Per una storia dell’alleanza terapeutica “ Io curavo con la legge sacra, io curavo con il diritto, io curavo con la pianta, io curavo con il coltello ed.

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1 Per una storia dell’alleanza terapeutica “ Io curavo con la legge sacra, io curavo con il diritto, io curavo con la pianta, io curavo con il coltello ed io curavo con la parola ” Awesta, medicina persiana

2 Il rapporto medico paziente muta a seconda delle specialità mediche, della specifica situazione medica, della specifica malattia. Non dipende solo dalla medicina, ma è espressione della cultura e e della società Quali forme di comunicazione in un ’ epoca ed in una cultura? Quali relazioni di simmetria o di asimmetria? Quali forme di autorità o collaborazione?

3 Grecia, V-IV sec. a.C., Ippocrate Parlare con il pz? Ch, Plato. Parlare per costruire una storia  clinica Trattati filosofici, De arte: il terapeuta rinuncia a priori a qualsiasi contributo informativo che provenga dal malato. Il medico non sollecita il pz e considera come irrilevante qualsiasi dato trasmesso dal malato. I pazienti sono testimoni inattendibili. psicologica:il ‘ vissuto ’ del paziente Nascita del paternalismo medico

4 Il medico possiede competenze che gli permettono di riconoscere e catalogare le malattie ma ha bisogno anche della competenze vivente rappresentata dal VISSUTO del paziente = sensazioni + sofferenza Il problema è quello del sapere del medico, del sapere del malato e della verità. Il sapere del malato è il suo vissuto e questo sapere è insostituibile. La verità non sta né nel medico né nel malato, ma nel riconoscimento del vissuto come storia. Il medico da solo non può giungere alla verità ed il malato non è in grado di selezionare l ’ evento significativo sintomo-causa

5 Chi è in possesso del sapere? Il malato e il medico, nella loro inscindibile unità. E dove si trova l ’ origine del sapere? Nel malato, in ogni caso. Nel malato, in ogni caso. “ L ’ arte ha tre fattori, la malattia, il paziente ed il medico. Il medico è il servo dell ’ arte. Combatta il malato assieme al medico contro la malattia “ (C.H., Epid. I, 2)

6 Grecia, Platone, V secolo a.C. Medici liberi e medici schiavi Atteggiamento aperto dei medici ed impegno persuasivo nei cfr. del pz.: il medico libero svolge una vera e propria attività pedagogica, che ha il fine di istruire sulle malattie e di persuadere all ’ adozione della cura “ Il medico schiavo…ordina ciò che gli suggerisce l ’ esperienza, come se avesse esatte cognizioni scientifiche, con la sufficienza di un tiranno…Invece il medico libero, comunicando le sue impressioni al malato e ai suoi familiari, mentre da un lato impara egli stesso qualcosa dal paziente, dall ’ altro, si fa maestro dell ’ ammalato, cui nulla prescrive senza averlo prima convinto…rendendolo poi docile per via di persuasione ” (Plato, Leges 48)

7 L ’ opera del medico assume valore pedagogico-filosofico: il medico non ordina, ma progredisce insieme al paziente nella conoscenza della cura Il malato può, in questo modo, colmare parzialmente il dislivello epistemologico che lo separa dal medico Il medico diventa responsabile delle decisione che il paziente prende circa il trattamento terapeutico

8 Relazione caratterizzata da: Aspetto deontologico Cosa si deve evitare Come ci si deve vestire Come impostare le relazioni Il segreto professionale Aspetto clinico kliné Competenza (semeia, autopsia, anamnesi, diagnosi) valore morale della competenza, tecnoetica

9 Galeno, Roma, I-II secolo d.C. Il medico autoritario Perché? Il pz mente Per non soffrire psicologicamente (lo schiavo innamorato; la matrona) Per non soffrire fisicamente  Il paziente è materiale di lavoro difficilmente correggibile; il medico deve prevedere la disubbidienza; è in posizione di superiorità e il rifiuto al dialogo fa parte del suo statuto culturale elitario I cattivi pazienti sono incorreggibili, neanche volendo possono comprendere il dia ti della malattia

10 Galeno, Quod optimus medicus... fisica (studia le parti del corpo ed i loro rapporti),logica (classifica le malattie e le divide in generi)etica (si occupa della conoscenza della verità ed è ‘ amica dell ’ uomo ’ ) Il medico è filosofo, perché la medicina comprende, come la filosofia, fisica (studia le parti del corpo ed i loro rapporti), logica (classifica le malattie e le divide in generi) ed etica (si occupa della conoscenza della verità ed è ‘ amica dell ’ uomo ’ ) attenzione all ’ altro esige attenzione all ’ altro legame naturale non scindibile - e costante sforzo di dignità personale e virtù, in rispetto di un legame naturale non scindibile (morale e medicina sono una il riflesso dell ’ altra

11 Esiste una specificità ‘etica’ della medicina romana rispetto alla greca? -fonti: Celso, De medicina, contra vivisezione -Scribonio, Compositiones, Prefazione -Seneca e lo stoicismo romano -Cicerone -Monito Christiano dignum” (Giovanni Rodio, edizione di Scribonio, 1655)

12 Roma, epoca imperiale Celso, Proem. 73: a parità di competenze, un medico amico è preferibile ad un estraneo, perché conosce le caratteristiche individuali del malato Individualizzazione del pz come requisito indispensabile (adsideo) Frequenza continua del malato= amicizia= disinteresse per il denaro

13 Crudele, pestem atrocissimam, tanta violentia, sine scelere, trucidatione, latrocinantis medici, crudeliter iugulet, dira crudelitate (Celso, Proem ) Posizione empirica o altro? Chirurgo: Misericors sic ut sanari velit eum quem accepit Relazione’sentimentale’ tra medico e paziente: pz definito come ‘alter’

14 9-10 Quod malum cum omnibus animantibus invisum esse debet, tum precipue medicis, in quibus nisi plenus misericordiae et humanitatis animus est, secundum ipsius professionis voluntatem, omnibus diis et hominibus invisi esse debent. Idcirco ne hostibus quidem malum medicamentum dabit, qui sacramento medicinae legitime est obligatus, sed persequetur eos, quum res postulaverit, ut miles et cives bonus omni modo. Quia medicina neque personis homines aestimat, verum aequaliter omnibus implorantibus auxilia sua succursuram se pollicetur, nullique unquam nocituram profitetur. 13. Scientia enim sanandi non nocendi, est medicina 20. Quia ex hac omnia commoda nos consecuturos existimabamus, non medius fidius tam ducti pecuniae aut gloriae cupiditate, quam ipsius artis scientia. Scrib, Pref.

15 CH, Prec. 6, Li.9.258: “se hai occasione di soccorrere un uomo straniero e povero, è questo il momento di intervenire; perché dove l’amore dell’uomo c’è amore dell’arte. Qualche malato, che avverte il pericolo della sua malattia e si affida all’umanità del medico, ritrova la salute…” ma…. I sec. a.C.

16 Il medicus amicus Seneca, De ben. VI, 16, 1-6: “ Per quale motivo devo al medico qualcosa di più e pur pagandolo non mi libero dall ’ obbligo verso di lui? Perché da medico si trasforma in amico e ci vincola non con la prestazione, che vende, ma con la benevola e familiare disposizione d ’ animo …il medico si è dato pensiero per me più di quanto fosse necessario alla sua attività; ha temuto per me, non per la fama della sua professione; non si è limitato a indicarmi i rimedi, me li ha applicati; si è seduto al mio capezzale tra quanti erano in ansia per me; è accorso nei momenti critici; ha ascoltato non senza timore i miei gemiti; nella folla che lo invocava sono stato la sua prima preoccupazione; gli sono obbligato non come a un medico, ma come ad un amico ”

17 Cicerone, Ad Atticum XV,1: “ Oramai a che mi serve un medico? Ed anche se ce ne fosse bisogno, è poi così difficile trovarne uno? Ciò che mi manca è il suo affetto nei miei confronti, la sua umanità, la sua dolcezza ”

18 “…le fameux triangle hippocratique, cher à D. Gourevitch, ‘maladie, malade, médecin’, perd une de ses composantes pour se restreindre au couple ‘médecin, malade’, puisque déontologiquement il ne s’agit plus tant de vaincre la maladie que de secourir le malade” (Pigeaud, Ethique et médecine à Rome)

19 Alleanza terapeutica Quali sono le aspettative sociali? Cosa succede se vengono tradite?

20 ‘Medicus amicus’ “…cum par scientia sit, utiliorem tamen medicum esse amicum quam extraneum”(Celsus, proe. 73) “ in quibus (scilic. medicis) nisi plenus misericordiae et humanitatis animus est secundum ipsius professionis voluntatem” (Scrib., praef. 3)  “ per misericordiam discere, quod alii dira crudelitate cognorint” (Cels., proe. 43) “medico, si nihil amplius quam manum tangit et me inter eos, quos perambulat, ponit sine ullo adfectu facienda aut vitanda praecipiens, nihil amplius debeo, quia menon tamquam amicum videt, sed tamquam emptorem” (Sen., de ben. 6.16.2) “ ille magis pependit, quam medico necesse est; pro me, non pro fama artis extimuit; non fuit contentus remedia mo nstrare et admovit; inter sollicitos adsedit, ad suspecta temporis accurrit; nullum ministerium illi oneri, nullum fastidium fuit; gemitos non securus audivit; in turba multorum invocantiu ego illi potissima curatio fui; tantum aliis vacavit, quantum mea valetudo permiserat, huic non ego non tamquam medio sed tamquam amico obligatus sum” (de ben. 6.16, 4-5)

21 Attenzione ‘personalizzata’: “… ab uno medico multos non posse curari eumque, si artifex est, idoneum esse qui non multum ab aegro recedit” (Cels., de med., 3.4.9- 10) Rifiuto del denaro: “non medius fidius tam ducti pecuniae aut gloriae cupiditate, quam ipsius artis scientia” (Scrib., comp. 11) Modello comportamentale: “sapiens tam propitius aspiciet quam aegros suos medicus” (Sen, de ira 2.10.7) Contesto psicologico e idea ‘individualizzante’ della malattia: “…nihil magis aegris prodest quam ab eo curari, quo volunt” (Sen. Retore, contr,. 4.5) e “quamvis in morbo aeger sit, non tamen idem est aeger et morbus” (Sen, ben. 6.2.1)

22 Fuori dall’alleanza: le insidie di filosofia, retorica, amore del guadagno Farsa megarese (in Sosibio Lacone e in Ateneo): il medico straniero e il ladro di frutta tra i tipi su cui si fonda la farsa; se prescrive farmaci in dorico, ha maggior credibilità: “se un medico delle nostre parti dice: date a costui una scodella di orzo al mattino, lo snobbiamo immediatamente; ma se dice ‘scotela’ o ‘orsata’ ne restiamo affascinati…..” (At., fr. 146 K) Esotismo come tratto anti-ippocratico; Prec. 5, 9 256 L., I malati ammirano talvolta l’insolito e l’oscuro e disprezzano le vere abilità del medico, che sono invece basate sulla capacità di usare ciò che è facile, accessibile e a portata di mano (CH, Med. 1, 9 204 L.) Menandro, Aspis 439-464: propensione alla filosofia, provenienza straniera, ciarlataneria, petulanza, verbosità, lingua complessa e oscura (dorico), capacità di affascinare con un aspetto esteriore molto curato (clamis e bastone, attributi del filosofo accademico e del retore) Efippo, Peltasta, fr. 17 8ma anche Plutarco, Ateneo, Eliano….): il medico siracusano Menecrate che “diceva di essere il dio”  aspetti deteriori del medico isotheos (CH, Dec. 5) Plauto, Menaechmi 889-969: la diagnosi della pazzia nel fratello gemello  astrattezza e alienazione dalla realtà; venalità e opportunismo

23 Quando l’amore per l’arte supera quello per l’uomo Commedia perduta di Filemone: ci sono medici che desiderano vedere ammalati anche i propri cari, nello stesso modo in cui un soldato desidera vedere la città vittima di un assalto (Imperio, p. 292) Moliére, Malato immaginario, II atto: -il medico è lento ad apprendere…. “ho passato le pene del mondo perché imparasse a leggere, e aveva nove anni, e ancora non conosceva le lettere…..” -- è ancorato al passato: “…si attacca alle opinioni dei nostri antichi, e non ha mai voluto comprendere o ascoltare le ragioni e le esperienze delle pretese scoperte del nostro secolo, come la circolazione del sangue e altre cose della stessa stoffa….” -la sua deontologia professionale è a dir poco ‘appannata’: “…diciamoci francamente…il pubblico è comodo. Non dovete rispondere ad alcuno delle vostre azioni; …e non c’è bisogno di preoccuparsi di quello che può capitare…….” “….siete lì a guadagnare la vostra mercede, e per ordinare rimedi ai malati; sta a loro pensare a guarire….” -è cinico: “…non posso passare il tempo a dedicarmi a questi malati ordinari, a queste sciocchezze di reumatismi e di flussi, a queste febbrette, a questi vapori e a questi doloretti. Io voglio malattie importanti: buone febbri continue con trasporti cerebrali, forti febbri purpuree, buone pesti, sacrosante idropisie ben formate, infiammazioni dei polmoni con implicazioni intestinali; questo mi piace, lì io trionfo”

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