L’attualità del consenso tra profili legislativi, deontologici, medico legali e di responsabilità professionale Modena, 12.12.2012 ASPETTI COMUNICATIVO-RELAZIONALI.

Presentazione sul tema: "L’attualità del consenso tra profili legislativi, deontologici, medico legali e di responsabilità professionale Modena, 12.12.2012 ASPETTI COMUNICATIVO-RELAZIONALI."— Transcript della presentazione:

1 L’attualità del consenso tra profili legislativi, deontologici, medico legali e di responsabilità professionale Modena, 12.12.2012 ASPETTI COMUNICATIVO-RELAZIONALI DEL CONSENSO INFORMATO Marcella Vandelli vandelli.marcella@policlinico.mo.it

2 Consenso informato: Possibilità per il paziente di decidere in modo libero e consapevole sulla propria persona

3 “All’improvviso una terribile malattia colpisce mio marito Giuseppe che ovviamente perde subito il suo lavoro. La stessa colpisce anche tutti noi...... Il professore visita Giuseppe e dice:”Lei non ha altre possibilità, il trapianto potrebbe salvarla, ma è libero di decidere”. Giuseppe si sente obbligato e dà il suo consenso; esegue le prove di compatibilità, siamo terrorizzati” R.A. (moglie di un paziente)

4 Visione filmato: LA FORZA DELLA MENTE

5 Il capo IV del Nuovo Codice di Deontologia Medica tratta di "informazione e consenso" (art. 33-38) e recita: "il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico- terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate. Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali […]" (art. 33); "il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l'acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. Il consenso […] è integrativo e non sostitutivo del processo informativo [...]" (art. 35).

6 00.00.01DIAGNOSI 00.00.06 DIAGNOSI 00.00.26DIAGNOSI 00.00.50 TRATTAMENTO 00.01.14 PROGRAMMA TERAPEUTICO ed effetti collaterali 00.02.38MODULO CONSENSO INFORMATO 00.02.45PENNA 00.02.52FIRMA “Signorina Bearing, lei ha un CANCRO METASTATICO dell’OVAIO in STADIO AVANZATO”. “Lei presenta una malattia che non è stata rilevata nè al 1°, nè al 2°, nè al 3° stadio. Ora è un INSIDIOSO ADENOCARCINOMA”. “Nei carcinomi epiteliali invasivi, la modalità di trattamento più efficace è senz’altro la CHEMIOTERAPIA. Stiamo mettendo a punto una combinazione sperimentale di farmaci, destinata proprio ai tumori dell’ovaio, con l’obiettivo specifico di trattare i tumori al terzostadio e oltre…”. “Lei verrà ricoverata in ospedale ad ogni ciclo di trattamento. Dopo i primi 8 cicli verrà sottoposta ad un’altra serie di esami. Inevitabilmente i farmaci antiblastici danneggeranno alcune cellule sane comprese quelle lungo il tratto gastrointestinale dalle labbra all’ano e i follicoli piliferi”. “Lei ha un CANCRO”. “Ecco, ora le mostro il nostro modulo per il CONSENSO INFORMATO. Se è d’accordo, può firmare lì, in fondo”.

7 Non sono trascorsi neanche 3 minuti da quando il dr. Kelekian ha esordito con la frase “lei ha un cancro”, e Vivian Bearing si trova già in mano il Consenso Informato da firmare. Nell’arco di soli 3 minuti lui le ha comunicato una diagnosi di cancro, le ha prospettato la terapia e le ha chiesto di firmare il consenso informato. Tra l’altro, le porge subito la penna, prima ancora che lei possa aver letto il documento: in un certo senso, dà per scontato che lei firmi. Sembra quasi che lo scopo principale di tutto il dialogo sia proprio ottenere questo consenso. Nel corso degli ultimi anni il Consenso Informato ha acquisito sempre maggiore importanza nella pratica medica. Si tratta di un documento di indubbia utilità sia per il medico che per il paziente, un contratto che sancisce un rapporto paritario tra queste due figure. Tale importanza non deve comportare, però, che questo documento diventi il fulcro dell’intero momento di comunicazione della diagnosi; non deve essere il nucleo del rapporto medico–paziente. Dr K.:– Ecco, ora le mostro il nostro modulo per il consenso informato. Se è d’accordo, può firmare lì, in fondo -.

8 Così si conclude la comunicazione della diagnosi del dr. Kelekian a Vivian Bearing. Tempo totale: 4 minuti. Non è un dato che deve stupire, non è un artificio del regista per rispettare i tempi della sceneggiatura. Da studi condotti su pazienti che hanno ricevuto una diagnosi di cancro, i tempi medi, dedicati alla comunicazione della diagnosi, che sono emersi sono più o meno questi. Questi quattro minuti iniziali de “La Forza della mente” evidenziano come la diffusione del modello anglosassone, che da un lato ha permesso di responsabilizzare il paziente, rendendolo più partecipe al progetto di cura, mostri alcuni importanti limiti comunicativi e relazionali degli operatori sanitari, limiti che dovrebbero essere superati per re- impostare il rapporto con il paziente, al fine di garantire una migliore compliance terapeutica. Dr K.:– Dottoressa Bearing? V. B.:– Si? Dr K.:– Dovrà essere molto forte. Riuscirà ad essere molto forte? V. B.:– Si, ci riuscirò. Dr K.:– Bene … Eccellente.

9 Modello anglosassone Informazione completa sulla diagnosi, attraverso un atto formale asettico e generico, senza tatto e gradualità. La comunicazione viene fornita in modo scientifico e decontestualizzato. Modello paternalistico (in passato) Caratterizzato dalla tendenza a non informare, da omissioni, da informazioni ambigue o parziali. Il non dire esplicitamente era considerato un modo di proteggere, di accogliere il malato assumendosi la pesantezza del suo destino, al fine di risparmiargli la perdita della speranza. L’affermazione del modello anglosassone ha permesso di superare il paternalismo, la sua tendenza a “non informare” e tutti i limiti che questa situazione comportava. Tuttavia il modello anglosassone richiede capacità relazionali e comunicative che, purtroppo, non sempre i medici possiedono. Il dottor Kelekian fornisce informazioni complete, ma in maniera brutale e precipitosa; inoltre, l’accuratezza di dettagli, forniti in maniera estremamente tecnicistica, rischia di non procurare alcun dato utile al paziente. Per esempio dire “i farmaci antiblastici danneggeranno alcune cellule sane, comprese quelle lungo il tratto gastrointestinale dalle labbra all’ano e i follicoli piliferi” non dà alcuna informazione su quali saranno realmente gli effetti collaterali per il paziente, su quali saranno i suoi problemi concreti.

10 MODELLO PATERNALISTICO MODELLO INFORMATO MODELLO CONDIVISO Secondo questo modello, il paziente deve ricevere una informazione che gli dica qual è il trattamento migliore per lui in maniera che possa essere confrontato con il trattamento che preferirebbe ottenere. In sostanza è un modello interattivo in cui il paziente è davvero protagonista e può esprimere le sue perplessità sulla terapia, i suoi dubbi, le sue aspettative, ed, eventualmente anche stabilire con il medico delle condizioni di compromesso contrattando la terapia. Una terapia contrattata è probabile che sia meno efficace di una non contrattata, ma l’alternativa potrebbe essere che il medico impone una terapia e il paziente non la segue (Moja, Vegni, 1997). CRONICITÁ 1

11 Non presuppone necessariamente un dover fare qualcosa o un aderire ad un qualche progetto. Si può anche decidere di non far nulla, forse anche di non sapere, ma per poter esprimere qualunque consenso o dissenso occorre che ci sia la possibilità di poter scambiare informazioni. Accanto a ciò, occorre ricordare che esiste una realtà interna, psichica, dei pazienti, nella quale avvengono riflessioni e cambiamenti, per lo più invisibili agli occhi, proprio legati al grado di comprensione delle proprie condizioni cliniche. Consenso informato: Consenso informato: Espressione di un accordo sulle strategie terapeutiche. 1

12 Sfuggire lo sguardo diretto, giocherellare nervosamente con la penna, evitare la stanza di un determinato ammalato, lo sguardo furtivo tra medici e familiari al letto del paziente, sono tutti messaggi a volte più espliciti di qualunque parola pronunciata apertamente. La comunicazione della diagnosi non va ridotta alla sola trasmissione di informazioni fornite verbalmente. Oltre alla comunicazione verbale è necessario considerare l’enorme numero di comunicazioni non verbali. La postura, la mimica, la gestualità, il tono della voce e la prossemica svolgono un ruolo fondamentale nella comunicazione tra due soggetti. La rigidità o meno del corpo, le espressioni del volto, il tono della voce e la distanza spaziale tra due interlocutori contengono una grande quantità di messaggi. [Watzlawick P., Beavin J.H., Jackson D.D (1976) La pragmatica della comunicazione umana. Tr. It. Astrolabio, Roma, 1971]

13 Forma e Contenuto della Comunicazione Sono contenute una nell’altra: l’informazione è generalmente contenuta nella comunicazione e, questa, nella relazione. Tendenzialmente sono presenti tutti e tre. Come fare della buona comunicazione e come essere nella comunicazione Informazione Informazione Comunicazione Comunicazione Relazione Relazione

14 RELAZIONI INTERPERSONALI INFORMAZIONI CONSAPEVOLEZZA SCELTE 2 Oltre alle informazioni che vengono fornite verbalmente, ci sono molte altre variabili da tenere sotto controllo, le quali determineranno le scelte del paziente. Non c’è un momento dedicato al fornire informazioni ed un altro nel quale si costruisce la relazione col paziente: le due cose avvengono simultaneamente e si influenzano reciprocamente.

15 Dal cinema alla realtà... Simulazione: Il caso della chirurgia vascolare Un signore di circa 60 anni si rivolge allo specialista per comunicazione di diagnosi e proposte terapeutiche L’attore ha 25 anni

16 MIN.PAZIENTEMEDICO 00.26 Muove la gamba “[...] allora noi abbiamo finito tutti gli accertamenti che sono stati fatti nell’ambito di una patologia polidistrettuale che lei ha di arteriosclerosi. Dall’ecodoppler che abbiamo eseguito abbiamo evidenziato una stenosi dell’ARTERIA CAROTIDE INTERNA DESTRA.” 00.40 Si tocca il collo “Questa stenosi è particolarmente accentuata perchè supera il 75 %. Attualmente nel mondo si propone l’intervento chirurgico quando il restringimento di queste arterie supera questo valore” 00.52 “Un’altra possibilità è quella di proseguire con una terapia medica a base di antiaggreganti” 01.12 01.50 Si gratta la testa “I rischi che si evidenzi un fenomeno ischemico solo con la terapia medica sono superiori di quelli che lei affronterebbe con la chirurgia. Se lei decide di proseguire esclusivamente con la terapia medica i rischi di andare incontro ad un ictus, maggiore o minore che sia, sono nell’ordine del 5 % all’anno. Mentre se lei si fa operare corre ugualmente dei rischi ma li corre una sola volta e questi rischi in un centro qualificato sono inferiori al 3 %”. 01.55 02.50 03.10 “Quindi si tratta di prendere una decisione” “Rischi maggiori (ictus) o minori, come delle lesioni nervose, perchè in questa zona ci sono molto nervi che possono essere offesi durante la preparazione dell’arteria” “Nella stragrande maggioranza dei casi questi sono deficit che si risolvono col tempo, in qualche raro caso possono essere deficit permanenti” 03.23 Dr. lei mi consiglie- rebbe... “Io le ho prospettato quale è l’evoluzione della sua malattia poi preferisco sempre che sia il paziente a prendere la decisione. Il mio dovere è quello di informarla su quella che sarà l’evoluzione della malattia se trattata in un modo o se trattata nell’altro però poi spetta a lei prendere la decisione. 04.10 Stenosi... di cosa si tratterebbe? “L’arteria carotide interna, che è una delle 2 arterie che portano il sangue al cervello è ristretta perchè si è accumulato del calcio, del grasso, per cui il sangue passa in quantità ridotta. Il rischio è che i frammenti di poltiglia che formano questa placca partano verso il cervello e creino dei danni che possono essere minori ma anche estremamente seri”.

17 00.03.33: “Io le ho prospettato quale è l’evoluzione della sua malattia poi preferisco che sia sempre il paziente a prendere la decisione. Il mio dovere è quello di informarla su quella che sarà l’evoluzione della malattia se trattata in un modo o se trattata nell’altro però poi spetta a lei prendere la decisione. 00.06.34: Paziente: “Non mi rimangono molte scelte” Medico (parafrasando il paziente) : “Non le resta altra scelta”

18 - Patologia polidistrettuale - Arteriosclerosi - Ecodoppler - Stenosi arteria carotide interna destra - Terapia medica a base di antiaggreganti - Fenomeno ischemico - Ictus - “L’intervento non è scevro da rischi” - Lesioni nervose - Nervi offesi - Placca - Sedazione profonda -“Adottiamo misure di precauzione di Irrorazione artificiale di quel lato dell’emisfero del cervello che viene escluso dalla circolazione mettendo uno shunt” - Clampaggio - Occlusione - Campo esangue - Esposizione dell’arteria - Intervento endovascolare - Stent TERMINI DI DIFFICILE COMPRENSIONE

19 06.51LAPSUS: “Consenso infirmato... Informato [...]. Lei darà il suo assenso alla chirurgia e certificherà, firmerà, che io le ho dato tutte queste informazioni riguardo la sua patologia e l’intervento chirurgico”.

20 Dal cinema alla realtà... Simulazione: Il caso della chirurgia vascolare Il paziente rientra a casa e riferisce alla moglie l’esito della visita specialistica L’attore ha 25 anni

21 “E’ stato esaustivo solo che in questo momento sono veramente... un bel casino. Mi ha spiegato un po’ la situazione, la diagnosi è che nell’aorta ho una specie di occlusione, una stenosi. Ma ti potrà tornare? Questo purtroppo ero talmente in agitazione che non l’ho chiesto. Rischi: l’intervento potrebbe non andare completamente bene, poi non ho approfondito perchè avevo paura, non ho chiesto se tra i rischi c’era anche la morte. Quando ha parlato di ictus e ischemia per me è finito il capitolo e ho pensato solo ai benefici. Mi ha rassicurato che la sua équipe ha fatto più volte questo intervento. Potrà tornare? Non l’ho chiesto... ma è stato così esaustivo che credo me l’avrebbe detto. Ha usato termini che non so ripetere, sembrava quasi una lezione di medicina, io ero molto concentrato su quello che potevo avere perchè quando mi parla dell’occlusione della carotide, dell’aorta... Vedi io sto bene, riesco a parlare e tutto... Tempi: 3-4 ore. Recupero: completo. Io non so neanche come mi è venuta questa cosa qui perchè già capivo poco quando parlava... Ha usato un linguaggio che non mi apparteneva troppo quindi non mi sono sentita di approfondire, ho chiesto solo le cose vitali. Piccole complicazioni, adesso non ricordo. Mi affido a lui”

22 Se è vero che l’informazione è circolare e il paziente non è un vaso da riempire, è pur vero che quando ci ammaliamo regrediamo, fisiologicamente e psicologicamente. Torniamo neonati, pieni di ansie e aspettative, a volte di terrore, bisognosi di aiuto e protezione. Possiamo recuperare, certo, ma all’inizio e in ogni ricaduta è proprio così [...] non c’è peggior sordo di chi soffre e ha paura.

23 Ricorda dottore il detto “se ascolto dimentico, se vedo ricordo, se faccio capisco?”. Noi malati, come gli alunni a scuola, in ospedale sentiamo qualcosa, vediamo poco e facciamo quasi niente. Così usciamo, quando va bene, che non abbiamo capito un gran che della nostra salute. Che spreco[...]. Gianni Grassi, Lettera a un ospedaliere

24 Avere avuto o no una certa esperienza condiziona e spesso deforma l’informazione

25 Angoscia, tempesta emotiva...

26 “La documentata volontà della persona assistita (…) di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata.” (Art. 30, 5° comma Codice di Deontologia Medica).

27 Ai medici puoi chiedere e dai medici puoi ricevere maggiore e migliore informazione, quanto più e meglio ti sia già informato, da colleghi di corsia o di sventura, libri, riviste, radio-tv, internet.

28 Linguaggio... Un’infermiera mi aveva invitato a seguirla per fare la tricotomia. Avendo studiato il greco, ricordavo che tomia vuol dire tagliare. Ma, nell’ansia pre-operatoria, non ricordavo il significato di trico: “Che cosa mi vuole tagliare?” “Ma i peli! Cos’altro crede?” “E perché non dice rasare i peli o depilare?” “Perché qui si dice così”.... Dieci anni più tardi ebbi l’opportunità di fare un altro passo nel mondo della comunicazione medico- paziente: la radiologa, consegnandomi il referto dell’ecografia pelvica, disse: “Purtroppo è positiva” “Perché purtroppo?” “Perché non va bene” “E allora perché dice positiva invece di negativa?” “Perché in medicina si dice così: positivo se hai il cancro, negativo se non ce l’hai”. Così seppi di avere il k alla vescica. Gianni Grassi “ Due per sapere, due per curare”

29 Linguaggio... Ciò avviene per esempio quando, da studenti del quarto o quinto anno, si comincia a compilare la cartella clinica e ci si adegua, per il timore di non essere all’altezza, ai vezzi e ai vizi linguistici dei colleghi più anziani, senza rendersi conto che loro stessi hanno compiuto lo stesso percorso. E allora ci si abitua a scrivere, senza sapere perchè, frasi sincopate o forse insensate come: “nega potus”, oppure “allega Tia”, o ancora “Giordano positivo” quando si potrebbe semplicemente dire “non è bevitore”, “ha avuto un attacco ischemico transitorio” e “la percussione del fianco è dolorosa”. E così facendo il linguaggio, anzichè veicolo di scambio, diviene a sua volta uno strumento di potere e un ostacolo alla comunicazione col resto del mondo. Cosmacini, Satolli, “Lettera a un medico sulla cura degli uomini”

30 Il lessico medico possiede 20.000 termini specialistici, contro i 2000 della matematica, probabilmente perchè “in medicina esistono migliaia di termini pseudoscientifici...che sarebbero traducibili nella lingua comune senza alcuna perdita semantica [...] Anche di simili questioni linguistiche è fatta la malacomunicazione tra medici e pazienti nonché la situazione di debolezza e disagio in cui i pazienti spesso vengono posti”.

31 IL PROCESSO COMUNICATIVO - RELAZIONALE 1.RACCOGLIERE INFORMAZIONI Domande chiuse e aperte; silenzio; tecniche di continuazione; tecnica di eco. 2. CONTROLLARE LA PROPRIA COMPRENSIONE Parafrasi; brevi ricapitolazioni 3. DARE INFORMAZIONI Focusing; categorizzazioni; sintesi 4. CONTROLLARE L’ALTRUI COMPRENSIONE Tecniche di feedback e teachback COSTRUIRE UNA RELAZIONE 3

32 “Ovviamente le informazioni valide per un consenso informato sono quelle comprensibili ed effettivamente comprese.” (Comitato Nazionale di Bioetica ‘92).

33 Le tecniche di comunicazione e la relazione col paziente Consenso informato Consenso consapevole Consenso “infirmato” 3 VERIFICA DELLA COMPRENSIONE

34 VERIFICA DELL’ALTRUI COMPRENSIONE DAL MODELLO PATERNALISTICO AL MODELLO ANGLOSASSONE AL MODELLO CONDIVISO INFORMAZIONI-COMUNICAZIONE- RELAZIONE INTERPERSONALE 1 2 3

35 Da un punto di vista psicologico medico e paziente incontrano notevoli e complesse difficoltà nel rapporto con la malattia e possono trovare non indolore l’inserimento nel complesso della relazione di un vincolo formale, come quello del consenso informato.. Gli studi psicologici: 1. mostrano che la disponibilità dei pazienti a conoscere le loro prospettive è nettamente superiore a quella che si è disposti a riconoscere 2. mostrano l’importanza della consapevolezza della propria condizione per il miglioramento della qualità della vita 3. sfatano la pretesa relazione tra informazione della prognosi infausta e iniziative autolesioniste dei pazienti.

36 Conseguenze psicologiche dell’informazione Maggior stress emozionale (ansia, depressione, aggressività ma con caratteristiche di transitorietà). Effetti positivi sulle modalità di affrontare la malattia e di accettare i trattamenti, sulla pianificazione del proprio futuro e sulla relazione con i sanitari ed i familiari.

37 danza comunicativa Il consenso informato non è un pezzo di carta, che comunque va scritto bene, ma è un anello importante del processo comunicativo, l’inizio di un percorso condiviso. E’ solo un passo della danza comunicativa tra curanti e curati, che non si esaurisce in esso ma richiede preparazione e continua manutenzione. Deve dunque essere completo e tempestivo, fatto di ascolto, attenzione, comprensione reciproca e, soprattutto, deve essere reciprocamente verificato. Gli operatori sanitari devono essere i veri mediatori, il ponte, tra le persone malate e l’informazione. Alla base di tutto ci sono la formazione e il linguaggio. Occorre migliorare innanzitutto quella universitaria, certo, ma è nella pratica clinica l’esperienza continua di formazione. E’ qui, nel contatto e nell’ascolto quotidiano, che si può rimediare al vuoto curricolare. Gianni Grassi

38 Bibliografia “LA PRAGMATICA DELLA COMUNICAZIONE UMANA”, Watzlawick P., Beavin J.H., Jackson D.D (1976), Tr. It. Astrolabio, Roma, 1971. “LA VISITA MEDICA CENTRATA SUL PAZIENTE”, Moja E.A., Vegni E., Ed. Cortina, Milano 2000. “LETTERA A UN MEDICO SULLA CURA DEGLI UOMINI” Giorgio Cosmacini, Roberto Satolli, Laterza, Roma-Bari, 2003. "LETTERA A UN OSPEDALIERE" in Sarà così lasciare la vita?, Gianni Grassi, Paoline, Milano, 2001, pp. 47/49. "LETERA A UN OSPEDALIERE" in Assenza più acuta presenza, Gianni Grassi, Paoline, Milano, 2003, pp. 276/278 “LETTERA A UN OSPEDALIERE” (2) ("Il quaderno Montessori" n.89), Gianni Grassi, 2006. Relazione presentata al Convegno “Il consenso informato: dal mito alla realtà”, Gianni Grassi, A.O. “Ospedale maggiore”, Crema, 18 marzo 2006. “I LIMITI DEL MODELLO ANGLOSASSONE: LA COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI IN -LA FORZA DELLA MENTE-”, Sonya Maugeri, Salvatore Dipasquale “LA COMUNICAZIONE MEDICO PAZIENTE: DUE PER SAPERE, DUE PER CURARE” Gianni Grassi, relazione presentata il 16 febbraio 2004 all’Istituto di Urologia del Policlinico Universitario di Padova Filmografia LA FORZA DELLA MENTE. Un film di Mike Nichols. Con Emma Thompson, Christopher Lloyd, Eilen Atkins, Harold Pinter, Audra McDonald. Drammatico, durata 95 min. - USA 2001. Role-Playing IL CASO DELLA CHIRURGIA VASCOLARE, Dr. Antonio Rumolo e 2 tirocinanti psicologi. Grazie, Marcella Vandelli vandelli.marcella@policlinico.mo.it