LA FEBBRE La febbre..

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1 LA FEBBRE La febbre.

2 La temperatura corporea rappresenta il risultato dell’equilibrio raggiunto fra i meccanismi che generano e disperdono calore, integrati da un centro termoregolatore La temperatura corporea ( °C) rappresenta il risultato dell’equilibrio raggiunto fra meccanismi di termoproduzione o termoconservazione (contrazione della muscolatura scheletrica, realizzante il brivido, che costituisce il più importante meccanismo di produzione di calore, orripilazione, attivazione dei processi metabolici, vasocostrizione cutanea, con ridotta dispersione del calore per irraggiamento, inibizione della sudorazione, riduzione della frequenza respiratoria) e meccanismi termolitici (riduzione dei processi metabolici, vasodilatazione cutanea con aumento della dispersione del calore per irraggiamento, attivazione della sudorazione, aumento della frequenza respiratoria), integrati da un centro termoregolatore.

3 La regolazione della temperatura corporea è assicurata dal
centro termoregolatore dell’ipotalamo Regione preottica dell’ipotalamo: 4 differenti raggruppamenti neuronali funzionali: W, I,w,c Set point ≈ 37-37,2 °C La regolazione della temperatura corporea è assicurata dal centro termoregolatore dell’ipotalamo localizzato nella regione preottica e costituito da 4 differenti raggruppamenti neuronali funzionali: W, I, w, c. Il set point è circa °C. Tali gruppi di neuroni ricevono due ordini di segnali (segnali provenienti dai recettori periferici del caldo e del freddo e segnali indotti dalla temperatura del sangue che irrora la regione ipotalamica) e provvedono alla integrazione tra informazioni termiche centrali e periferiche. In questo modo si ottiene la regolazione dell’assetto termico, mediante stimoli mutuamente antagonistici, da parte dei neuroni sensibili al calore e dei neuroni insensibili alla temperatura che orienteranno la risposta corporea in senso termogenetico o termolitico.

4 VARIAZIONI FISIOLOGICHE
METODI DI DETERMINAZIONE Termometro - Cute ben asciutta senza sudore - Non applicare borse calde o fredde - Non dopo esercizi o cibo - Evitare le confricazioni volute (simulatori) e non volute - Durata opportuna - Sede di determinazione: ascellare o inguinale; rettale (preferibile nel piccolo sia per la rapidità che per la maggiore attendibilità, in quanto più aderente alla temperatura interna); svantaggi: accurata antisepsi; errori per stipsi o diarrea. VALORI NORMALI (misurazione ascellare) 0-3 mesi °C 3-12 mesi °C 1-5 anni °C 6-12 anni °C adulti °C ascella/inguine: ≤ 37 °C cavo orale/membrana timpanica: ≤ 37.3 °C Retto: ≤ 37.5 °C VARIAZIONI FISIOLOGICHE Variazioni circadiane [oscillazioni di 0.5-1°C con NADIR h 6.00 e ZENIT h ] Il lieve aumento del pomeriggio è dovuto ad una maggiore attività muscolare. Tale andamento si mantiene o è accentuato in vari stati febbrili, è invertito nella febbre tifoide o nella tubercolosi disseminata, è assente nell’ipertermia nella febbre fittizia. -Fase post-prandiale -Stagionalità -Età geriatrica (< a quella del giovane-adulto) Differenze di sesso (no nei bambini, sì dopo il menarca con ↑ 0.6°C in occasione dell’ovulazione) Gravidanza Metodi di determinazione e valori normali di temperatura corporea. Le temperature rettale ed orale sono leggermente inferiori a quelle degli organi interni, misurabile in esofago, in prossimità dei grossi vasi. La temperatura misurabile alla superficie corporea in sede ascellare è di circa 1°C inferiore a quella degli organi interni. Le variazioni circadiane hanno oscillazioni di 0.5°C, talvolta fino ad 1°C con nadir ad h 6.00 e zenit tra le 16 e le 18. l’aumento nel pomeriggio è dovuto ad un aumento dell’attività muscolare. Tale andamento si mantiene o è accentuato in vari stati febbrili, è invertito nella febbre tifoide o nella tubercolosi disseminata, è assente nell’ipertermia nella febbre fittizia. Altre variazioni fisiologiche della temperatura corporea si hanno in fase post-prandiale, secondo la stagione, in età geriatrica, dove si registrano valori inferiori rispetto al giovane-adulto, in base al sesso (non ci sono differenze tra i bambini, mentre dopo il menarca la TC aumenta di circa 0.6°C in occasione di ogni ovulazione) e durante la gravidanza.

5 Definizioni Temperatura normale Temperatura rettale < 37,6°C al mattino e < 38,1°C alle ore 16. La temperatura orale è 0,4°C inferiore alla rettale. La temperatura timpanica è 0,8°C inferiore alla rettale. La temperatura più affidabile è l’esofagea inferiore. L’ascellare è inaffidabile. Febbre Aumento della temperatura corporea in concomitanza con un innalzamento del punto termostatico ipotalamico per azione di citochine e prostaglandine: i neuroni vasomotori sono attivati e si ottiene vasocostrizione (conservazione del calore interno). Inoltre aumenta la produzione di calore con brividi e aumentata attività metabolica epatica. Iperpiressia Aumento della temperatura corporea oltre 41,5°C. I neuropeptidi encefalici funzionano abitualmente da antipiretici ed evitano che si superi tale limite. L’iperpiressia si ha in soggetti con gravi sepsi o lesioni del SNC (emorragia cerebrale, trauma, affezioni ipotalamiche). Ipertermia Aumento della temperatura corporea senza coinvolgimento delle citochine e senza innalzamento del punto termoregolatore ipotalamico. Il corpo riceve più calore di quanto ne possa eliminare. Colpo di calore da sforzo, tirotossicosi, feocromocitoma Negli anziani, fattori predisponenti: antistaminici, diuretici, antiparkinson, ambienti disagiati. Il paziente è caldo ma asciutto; presenta allucinazioni, delirio, è midriatico; rabdomiolisi; non risponde agli antipiretici; è a rischio di morte a breve. Ipertermia abituale Temperatura sino a 38°C con massimo alla sera, che dura anni. La temperatura normale si assesta a livelli superiori alla media. Tipica di giovani donne asteniche, cefalalgiche, dispeptiche. Diagnosi possibile dopo un adeguato periodo di osservazione. Febbre/Ipertermia da farmaci Meccanismi: effetto pirogeno diretto del farmaco; perturbazione del centro termoregolatore; meccanismo immuno- allergico. Caratteristiche cliniche e biologiche: febbre intermittente o continua, brividi, mialgie, leucocitosi > , eosinofilia (1/4 dei casi), ipotensione, cefalea, rash, dispepsia. Tra gli agenti potenzialmente implicati: anfetamine, triciclici, cocaina, LSD, carbamazepina, clorpromazina, aloperidolo, alfa-metildopa, nifedipina, diltiazem, penicillina, cotrimoxazolo, vancomicina, FANS, bleomicina, 6-MP, clorambucil, idrossiurea, cimetidina, metoclopramide, allopurinolo, folati, interferon. Ipertermia maligna In individui con un’anomalia congenita del reticolo sarcoplasmatico muscolo-scheletrico, alotano o altri anestetici inalati o succinilcolina causano un rapido aumento del calcio intracellulare, aumento del metabolismo muscolare, rabdomiolisi, rigidità, acidosi, insufficienza cardiorespiratoria, morte. Febbre Simulata (Factitia) Per lo più intermittente. Dissociazione tra polso e temperatura. Assenza di variazioni nictemerali, di brividi e sudorazione. Febbre troppo elevata. Sindrome neurolettica maligna Fenotiazine, butirrofenoni, aloperidolo, fluoxetina, triciclici, metoclopramide inibiscono i recettori centrali dopaminergici ipotalamici, causando un’aumentata produzione di calore, sregolazione autonomica, rigidità muscolare. Antidoto: Dantrolene. F.U.O. (Febbre di origine sconosciuta) Febbre > 38,3 °C (o di qualsiasi entità secondo una definizione più estensiva) in più occasioni, nel corso di 3 settimane, di cui non si riconosca la causa nonostante i comuni accertamenti clinici e laboratoristici. Si distingue in: FUO CLASSICA, FUO NOSOCOMIALE, FUO NEUTROPENICA, FUO ASSOCIATA ad HIV (Petersdorf 1961, Durack, 1991). In termini di aumento della temperatura corporea possiamo distinguere diverse condizioni.

6 La febbre è una condizione fisiopatologica caratterizzata da un innalzamento della temperatura corporea interna oltre i limiti massimi delle variazioni giornaliere fisiologiche e indipendente dalle variazioni della temperatura ambiente. In tale situazione si ha un riposizionamento del set point del centro termoregolatore mediato da citochine, la produzione di calore supera le perdite e si assiste all’innesco di una risposta difensiva attuata dalla reazione infiammatoria La febbre è una condizione fisiopatologica caratterizzata da un innalzamento della temperatura corporea interna oltre i limiti massimi delle variazioni giornaliere fisiologiche e indipendente dalle variazioni della temperatura ambiente. In tale situazione si ha un riposizionamento del set point del centro termoregolatore mediato da citochine, la produzione di calore supera le perdite e si assiste all’innesco di una risposta difensiva attuata dalla reazione infiammatoria. È stato evidenziato che nella definizione di febbre un numero rile-vantedi clinici riporta il dato quantitativo della temperatura cor-porea, in assenza della precisazione della sede anatomica di rile-vazione( Mackowiak e coll, 1995).

7 Mediatori della febbre
Pirogeni esogeni Virus Prodotti batterici (cellule intere, muramil-dipeptide, peptidoglicani, endotossina lipopolisaccaridica dei gram-neg., superantigeni, quali l’enterotossina di S. aureus e le tossine streptococciche di gruppo B) Prodotti fungini (polisaccaridi capsulari, cellule intere, per es. lieviti) Acidi polinucleici (poli I:C) Farmaci (per induzione di prodotti linfocitari in soggetti sensibilizzati o per azione diretta) Induttori endogeni Steroidi pirogeni (etiocolanolone, sali biliari) Componenti del sistema complementare (C3a, C5a) Immunocomplessi (mediante attivazione del complemento) Linfochine (IL-2, IFN-gamma) Adrenalina Ipertermia Il meccanismo della febbre è determinato dall’azione di una serie di fattori esogeni ed endogeni che vanno a stimolare la produzione di citochine pirogene (IL-1, TNF, IL-6, IFN) le quali agiscono sui centri di termoregolazione dell’ipotalamo attraverso un secondo mediatore (PGE2). Infatti, durante la febbre le concentrazioni di PGE2 nel essuto ipotalamico e nel terzo ventricolo cerebrale risultano elevate. In particolare, le concentrazioni di PGE2 sono più alte in prossimità degli organi vascolari circumventricolari (organum vasculosum laminae terminalis), una rete di capillari dilatati che circonda i centri regolatori ipotalamici. Studi sperimentali dimostrano che la distruzione di questi organi riduce la capacità di questi organi di produrre la febbre; al momento però non c’è evidenza che le citochine pirogene passino dalla circolazione al cervello. Quindi è chiaro che esiste una interazione tra pirogeni endogeni ed esogeni, la quale costituisce il primo passo nell’inizio della febbre, ovvero nell’innalzamento della soglia a livello febbrile. Il rilascio di PGE2 dal lato cerebrale dell’endotelio ipotalamico stimola il recettore della PGE2 sulle cellule gliali e questa stimolazione induce il rapido rilascio del neurotrasmettitore AMP ciclico, il quale attiva le terminazioni neuronali che si dipartono dal centro termoregolatore ed in questo modo rende ragione delle alterazioni della soglia ipotalamica, sia direttamente che indirettamente attraverso il rilascio di neurotrasmettitori. Sempre sull’endotelio ipotalamico sono presenti anche recettori distinti per i prodotti microbici (Toll-like). Anche l’attivazione diretta di questi recettori determina la produzione di PGE2 e la comparsa di febbre. Malattie virali responsabili di infezioni attive sul cervello sono in grado di stimolare cellule gliali e probabilmente anche neuroni nella produzione di IL-1, TNF, IL-6 e CNTF;in questo modo le citochine del SNC potrebbero spiegare l’aumento di TC senza l’intervento degli organi circumventricolari. Azione su monociti-macrofagi, granulociti neutrofili, linfociti B, cell. endoteliali, mesangiali, gliali, cheratinociti con produzione di citochine pirogene IL-1, TNF, IL-6, IFN (-alfa) Tossine microbiche FEBBRE Endotelio ipotalamico PGE2 Centri di termoregolazione ipotalamici cAMP Elevazione del punto di regolazione Conservazione e produzione di calore

8 METABOLISMO OSSIDATIVO
PIROGENI ESOGENI (batteri, virus, endotossine, complessi antigene-anticorpo) FAGOCITI (macrofagi) PIROGENO ENDOGENO (IL-1) IPOTALAMO ANTERIORE (centro della termoregolazione) IPOTALAMO POSTERIORE (centro vasomotore) Nel caso di processi infettivi, pirogeni esogeni (batteri, virus e IC) sono fagocitati dalle cellule macrofagiche con conseguente rilascio di pirogeni endogeni (IL-1). Questi agiscono a livello della regione preottica anteriore con rilascio di PG e innesco di metabolismo ossidativo e sulla regione preottica posteriore con vasocostrizione. Tutto ciò concorre allo sviluppo della febbre. PGE1 e E2 vasocostrizione METABOLISMO OSSIDATIVO FEBBRE

9 RISPOSTA DELL'ORGANISMO
UTILITA' DELLA FEBBRE RISPOSTA DELL'ORGANISMO ALLE INFEZIONI non solo nei mammiferi, ma anche in uccelli, rettili, anfibi e pesci … e, in ogni caso, a svariati antigeni: neoplasie, traumi, infarto, immunocomplessi (malattie autoimmuni), emolisi acuta, ipertiroidismo In questo contesto emerge l’utilità della febbre nella risposta dell’organismo alle infezioni. Ciò accade non solo nei mammiferi, ma anche negli uccelli, rettili, anfibi e pesci. La risposta non si limita alle infezioni ma in generale è relativa a diversi stimoli antigenici (neoplasie, traumi, infarto, immunocomplessi nel contesto di malattie autoimmuni, emolisi acuta e ipertiroidismo).

10 La febbre fin dai tempi di Ippocrate è considerata
un processo attivo e benigno verso le infezioni e non un processo passivo. Infatti la febbre determina: aumento della mobilità dei leucociti neutrofili aumento della loro attività battericida produzione di linfochine attivazione dei linfociti B e produzione di anticorpi diminuzione della stabilità dei lisosomi aumento della produzione di interferon In particolare, per quanto riguarda le infezioni la febbre fin dai tempi di Ippocrate e' considerata un processo attivo e benigno verso le infezioni e non un processo passivo. Infatti la febbre determina: aumento della mobilita' dei leucociti neutrofili, aumento della loro attività battericida, produzione di linfochine, attivazione dei linfociti B e produzione di anticorpi, diminuzione della stabilita' dei lisosomi, aumento della produzione di interferon.

11 I vari meccanismi innescati in corso di febbre sono responsabili di una serie di effetti a livello dell’organismo.

12 Giunge alla nostra attenzione paziente con febbre …
ANAMNESI relativamente a: Sintomo/segno FEBBRE Sintomi/segni di accompagnamento Farmaci/sostanze assunti al momento attuale ed in passato Pregresse e attuali patologie mediche Interventi chirurgici e odontoiatrici più o meno recenti Contatti con persone affette da patologie infettive Professione e attività extra-lavorative Viaggi Abitudini voluttuarie Abitudini dietetiche Di fronte ad un paziente con febbre è importante iniziare da una buona anamnesi relativamente a: sintomo/segno FEBBRE, sintomi/segni di accompagnamento, farmaci/sostanze assunti al momento attuale ed in passato, pregresse e attuali patologie mediche, interventi chirurgici e odontoiatrici più o meno recenti, contatti con persone affette da patologie infettive, professione e attività extra-lavorative, viaggi, abitudini voluttuarie, abitudini dietetiche

13 Sintomo/segno FEBBRE FEBBRE: stadio piretogeno, fase di stato o del fastigium, fase di defervescenza MODALITA’ DI SCOMPARSA DELLA FEBBRE Fase di defervescenza: PER CRISI (rapido)(es. infez. batteriche) PER LISI (lento) (es. morbillo) MODALITA’ DI COMPARSA DELLA FEBBRE Periodo iniziale o stadio piretogeno: A) brusco : es. infezioni batteriche (polmonite pneumococcica) B) lento e progressivo C) lento e irregolare CLASSIFICAZIONE DELLA FEBBRE (in base alle caratteristiche dinamiche) 1)CONTINUA: temperatura elevata con oscillazioni < 1 °C (es. tifo esantematico e rickettsiosi in genere, patologie non infettive come quelle neoplastiche; se associata a bradicardia relativa pensare a infezione da Salmonella typhi) 2)REMITTENTE: variazioni di 1-3 °C senza raggiungere i valori normali (es. endocardite subacuta, TBC polm, sepsi batteriche, ascessi) 3)INTERMITTENTE: ampie oscillazioni con sfebbramento (ascessi) - biquotidiane: es. salmonellosi, leishmaniosi - quotidiane: es. ascessi, setticemie - terzana, quartana, quintana: es. malaria - erratiche (senza periodicità): es. cistopieliti 4)ONDULANTE: periodi di febbre a curva crescente e calante (es. brucellosi, m. di Hodgkin) 5)RICORRENTE: periodi di febbre continua di alcuni giorni e intervalli di apiressia (es. spirochetosi, infezione da Bartonella quintana) CLASSIFICAZIONE DELLA FEBBRE (in base all’intensità) Temp. subfebbrile: °C Febbricola: °C Febbre moderata: °C Febbre elevata: °C Iperpiressia: > 40 °C Nella febbre si distinguono 3 fasi: stadio piretogeno (brusco, lento e progressivo o lento e irregolare), fase di stato o del fastigium, fase di defrevescenza (per crisi o per lisi). In base all’intensità della emperatura raggiunta distinguiamo: temp. subfebbrile ( °C), febbricola ( °C), febbre moderata ( °C, febbre elevata ( °C), iperpiressia (> 40°C). In base alle caratteristiche dinamiche la febbre è classificabile in: CONTINUA: temperatura elevata con oscillazioni < 1 °C (es. tifo esantematico e rickettsiosi in genere), REMITTENTE: variazioni di 1-3 °C senza raggiungere i valori normali (es. endocardite subacuta), INTERMITTENTE: ampie oscillazioni con sfebbramento (ascessi); biquotidiane: es. salmonellosi, leishmaniosi; quotidiane: es. ascessi, setticemie; terzana, quartana, quintana; erratiche: es. cistopieliti), ONDULANTE: periodi di febbre a curva crescente e calante (es. brucellosi, m. di Hodgkin), RICORRENTE: periodi di febbre continua di alcuni giorni e intervalli di apiressia (es. spirochetosi, infezione da Bartonella quintana).

14 Febbre continua a insorgenza e remissione brusca
Caratteristiche dinamiche della febbre Febbre continua Febbre continua a insorgenza e remissione brusca Febbre remittente Caratteristiche dinamiche della febbre. Febbre intermittente Febbre ondulante Febbre ricorrente

15 2. Sintomi/segni di accompagnamento
All'inizio: Brividi, vasocostrizione periferica (per minimizzare le perdite), senso di freddo, pallore cutaneo, estremità fredde, intensa attività muscolare (piloerezione, tremori muscolari); cefalea, delirio, anoressia, nausea, astenia, artralgie In un secondo tempo: sudorazione, tachicardia, polipnea (disidratazione) Sintomi/segni d’organo o apparato che indirizzano verso possibili cause di febbre Sintomi e segni di accompagnamento.

16 Attenzione all’esame obiettivo…
Misurazione della temperatura corporea Esame obiettivo torace, addome, apparato genito-urinario, mucose (congiuntiva…), cute e annessi (letto ungueale…), occhi, apparato ORL, stazioni linfoghiandolari, apparato muscolo-scheletrico Valutazione azione cardiaca e presenza di eventuali soffi Esame neurologico … Esame obiettivo.

17 3. Farmaci/sostanze assunti al momento attuale ed in passato
Allergie a farmaci Anamnesi farmacologica in particolare per: -farmaci psicotropi (anfetamine, triciclici, cocaina, LSD, carbamazepina, clorpromazina, aloperidolo) -farmaci attivi sul sistema CV (alfa-metil-DOPA, nifedipina, diltiazem) -antibiotici (penicilline, cefalosporine, eritromicina, sulfamidici, cotrimoxazolo, vancomicina) -FANS -altri (antistaminici, cimetidina, atropina, metoclopramide, allopurinolo, folati, IFN…) ANAMNESI FARMACOLOGICA.

18 4. Pregresse e attuali patologie mediche non infettive
Neoplasie (tumori solidi, neuroblastoma…) Emolinfopatie (linfomi, leucemie…) Malattie autoimmunitarie, connettiviti, malattia reumatica Infarti, emorragie, emolisi (per necrosi tissutali estese con riassorbimento di sostanze ad attività pirogena) Malattie neurologiche (es. ipertensione endocranica) Malattie del ricambio (es. attacco acuto di gotta) Disturbi idro-eletrolitici (es. disidratazione) Endocrinopatie (es.ipertiroidismo) Malattie con componente psicogena … Pregresse e attuali patologie mediche non infettive

19 5. Interventi chirurgici e odontoiatrici
più o meno recenti, trapianti, trasfusioni di sangue e/o derivati Interventi chirurgici e odontoiatrici elencati secondo corretta cronologia indagando sul decorso post-operatorio, regimi di antibiotico-profilassi e eventuale impianto di materiali protesici Trasfusioni di sangue e derivati, trapianti di midollo o di organi solidi (rischio potenziale, anche se molto basso nei Paesi occidentali, di contrarre infezioni da HCV, HBV, HIV, virus delle febbri emorragiche, Brucella abortus, Leptospira species, Treponema pallidum, Babesia microti, Plasmodium species, Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi) Interventi chirurgici e odontoiatrici più o meno recenti, trapianti, trasfusioni di sangue e/o derivati

20 6. Contatti con persone affette da patologie infettive
Tubercolosi HIV HBV, HCV (considerare anche trasmissione per via parenterale inapparente) … Considerare anche familiarità per patologie non infettive potenziali cause di febbre (es. connettiviti…) Contatti con persone affette da patologie infettive e anamnesi familiare per patologie non infettive.

21 7. Professione e attività extra-lavorative
Contatto con animali domestici e non rabbia, febbre Q, carbonchio, tularemia, febbre di Lassa, brucellosi, campilobatteriosi, leptospirosi, malattia da graffio di gatto, infezioni da Streptococcus spp, Staphylococcus aureus, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Capnocytophaga canimorsus, Pasteurella multocida, micobatteriosi non tubercolari, ornitosi-psittacosi, peste, salmonellosi, criptosporidiosi, giardiasi, isosporiasi, toxoplasmosi Esposizione a punture/morsi/defecazione di artropodi pulci: peste, tifo murino; pidocchi: tifo esantematico, febbre volinica, febbre ricorrente da pidocchi; cimici: tripanosomiasi americana o malattia di Chagas; flebotomi: leishmaniosi viscerale, febbre da pappataci, infezioni del SNC da Bunyaviridae, bartonellosi (febbre di Oroya e verruca peruviana); mosche, tabanidi, simulidi: tripanosomiasi africana, loaiasi, tularemia, oncocercosi; zanzare: malaria, filariosi, Dengue, febbre gialla, encefalite giapponese, febbre della valle del Rift, febbre di Chikungunya, febbre O’Nyong-Nyong, febbre del Nilo occidentale, febbre Sindbis, febbre del fiume Ross, encefalite equina orientale, encefalite equina occidentale, encefalite equina venezuelana, encefalite della valle del Murray, encefalite di St. Louis, encefalite di La Crosse, encefalite di Rocio, febbre di Mayaro, encefalite della California; zecche: malattia di Lyme, febbre Q, febbre bottonosa del Mediterraneo, febbre purpurica delle Monagne Rocciose, febbre da zecche del Colorado, babesiosi, tularemia, encefalite da zecche, febbre emorragica di Omsk, febbre emorragica della Crimea e del Congo, febbre della foresta di Kyasanur, febbre ricorrente da zecche, rickettsiosi, ehrlichiosi, anaplasmosi Professione e attività extra-lavorative.

22 Data di arrivo e rientro Soggiorno in aree urbane e/o rurali
8. Viaggi Nazione/i visitate Data di arrivo e rientro Soggiorno in aree urbane e/o rurali Scopo del viaggio Stile di vita del viaggiatore Vaccinazioni e chemioprofilassi assunte prima/durante soggiorno VIAGGI

23 durante la permanenza o al rientro
Febbre in paziente proveniente da aree tropicali - 1 Nel 3-10% delle persone con anamnesi positiva per soggiorno in aree tropicali si verifica episodio di febbre durante la permanenza o al rientro Indagare su stile di vita assunto, valutando l’esposizione a fattori di rischio: ingestione di acqua non trattata o di vegetali o frutta non sbucciabili, consumo di latte non pastorizzato e derivati, consumo di alimenti crudi, poco cotti o cibi tradizionali locali abitudini sessuali attività ludico/sportive o lavorative (trekking, lunghe percorrenze a piedi  meningite meningococcica; bagni in acqua dolce/rafting in Africa, America latina, Medio Oriente  schistosomiasi, leptospirosi; escursioni in parchi in Sud-Africa specie se tra Aprile e Novembre  febbre da zecche africane; safari di caccia o fotografici in diverse aree dell’Africa  tripanosomiasi africana…) sistemazione in albergo o pernottamenti avventurosi esposizione ad animali esposizione ad artropodi vettori La febbre viene segnalata nel 3-10% dei viaggiatori che si recano in aree tropicali durante il soggiorno o al rientro.

24 Vaccinazioni e chemioprofilassi assunte prima/durante soggiorno
Febbre in paziente proveniente da aree tropicali - 2 Vaccinazioni e chemioprofilassi assunte prima/durante soggiorno In residenti, lavoratori, turisti verso o da zone endemiche è possibile mettere in atto, qualora le condizioni generali e/o lavorative lo richiedano, misure preventive Vaccini (alcuni obbligatori nel nostro e/o in altri Paesi): febbre gialla, colera, epatite A e B, febbre tifoide, meningite meningococcica, rabbia, encefalite giapponese, encefalite da zecche Ixodes ricinus, peste, tetano, difterite, poliomielite, morbillo, rosolia, parotite … Chemioprofilassi (malaria, diarrea del viaggiatore, colera, filariosi, leptospirosi, tripanosomiasi africana …)

25 Chemioprofilassi anti-malarica
Febbre in paziente proveniente da aree tropicali - 3 Chemioprofilassi anti-malarica Tipo di farmaco assunto (considerare zone geografiche di provenienza/soggiorno e rischio resistenza/e a farmaci specifici) Adesione a schema di somministrazione (dose e tempi) Da quanto il trattamento è stato interrotto o se ancora in atto Eventuale assunzione di altri farmaci (es. antibiotici con attività anti-malarica come cotrimoxazolo, azitromicina …)

26 in paziente proveniente da aree tropicali - 4
Febbre in paziente proveniente da aree tropicali - 4 Relazione temporale tra esposizione ai principali agenti infettivi e comparsa di febbre Breve < 10 gg Medio 10-21 gg Lungo > 21 gg -Arbovirus (Dengue, febbre gialla…) -Infezioni enteriche batteriche -Tifo esantematico -Peste Tifo e Paratifi Infezione da N. meningitidis -Malaria da P. falciparum (periodo minimo di incubazione di 8 gg circa, sono possibili periodi molto più lunghi specie in pazienti che hanno eseguito chemioprofilassi +/- corretta) -Malaria da P. falciparum, vivax, ovale, malariae -Brucellosi -Leptospirosi -Tripanosomiasi africana -Febbre Q -Febbri emorragiche (incluse febbre di Lassa, Ebola, Marburg, Machupo) -Babesiosi -Schistosomiasi -Febbre tifoide -Epatite da virus A -Malaria da P. falciparum, vivax, ovale, malariae (> 90% dei casi da P. falciparum si rende manifesto entro due mesi, il 45% dei casi in caso di P. vivax; P. vivax ed ovale possono presentare recidive anche dopo anni specie se si tratta di pazienti sottoposi a profilassi) -Epatiti virali B e C -Infezione acuta da HIV -Tubercolosi -Schistosomiasi (febbre di Katayama) -Amebiasi epatica -Leishmaniosi viscerale -Larva migrans viscerale (Toxocara) -Filariosi

27 in paziente proveniente da aree tropicali - 5
Febbre in paziente proveniente da aree tropicali - 5 Principali cause di febbre in viaggiatori e migranti adulti e ospedalizzati in Italia Malaria* 47.6% Non note 12.2% Epatiti virali 8.8% Gastroenteriti 4.8% Febbre tifoide^ 4.1% Dengue# 3.4% Infezioni delle vie aeree superiori 2.7% IVU 1.4% Infezione da HIV acuta Rickettsiosi 0.7% *il 90% dei casi di malaria da P. falciparum proviene dall’Africa; il 90% dei casi di malaria da P. vivax proviene dall’Asia. ^il 30% dei casi proviene dall’India, il 12% dal Messico, il 13% dal Pakistan, il 12% dal Bangladesh, l’8% dalle Filippine, il 5% da da Haiti. #nel caso della febbre Dengue la maggior parte dei casi provengono da Asia e America centro-meridionale . Possibilità crescente di riscontrare parassitosi Tra le ipotesi diagnostiche devono essere sempre considerate anche le patologie “non tropicali”: influenza, infezioni da EBV, CMV, polmonite pneumococcica, faringite streptococcica, infezioni delle vie urinarie…

28 9. Abitudini voluttuarie
Abitudini sessuali (infezioni da HIV-1 e -2, HTLV-1, HSV-1 e -2, HBV, HCV, HAV, sifilide, gonorrea, uretriti non gonococciche da Chlamydia, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma, Trichomonas, ulcera molle, granuloma inguinale, linfogranuloma venereo, schistosomiasi urinaria) Uso di sostanze per via endovenosa (soprattutto si veda il rischio di contrarre infezioni da HCV, HBV e HIV) Attenzione anche all’uso di tabacco, marijuana, sostanze stupefacenti in genere, alcool ABITUDINI VOLUTTUARIE

29 10. Abitudini dietetiche Consumo di alimenti crudi/poco cotti o cibi particolari per es. in chi si reca in aree tropicali (colera, infezione da HAV, HEV, trichinellosi, toxoplasmosi, gastroenteriti virali, distomatosi) Consumo di latte non pastorizzato e derivati (brucellosi, listeriosi, febbre Q, salmonellosi, tubercolosi) Consumo di acqua non trattata e frutta/verdure non sbucciate (salmonellosi, campilobatteriosi, amebiasi, infezioni da HAV e HEV) ABITUDINI DIETETICHE

30 Secondo orientamento clinico/anamnestico
Come procedere… Secondo orientamento clinico/anamnestico Esami emato-chimici Esami microbiologici Esami strumentali -Emocromo con formula -Funzionalità epatica -Funzionalità renale -Indici di flogosi -Esame urine -Indici di malattie immunologiche -ACE -Ormoni tiroidei -Merkers neoplastici -Valutazione dello stato immunologico (formula leucocitaria, Ig sieriche, frazioni del complemento, sottopopolazioni linfocitarie, multitest, funzionalità granulocitaria) -Emocolture ed altri es. colturali (urino- e copro-coltura, colture su materiali vari…) -Esame emoscopico (striscio sottile e goccia spessa per plasmodi della malaria; eventuale valutazione per presenza di tripanosomi, filarie…) -Indagini sierologiche (febbre tifoide e paratifi-Widal-, brucellosi-Wright-, m. di Lyme, epatiti virali, toxoplasmosi, infezione da HIV, altre…) -TST, QFT -TASL -Rx torace -Ecocardiogramma TT+/-TE -Ecografia addome, stazioni linfonodali… -Rx cranio, seni para-nasali, ortopantomografia -TC e/o RMN polmone, addome, encefalo… -Scintigrafia, 18FDG-PET -Esami invasivi (bx…) ITER DIAGNOSTICO IN PAZIENTE CON FEBBRE. In caso di febbre in paziente proveniente da aree tropicali, con I striscio negativo, ripetere esame ogni 6-12h nelle successive 24-72h conservando il I campione prelevato per eventuali successivi studi. La malaria è una emergenza medica e, finchè non venga provato il contrario, tale malattia deve essere considerata la causa della febbre in un paziente proveniente da aree endemiche. Altre indagini eseguibili: test rapidi di immunocromatografia per proteine del Plasmodium HRP-2, pLDH

31 fever of unknown origin
FUO fever of unknown origin -Febbre con temperatura > 38.3°C riscontrata in più occasioni (o di qualsiasi entità secondo una definizione più estensiva) -Durata della febbre > 3 settimane -Impossibilità di formulare diagnosi dopo una settimana di accertamenti in un paziente ricoverato -Classica -Ospedaliera -Neutropenica -Associata a infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) DEFINIZIONI DI FUO. Durack e Street, 1991 Petersdorf e Beeson, 1961

32 Classificazione di Durack e Street, 1991
Categorie di febbre di origine sconosciuta secondo Durack e Street, 1991 Classica Ospedaliera Neutropenica Associata ad HIV Sottogruppo FUO classica Condizioni del paziente pz. con 3 o più settimane di febbre, in assenza di neutropenia, sieropositività per HIV e ospedalizzazione -febbre a carattere intermittente; -intervallo libero tra 2 accessi febbrili di 2 gg o ≥15 gg; -pazienti più giovani che nella FUO classica; -affezioni di maggior durata; -forme infettive più rare; -resta febbre di n.d.d. nel 22-50% dei casi; -prognosi generalmente buona pz. ricoverato, evento morboso acuto, nessuna infezione al momento del ricovero pz. con conta dei neutrofili <500/mcl o previsione di raggiungere questi livelli entro 1-2 giorni pz. sieropositivo per HIV Durata della malattia durante le indagini 3 gg (compresi almeno 2 gg di incubazione delle colture microbiologiche) o 7 gg a casa con almeno 3 visite 3 gg (compresi almeno 2 gg di incubazione delle colture microbiologiche) almeno 3 gg o 4 sett. in caso di osservazione in regime ambulatoriale Esempi di cause Infezioni, neoplasie maligne, malattie infiammatorie, febbre da farmaci Tromboflebite settica, sinusite, colite da C. difficile, febbre da farmaci Infezioni perianali, aspergillosi, candidemia Presenza di Mycobacterium avium/M. intracellulare, tubercolosi, CMV, istoplasmosi, leishmaniosi viscerale, LNH, febbre da farmaci Classificazione di Durack e Street, 1991

33 Mourad O, Arch Intern Med 2003, Sept. Oct; 139(2):49
POTENZIALI CAUSE DI FUO POTENZIALI ECCEZIONI ALLA ABITUALE PRESENZA DI FEBBRE Patologie infettive Patologie non infettive Nessuna diagnosi 26% nella pop. gen. 28% tra pz. ospedalizzati *Tubercolosi polmonare ed extra-polmonare *Micobatteriosi non tubercolari *Altre infezioni granulomatose (polmonite da P. jiroveci, micosi profonde, nocardiosi, actinomicosi, m. di Whipple) *Infezioni da EBV, CMV, HIV, Coxsackie gruppo B *Febbre Q, ornitosi-psittacosi, angiomatosi bacillare, malattia da graffio di gatto *Epatiti *Ascessi intra-addominali, retro-peritoneali, paravertebrali… *Osteomieliti *Infezioni da batteri “piogeni” in genere (add. sup, add. inf., IVU, mastoiditi, otiti, sinusiti, odontopatie e periodontopatie…) *Endocarditi (soprattutto da gruppo HACEK, Legionella, Coxiella, Chlamydia e miceti) *meningococcemia, gonococcemia, tifo addominale, listeriosi, brucellosi, batteriemie da gram-neg. in corso di cirrosi *Leptospirosi *Malaria *Febbre ricorrente *M. di Lyme *Leishmaniosi * … Nella pop. gen. -24% malattie infiammatorie -12% neoplasie -8% miscellanea In pazienti ospedalizzati -21% malattie infiammatorie -16% arterite temporale di Horton -3% TVP -17% neoplasie *Neoplasie (LH, LNH, leucemie, Ca renale, epatocarcinoma, Ca colon…) *Malattie infiammatorie (vasculiti, connettiviti, malattie da ipersensibilità e granulomatose, Still dell’adulto, arterite a cellule giganti, malattia di Wegener, poliarterite nodosa, AR, LES, aortite di Takayasu, m. di Crohn, colite ulcerosa, epatite granulomatosa, sarcoidosi, alveolite allergica…) *Miscellanea (malattie metaboliche ereditarie, gotta, m. di Castleman, poliposi adenomatosa familiare, dissezione aortica, ematomi, trombosi, embolia polm. ricorrente, S. di Sweet, S. FAP, disturbi della termoregolazione, encefaliti, infarti e necrosi tissutali…) 30% nella pop. gen. 19% tra pz. ospedalizzati -Con recupero spontaneo in circa la metà dei casi -Nell’altra metà dei casi si tratta di febbri di origine sconosciuta che si risolvono con terapia antibiotica o terapia antinfiammatoria -Patologie infiammatorie in età neonatale e nei soggetti anziani -Malattie infettive in presenza di etilismo -Complicanze infettive nella sindrome da malnutrizione -Infezioni in corso di immunodeficienza congenita o acquisita -Patologie infettive mascherate da terapia con glucocorticoidi o FANS -Meningite criptococcica -Megaloeritemainfettivo (5^ malattia) -Tubercolosi polmonare ed extrapolmonare -Endocardite batterica -Shock settico Possibili cause di FUO e potenziali eccezioni alla abituale presenza di febbre. Mourad O, Arch Intern Med 2003, Sept. Oct; 139(2):49

34 CAUSE DI FEBBRICOLA PERSISTENTE (> 10 gg)
(da Pocecco e Panizon, n=100) 1) COMPLESSO PRIMARIO TBC 2) F. "SENZA SUBSTRATO ORGANICO" 3) INFEZIONI RESPIRATORIE 4) F. DA ANTIBIOTICI 5) SINUSITE 6) INFEZ. STREPTOCOCCICA SUBACUTA 9 7) MONONUCLEOSI 8) ENTERITE DA E.COLI 9) FEBBRE DA TENSIONE 10) FEBBRE DA INGANNO 11) DISPLASIA ECTODERMICA ANIDROTICA

35 IN BAMBINI < 24 MESI (N=330)
CAUSE DI IPERPIRESSIA (> 40 °C) IN BAMBINI < 24 MESI (N=330) (casistica di un Pronto Soccorso Americano) 1) OTITE MEDIA % 2) M. NON SPECIFICA % 3) BRONCOPOLMONITE % 4) SEPSI % 5) M. VIRALI ESANTEMATICHE % 6) MENINGITI VIRALI % 7) GASTRO-ENTERITI % 7) LARINGITI % 8) MENINGITI BATTERICHE % 9) INFEZ. VIE URINARIE %

36 FUO nell’anziano Arterite gigantocellulare (Horton/ polimialgia) TBC
Ca. colon

37 CONSEGUENZE CLINICHE DELLA FEBBRE
Aumento dell'attività metabolica (incremento di circa il 12 % per °C) Aumento delle perdite idriche ( ml/m2/°C) ed elettrolitiche Aumento della frequenza cardiaca (15 battiti/min/°C) e respiratoria N.B. Bradicardia relativa: tifo, ipertensione endocranica o altre affezioni del SNC (meningiti), febbre da farmaci, febbri simulate (sindrome di Munchausen) Conseguenze cliniche della febbre

38 TERAPIA DELLA FEBBRE SINTOMATICA :
a) TERAPIA FISICA: borse di ghiaccio, spugnature con acqua e alcool, poche coperte, ADEGUATA IDRATAZIONE ANTIPIRETICI: 1) ACIDO ACETIL-SALICILICO (Aspirina, Cemirit) alla dose di mg/Kg/dose ripetibile 2) ACETIL-SALICILATO DI LISINA (Flectadol, Aspegic) 3) PARACETAMOLO (Tachipirina, Puernol) alla dose di 10 mg/Kg/dose ripetibile (dopo 4-6 ore); può essere associato ai precedenti, ma l'effetto antipiretico è lo stesso, anche se prolungato fino a 6 ore 4) PIRAZOLONICI (Novalgina) L’opportunità di sopprimere la febbre agendo farmacologicamente sui meccanismi che la provocano è oggetto di discussione. Gli antipiretici agiscono inibendo l’attività delle PG, per cui, essendo gli effetti tossici della febbre determinati solo in parte dalle PG, ma anche dalle citochine, non determinano inibizione di tutti gli effetti tossici potenziali e, inoltre, limitano la piena espressione di alcuni importanti meccanismi di difesa. La soppressione indiscriminata della febbre sarebbe quindi scorretta specie se nel contesto di quadri infettivi acuti. La febbre infatti svolge il ruolo di indicatore clinico ed al tempo stesso assume un effetto protettivo. Quindi si riserva il trattamento antipiretico in situazioni particolarmente impegnative da un punto di vista clinico e pazienti defedati o con importanti comorbidità.

39 Quando fare la terapia sintomatica ?
- nei bambini “sani” quando la temperatura supera i 38,5-39 °C nei bambini con problemi neurologici e in quelli che hanno già presentato crisi convulsive ‘febbrili’ a temperature più basse: 37,5(-38) °C

40 EFFETTI SECONDARI DEGLI ANTIPIRETICI
L'Aspirina puo' dare: 1) allungamento del tempo di emorragia (diminuzione del Fattore VII): non usare nei soggetti sottoposti a intervento chirurgico 2) broncospasmo nei soggetti sani (0.3 %) e nei soggetti asmatici (3%). L'azione spastica non è di tipo allergico, ma da intolleranza 3) epato-tossicità se dato a lungo e a forti dosi (sindrome di Reye specie se si usa durante varicella e influenza) 4) gastro-lesività

41 Il paracetamolo può dare:
1) epato-tossicità solo se a forti dosi acute (scopo suicida) 2) meta-emoglobinemia (emoglobina ossidata) 3) anemia emolitica, piastrinopenia I pirazolonici possono dare: 1) agranulocitosi 2) piastrinopenia 3) danni renali e gastrici (USA: la Novalgina non è usata)

42 Discussione di casi clinici
ripresi dalla letteratura medica e già presentati in altre sedi CASO CLINICO - 1 -Uomo 49 anni di rientro da un soggiorno in Cameroon di 4 settimane. Riferisce corretta assunzione della profilassi antimalarica -Dopo due giorni dal rientro riferisce comparsa di febbre > 39°C, brividi, mialgie, malessere generale e dolori addominali -All’esame obiettivo nulla di rilevante; n.d.r. anche agli esami emato-chimici -Al IV giorno compare un rash cutaneo morbilliforme più evidente al tronco e arti, con modesto edema facciale. Il rash sfiorisce in 3 giorni Striscio e goccia spessa per malaria eseguiti all’ingresso e quotidianamente durante i successi tre giorni sono risultati negativi La sierologia ha mostrato positività IgM per Dengue Per paziente con febbre in caso di provenienza/soggiorno da aree endemiche per malaria, anche in caso di adeguata profilassi, è opportuno allestire uno striscio sottile e a goccia spessa da ripetere almeno quotidianamente, meglio ogni 6-12 h, per 2-3 giorni. Contemporaneamente sarà opportuno inviare esami ematochimici per valutare emocromo con formula, funzione epatica e renale. In presenza di febbre c’è inoltre la necessità di fare emocolture ed eventuali altri esami colturali secondo orientamento diagnostico. In relazione alla provenienza/soggiorno del paziente possiamo poi fare alcune indagini sierologiche+/- indagini di biologia molecolare (PCR). In particolare, vanno considerati phlebovirus, coltivirus, alfavirus e flavivirus. Tra i flavivirus rientra anche il virus Dengue. Il paziente di cui sopra ha IgM per Dengue. Le IgM verso questo virus sono relativamente specifiche, compaiono precocemente, entro 5 gg dall’infezione, e scompaiono nel giro di 2-3 mesi. Un problema non trascurabile è quello delle cross-reazioni. Altre possibili indagini comprendono: isolamento del virus su linee cellulari di zanzare o colture cellulari di mammiferi o dopo inoculazione intracranica nel topo neonato; PCR per Ag o RNA-virale su sangue, siero o tessuti. Va considerato che la viremia è estremamente fugace. La diagnosi differenziale include: forme morbose simili osservate prevalentemente nelle aree tropicali (febbri del Nilo occidentale, Chikungunya e O’nyong-nyong; infezioni da virus Mayaro, del fiume Ross e Sindbis; febbre della valle del Rift), malaria, influenza, malattie esantematiche maculo-papulose (rickettsiosi), epatite virale e leptospirosi (in caso di epatosplenomegalia e aumento delle transaminasi; in particolare, nella leptospirosi però cambia l’emocromo con formula caratterizzato da leucocitosi neutrofila), sepsi meningococcica (in forme più impegnative specie nella variante di febbre Dengue emmorragica), reazioni allergiche da farmaci. La distribuzione geografica della febbre Dengue è la seguente: sub-continente indiano e Sud-Est asiatico (sierotipi 1-4), Caraibi (1 e 4), Africa occidentale (1 e 2), orientale (2 e 3) e centro-meridionale (1, 2 e 4), Europa (casi in Grecia, Sicilia, Egitto). È di fondamentale importanza la prevenzione con la lotta al vettore (zanzare del genere Aedes aegypti, albopicus, scutellaris, polynesiensis).

43 CASO CLINICO - 2 -Uomo di 22 anni con febbre (fino a 40°C) associata a brivido sudorazione, rigidità nucale e mal di schiena insorti 2 giorni dopo il rientro da un viaggio di 6 settimane in America latina -Prima del viaggio aveva ricevuto vaccini anti-HBV e anti-febbre gialla ed aveva assunto profilassi antimalarica con doxiciclina -Riferisce di aver soggiornato a lungo nella foresta e di aver fatto il bagno in laghi e fiumi. Riferisce, inoltre, numerose punture d’insetto nonostante l’uso di repellenti -Durante tale soggiorno riferisce eritema papulare pruriginoso sulle piante dei piedi, scomparso dopo una settimana e un episodio di diarrea senza febbre nausea e vomito, risolto in 24 h dopo assunzione di 3 dosi di ciprofloxacina -Nelle ultime 2 settimane di viaggio, trascorse nelle Ande Peruviane dove percorre il Cammino Inca, è completamente asintomatico

44 striscio sottile e goccia spessa presenza di trofozoiti di P. vivax
CASO CLINICO - 2 Esegue: -esami ematochimici  trombocitopenia ( /mmc) -esame urine  normale -puntura lombare  negativa -Rx torace  negativa -sierologia per Dengue  negativa striscio sottile e goccia spessa presenza di trofozoiti di P. vivax

45 CASO CLINICO - 3 -Un uomo italiano di 24 anni riferisce storia di febbre elevata, cefalea, malessere generale -Soggiorno di 14 giorni nell’Amazzonia brasiliana, conclusosi circa 2 mesi prima del ricovero -Il paziente aveva eseguito correttamente profilassi antimalarica con meflochina per un totale di 7 settimane -Emoscopia: positiva per P. vivax (parassitemia < 1‰). -ICT test: positivo per plasmodi di specie non falciparum -Trattamento: clorochina (1500 clorochina base in 3 giorni) con remissione della sintomatologia e negativizzazione della parassitemia in 48 h -Successivamente ha intrapreso trattamento con primachina, al dosaggio standard di 15 mg/die per 14 giorni

46 CASO CLINICO - 3 -Dopo un periodo di benessere di circa 6 mesi, sono apparse artromialgie, febbre con brivido scuotente con andamento periodico (febbre terzana) -Emoscopia positiva per P. vivax (parassitemia 1%) -Nuovo ciclo di trattamento con clorochina che ha portato a miglioramento clinico e negativizzazione della parassitemia dopo 72h -E’ stata somministrata nuovamente primachina, questa volta al dosaggio di 30mg/die per 14 giorni -Ad oggi non si sono verificate recidive

47 CASO CLINICO - 4 -Una donna di 35 aa presentava da circa una settimana febbre elevata associata a brivido insorta tre giorni prima del rientro da un viaggio di circa un mese in Sud Africa e Namibia. -Il quadro clinico non si era risolto nonostante l’assunzione per due giorni di amoxicillina/acido clavulanico. All’esame obiettivo era presente tache noire a livello della coscia dx, associata a linfangite.

48 positività per R. conorii (Ig tot 1:80)
CASO CLINICO - 4 -Weil-Felix e Ab anti Rickettsia conorii negativi -Impostata terapia con doxiciclina con rapida normalizzazione della curva termica -Il test sierologico ripetuto dopo 40 giorni mostrava positività per R. conorii (Ig tot 1:80)

49 Distribuzione geografica delle rickettsie patogene
Raoult, Clin Micr Rev, 1997

50 CASO CLINICO - 5 -Un uomo italiano di 33 anni, dopo un viaggio in Brasile di 20 giorni, presenta una lesione serpiginosa a livello del piede dx, non rispondente alla terapia con doxiciclina e corticosteroidi locali, consigliati da un dermatologo consultato al rientro -Durante il soggiorno il paziente riferisce nella stessa sede una puntura d’insetto, dolente e molto pruriginosa -Riferisce, inoltre, un episodio di diarrea e crampi addominali con febbre, risoltasi con l’assunzione di disinfettante intestinale e loperamide

51 sospetto di Larva migrans cutanea
CASO CLINICO - 5 All’esame obiettivo sospetto di Larva migrans cutanea Il paziente viene trattato con albendazolo 1 compressa 2 volte al giorno per 7 giorni con risoluzione della sintomatologia

52 Eritema migrante in malattia di Lyme

53 Chest radiograph of 39-year-old man with acute upper lobe tuberculosis

54 Tuberculosis of the spine

55 Chest radiograph of right lower lobe abscess in 60-year-old alcoholic