Depressione e Morbo di Parkinson

Presentazione sul tema: "Depressione e Morbo di Parkinson"— Transcript della presentazione:

1 Depressione e Morbo di Parkinson
Vincenzo Manna www. salus. it

2 James Parkinson (1817) V. Manna 2009

3 Correlati psichiatrici in corso di Parkinson’s Disease (DP)
Depressione Ansia Psicosi Fluttuazioni dell’Umore e Disturbi Bipolari V. Manna 2009

4 La depressione nel paziente con Morbo di Parkinson si associa a:
Esordio dei sintomi motori all’emisoma destro Sintomi motori peggiori all’emisoma sinistro Tremore prevalente Fenomeno on/off Trattamento farmacologico anti-parkinson Andrew Wiens, University of Ottawa, 2008 V. Manna 2009

5 L’ansia nel paziente con Morbo di Parkinson si associa a:
Esordio dei sintomi motori all’emisoma destro Sintomi motori peggiori all’emisoma sinistro Tremore prevalente Fenomeno on/off Trattamento farmacologico anti-parkinson Andrew Wiens, University of Ottawa, 2008 V. Manna 2009

6 La psicosi nel paziente con Morbo di Parkinson si associa a:
Esordio dei sintomi motori all’emisoma destro Sintomi motori peggiori all’emisoma sinistro Tremore prevalente Fenomeno on/off Trattamento farmacologico anti-parkinson Andrew Wiens, University of Ottawa, 2008 V. Manna 2009

7 Problemi predominanti a 15 anni dall’esordio
Percentuale % Disturbi neuropsichiatrici Declino cognitivo 84 Demenza 48 Sonnolenza diurna 79 Depressione (di solito moderata) 50 Allucinazioni 21 Deficit motori ulteriori Cadute 81 Fratture 23 Disfagia Disartria severa 27 Disturbi autonomici Incontinenza urinaria 41 Ipotensione ortostatica 35 Andrew Wiens, University of Ottawa, 2008 V. Manna 2009

8 La depressione nel paziente con Morbo di Parkinson
V. Manna 2009

9 Depressione in corso di DP
Presente in più del 40% dei pazienti parkinsoniani In genere leggera o moderata per gravità 5-10% dei pazienti affetti da Depressione Maggiore Rischio relativo doppio rispetto a diabete o osteoartrite Problemi causati dalla depressione nei parkinsoniani Aumento della disabilità Più rapida progressione del deficit motorio Peggiore cognitività Psicosi Maggior deficit delle funzioni esecutive Peggiore qualità di vita e perdita delle funzioni sociali Aumento del carico assistenziale per i caregivers Può essere un fattore importante di scarsa risposta alla terapia antiparkinson V. Manna 2009

10 Depressione in corso di DP
Secondo uno studio pubblicato sulla rivista Neurology, nel 2002, le persone depresse hanno una probabilità tre volte maggiore di sviluppare il Morbo di Parkinson (PD). "Questo risultato – ha spiegato Agnes Schuurman, dell‘Università di Maastricht, nei Paesi Bassi. solleva il problema di stabilire se la depressione è il primo sintomo del morbo di Parkinson, che appare prima che i pazienti abbiano altri sintomi e una diagnosi". La depressione spesso colpisce i parkinsoniani, ma questo è il primo studio che mostra come essa possa precedere i sintomi del morbo. I neurologi hanno seguito per un periodo di 25 anni 1358 persone a cui era stata diagnosticata la depressione, e altre che non avevano mai mostrato sintomi di questa patologia. Schuurman A. G., van den Akker M., Ensinck K. T.J.L., et al. Increased risk of Parkinson’s disease after depression: a retrospective cohort study. Neurology 2002; 58: V. Manna 2009

11 Depressione I casi di Morbo di Parkinson (PD) fra i pazienti depressi sono stati (1,3 per cento) e 259 (0,4 per cento) nel secondo gruppo. Una spiegazione di questa differenza può essere individuata nei bassi livelli di serotonina, un neurotrasmettitore, che è possibile riscontrare nei pazienti parkinsoniani: tale sostanza infatti ha un ruolo importante anche nella depressione, poiché modula il rilascio di dopamina, un altro neurotrasmettitore, nel cervello. Poiché l'attività della dopamina risulta ridotta nel Parkinson, i ricercatori credono che anche l'attività della serotonina venga ridotta e che questo aumenti il rischio di depressione. "Poiché la ridotta attività della serotonina esiste già prima che compaiano i sintomi motori, il rischio di depressione aumenta molto prima che i sintomi del Parkinson siano evidenti," dice Schuurman. Schuurman A. G., van den Akker M., Ensinck K. T.J.L., et al. Increased risk of Parkinson’s disease after depression: a retrospective cohort study. Neurology 2002;58: V. Manna 2009

12 Depressione: correlati e fattori di rischio
Sesso femminile Esordio della malattia di Parkinson prima dei 55 anni di età Diagnosi di Parkinson meno di un anno prima Storia familiare o personale precedente di depressione NB: Una storia personale di depressione, anche avvenuta 20 anni prima, raddoppia il rischio di sviluppare il Parkinson Esordio dei sintomi motori all’emisoma destro Maggiore depressione = minore mobilità: Prevalente acinesia-rigidità Instabilità posturale e disabilità nella marcia Depressione (specialmente una combinazione di ansia e depressione) può accompagnare lo stato “off” nelle fasi tardive dell’evoluzione clinica della malattia di Parkinson Diffusa patologia cerebrovascolare Ansia presente in oltre il 67% dei casi Deficit cognitivo Ipotiroidismo V. Manna 2009

13 Diagnosi di depressione in corso di PD
Sintomi neurovegetativi scarsamente correlati ai sintomi del Morbo di Parkinson (PD): p.es. insonnia, fatica, rallentamento psicomotorio, difficoltà nella concentrazione Chiedere sempre se questi sintomi sono comparsi o sono peggiorati con il presentarsi degli altri sintomi depressivi Attenzione focalizzata su: Tono dell’umore pervasivamente basso con variabilità diurna Triade cognitiva della depressione (visione negativa: 1. di sè; 2. del mondo; 3. del futuro) Risvegli precoci mattutini Tendenza ad avere maggiore: Ansia Pessimismo ed irritabilità Deficit cognitivo, attentivo e mnesico Ideazione suicidaria senza comportamenti autolesivi V. Manna 2009

14 Diagnosi di depressione in corso di PD
Fattori confondenti: Espressione ridotta di sensi di colpa, ideazioni di fallimento e di bassa autostima Ipomimia: maschera-facciale che non esprime emozioni NB: ciò non significa che essi non vivano emozioni Apatia: Perdita isolata della motivazione senza anedonia 12-16% dei pazienti affetti da malattia di Parkinson Bradicinesia V. Manna 2009

15 Strumenti per lo screening della depressione in corso di Malattia di Parkinson (PD)
V. Manna 2009

16 Depressione in corso di PD
A sostegno della etiopatogenesi endogena: Precede i sintomi motori Più frequente nel PD di tutte le altre malattie croniche Non necessariamente correlata alla severità della Malattia di Parkinson V. Manna 2009

17 Caratteristiche della depressione in corso di PD
Meno senso di colpa Meno rischio di suicidio Bradifrenia e/o rallantemento motorio Perdita dell’appetito Disturbi del sonno Sensazioni di perdita di valore V. Manna 2009

18 Questione Clinica 1a: Nei pazienti con PD, quali sono gli strumenti più accurati per effettuare uno screening della depressione ? V. Manna 2009

19 Diagnosi di depressione in corso di PD
Non criteri chiari in corso di PD DSM IV Umore depresso per la maggior parte del giorni, quasi tutti I giorni Marcatamente ridotti interessi o piacere in tutte o nella maggior parte delle attività Significativa perdita di peso Insonnia o ipersonnia Agitazione psicomotoria o rallentamento Fatica Senazioni di perdita di valore Incapacità a concentrarsi ed indecisione Ricorrenti pensieri di morte V. Manna 2009

20 Strumenti di screening per la depressione in corso di PD
Beck Depression Index I (BDI-1) autosomministrazione 21 items >13 V. Manna 2009

21 Strumenti di screening per la depressione in corso di PD
Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) Somministrato dal medico Richiede circa 20 minuti 17 items >13 V. Manna 2009

22 Strumenti di screening per la depressione in corso di PD
Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) Richiede circa 20–25 min 10 items >14 V. Manna 2009

23 Ricerca di Letteratura / Review per lo screening della depressione in corso di PD
3 articoli 37 articoli Ragioni dell’esclusione: -Non esaminano l’accuratezza diagnostica - I pazienti non erano affeti da un Morbo di Parkinson, propriamente detto V. Manna 2009

24 Raccommandazioni per lo screening della depressione in corso di PD
BDI-1 e HDRS potrebbero essere presi in considerazione per lo screening della depressione in corso di PD (Level B) MADRS andrebbe utilizzata nella depressione associata al PD (Level C) Nessun screening test è preferibile all’altro V. Manna 2009

25 Raccommandazioni per lo screening della depressione in corso di PD
evidenze insufficienti supportano o refutano l’utilità delle altre rating scales per la depressione in corso di PD (Level U) V. Manna 2009

26 Valutazione in sintesi della depressione in corso di Pd
Strumenti di screening che possono essere di aiuto, già utilizzati in corso di malattia di Parkinson sono: BDI: Beck Depression Inventory …………… >13 HDRS-17: Hamilton Depression Rating Scale >13 MADRS: Montgomery-Asberg Depression Rating Scale >14 V. Manna 2009

27 Depressione in corso di PD
V. Manna 2009

28 Depressione in corso di PD
V. Manna 2009

29 Cause della depressione in corso di PD
Non una singola spiegazione ma probabilmente una combinazione di fattori etiopatogenetici: Biologici: Disfunzioni o deficit di: nuclei sottocorticali e lobi frontali Ridotto metabolismo all’imaging funzionale Circuiti striato-talamo-frontocorticali Sistemi monoaminergici ed indolaminergici del tronco-encefalico in rapporto a fenomeni di neurodegenerazione delle cellule a più ricca arborizzazione assonale: dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina, GABA Evidente degenerazione deli neuroni dopaminargici della VTA dopamine neurons Varianti alleliche nei trasportatori di serotonina Psicologici: Potrebbere essere “reattivi”, secondari al “rifiuto” ed alle difficoltà di adattamento alla malattia di Parkinson V. Manna 2009

30 Cause della depressione in corso di PD
Visualizzazione delle strutture neuroanatomiche coinvolte nella malattia di Parkinson. La PET può evidenziare l’uptake di 18F-dopa nelle strutture del tronco encefalico inclusi: substantia nigra (dopamina), locus coeruleus (noradrenalina), tegmentum (dopamina), raphe medianum (serotonina). Substantia nigra Tegmentum Raphe medianum Locus coeruleus V. Manna 2009

31 Gestione clinica della depressione in corso di PD
Trattare ogni disfunzione tiroidea Ottimizzare la terapia dopaminergica Supporto psicosociale e sostegno, con eventuale terapia cognitiva, per aiutare ad accettare ed affrontare la Malattia di Parkinson ed i suoi problemi Quando i sintomi depressivi sono lievi, una osservazione clinica con regolari follow-up può essere appropriata e sufficiente Per l’assenza di studi clinici adeguati, la scelta terapeutica deve essere clinica e basarsi sul profilo farmacologico, le comorbidità presenti, la storia farmacologica ed il tipo di sintomi lamentati Molti clinici usano SSRI, SNRI o bupropione Attenzione all’associazione tra antidepressvi con inibitori MAO B (rasagilina, selegilina) sebbene il rischio di tossicità non sembri essere molto alto TCA sono stati meglio studiati, ma sono meno tollerati I loro effetti anticolinergici possono migliorare la funzione motoria, ma peggiorano quella mnesica ECT: può migliorare anche la funzione motoria rTMS? V. Manna 2009

32 Ansia in corso di Parkinson Disease

33 Ansia in corso di PD Evidenziata in oltre il 40% dei pazienti con PD
Include Disturbo d’Ansia Generalizzata (più comune), Disordine da Attacchi di Panico, le Fobie Rischio più alto tra i pazienti con PD che nella popolazione generale e nelle popolazioni con disabilità fisiche simili Evidente già prima dei disturbi motori Può essere una manifestazione precoce della malattia di Parkinson Contribuisce al peggioramento della qualità di vita V. Manna 2009

34 Ansia in corso di PD Diagnosi:
Sintomi somatici: dispnea, sudorazione, dolore toracico, disturbi gastrointestinali, gambe senza riposo, acufeni, vertigini, etc. Psicologici: paura dell’istituzionalizzazione, paura d’impazzire, paura di morire Confondenti: Ipomimia: maschera facciale che non esprime emozioni NB: ciò non significa che non sentano emozioni V. Manna 2009

35 Ansia in corso di PD: correlati e fattori di rischio
Depressione in più del 92% di soggetti PD ansiosi Storia personale passata di ansia N.B. Correlazione non tanto forte quanto la correlazione tra storia passata personale di depressione e depressione presente in corso di PD Più alte dosi di Levodopa Fluttuazioni nella funzione motoria Disfunzioni prevalenti nell’emisoma sinistro Più ansia = minore mobilità: Ansia severa (specialmente una combinazione di ansia e depressione) può accompagnarsi allo stato “off” Può aumentare con le discinesie Atrofia multisistemica (Parkinson’s Plus syndromes) V. Manna 2009

36 Ansia in corso di PD: cause
Biologiche: Correlata degenerazione dei sistemi mono-aminergici ed indolaminergici del tronco-encefalo: dopamina, noradrenalina, serotonina, GABA Associate con i cambiamenti correlati alla depressione Psicologiche: Può essere “reattiva” e dovuta all’accettazione ed all’adattamento alla malattia di Parkinson Paura delle valutazioni negative da parte degli altri V. Manna 2009

37 Ansia in corso di PD: gestione
Ottimizzare la terapia dopaminergica p. es. E’ la dose di levodopa troppo alta? Attenzione alla frequente depressione coesistente Se relata alla stato “off” state: educazione sanitaria e rassicurazione Fattori psicosociali: supporto e sostegno per aiutare ad accettare ed affrontare il Morbo di Parkinson ed Ie sue problematiche Training di rilassamento V. Manna 2009

38 Ansia in corso di PD: gestione
5. Per l’assenza di studi clinici adeguati, la scelta terapeutica deve essere clinica e basarsi sul profilo farmacologico, le comorbidità presenti, la storia farmacologica ed il tipo di sintomi lamentati Molti clinici usano SSRI (soprattutto citalopram) o SNRI Attenzione all’associazione con selegilina, sebbene il rischio di tossicità non sembri essere alto Benzodiazepine Dovrebbero essere evitate o usate con cautela Usare quelle con breve emivita, p.es. lorazepam Possono peggiorare l’equilibrio e le disfunzioni cognitive Buspirone 10-40 mg/die risulta essere ben tollerato Dosi più alte possono peggiorare il parkinsonismo V. Manna 2009

39 Psicosi in corso di Parkinson’s Disease

40 Psicosi in corso di PD In < 10% dei pazienti non trattati
Generalmente dovuta al trattamento del Morbo di Parkinson 15-40% hanno illusioni o allucinazioni Animali, figure umane, insetti, specifici per ogni paziente Spesso miniature, confuse, a volte in movimento Scarso insight, di solito non le trovano preoccupanti Possono non necessitare di trattamento: “Allucinosi Benigna” 5% hanno deliri ulteriori Sintomi psicotici complessi e deliri persecutori Tipicamente nel contesto della demenza Se precoce in corso di Parkinson, considerare la diagnosi di demenza a corpi di Lewy Assenza di insight, possono manifestarsi cambiamenti del comportamento V. Manna 2009

41 Psicosi in corso di PD Ci possono essere due modalità di esordio delle allucinazioni: Esordio precoce (<5.5 years) associato a fluttuazioni motorie ed alti dosaggi della medicazione Esordio tardivo (>5.5 years) associato con il deficit cognitivo. V. Manna 2009

42 Psicosi in corso di PD: problemi
Nursing a casa Peggioramento della qualità della vita Aumento dello stress dei caregiver Aumento del rischio di trauma Poli-farmacoterapia Durata di vita più breve V. Manna 2009

43 Psicosi in corso di PD: correlati e fattori di rischio
Delirium Esposizione alla medicazione antiparkinson, ma non correlata al dosaggio ed alla durata del trattamento Polifarmacoterapia Età avanzata Più grave deficit cognitivo Più grave severità del PD Più linga durata del PD Depressione e ansia in comorbidità Disturbi del sonno in comorbidità: Anomalie del ritmo sonno veglia, con sonno interciso e risvegli durante le fasi di sogno (REM) possono precedere lo sviluppo di sintomi psicotici di settimane o di mesi Possono essere un importante indizio d’esordio del disturbo psicotico. Deficit visivo e uditivo V. Manna 2009

44 Psicosi in corso di PD: correlati e fattori di rischio
Biologici Correlati alla dopamina Ipersensitività dei recettori per la dopamina Squilibrio tra sistema dopaminergico e serotoninergico Sovrastimolazione dei recettori serotoninergici da parte dei farmaci dopaminergici Fattori neurotrasmettitoriali non dopaminergici e/o altri fattori sono suggeriti dall’assenza di un diretto rapporto dose-effetto tra sintomi psicotici e trattamento dopaminergico V. Manna 2009

45 Psicosi in corso di PD: gestione
Identificare le cause sottostanti: Latente delirium, disosrdini del sonno, deficit sensoriale Discontinuare i farmaci non essenziali Misure di trattamento generale per le allucinazioni in un paziente senza deficit sensoriali: Incoraggiare buone abitudini di sonno Evitare l'eccessiva fantasia nell’arredo Ridurre la deprivazione sensoriale e la sovra-stimolazione, p.es. Luci notturne Proseguire il trattamento in ambiente familiare V. Manna 2009

46 Psicosi in corso di PD: gestione
3. Ridurre gradualmente il trattamento farmacologico del morbo di Parkinson, se possibile, nel seguente ordine: Anticolinergici Selegilina Amantadina Dopamino-agonisti Inibitori delle COMT Levo-dopa V. Manna 2009

47 Psicosi in corso di PD: gestione
4. Se il deficit cognitivo o la demenza può essere un fattore possibile, considerare l’utilità di un inibitore della colinesterasi 5. Per psicosi persistenti o problematiche, considerare l’uso di un antipsicotico: Aripiprazolo o Quetiapina: Nessun effetto sui sintomi di Parkinson o al massimo lievi effetti negativi sulle funzioni motorie Clozapina: Può ridurre i sintomi del Morbo di Parkinson, ma presenta rischi ematologici rilevanti per cui è riservato il suo uso a coloro che non tollerano la quetiapina Cercare di evitare Risperidone, Olanzapina e gli altri neurolettici per il rischio di peggiorare le funzioni motorie ECT or rTMS possono essere presi in considerazione se i trattamenti farmacologici non hanno avuto successo E. López-Meza, A. Ruiz-Chow, J. Ramirez-Bermudez: Aripiprazole in Psychosis Associated With Parkinson’s Disease Neuropsychiatry Clin Neurosci 17: , August 2005 V. Manna 2009

48 Fluttuazioni dell’umore e disturbo bipolare in corso di Parkinson’s Disease
V. Manna 2009

49 Fluttuazioni dell’umore e disturbo bipolare in corso di PD
Profondi cambiamenti dell’umore dalla depressione alla ipomania con variazioni frequenti nel corso della stessa giornata nel 7-12% dei pazienti con PD Euforia ed ipomania si presentano di solito nello stato “on” Ma non sono sempre associate a fluttuazioni del tono dell’umore Il disturbo bipolare è raro, ma può associarsi a: Stato “on” Terapia anticolinergica Pallidotomia o stimolazione cerebrale profonda V. Manna 2009

50 Fluttuazioni dell’umore e disturbo bipolare in corso di PD: gestione clinica
Ottimizzare la terapia dopaminergica Supporto psicosociale e sostegno, con eventuale terapia cognitiva, per aiutare ad accettare ed affrontare la Malattia di Parkinson ed i suoi problemi Per l’assenza di studi clinici adeguati, la scelta terapeutica deve essere clinica e basarsi sul profilo farmacologico, le comorbidità presenti, la storia farmacologica ed il tipo di sintomi lamentati: Quetiapina or clozapina +/- ansiolitici V. Manna 2009

51 Clinica in sintesi Depressione: Ansia: Psicosi
Comune, associata a ridotta mobilità Rischio di scarsa risposta al trattamento anti Parkinson Può essere sottovalutata per ipomimia o bradicinesia Ansia: Associata con ridotta mobilittà ed alti livelli di levodopa Psicosi Associata al trattamento del Morbo di Parkinson Considerare la possibilità di demenza I disturbui del sonno possono essere un indizio precoce Fluttuazioni dell’umore, disturbo bipolare Stato “On” V. Manna 2009

52 Gestione del caso in sintesi
Misure generali Depressione: attenzione all’ipotiroidismo Psicosi: Latente delirium, disturbi del sonno, deficit sensoriali Discontinuare I farmaci non essenziali, incoraggiare una corretta igiene del sonno, attenzione alla demenza Ottimizzare la terapia dopaminergica Ansia: abbassare la levodopa Psicosi: ridurre o sospendere temporaneamente il trattamento anti-Parkinson Sostegno psicosociale/ Terapia psicologica Trattamenti Depressione: attesa attenta (di solito non necessita di trattamento perchè leggera), poi SSRI, SNRI, BUPROPIONE, TCAs, ECT, rTMS? Ansia: SSRI, SNRI, Benzodiazepine, Buspirone Demenza?: inibitori della colinesterasi Assenza di insight?: aripiprazolo, quetiapina, clozapina, ECT Mood-fluctuations, Bipolar disorder: quetiapina, clozapina, ansiolitici V. Manna 2009

53 Il caso della signora Clara M.
ovvero la Depressione come esordio del Morbo di Parkinson Vincenzo Manna V. Manna 2009

54 Il caso della signora Clara M.
Donna di 58 anni, attualmente pensionata, coniugata senza figli. ANAMNESI FAMILIARE Padre deceduto all’età di circa 80 anni. Madre ipertesa, deceduta per ictus cerebri a 75 anni di età. Una sorella vivente di 57 anni in appartenti condizioni di salute. Secondogenita.Assena di patologie ereditarie o familiari di tipo neuro- psichiatrico nel gentilizio. Dubbia familiarità per tremore nel ramo materno. ANAMNESI FISOLOGICA Nata a termine da parto eutocico. Normali i primi atti fisiologici della vita. Allattamento al seno materno. Sviluppo psicofisico nella norma. Scolarizzata a sei anni di vita. Menarca a 11 anni. Ciclo mestruale regolare. Non gravidanze. Menopausa fisiologica a circa 53 anni. Normali abitudini alimentari. Discreta fumatrice (10-15 sig./die). Astemia. V. Manna 2009

55 Il caso della signora Clara M.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Ipertesa da molti anni in trattamento farmacologico con lisinopril. Ipercolesterolemica in trattamento con statine. Da circa tre anni comparsa di uno stato depressivo, apparentemente in relazione ad eventi psicotraumatici ed in assenza di precedenti anamnestici familiari. Trattata con terapia ansiolitica ed antidepressiva dal Medico di Medicina Generale (bromazepam 4,5 mg /die e paroxetina 20 mg/die) con benefici modesti. V. Manna 2009

56 Il caso della signora Clara M.
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Da un anno circa accentuarsi della sintomatologia depressiva con perdita dell’iniziativa motoria, ritiro sociale, anedonia, astenia, abulia, per cui è stata richiesta ed effettuata consulenza psichiatrica. Nel corso della consulenza psichiatrica, si evidenzia comparsa di tremore all’arto superiore sinistro, evidente soprattutto a riposo e durante la deambulazione, associato a senso di rigidità dello stesso e impaccio nei movimenti fini della mano omolaterale. La sintomatologia extrapiramidale risultava essere insorta progressivamente. In particolare, alla investigazione anamnestica non risultavano essere stati prescritti o assunti farmaci parkinsonizzanti. Considerata la precoce insorgenza del quadro clinico sospetto per un emiparkinson la paziente è stata indirizzata a consulenza neurologica, per un corretto inquadramento diagnostico. V. Manna 2009

57 Il caso della signora Clara M.
ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO Lieve tremore a riposo e posturale all’arto superiore sinistro. Ipertono extrapiramidale con accenno di troclea dentata all’arto superiore sinistrodopo manovre di attivazione. Lieve ipertono anche all’arto inferiore sinistro. Lieve ipomimia. Micrografia. Netta riduzione dei movimenti pendolari all’arto superiore sinistro durante la deambulazione con riduzione dell’ampiezza del passo. Lieve ipocinesia globale. P.A. 140 / 85 mmHg F.C. ritmica 78 b.m. Peso corporeo 58 KG Altezza 166 cm V. Manna 2009

58 Il caso della signora Clara M.
Comorbidità organica di rilievo Ipertensione arteriosa Dislipidemia Trattamento farmacologico già in corso Lisinopril 20 mg / die Simvastatina 20 mg / die V. Manna 2009

59 Il caso della signora Clara M.
INDAGINI STRUMENTALI ED ESAMI DI LABORATORIO ESEGUITI Nella norma gli esami ematologici ed ematochimici di routine compresi gli indici di funzionalità epatica, renale e tiroidea. R.M.N. evidenzia alcune aree di alterato segnale, iperintense in T2 e in FLAIR, localizzate in regione frontale (> a dx), peri e retrotrigonale bilateralmente, aspecifiche, compatibili con focolai di demielinizzazione su base vascolare e una discreta dilatazione dei solchi corticali della convessità cerebrale, prevalente al vertice. V. Manna 2009

60 Il caso della signora Clara M.
SPECT DAT SCAN Quesito: valutazione stato recettoriale dopaminergico presinaptico Metodica: 123 I-Ioflupane Marcata riduzione della concentrazione del radiotracciante a livello di entrambi i putamen, con maggiore evidenza nelle loro porzioni basali dove la captazione è pressocchè assente. In sede caudale, l’uptake del DATSCAN appare nella norma bilateralmente. V. Manna 2009

61 Il caso della signora Clara M.
VALUTAZIONE CLINICA Non presenta problemi nel linguaggio spontaneo ed è ben orientata nello spazio e nel tempo e rispetto alla propria storia. Al MMSE si rileva difficoltà nella concentrazione con aprassia costruttiva: il punteggio corretto è 26,9/30. Al CDI si evidenzia marcata difficoltà nel programmare ed eseguire azioni complesse: il punteggio corretto è 28/32 (cut off >24). Al Mini Mental Parkinson State Examination (MMPSE) si evidenziano difficoltà nella memoria visiva, nella fluenza semantica e nella concettualizzazione: il punteggio corretto è di 28/32 (cut off >24). Alla FAB sono confermati i lievi deficit di concettualizzazione, di fluenza e di attenzione: il punteggio è di 15/18 (cut off>16) Al test “3 luoghi / 3 oggetti” non si evidenziano problemi nella memoria prospettica: il punteggio è di 9/9. Conclusioni La p. presenta MCI. E’ autonoma nella vita quotidiana ADL 6/6, IADL 5/5 V. Manna 2009

62 Il caso della signora Clara M.
COMORBIDITA’ PSICOPATOLOGICA Da circa tre anni graduale comparsa di uno stato depressivo con difficoltà ad adempiere ai comuni compiti della vita quotidiana, perdita degli interessi, apatia, astenia evidente già al mattino al risveglio. Concomitanza di un discreto stato ansioso con insonnia e sintomi somatici, prevalentemente a livello cardiovascolare (palpitazioni, tachicardia) e dell’apparato digerente (algie addominali ricorrenti). Cognitività conservata. V. Manna 2009

63 Il caso della signora Clara M.
CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE Malattia di Parkinson Depressione maggiore V. Manna 2009

64 Il caso della signora Clara M.
Impostazione del trattamento 1. Si sospende il trattamento con paroxetina. E’ noto che i sintomi extrapiramidali costituiscono un evento indesiderato non molto frequente della terapia con SSRI. E’ stato ipotizzato da alcuni Autori che l’insorgere di questi sintomi costituisca un indice precoce del futuro sviluppo di una Malattia di Parkinson. Dati recenti suggeriscono un aumento del rischio con l’avanzare dell’età (>65 anni) e con la prsenza dell’allele A1 nel polimorfismo del gene DRD2 (Taq1A). Nel caso in questione l’assunzione prolungata nel tempo (alcuni anni) di paroxetina potrebbe aver favorito l’insorgenza del quadro extrapiramidale in un soggetto verosimilmente predisposto. V. Manna 2009

65 Il caso della signora Clara M.
Impostazione del trattamento 1: bibliografia Golun AS, Aksu M. SSRI-induced parkinsonism may be an early sign of future Parkinson’s Disease. J. Clin. Psychiatry 1999; 60(6): 410. Hedenmalm K et al. Risk factors for extrapiramidal symptoms during treatment with selective serotonin reuptake inhibitors, including cytochrome P450 enzyme, serotonine and dopamine transporter and receptor polymorphisms. J. Clin. Psychopharmacol. 26(2): 192-7, 2006. V. Manna 2009

66 Il caso della signora Clara M.
Impostazione del trattamento 2. Si prescrive Pramipexolo 0,18 mg x 3 /die (aumentato nel corso dei successivi tre mesi a 0,70 mg x 3 /die). Alcuni studi confermano un effetto antidepressivo del pramipexolo sulla depressione presente nei soggetti parkinsoniani, probabilmente in rapporto alla sua azione preferenziale sui recettori D3 per la dopamina a livello cortico-frontale ed ai suoi effetti neurotrofici. L’effetto antidepressivo del pramipexolo si è dimostrato in gran parte indipendente dal miglioramento dei sintomi motori. V. Manna 2009

67 Il caso della signora Clara M.
Impostazione del trattamento 2.: bibliografia Lemke et al. Anhedonia, depression and motor functioning in Parkinson’sdisease during treatment with pramipexole. J. Neuropsychiatry Clin . Neurosci. 17(2): , 2005. Lemke et al. Effects of the dopamine agonist pramipexole on depression, anhedonia and motor functioning in Parkinson’s disease. J. Neurol. Sci 248 (1-2): , 2006. Barone P. et al. Pramipexole versus sertraline in the treatment of depression in Parkinson’s disease: a national multicenter parallel group randomized study. J. Neurol. 253 (5): 601-7, 2006. Cassano P. et al. Ropinirole in Treatment-Resistant Depression: A 16-Week Pilot Study. Can J Psychiatry 50:357–360, 2005 V. Manna 2009

68 Il caso della signora Clara M.
Impostazione del trattamento 3. Si mantiene il bromazepam, (progressivamente ridotto nel corso dei successivi tre mesi). V. Manna 2009

69 Il caso della signora Clara M.
Follow up a sei mesi Nel corso dei sei mesi successivi si è ottenuta la regressione quasi completa del tremore e dell’ipertonia con miglioramento netto della cinesi. E’ migliorato il tono dell’umore notevolmente con miglioramento dell’iniziativa psico-motoria, dell’energia, della motivazione, degli interessi sociali e dei livelli edonici. La terapia è stata ben tollerata. Nel caso in questione, in accordo con I dati di Letteratura, il pramipexolo ha dimostrato la sua efficacia sia sui sintomi motori sia sul tono dell’umore. V. Manna 2009

70 Il caso della signora Clara M.
Discussione del caso 1. Per alcuni Autori la depressione, che nel 20-25% dei casi precede i sintomi motori, è da considerare una manifestazione cardinale della Malattia di Parkinson, in quanto determinata della precoce deplezione dopaminergica a livello del sistema meso-cortico-limbico rispetto al sistema nigro-striatale. Menza MA et al. Parkinson’s disease and anxiety: comorbidity with depression. Biol. Psychiatry 34(7): ,1993. Santamaria J, Tolosa E. Clinical subtypes of Parkinson’s disease and depression. Parkinson disease: Neurobehavioral aspects V. Manna 2009

71 Il caso della signora Clara M.
Discussione del caso 2. La depressione è molto comune nella malattia di Parkinson: circa il 40% dei pazienti parkinsoniani manifesta almeno un episodio di depressione nel corso della malattia. V. Manna 2009

72 Il caso della signora Clara M.
Discussione del caso 3. Nei pazienti con malattia di Parkinson la depressione può essere sia sovrastimata che sottostimata, in quanto l’aspetto e la postura di questi pazienti possono mimare la depressione. La DISEDONIA, la perdita dell’iniziativa motoria, la ipomimia, l’ipofonia, il rallentamento psicomotorio, l’atteggiamento camptocormico, sono sintomi comuni alle due patologie. V. Manna 2009

73 Il caso della signora Clara M.
Discussione del caso 4. E’ stata dedicata molta attenzione alla relazione temporale tra depressione e malattia di Parkinson. In particolare, sono stati evidenziati due picchi di più frequente comobidità, rispettivamente in fase precoce ed avanzata della malattia di Parkinson. V. Manna 2009

74 Il caso della signora Clara M.
Discussione del caso 5. Il caso descritto, con insorgenza di uno stato depressivo in assenza di eventi psicostressanti scatenanti e con anamnesi remota negativa per precedenti malattie psichiatriche, potrebbe rappresentare un sintomo precoce della Malattia di Parkinson, oppure le due malattie hanno comuni fattori etiopatogenetici ? V. Manna 2009

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Grazie per l’attenzione ! Vincenzo Manna V. Manna 2009