La sostenibilità della professione medica e delle aziende sanitarie Roma 11 maggio 2012 Walter Ricciardi Potrà essere garantita nel nostro Paese un’assistenza.

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1 La sostenibilità della professione medica e delle aziende sanitarie Roma 11 maggio 2012 Walter Ricciardi Potrà essere garantita nel nostro Paese un’assistenza sanitaria equa ed umana?

2 Agenda Per pensare il futuro uno sguardo al passato Alcuni dati oggettivi Le preoccupazioni del presente Costruire il futuro

3

4 CRESCITA ECONOMICA DIRITTI DI CITTADINANZA POLITICHE DI INCLUSIONE WELFARE STATE COESIONE SOCIALE SALUTE DELLA POPOLAZIONE

5 Bisogni e domanda Risorse (scenario ottimistico) La sanità del futuro è compatibile con l’universalità e l’umanità delle cure? 2000 2010 2020 TEMPO Risorse (scenario realistico)

6 Bisogni e domanda Risorse (scenario ottimistico) La sanità del futuro è compatibile con l’universalità e l’umanità delle cure? 2000 2010 2020 TEMPO Risorse (scenario reale)

7 Infatti

8 Ieri il Ministro Giarda: la spesa sanitaria cresce per colpa di Regioni e interessi

9 Dietro la spesa sanitaria, affidata alle regioni, c'è una struttura politica forte e interessi coalizzati delle industrie di farmaci e di beni e attrezzature». È quanto affermato ieri dal ministro per i Rapporti con il Parlamento Piero Giarda (foto) in audizione sulla spending review davanti alle commissioni Bilancio di Camera e Senato. «È come se la crescita della spesa sanitaria fosse stata pagata dalla riduzione di quella per la scuola», ha detto il ministro, sottolineando da una parte che, dati alla mano, la spesa sanitaria è cresciuta dal 32 al 37% mentre quella scolastica è scesa dal 23 al 17% e contestualmente, dall'altra, che la sanità è un bene affidato ai governi regionali, mentre le scuola è un prodotto del governo centrale. Giarda ha ammesso che sull'aumento della quota di spesa sanitaria ci può essere anche un effetto anagrafico, considerato l'aumento della popolazione anziana, «ma questo - ha aggiunto - «spiega solo in parte il fenomeno» che invece trova ragioni sia nella forza della gestione regionale sia in quella delle imprese che operano nel settore. Giarda ha però spiegato di aver cercato una volontà politica senza trovarla. «Non mi risulta - ha aggiunto - che siano state prese decisioni formali di cambiare il mix della spesa dei servizi pubblici. Né governo né parlamento hanno espresso questa scelta strategica: sono andato a leggere alcuni del Dpef del passato senza trovarne traccia».

10 Per il futuro Aspetti demografici Aspetti epidemiologici Aspetti economici Aspetti finanziari Aspetti politici

11 F1 Popolazione per classe di età decennale e sesso, al censimento del 1861, ai confini dell’epoca (valori assoluti in migliaia) Popolazione per classe di età decennale e sesso, al censimento del 1951, ai confini dell’epoca (valori assoluti in migliaia) Popolazione per classe di età decennale e sesso, al censimento del 2001, ai confini dell’epoca (valori assoluti in migliaia) Popolazione per classe di età decennale e sesso: dati di fonte anagrafica al 31 dicembre 2009 (valori assoluti in migliaia) 1861 1951 2001 2009 La popolazione

12 Mai prima d’ora nella storia dell’umanità i tassi di natalità sono scesi in un Paese a livelli così bassi così rapidamente ed in maniera così sostenuta.

13 C O U N T R Y Y E A R 1950 2005 2050 Italy 8.3 18.2 36.0 Japan 4.9 17.2 35.9 Spain 7.3 16.7 34.1 Germany 9.7 16.4 28.4 France 11.4 16.6 27.1 China 4.5 6.8 23.6 United Kingdom 10.7 16.0 23.2 United States 8.3 12.3 20.6 United Nations, 2004. POPOLAZIONE CON PIU’ DI 65 ANNI (Percentuale sul totale)

14 ITALIA: POPOLAZIONE O-19 e >65 Un Paese vecchio!

15 La piramide familiare oggi

16 Anni ‘70

17 Anni ‘10

18 EU: Tasso di Mortalità Infantile (1970-2008, ogni 1000 bambini < 1 anno) UK 4,84 Svezia 2,51 European Health for all databases WHO Europe, 2010

19 3,47 29,03 European Health for all databases WHO Europe, 2010 Italia: Tasso di Mortalità Infantile (1970-2008, ogni 1000 bambini < 1 anno) ‏

20 EU: Tasso di Mortalità Neonatale (1970- 2008, ogni 1000 bambini di età inferiore a 28 giorni di vita) European Health for all databases WHO Europe, 2010 UK 3,3 Svezia 1,77

21 Italia: Tasso di Mortalità Neonatale (1970-2008, ogni 1000 bambini di età inferiore a 28 giorni di vita) ‏ 2,43 20,39 European Health for all databases WHO Europe, 2010

22  Organizzazione Mondiale della Sanità (2007): 86% morti causate da malattie cronico degenerative che hanno in comune 4 fattori di rischio:  fumo  abuso di alcol  cattiva alimentazione  inattività fisica  in Italia 75% (fonte CCM, 2007) ‏

23 Stili di vita - Sovrappeso e obesit à Percentuale di eccesso ponderale (sovrappeso + obesità) nei bambini di 8-9 anni per regione - Anno 2010 Fonte dei dati: La salute dei bambini. Libro bianco 2011

24 14/03/10 Osservasalute, 2009

25 Trend spese sanitarie in Italia 1995-2004 (ASSR)

26 26 Nel tempo c’è stata una forte perequazione interregionale Fonte: Mapelli 2007

27 L’eterogeneità interregionale Disavanzi pro-capite cumulati, 2001-09 27 Fonte: Osservasalute 2010

28 28 Attualmente sono 7 le Regioni su cui, a fronte di accordi stipulati sui Piani di rientro, sono in corso le attività di affiancamento del Ministero della Salute unitamente al Ministero dell’Economia e delle Finanze ai sensi dell’articolo 1, comma 796, lettere b) della legge 27 dicembre 2006, n.296. REGIONEDATA STIPULA DELIBERA DI APPPROVAZIONE DEL PIANO LAZIO28 FEBBRAIO 2007DGR n. 149 del 6 marzo 2007 ABRUZZO6 MARZO 2007DGR n. 224 del 13 marzo 2007 LIGURIA6 MARZO 2007DGR n. 243 del 9 marzo 2007 CAMPANIA13 MARZO 2007DGR n. 460 del 20 marzo 2007 MOLISE27 MARZO 2007DGR n. 362 del 30 marzo 2007 SICILIA31 LUGLIO 2007DGR n. 312 del 1 agosto 2007 SARDEGNA31 LUGLIO 2007DGR n.30/33 del 2 agosto 2007 Per Piemonte e Calabria sono in corso le attività di valutazione preliminare dei Piani di Rientro presentati. Regioni Coinvolte

29 2001-2006 su un disavanzo del SSN di 32 MLD euro, circa 19 MLD (60%) si concentrano su 6 regioni Uso inappropriato di risorse finanziarie DEFICIT SANITARIO Dei 19 MLD di disavanzo delle 6 Regioni, ben 17 MLD si concentravano Lazio Campania Sicilia 2009 2010: in pareggio di bilancio solo 3 2011: 4 2012:?? 2013: - 5 miliardi di euro 2014: - 3 miliardi

30 2001 – 2011: il decennio dell’ingiustizia

31 Variazioni assolute dalla media nazionale delle percentuali di persone molto soddisfatte per l’assistenza medica ricevuta durante il ricovero – Medie anni 1997-1999 e 2007-2009 (Osservasalute, 2010)

32 ESSENTIAL FRIENDLY HEALTH SERVICES General health (endemic diseases, injuries, tuberculosis, etc.) Reproductive health (STI, contraceptives, management of pregnancy) Voluntary confidential counselling and testing (VCCT) for HIV Management of sexual and domestic violence Mental health Substance use (alcohol, tobacco, illicit drugs and injecting drug use) Information and counselling on a range of issues (sexual and reproductive health, nutrition,hygiene, substance use) Source: “Youth friendly health services: Responding to the needs of young people in Europe”, UNFPA 2002 CHILD/YOUTH FRIENDLY HEALTH SERVICES

33 CHILD/YOUTH FRIENDLY HEALTH SERVICES KEY FEATURES OF FRIENDLY SERVICES full participation of young people peer education and life skills integration between other services and sectors health providers trained in youth friendly approaches counselling & communication privacy confidentiality quality of care Source: “Youth friendly health services: Responding to the needs of young people in Europe” UNFPA, 2002

34 I nostri sistemi di welfare sono a misura di bambino?

35 Prima edizione La salute dei bambini Libro bianco 2011 Pubblicato il 30 Gennaio 2012

36 Lo stato di salute dei bambini italiani risulta complessivamente buono, grazie anche alla rete di protezione familiare, tipica della tradizione “ made in Italy ”, che spesso supplisce alla rete dei servizi assistenziali ancora troppo carenti e disomogenei su tutto il territorio

37 Assistenza Ospedaliera Tasso (per 1.000) di posti letto pediatrici per regime di ricovero e regione - Anno 2007 Fonte dei dati: La salute dei bambini. Libro bianco 2011

38 Ospedalizzazione - 1 Tasso (per 1.000) di dimissioni ospedaliere per i DRG medici a rischio di inappropriatezza nella popolazione di 0-14 anni, per regime di ricovero e regione - Anno 2009 Fonte dei dati: La salute dei bambini. Libro bianco 2011

39 Ospedalizzazione - 2 Tasso (per 1.000) di dimissioni ospedaliere per i DRG medici a rischio di inappropriatezza nella popolazione di 15-24 anni, per regime di ricovero e regione - Anno 2009 Fonte dei dati: La salute dei bambini. Libro bianco 2011

40 Questi risultati “promuovono” gli attuali sistemi regionali di assistenza pediatrica? E’ necessario ripensare al modello di assistenza attuale? – In termini di appropriatezza, sicurezza, sostenibilità economica? Quali evidenze dal confronto internazionale?

41 Pediatric Healthcare in Europe European Pediatric Primary Care Systems are extremely heterogeneous; it has been recognised that economic, geographical and historical factors are involved in variations. These variations involve: 1.Primary Pediatric Care Systems 2.Pediatric Age Inclusion Criteria These variations have not been sufficiently investigated. The most important information sources are represented by 2 landmark articles: Demography of Pediatric Primary Care in Europe: Delivery of Care and Training, Katz et al, 2002 Paediatric primary care in Europe: variations between Countries, Van Esso et al, 2010

42 EUROPEAN PRIMARY PEDIATRIC CARE SYSTEMS Pediatric BasedGeneral Practitioner/Family Doctor BasedCombined Source: “Demography of Pediatric Primary Care in Europe: Delivery of Care and Training” M. Katz 2002” “Paediatric primary care in Europe: variation between countries” D. Van Esso 2010

43 Pediatrician-led (35%) General Practitioner-led (18%) Combined service (47%) Pediatrician-led (35%) General Practitioner-led (18%) Combined service (47%) KATZ, 2002

44 Pediatrician-led (24%) General Practitioner-led (41%) Combined service (35%) Pediatrician-led (24%) General Practitioner-led (41%) Combined service (35%) VAN ESSO, 2010

45 Pediatrician-led (35%) General Practitioner-led (18%) Combined service (47%) Pediatrician-led (35%) General Practitioner-led (18%) Combined service (47%) Pediatrician-led (24%) General Practitioner-led (41%) Combined service (35%) Pediatrician-led (24%) General Practitioner-led (41%) Combined service (35%) KATZ & VAN ESSO: CONCLUSIONS Tendency to shift from pediatric-led primary care systems to GP-led primary care systems Tendency to shift from pediatric-led primary care systems to GP-led primary care systems EPA⁄UNEPSA: “The establishment of requirements for optimal Pediatric Primary Care is an important step in overcoming the differences among European countries and pave the way for an acceptable formulation of standardized high- quality pediatric medical care in Europe”. Source: “Demography of Pediatric Primary Care in Europe: Delivery of Care and Training” M. Katz 2002” “Paediatric primary care in Europe: variation between countries” D. Van Esso 2010

46 40% of all European Pediatricians work in primary care The exact number of pediatricians working in secondary care is unknown 40% of all European Pediatricians work in primary care The exact number of pediatricians working in secondary care is unknown The role of primary and secondary care pediatrician is changing These changes will expand the pediatricians contribution to public health A.Pediatricians working in ambulatory settings (Primary care pediatrics) B.Hospital-based General Paediatrician (Primary and secondary care pediatrics) C.Paediatric sub-specialists (Tertiary care pediatrics) A.Pediatricians working in ambulatory settings (Primary care pediatrics) B.Hospital-based General Paediatrician (Primary and secondary care pediatrics) C.Paediatric sub-specialists (Tertiary care pediatrics) DELIVERY OF PEDIATRIC CARE Source: ”Paediatric primary care in Europe: variation between countries” D. Van Esso 2010

47 Il futuro non è un luogo o una destinazione, come il Tevere o il Garda, che aspettano passivamente il nostro arrivo

48 E’ invece qualcosa, come un acquedotto o un ponte, che dobbiamo immaginare, pianificare e costruire, insieme, giorno dopo giorno

49 Governance

50 REALTÀ SEMPLICIREALTÀ COMPLESSE INDIVIDUI OBIETTIVI RISULTATI AGGREGAZIONE DI PROFESSIONALITÀ NON GARANZIA DI BUON FUNZIONAMENTO

51 DIFFICOLTÀ DI DISTINGUERE TRA TRA Ruoli e funzioni DIREZIONALI PROFESSIONALI

52 Strutture Lavoro di équipe Leadership Comunicazione Coinvolgimento dei pazienti Informazione Formazione e sviluppo valutazione Ruoli e responsabilità Cultura Professionisti Processi Valori Audit Risk Management Abilità professionali Linee guida Staff support Integrato Clinico Governo Comportamenti Governance clinica

53 La struttura professionale I processi Il paziente La comunicazione Ciò può avvenire attraverso l’insediamento di unità organizzative dedicate, a livello regionale (nell’ambito dell’assessorato/direzione regionale sanità o agenzia sanitaria regionale), che supportino le aziende nell’introduzione e monitoraggio di meccanismi e strumenti legati alla governance clinica

54 Evidenza Scelta Decisione Sanità Pubblica Medicina clinica

55 From public health to population medicine: the contribution of public health to health care services Sir Muir Gray, Walter Ricciardi Eur J Public Health (2010) 20 (4): 366-367.

56 Governance Verso la pediatria di popolazione

57 IGIENE MEDICINA CLINICA MEDICINA DI POPOLAZIONE

58 Fattori Socioeconomici Variazioni del Contesto Far sì che le decisioni dell’individuo siano finalizzate alla salute Interventi Protettivi Durevoli Interventi Clinici Counseling & Formazione Esempi Povertà, Istruzione, Edilizia, Diseguaglianze Impatto Minore Impatto Maggiore Fluoridizzazione, incremento acidofolemia, leggi anti-fumo, tasse sul tabacco Immunizzazione, Diagnostica precoce,, Colonscopia Ipertensione, Ipercolesterolemia, Diabete “Mangiar Sano”, Attività Fisica From Dr. Tom Frieden, CDC Director, AJC, Jan 1 2010 Interventi Sanitari ed Impatto sulla Salute della Popolazione

59 BVHP The Better Value Healthcare Programme neoplasie cardiache mentali

60 BVHP The Better Value Healthcare Programme neoplasie cardiache mentali mammella intestino polmone

61 Governance Verso la pediatria di popolazione Lavorare con i cittadini

62 Information Conoscenza Technology Cittadini

63 Information Conoscenza Technology Cittadini Professionisti Decisori

64 Necessità per il Successo in un Servizio Sanitario Nazionale Volontà politica Sostenibilità sociale Infrastrutture adeguate Attori competenti (formazione di base e permanente) Corretta gestione

65 Nuove partnerships Nuovi discorsi Nuove competenze

66 Leadership per il 21° secolo

67 Dove mi trovo? A 30 metri da terra in una mongolfiera Lei deve essere un ricercatore… Gia ma come ha fatto a capirlo? Perchè mi ha dato una risposta assolutamente corretta ma totalmente irrilevante Lei deve essere un politico.. Gia, ma come lo ha capito? Perche non sa dove si trova, non sa dove sta andando, e ora da a me la colpa di tutto questo..

68 Grazie per l’attenzione