Lerrore umano Dott. Donato Angioli Ospedale S. Donato Arezzo U.O. Gastroenterologia Bologna 3 dicembre 2004.

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1 Lerrore umano Dott. Donato Angioli Ospedale S. Donato Arezzo U.O. Gastroenterologia Bologna 3 dicembre 2004

2 Lerrore umano Lerrore è una realtà diffusa, il mondo intero ne è imbevuto La storia della Medicina è la storia esemplare dellerrore La Medicina è una scienza empirica ed elabora ipotesi in successione, lultima delle quali assume il ruolo di verità Versante cognitivo e versante pragmatico dellerrore

3 Saggezza popolare …. Primo: non nuocere …. Errare è umano, perseverare è diabolico …. Sbagliando simpara …. Chi non lavora non sbaglia …. Lesperienza insegna ….

4 TO ERR IS HUMAN BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM Kohn LT IOM 1999, National Academy Press, 1999

5 Per fattore umano si definisce lo studio dellinterfaccia fra gli uomini, gli strumenti che essi utilizzano e lambiente in cui vivono e lavorano Kohn LT, IOM 1999

6 In ogni attività umana lerrore e la possibilità di un incidente non sono eliminabili Se non possiamo eliminare lerrore cerchiamo di conoscerlo per difenderci da suoi potenziali effetti dannosi

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9 Alcuni sistemi sono più proni ad accidenti per le componenti che interagiscono fra di loro Il contesto di riferimento è quello sanitario con le sue variabili che ne determinano la complessità La complessità è un chiaro fattore favorente lerrore in quanto incide sullesposizione ai rischi

10 I cambiamenti nel settore sanitario Rapido aumento della complessità delle strutture sanitarie Uso di strumenti tecnologici sempre più avanzati Farmaci sempre più potenti Crescente numero di atti medici per unità di tempo Pazienti sempre più consapevoli ed esigenti Aspettative di cura sempre più elevate Aumento degli errori, aumento delle cause civili per danni ai pazienti, aumento dei costi legati al rischio medico

11 Contraddizioni del sistema sanitario Il nostro sistema è strettamente permeabile verso le innovazioni tecnologiche. E però estremamente rigido e chiuso verso innovazioni organizzative e metodologiche anche quando si dimostrano efficaci.

12 Errore umano: modelli Esistono due approcci alla fallibilità umana: lapproccio alla persona e lapproccio al sistema lapproccio alla persona focalizza lerrore mettendo in evidenza la fallibilità delloperatore Lapproccio al sistema concentra lattenzione sul sistema, costruendo la barriera per arrestare lerrore o mitigare levento Reason 2000

13 Passaggio indispensabile La Medicina studia la malattia con le sue cause, piuttosto che la salute. La scienza della sicurezza studia le cause dellerrore piuttosto che il modo di prevenirle.

14 Errore in Medicina Incapacità di completare in modo dovuto unazione pianificata. Unazione pianificata non è eseguita in modo corretto (errore di esecuzione). Impiego di un piano errato per raggiungere uno scopo determinato (errore di pianificazione). To err is human

15 ERRORE Skill-based behaviour Reazione automatica ad uno stimolo Ruled-based behaviour Scelta di una norma/regola adeguata Knowledge-based Pianificazione di una strategia dazione Rasmussen, 1987

16 ERRORS Slips, lapses, trips and fumbles: esecution failures Mistakes: planning or problem solving failures Clinical Risk Management; Vincent C., BMJ 2003

17 Classificazione degli errori: categorie generali ERRORI DI COMMISSIONE: questa categoria raggruppa tutti gli errori dovuti allesecuzione datti medici od assistenziali non dovuti o praticati in modo scorretto ERRORI DI OMISSIONE: questa categoria raggruppa tutti gli errori dovuti alla mancata esecuzione datti medici ed assistenziali ritenuti, in base alle conoscenze e allesperienza professionale, necessari per la cura del paziente

18 Errore attivo ed errore latente Errore attivo è un errore o violazione commessa da coloro che sono nel processo (anestesista, chirurgo, infermiere) Errore latente: errore nella progettazione, nellorganizzazione, nella formazione o nel mantenimento che porta agli errori degli operatori in prima linea e i cui effetti rimangono silenti nel sistema per lunghi periodi IOM 1999

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20 Violazioni Deviazioni da procedure sicure, standard o regole; possono essere azioni deliberate o erronee Reason 1997

21 Levento avverso Rappresenta un danno-lesione provocato da un intervento medico non dovuto alla condizione clinica del paziente Gli eventi avversi sono considerati prevenibili quando sono causati da errori medici Tutti gli eventi avversi sono dovuti a trattamenti sanitari, ma non tutti sono prevenibili, evitabili Se un evento avverso è attribuito a negligenza può essere punibile

22 Near miss event Evento avverso che non si verifica per una azione concertata e tempestiva di cause favorevoli che ne impediscano levoluzione, ossia il manifestarsi come evento avverso

23 Evento sentinella Particolare tipo di indicatore sanitario la cui soglia di allarme è 1, tipo: Morte anticipata non correlata alla malattia Perdita permanente di una funzione Suicidio in un contesto sanitario Rapimento Violenza sessuale Trasfusione di emoderivati ABO incompatibili Chirurgia di una parte errata del corpo

24 Distribuzione degli eventi sentinella Formazione Disponibilità di informazioni Ambiente fisico Competenze Sistemi di allarme 1995/2002 - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organitations

25 Incidente Un evento inatteso che si verifica nel corso di un trattamento e che può comportare o potrebbe potenzialmente comportare danno o difetto nellorganizzazione di un sistema

26 Safety La sicurezza è più che lassenza dellerrore; essa ha molteplici dimensioni, comprese le seguenti: una visione che il sistema sanitario è complesso e rischioso e che le soluzioni vanno ricercate nel contesto del sistema un set di processi che individuano e minimizzano i rischi e sono migliorati continuamente un outcome volto a ridurre gli errori ed a minimizzare i rischi

27 I medici e gli errori Gli errori non sono solo opera di uova marce Nessuno specialista è indenne Le specialità chirurgiche sono più soggette Nelle specialità mediche gli eventi avversi più frequenti sono errori diagnostici ed eventi avversi dovuti a farmaci La frequenza degli errori si riduce con la formazione Lintroduzione di nuove tecnologie favorisce gli errori

28 Parliamo degli errori È un problema serio di salute pubblica e di spesa sanitaria La diligenza personale non è da sola in grado di prevenire gli errori Ammettere lerrore non sminuisce limmagine del medico Reinertsen J.L.BMJ 2000

29 Parliamo ancora degli errori La complessità e la soggettività della medicina viene utilizzata per razionalizzare e giustificare lerrore Identificare e prevenire lerrore è lobiettivo di una organizzazione Lapproccio della medicina allerrore è limitato ed inadeguato I responsabili di struttura ed i manager dovrebbero sentirsi coinvolti nella responsabilità dellerrore, piuttosto che sanzionare loperatore a cui lincidente è occorso

30 Tipi di errore in Medicina Diagnostico ritardo nella diagnosi, non utilizzo di test adeguati Terapeutico errore nelleseguire un intervento, procedura o test, errore nel prescrivere o somministrare Preventivo fallimento di profilassi o follow up Altri errori di comunicazione apparecchiature Leape et al QUA Rev Bull 1993

31 Strutture più frequentemente coinvolte negli errori Chirurgia Cardiovascolare Dipartimenti di Emergenza Medici part-time Servizio intermittente Tempi limitati per diagnosi Malattie acute Nelle lunghe degenze la possibilità di eventi avversi aumenta del 6% per giorno di degenza Terapia Intensiva

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34 La responsabilità In ambito sanitario il nuocere rappresenta un vero e proprio controsenso (non accettabilità) Da un recente sondaggio emerge che il 70% dei cittadini considerano la medicina una scienza esatta La sicurezza, a chiunque sia rivolta, dovrebbe caratterizzare profondamente ogni atto, procedura, organizzazione La qualità del servizio risente fortemente dellattenzione che poniamo sulla sicurezza

35 Definizione di rischio clinico E la possibilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile anche se in modo involontario alle cure mediche prestate durante il periodo della degenza, che causa un prolungamento della stessa, un peggioramento delle condizioni cliniche o la morte Kohn, IOM 1999

36 Negli ultimi 20 anni un gruppo di ricercatori dellUniversità di Barkley e del Michigan hanno studiato lo sviluppo della sicurezza nellorganizzazione piuttosto che i suoi fallimenti, nel settore del trasporto aereo, dei sistemi di controllo del volo e degli impianti nucleari …….. Successivamente le stesse applicazioni sono state riportate nellambito della Medicina

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38 La sicurezza in aviazione Il rischio di morire in un volo aereo: 1967-19761 / 2.000.000 19901 / 9.000.000 ….ed è rimasto invariato, nonostante laumento del servizio. Il problema delle segnalazioni …….

39 Sistemi di sicurezza nelle industrie con alto rischio Du Pont De Nemours 1994:1,92 giorni di assenza per 200.000 ore 1998:0,39 Alcoa inc. ha avuto una riduzione della perdita di giornate di lavoro dal 1987 al 1997 da 1,87 a 0,42 per 200.000 ore di lavoro Labilità è di raccogliere dati dagli incidenti per tracciare unorganizzazione sicura che è vista come gold standard

40 Rilevazione degli errori in Medicina: diverse finalità Australia: ottica indirizzata al miglioramento continuo della qualità USA: ottica rivolta a stimare i costi anomali derivanti da malpractice

41 Lerrore in Medicina: dati epidemiologici Ministero della Salute, 2003

42 Lentità del fenomeno: i danni ai pazienti 120.00041.20016.6008.400 Morti accidentali U.S. Incendi Morti affogati Avvelenamento Cadute Autoveicoli Errore medico 4.100 3.700 National Safety Council, 1998

43 Prevalenza degli eventi avversi nei pazienti non ricoverati 8-9%ambulatori medici 2-3% a domicilio 1-2%nelle residenze protetta Harvard Medical Pratice 1984

44 Adverse Events after Discharge from the Hospital Type of Adverse Event All Preventable Ameliorable Adverse drug event 50 (66%) 12 (50%) 19 (76%) Procedure related 13 (17%) 2 (8%) 3 (12%) Nosocomial infection 4 (5%) 0 (0%) 1 (4%) Incidence n/n 76/400 23/400 24/400 Foster AJ, Ann Intern Med, 2003 Type of injury

45 Morti per eventi avversi nei pazienti ospedalizzati (estrapolazioni su 33,6 milioni di ricoverati) Morti per eventi avversi da 44 a 98.000 > morte per incidenti stradali 43.458 > per tumori del seno 42.297 > per AIDS 16.516

46 Costi diretti ed indiretti degli eventi avversi in USA La stima totale dei costi degli eventi avversi al 1996 fu calcolata per 37,2 miliardi di dollari 17,2 miliardi di dollari è stato il costo per eventi avversi prevenibili Il costo degli eventi avversi era simile al costo per le cure dellAIDS Globalmente il costo era stimato cumulabile intorno al 4-8% Thomas, 2000

47 Dati italiani Numero di ricoveri: 8-9 milioni Errori medici da14.000 a 50.000, in media 35.000 32.000 pazienti avrebbero subito un danno Settori più interessati: Pronto Soccorso Ortopedia Traumatologica Medicina Interna e Chirurgia Generale Oncologia Ostetricia e Ginecologia

48 Dati economici anno 2000 12.000 cause Risarcimento richiesto: 2.5 miliardi di Euro 413.000.000 Euro rimborsati dalle assicurazioni Costi per degenza: 260 milioni di Euro Cipolla, CINEAS

49 Considerazioni sui dati epidemiologici Linsieme delle ricerche su rischi, errori ed eventi avversi evidenziano differenze ed uniformità: differenze: sulla varietà dei metodi di studio uniformità: riguardo le conclusioni Errori ed eventi avversi sono un fenomeno comune ed uno dei problemi maggiori in tutti i contesti sanitari studiati

50 Medical error: the second victim The doctor who makes the mistake needs to help too A.W.W.. BMJ 2000

51 …fa tutto questo con calma e competenza, nascondendo il più delle cose al paziente mentre ti occupi di lui. Dà gli ordini necessari con voce lieta e serena, distogliendo la sua attenzione da ciò che gli viene fatto; qualche volta dovrai rimproverarlo in modo aspro e risentito, altre volte dovrai confortarlo con sollecitudine ed attenzione, senza nulla rivelargli della sua condizione presente o futura. Ippocrate

52 La comunicazione degli errori Modalità incongrue: Comportamenti rigidi verso il malato e la sua famiglia Accanimento informativo Diagnosi posta con distacco ed aggressività

53 Risk management in sanità Iniziato come esigenza di tipo economico Attività programmatica e strutturata dal sistema sanitario Valenze deontologiche Miglioramento continuo della qualità

54 Obiettivi del risk management Miglioramento dellorganizzazione Riduzione dei costi Tutela della salute Miglioramento dellimmagine del sistema Protezione per gli operatori

55 Lanalisi dei rischi Identificazioni delle azioni e condizioni pericolose, della loro probabilità di accadimento e delle conseguenze derivanti

56 ERRORE ATTIVO FATTORI DEL POSTO DI LAVORO FATTORI ORGANIZZATIVI LATENTI Sequenza incidentale Percorso di analisi

57 I benefici di un intervento di risk management NELLAMBITO MEDICO dopo lintroduzione del sistema formalizzato, il numero di eventi avversi si è ridotto del 55% da 10.7/1000 per paziente per giorno a 4.86/1000 i costi relativi ad eventi avversi sono diminuiti da 2,8 milioni di dollari a 2,3 con un risparmio di 480.000 dollari In seguito allintroduzione del farmacista nellequipe medica, il numero degli eventi avversi è diminuito del 66% per 1000 pazienti per giorno. La cifra risparmiata in termini di costi ammonta a 269.000 dollari

58 Rischio clinico da farmaci Errore da terapia Evento prevenibile che può causare o portare ad un uso inappropriato del farmaco e ad un pericolo per il paziente

59 Eventi non direttamente correlati alla natura del farmaco Errori di prescrizione Errori di trascrizione-interpretazione Errori di preparazione Errori di distribuzione Errori di somministrazione Pazienti particolari: pazienti geriatrici, pazienti pediatrici

60 Alcuni fattori specifici associati ad eventi avversi da farmaci Non tenere conto di una insufficienza epatica o renale Non prevedere reazioni allergiche Usare il farmaco errato o la via di somministrazione errata Usare un dosaggio errato Prescrivere una frequenza errata

61 Le 5 G per la terapia farmacologica giusto paziente giusto farmaco giusta via giusta dose giusto orario

62 Evitare gli errori nella somministrazione dei farmaci Cartella clinica unica di terapia: Evita errori di trascrizione Evita errori di duplicazione Identifica medico prescrittore ed I.P. somministratore Rimane parte integrante della cartella clinica Si può predisporre per informatizzazione Coinvolgere il paziente nella terapia il problema dellallergia gli effetti indesiderati dei farmaci Suggerimenti alla dimissione

63 Anestesiologia: un modello per la sicurezza del paziente È stata la prima specialistica ad occuparsi della sicurezza del paziente Strategia adottata: nuova tecnologia, standard delle cure e linee guida La chiave per promuovere la sicurezza dei pazienti è stata la fondazione multidisciplinare per la safety La priorità dellimpegno professionale è stata la sicurezza del paziente

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65 Analisi di cura per attività anestesiologica Ricognizione apparecchiature Ricognizione farmaci e presidi Ricognizione paziente Presa in carico del paziente Posizionamento sul lettino operatorio Preparazione atto anestesiologico e/o chirurgico Induzione e mantenimento anestesia Risveglio

66 Analisi dei processi di cura per attività chirurgiche Identificazione lato paziente Identificazione operatore Identificazione patologia con problematiche da operare Identificazione presidi

67 Rischi associati a procedure invasive Considerare attentamente il rischio-beneficio Discutere le procedure con il paziente dandogli la possibilità di fare domande Assicurarsi preventivamente la funzionalità degli strumenti Assicurarsi che loperatore abbia esperienza specie con le tecnologie di nuova introduzione Se necessario, effettuare una buona sedazione

68 Sicurezza nelluso del sangue Il rischio di eventi avversi dipendenti da errore umano nel processo trasfusionale è misurabile, ma molto inferiore ad altre procedure La sorveglianza è affidata al sistema nazionale di emovigilanza Esistono strategie efficaci di prevenzione

69 Errori e rischi di errore nella Medicina di laboratorio Gli errori in laboratorio sono molto ridotti dallautomazione che ha coinvolto questo settore Possono verificarsi in tre fasi: - pre-analitica - analitica - post-analitica

70 La comunicazione Numerosi studi sottolineano limportanza di garantire un ambiente che renda facile la comunicazione ed il lavoro in team attraverso: un ambiente favorevole buona organizzazione personale sufficiente e preparato

71 La comunicazione Una cattiva comunicazione può essere causa di errori Una cattiva comunicazione può realizzarsi per cause diverse: cattiva organizzazione mancanza di sistemi di informazione mancanza di strumenti di comunicazione cattivo clima di lavoro personale non preparato e non abituato a lavorare in equipe carichi di lavoro eccessivi

72 Cultura della sicurezza in medicina Teoria della mela cattiva i medici sono considerati infallibili lerrore è una caratteristica della persona lerrore è un marchio Concezione della responsabilità individuale focus sullincidente e sullindividuo provvedimenti disciplinari e rimedi locali sono sufficienti per garantire la sicurezza

73 Lapproccio tradizionale alla sicurezza in medicina La principale credenza è che le persone non prestano sufficiente attenzione al compito Chi sbaglia è negligente Modello causale semplice Attribuzione di colpa Soluzioni: misure disciplinari e rinforzo della norma

74 Lapproccio tradizionale alla sicurezza in medicina Le conseguenze nascondere lerrore quando possibile se non è possibile, attribuirne ad altri la responsabilità ignorare completamente i mancati incidenti

75 Modello basato sulla persona Modello basato sull organizzazione Una bilancia giusta E importante cercare il giusto equilibrio Entrambi gli estremi hanno dei limiti

76 Una cultura della sicurezza efficace CULTURA GIUSTA CULTURA GIUSTA CULTURA DELLA CONDIVISIONE CULTURA DELL APPRENDIMENTO Reason, 1997

77 Cultura dellapprendimento Usare simulatori dove è possibile Incoraggiare il reporting degli errori e delle condizioni a rischio Assicurare la non punibilità per il reporting degli errori Sviluppare una cultura del lavoro in cui la comunicazione si sviluppi liberamente a prescindere dal gradiente dellautorità Incoraggiare il meccanismo di feedback e imparare dallerrore

78 Linee guida ed EBM Le linee guida ed i percorsi diagnostico- terapeutici possono migliorare la erogazione dei servizi sanitari a maggiori livelli di sicurezza Per realizzare i benefici potenziali le linee guida devono essere implementate ed estese Le linee guida diverranno la pietra miliare del risk management

79 Reason J., BMJ 2000

80 Strategie per aumentare la sicurezza del sistema Disegnare il sistema per prevenire gli errori Disegnare le procedure per rendere visibile lerrore Disegnare la strategia per mitigare levento avverso dellerrore Nolan, BMJ 2000

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82 Tattiche per ridurre lerrore Ridurre la complessità Ottimizzare le informazioni Automatizzare con saggezza Avere percorsi obbligati Mitigare gli effetti indesiderati del cambiamento

83 Prospettive future Migliorare linterazione professionale Estendere lutilizzo dellEBM Introdurre sistemi elettronici di prescrizione e somministrazione di farmaci con dispositivi di allarme di utilità dimostrata nel ridurre gli errori di prescrizione e somministrazione Arrivare ad abolire la penna con un dispositivo che favorisca lintegrazione professionale

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85 È inammissibile per il paziente subire un danno dallo stesso sistema sanitario che dovrebbe offrire guarigione e conforto

86 Dobbiamo cercare di costruire un sistema che renda facile fare le cose giuste e difficile fare quelle sbagliate J.C. Misson - Australia

87 Un sistema sanitario sicuro è vantaggioso per il paziente e per il medico