P.B.Dackiw- Johns Hopkins Hospital- Univ. Baltimore- 2004

29 MORTALITA PAZ. BASSO RISCHIO: MORTALITA PAZ. BASSO RISCHIO: A 10 ANNI…………. 2% A 20 ANNI………… 5% MORTALITA PAZ. ALTO RISCHIO: MORTALITA PAZ. ALTO RISCHIO: A 10 ANNI………. 40% A 20 ANNI………50%

30 IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE SI BASA SULLA TIROIDECTOMIA IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE SI BASA SULLA TIROIDECTOMIA TOTALE O SUB-TOTALE TOTALE O SUB-TOTALE ___________________________________ Se la strategia della tiroidectomia totale è basata sul rischio della multifocalità ( %) della malattia, perchè SUB- TOTALE?

31 ACCERTAMENTO DELLA PRESENZA DI LINFONODI L-C NELLA FASE DIAGNOSTICA. ACCERTAMENTO DELLA PRESENZA DI LINFONODI L-C NELLA FASE DIAGNOSTICA. LINFOADENECTOMIA OMOLATERALE (VI LIVELLO) L-C SE SONO PRESENTI LFN. LINFOADENECTOMIA OMOLATERALE (VI LIVELLO) L-C SE SONO PRESENTI LFN. LA LINFOADENECTOMIA DI ROUTINE PER LFN NEGATIVI NON E INDICATA. LA LINFOADENECTOMIA DI ROUTINE PER LFN NEGATIVI NON E INDICATA. LA LINFOADENECTOMIA BILATERALE E INDICATA SOLO SE ACCERTATI LFN BILATERALI. LA LINFOADENECTOMIA BILATERALE E INDICATA SOLO SE ACCERTATI LFN BILATERALI.

32 SOPPRESSIONE DEL TSH SOPPRESSIONE DEL TSH RADIO-TERAPIA-METABOLICA RADIO-TERAPIA-METABOLICA

33 Tiroidectomie totali per GMN…………N° 98 Tiroidectomie totali per GMN…………N° 98 Tiroidectomie parziali per noduli benigni………………………………………N° 24 Tiroidectomie parziali per noduli benigni………………………………………N° 24 Tiroidectomie totali per carcinoma….N° 10 Tiroidectomie totali per carcinoma….N° 10 Tiroidectomie parziali Tiroidectomie parziali per carcinoma………………………………N° 2 per carcinoma………………………………N° 2

34

35 I PAZIENTI AFFETI DA CARCINOMA TIROIDEO VANNO BENE INQUADRATI SECONDO I PARAMETRI DI RISCHIO. I PAZIENTI AFFETI DA CARCINOMA TIROIDEO VANNO BENE INQUADRATI SECONDO I PARAMETRI DI RISCHIO. PER I PAZIENTI NELLO STADIO IV, OPERABILI, ( CA ANPLASTICO) NON SI DISCUTE LA TIROIDECTOMIA TOTALE. PER I PAZIENTI NELLO STADIO IV, OPERABILI, ( CA ANPLASTICO) NON SI DISCUTE LA TIROIDECTOMIA TOTALE. I PAZIENTI NEGLI STADI A BASSO RISCHIO POTREBBERO BENEFICIARE DI TIROIDECTOMIA PARZIALE. TUTTAVIA, PER LE LINEE GUIDA DELLA S.I.E. E A.N.M.N., NOI EFFETTUIAMO LA TIROIDECTOMIA TOTALE. I PAZIENTI NEGLI STADI A BASSO RISCHIO POTREBBERO BENEFICIARE DI TIROIDECTOMIA PARZIALE. TUTTAVIA, PER LE LINEE GUIDA DELLA S.I.E. E A.N.M.N., NOI EFFETTUIAMO LA TIROIDECTOMIA TOTALE.

36 LINFOADENECTOMIA L-C SE SONO STATI EVIDENZIATI LFN. LINFOADENECTOMIA L-C SE SONO STATI EVIDENZIATI LFN. PER TUTTI I CASI E INDICATO UN TRATTAMENTO INTEGRATO CON SOPPRESSIONE DEL TSH E RADIO- TERAPIA-METABOLICA, IN COLLABORAZIONE CON ONCOLOGI E RADIOTERAPISTI. PER TUTTI I CASI E INDICATO UN TRATTAMENTO INTEGRATO CON SOPPRESSIONE DEL TSH E RADIO- TERAPIA-METABOLICA, IN COLLABORAZIONE CON ONCOLOGI E RADIOTERAPISTI.


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