COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE La normativa vigente prevede nel caso in cui sussistano condizioni cliniche tali da non rendere compatibile il diritto.

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1 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE La normativa vigente prevede nel caso in cui sussistano condizioni cliniche tali da non rendere compatibile il diritto della persona alla salute con il regime detentivo, possano essere – previo esame medico – disposte misure alternative alla detenzione, di carattere transitorio (ricovero ospedaliero) o più protratto (detenzione domiciliare e altro). II problema valutativo si pone in due alternative: 1. per i soggetti già condannati in modo definitivo, che quindi si trovano in condizione di esecuzione della pena, 2. i soggetti sottoposti a misure cautelari, ovvero – come si diceva una volta – «in attesa di giudizio», cioè sottoposti a indagini o interessati da processo, quindi non ancora condannati. 1

2 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE I soggetti in esecuzione della pena per condanna definitiva possono avere la pena sospesa obbligatoriamente (art. 146 c.p.) quando sia presente AIDS conclamato «ovvero altra malattia particolarmente grave per effetto della quale le condizioni di salute risultano incompatibili con una stato di detenzione, quando la persona si trova in una fase di malattia cosi avanzata da non rispondere secondo le certificazioni del servizio sanitario penitenziario o esterno ai trattamenti disponibili e alle terapie curative», oppure facoltativamente (art. 147 c.p.) «quando sussista una condizione di grave infermi­tà fisica», escludendo perciò le infermità mentali, che sono regolate, invece, dall'art. 148 c.p. «infermità psichica sopravvenuta al condannato»). 2

3 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE La norma di cui all'art. 148, modificata nella parte che comportava la sospensione della pena durante l'internamento in OPG (Sentenza C. Costitu­zionale 146, 19.6.1975), si applica ai detenuti nei quali si sviluppi una grave malattia psichiatrica dopo una condanna definitiva. Se la pena e inferiore ai tre anni il magistrato può disporre che il differimento sia effettuato in un — ormai inesistente — ospedale psichiatrico, ovvero, a oggi, in una struttura del Dipartimento di Salute Mentale; se la pena è superiore, e previsto l'internamento in Ospedale Psichiatrico Giudiziario. 3

4 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Di fatto questo tipo di perizie e molto infrequente allo stato, sia perche da un lato vi è un paradosso nella distinzione tra infermità fisiche e psichiche — con una divisione che non trova alcuna reale ragione di essere alla luce delle attuali conoscenze mediche — sia perché i pochi casi che giungono all'osservazione di solito comportano condizioni tali per cui a un grave quadro depressivo farmaco-resistente, concomita una condizione di grave deperimento organico, con perdita importante del peso corporeo, e spesso con altre patologie associate. 4

5 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Il Tribunale di Sorveglianza con l'art. 684 c.p.p. può anche disporre differimento della pena se la protrazione della pena sia tale da produrre un grave pregiudizio nel condannato. Ben più complesse e controverse sono le situazioni di valutazione peritale nei casi di misure cautelari. Per la fattispecie dell'art. 73 c.p.p. (Provvedimenti cautelari) quando «[...] lo stato di mente dell'imputato appare tale da rendere necessaria la cura nell'ambito del servizio psichiatrico», il giudice informa l'autorità sanitaria, e può disporre anche d'ufficio il ricovero presso idonea struttura del servizio medico ospedaliero. II provvedimento può essere adottato anche nei confronti di persona libera — ancorché sottoposta a procedimento penale — e ha come finalità la tutela della salute dell'indagato o imputato. 5

6 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Di fatto questa soluzione è assai di rado adottata e nei pochissimi casi di cui si e avuta cognizione faceva riferimento a situazioni in cui vi era un franco scompenso psicotico in un indagato che non aveva alcun tipo di rapporto con il Servizio Psichiatrico Territoriale. Se la persona è, invece, in una situazione di custodia cautelare, la misura è eseguita nelle forme dell'art. 286 c.p.p.: «[...] Custodia cautelare in luogo di cura. Se la persona da sottoporre a custodia cautelare si trova in stato di infermità di mente che ne esclude o ne diminuisce grandemente la capacità di intendere o di volere, il Giudice, in luogo della custodia cautelare in carcere, può disporre il ricovero in idonea struttura del servizio psichiatrico ospedaliero, adottando i provvedimenti necessari per prevenire il pericolo di fuga. II ricovero non può essere mantenuto quando risulta che l'imputato non è infermo di mente». 6

7 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Questa misura è anch'essa applicata a detenuti in attesa di giudizio nei quali si presenti una condizione psichiatrica grave, di solito uno scompenso psicotico o una crisi di eccitamento maniacale o una grave decompensazione depressiva nell'ambito di un disturbo dell'adattamento. Tale provvedimento costituisce quasi sempre una situazione di oggettiva tensione con il servizio psichiatrico: infatti il reparto di SPDC si trova ad avere un letto occupato da un paziente sul quale non esiste alcun tipo di progetto di intervento terapeutico, i cui fattori di disturbo di personalità hanno esasperato la situazione clinica in ambito carcerario. Se a questo si aggiunge che il detenuto è spesso piantonato da agenti di polizia penitenziaria e che ciò crea non poco disagio agli altri pazienti, e che il ricovero si protrae anche per periodi lunghi, in una situazione di cronica carenza di posti letto per pazienti psichiatrici gravi, si comprende quanto questa possibilità sia da adottare con estrema cautela e attenzione. 7

8 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Infine è spesso oggetto di valutazione peritale la situazione a cui fa riferimento l'art. 275, 4 comma bis, c.p.p. e 275, 4 comma quinquies. Questi due articoli prevedono che: 1...] non può essere disposta o mantenuta la custodia cautelare in carcere quando l'imputato è persona affetta da AIDS conclamato ovvero da altra malattia particolarmente grave, per effetto della quale le sue condizioni di salute risultino incompatibili con lo stato di detenzione e comunque tali da non consentire adeguate cure in caso di detenzione in carcere e che la custodia cautelare in carcere non può comunque essere disposta o mantenuta quando la malattia si trova in una fase cosi avanzata da non rispondere secondo le certificazioni del servizio sanitario penitenziario o esterno, ai trattamenti disponibili e alle terapie curative. 8

9 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE In questi casi il giudice non ha molte possibilità di scelta: di fronte a una certificazione di parte che afferma l'incompatibilità del detenuto con il regime carcerario deve disporre perizia, se non accogliere direttamente l'istanza di revoca della misura detentiva. 9

10 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Svolgimento e problemi della perizia d'ufficio La disposizione di questo tipo di perizia avviene, come detto, soprattutto nei casi di custodia cautelare, per indicare al giudice o al PM quale possa essere la migliore collocazione di un detenuto in precarie condizioni di carattere fisico o psichico. Il quesito peritale fa riferimento alla specifica fattispecie in esame e alla disponibilità di risorse sanitarie e terapeutiche in un generico istituto detentivo o in specifiche strutture specializzate dell'amministrazione penitenziaria. Per soggetti affetti da AIDS, per esempio, si tratterà di un quesito quasi sempre strutturato in modo centrato sul dato somatico e infettivo, cosi come avviene per i soggetti connotati da patologie somatiche 10

11 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Per i soggetti con disturbi psichiatrici, invece, il quesito verterà sul dato clinico specifico, anche con riferimento, come nel caso di questo quesito, alle singole norme in materia: “II perito, visitato [...] acquisita la documentazione medica ed espletato ogni utile accertamento, quali siano le condizioni di salute, anche sotto il profilo psichico del predetto e in particolare se ricorrano le condizioni per l'applicazione delle misure di cui agli artt. 286 o 312 c.p.p.». 11

12 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Sul piano applicativo si deve rilevare che questo tipo di accertamento ha caratteri di estrema urgenza, sia per la frequente drammaticità delle condizioni del periziando o per il rischio di comportamenti autolesivi segnalati dal personale medico detentivo, sia per l'estrema limitazione del tempo concesso dalla stessa norma al giudice per la sua decisione. e quindi ancor più impor­tante del solito che il perito acquisisca sollecitamente le autorizzazioni per accedere senza limiti all'istituto detentivo ogni volta che sia necessario, acquisire copia del diario clinico carcerario, e se occorre far accedere alla struttura i propri ausiliari (psicologi per i test o medici specialisti per una consultazione). 12

13 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Facendo specifico riferimento soprattutto alle condizioni di carattere psichiatrico, si può osservare come la problematica che lo psichiatra può trovarsi ad affrontare, quando debba valutare un detenuto con un disturbo depressivo ai fini della compatibilità con il regime carcerario, è complessa in modo particolare, perche delicata e perche pone difficili problemi di diagnosi e prognosi. L'argomento e ai confini con temi medico- etici non schematizzabili all''interno di categorie diagnostiche e medico- legali predeterminate. Numerosi fattori che non sono considerati in situazioni cliniche routinarie divengono invece importanti. 13

14 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE La posizione processuale del detenuto è una variabile giuridica di rilievo. La fase processuale della persona sotto il profilo medico- clinico dovrebbe essere indifferente, poiché una depressione è tale indipendentemente dalla posizione giudiziaria del soggetto. La posizione processuale influenza invece, e non di poco, la prognosi della depressione e la conseguente condotta dell'apparato valutativo sulla persona. 14

15 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Un detenuto in attesa di giudizio e una persona la cui colpevolezza deve essere ancora dimostrata, che si trova spesso a dover affrontare un lungo periodo di carcerazione preventiva. Spesso, inoltre, si tratta di una persona che affronta per la prima volta l'esperienza detentiva, che quindi subisce lo shock dell'arresto, sia il trauma per il reato compiuto (si pensi per esempio a un omicidio d'impeto), sia trauma di essere detenuto e di vedere la sua vita distrutta. 15

16 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Con sempre maggiore frequenza, inoltre, si osservano persone arrestate e detenute per reati di carattere economico o contro la pubblica amministrazione, provenienti da importanti posizioni sociali, professionali o politiche, per le quali il trauma della carcerazione, e la risonanza mediatica dell'evento, possono determinare quadri depressivi acuti e gravissimi, con un elevato rischio autolesivo. Questa persona, anche in assenza di una storia psichiatrica precedente, può sviluppare importanti disturbi dell'adattamento con sintomi ansiosi o depressivi. In questi casi vi è l'implicita assunzione che la condizione depressiva sia parafisiologica, giacché è sostanzialmente normale uno sviluppo depressivo in un detenuto. 16

17 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE La carcerazione interrompe il precedente sistema di vita e di rapporti della persona e la costringe a un regime di vita disagiato e impegnativo sotto il profilo relazionale, tanto che la detenzione è, infatti, inclusa tra i fattori stressanti del DSM-IV. Perciò, salvo che il soggetto non abbia una precedente storia di depressione o di disturbi psichiatrici, vi sarà, da parte dell'apparato valutativo, soprattutto se interno al sistema pe­nitenziario, una tendenza alla minimizzazione della gravità della condizione clinica. D'altronde, non si deve dimenticare che il sistema sanitario carcerario è diretto alla gestione di un elevato numero di detenuti di diversa etnia in spazi ristretti e sovraffollati e che, pur essendoci la costante disponibilità di medici, psicologi e psichiatri, di fatto il sistema sanitario riserva un'attenzione standard ai soggetti,. 17

18 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Il sistema risponde secondo dovere alle reiterate e rivendicative richieste di attenzione dei detenuti più attivi e quindi ignorando per molto tempo i soggetti depressi, più chiusi e passivi, fino a quando la sintomatologia non raggiunge una gravità tale da rivestire immediata urgenza clinica. Peraltro, in termini strettamente giuridico- formali, il detenuto in attesa di giudizio è il tipo di soggetto che avrebbe meno ostacoli a usufruire degli arresti domiciliari o della detenzione in ambiente psichiatrico ospedaliero per effettuare le cure necessarie. 18

19 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE La norma richiede che nella valutazione d'incompatibilità per il detenuto in attesa di giudizio si senza anche il parere del medico penitenziario, il che tuttavia e spesso disatteso per motivi legati a una sovrapposizione di responsabilità, inidonea alla formazione di giudizi sereni. Un fattore connesso con l'aspetto giudiziario, in questo tipo di valutazioni, è il tipo di stereotipo cui il valutatore si troverà esposto. - Il livello di pericolosità sociale del detenuto, - il tipo di reato commesso e altri fattori determinati dall'immagine che il detenuto ha sviluppano nel contesto del procedimento, sono tutti elementi che contribuiscono a formare un'idea preconcetta della persona da visitare, da parte del medico che effettua la perizia. Poiché il medico ha opinioni morali, difficile pensare che questo aspetto non influenzi il suo possibile giudizio in un ambito cosi aleatorio in termini di inquadramento clinico e medico-legale. 19

20 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE A ciò si accompagna il fatto che, con la crescente spettacolarizzazione della giustizia propria della realtà italiana contemporanea, l'emissione di qualsiasi parere diretto a consentire l'ospedalizzazione o la collocazione domiciliare dell'autore di gravi reati può essere stigmatizzato in ambito mediatico, o addirittura da esponenti politici, se non addirittura da esponenti del Governo, come indebito e immorale, influendo senza mediazioni sulla formazione del giudizio e sul pensiero di chi deve esprimere valutazioni in tal senso. 20

21 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Il problema diagnostico e anch'esso complesso. Nelle forme depressive in ambito carcerario e importante tenere conto delle componenti legate al fattore di personalità e, in generale, dell'importanza dei fattori legati all'Asse II in corso di depressione e in fase di rivalutazione critica (Parker 2000). Una delle situazioni di maggiore frequenza clinica nei detenuti in attesa di giudizio è data dalla presenza di un disturbo di personalità in un tossico­dipendente. Questi soggetti, con il protrarsi della carcerazione, sviluppano spesso un disturbo dell'adattamento con sintomi ansiosi/depressivi. 21

22 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE I confini tra questa condizione e un disturbo depressivo maggiore sono assai labili, e per giunta questi quadri si accompagnano a quadri psicosomatici che comportano di solito un significativo calo ponderale (Giusti e Bacci 1991), il quale può raggiungere valori cosi elevati da costituire un ulteriore fattore d'aggravamento e preoccupazione. L'elemento di calo ponderale complica pertanto la diagnosi differenziale con la depressione maggiore. II tipo di disturbo di personalità del detenuto e la sua precedente carriera criminale sono ulteriori fattori di valutazione della prognosi delle condizioni depressive nei detenuti in attesa di giudizio. 22

23 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE I pazienti con disturbo borderline di personalità, peraltro ampiamente rappresentati nella popolazione penitenziaria (in special modo tra i tossicomani) sono tra i soggetti che con la drammaticità delle loro manifestazioni autolesioniste legate al disturbo dell'adattamento, l'intensità delle stesse, e la reiterazione di comportamenti autolesionistici, pongono maggiori problemi di gestione all'istituzione. La norma penale, inoltre, non pone un pregiudizio diagnostico alla concessione del beneficio della detenzione domiciliare al detenuto in attesa di giudizio. Clinicamente vi è una precisa tendenza a concedere il giudizio d'incompatibilità per un chiaro disturbo depressivo maggiore rispetto a un disturbo dell'adattamento con sintomi depressivi, giacche quest'ultimo è tendenzialmente valutato più come espressione nevrotica. 23

24 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE La gravità del singolo caso può essere tuttavia tale da precludere qualsiasi utile intervento sulla persona detenuta, e in tal caso la persona può essere valutata come incompatibile (Giusti e Bacci 1991). In quest'ultimo caso, tuttavia, è evidente che i fattori personologici sono quelli che di solito contribuiscono al successo o meno delle terapie e degli interventi attuati in ambiente penitenziario, e questo fa si che le personalità con minor compliance verso l'istituzione e maggiore oppositività siano quelle che hanno maggiori possibilità di ottenere una valutazione di incompatibilità. 24

25 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Il livello di imbarazzo e di necessità di controllo continuo che il detenuto è in grado di sviluppare in ambito penitenziario e un altro fattore che contribuisce a far si che, da parte dell'istituzione penitenziaria, si abbia una reazione che spesso è protesa ad avvalorare la gravità del quadro clinico. Sono però citati casi in cui- anche in assenza di una patologia organica o psichiatrica, ma a causa di una personalità gracile e immatura in soggetti appena maggiorenni- è stato espresso un giudizio di incompatibilità, per l'incapacità di sopportare i rapporti interpersonali propri dell'ambiente penitenziario (Crestano e Bordigon 1988). 25

26 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Sebbene si possano dare casi di simulazione della condizione depressiva, di solito quello cui si assiste quando vi è un tentativo di manipolazione da parte del periziando e l'esagerazione di un quadro clinico di per se già evidente. L'amplificazione funzionale di una depressione in carcere è comportamento facile da attuare e non è comparabile con il livello di messinscena e complessità che può invece richiedere la simulazione di una psicosi. 26

27 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Il detenuto non deve manifestare qualcosa di non esistente, ma è sufficiente che non opponga resistenza all'angoscia e alla disperazione che lo pervadono per via della perdita della libertà e della situazione ambientale carceraria, e che manifesti in forma più o meno aperta tale stato. Devono anche essere valutati i fattori stressanti contingenti alla detenzione, come lutti concomitanti, separazioni, malattie della prole o dei prossimi congiunti, tutti elementi che possono far precipitare condizioni cliniche di compenso marginale in personalità che spesso sono in sostanza inadeguate e con ridotte risorse interne. 27

28 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Un ulteriore elemento di difficoltà deriva dal fatto che gli interventi psicologici sui detenuti in attesa di giudizio tendono a essere limitati, favorendosi quelli sui detenuti definitivi, e perdendo perciò un momento cruciale di intervento sul detenuto in attesa di giudizio. Il rischio di suicidio e però fattore che spesso funge da discriminante per il giudizio di incompatibilità, essendo parecchio elevato (93.5/100.000 detenuti nel 1996 e 112/100.000 detenuti nel 1996), con un rischio di 10 volte maggiore rispetto alla popo­ lazione generale nei maschi e di 30 volte maggiore per le donne (Tatarelli et al. 1999) e con una prevalenza di suicidio 25 volte maggiore in ambito penitenziario rispetto alla popolazione generale (Spacca et al. 2007). 28

29 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE In tal caso la valutazione può divenire un confronto tra il detenuto, che deve convincere il medico che è sua intenzione di suicidarsi davvero, e il medico, che deve comprendere se davvero il detenuto vuole attuare tale condotta o sta solo amplificando la propria problematica per ottenere la libertà. Si pone perciò il problema della valutazione della genuinità dei precedenti tentativi di suicidio del detenuto, con la ricerca del rilievo di ecchimosi al collo per tentativi di impiccagione, la profondità dei tagli effettuati, la sede degli stessi, il tipo di mezzo usato, ecc. L'individuazione di un vero tentativo di suicidio è di solito un elemento che fa si che il medico ritenga come attuale il rischio di suicidio e valuti il detenuto incompatibile con il regime carcerario. 29

30 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Questi indici non sono tuttavia predittivi, e non vi è ricerca che confermi la loro ef­fettiva validità. Sono spesso solo una misura del livello di degrado, sofferenza, disperazione, messinscena, capacità di effettuare una pressione sul sistema di valutazione, che il detenuto è capace di attuare. Nella valutazione degli stessi, si deve altresì tenere conto del fatto che, pur costituendosi in ogni caso come manifestazioni di disagio e di assenza di mentalizzazione, e quindi come possibili fattori predittivi di suicidio, gli atti autolesivi sulla cute (tagli ripetuti all'avambraccio o alla regione claveare, piccole ustioni autoinferte), o a carico dell'apparato digerente (ingestione di oggetti), sono frequenti nella popolazione carceraria. 30

31 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE In particolar modo in alcune categorie di tossicomani e nei nordafricani, e rappresentano anche un modo per richiamare l'attenzione su di sé, ottenere ove necessario una degenza ospedaliera, e nel caso consentire al proprio difensore di basare proprio su tale comportamento una richiesta di incompatibilità con la detenzione. Fattori di rischio attuariali identificati dalla ricerca sono invece: - la presenza di un disturbo mentale, - la tossicodipendenza, - una storia di precedenti detenzioni, - la mancanza di una valutazione del rischio di suicidio al momento dell'ingresso in carcere e - l'isolamento, specie nei detenuti stranieri. I prigionieri alla prima detenzione, infatti, presentano un rischio maggiore di suicidio nei primi 15 giorni di carcerazione (Tatarelli et al. 1999; Spacca e al. 2007) 31

32 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE In conclusione questo tipo di perizie presenta gravi incertezze e criteri valutativi pressoché impossibili quando valutati in base a parametri scientifici rigorosi. II compito del perito dovrà essere sempre improntato alla massima prudenza e responsabilità, tenendo conto dei gravi limiti che questo tipo di giudizi presenta. Anche questo tipo di accertamento, come quello in tema di pericolosità sociale — e molti altri — evidenzia pertanto che buona parte delle fattispecie giuridiche sulle quali il perito è chiamato a pronunciarsi sono di difficile se non impossibile valutazione secondo un'ottica scientifica rigorosa. Tuttavia, poiché il quesito è cogente, lo psichiatra che svolge attività forense non può esimersi dal rispondervi. Sul piano esemplificativo, si accludono due diversi esempi di valutazioni peritali conclusive, espressi rispettivamente in senso positivo e negativo ai fini dell'incompatibilità tra stato di salute e detenzione. 32

33 COMPATIBILITA’ CON LA DETENZIONE Svolgimento e problemi della consulenza di parte Anche in questo caso, il CTP può svolgere un'importante funzione di broker del progetto terapeutico, identificando nel caso idonee soluzioni di trattamento o inserimento psichiatrico al di fuori del carcere, valutando direttamente le caratteristiche delle stesse e quindi proponendo al perito del giudice non una generica richiesta, ma una specifica proposta di cura, già concretizzabile. 33