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I DISTURBI COMPORTAMENTALI E PSICOLOGICI DELLE DEMENZE: TRATTAMENTO Dr. Maristella Piccininni U.O. Neurologia – ASL 10 Firenze Le demenze: un update 9.

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1 I DISTURBI COMPORTAMENTALI E PSICOLOGICI DELLE DEMENZE: TRATTAMENTO Dr. Maristella Piccininni U.O. Neurologia – ASL 10 Firenze Le demenze: un update 9 febbraio 2008 Firenze

2 Importanza BPSD Determinano sofferenza Aumentano il costo dellassistenza Aumentano il rischio di istituzionalizzazione Diminuiscono la Qualità di Vita (QoL) di pazienti,familiari, assistenti

3 MANAGEMENT DEI SINTOMI COMPORTAMENTALI Il disturbo del comportamento costituisce un rilevante problema clinico? Per chi? Quanto può essere tollerato così comè? Può essere gestito senza farmaci? Con che frequenza si presenta il disturbo del comportamento? Quanto dura al massimo? Qualè la gravità? Ci sono fattori o attività scatenanti?

4 Identificare sintomi target MANAGEMENT DEI SINTOMI COMPORTAMENTALI Identificare fattori scatenanti Terapia comportamentale Terapia farmacologica: monoterapia

5 Antipsicotici Aggressività Antipsicotici Benzodiazepine Agitazione psicomotoria Antipsicotici AChE-inibitori Psicosi AChE-inibitori Apatia Adattato da McShane R. Int Psychogeriatr 2000; 12(Suppl 1): 147–54 Farmaci per specifici cluster di BPSD Antidepressivi benzodiazepine Depressione Ansia

6 Ansiolitici Non esistono RCT Sintomi target ansia Da evitare +++ nella terapia a lungo termine Meglio a breve emivita (lorazepam, oxazepam, temazepam) e per uso occasionale Eventi avversi –Stato confusionale –effetto paradosso –Aumentano il rischio di cadute e di fratture dellanca

7 Antidepressivi (1/2) Trazodone Studi in aperto e case report 1 RCT: nessuna differenza col placebo Sintomi target –Depressione, agitazione e disturbi del sonno Dosaggio efficace: mg/die Eventi avversi –sedazione e ipotensione ortostatica –Aritmie cardiache e priapismo (rari)

8 SSRI Studi in aperto e 5 RCT (fluoxetina, sertralina, citalopram) Miglioramento umore depresso Dosaggio: sovrapponibile a quello antidepressivo Eventi avversi –tratto GI –Secchezza delle fauci –Sonnolenza –Aumento della sudorazione Antidepressivi (2/2)

9 Anticonvulsivanti valproato (3 RCT ): Eventi avversi: –sedazione Carbamazepina (2 RCT) Eventi avversi: –Tossicità ematologica (leucopenia, anemia aplastica) –Interazione farmacologica (citocromo P450) Sintomi target: –agitazione –alterazione ritmo sonno-veglia –comportamenti maniacali

10 10 Sink, K. M. et al. JAMA 2005;293: Studies of Typical and Atypical Antipsychotics: Study Characteristics

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12 a: clorpromazina, tioridazina b: flufenazina, aloperidolo Adattata da Casey 1996 Confronto del rischio di effetti collaterali Effetto collaterale (rischio comparativo) a b Prolungamento QT Aumento transaminasi Aumento prolattina Agranulocitosi Moderato Molto basso Moderato Basso Moderato Molto basso Basso Molto basso Alto Basso Molto basso Basso Moder-Basso Molto basso Neurolettici tradizionali Antipsicotici atipici Clozapina Risperidone Olanzapina Alta potenza Bassa potenza

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14 INCIDENZA DEGLI EVENTI AVVERSI CEREBROVASCOLARI DEGLI ANTIPSICOTICI ATIPICI (1/1) In 11 RCT dellolanzapina e risperidone, 48 su 2187 (2,2%) dei pazienti trattati presentava eventi avversi CV rispetto a 10 su 1190 (0.8%) dei pazienti trattati con placebo, suggerendo un rischio relativo di 2.7 (95% CI 1.4, 5.3). 5 grossi studi osservazionali non hanno confermato un rischio aumentato così come 2 studi retrospettivi di coorte.

15 INCIDENZA DEGLI EVENTI AVVERSI CEREBROVASCOLARI DEGLI ANTIPSICOTICI ATIPICI (1/2) Non è chiaro il meccanismo dazione attraverso il quale gli AP determinano gli eventi avversi CV Non sembra che i tipici siano esenti da questo rischio non è chiaro se la presenza di fattori di rischio CV pre-esistenti aumenti il rischio relativo nei pazienti trattati con AP

16 Una recente metanalisi di 15 RCTs (aripripazolo, olanzapina, quatiapina e risperidone)che analizza 3353 pz trattati vs 1757 placebo riporta il 3.5% di morte nei pazienti trattati con atipici rispetto al 2.3% di quelli trattati con placebo, suggerendo che il trattamento attivo è associato con un incremento del 54% della mortalità 4 grossi studi osservazionali non hanno rilevato un aumento del rischio di morte associato con il trattamento attivo con atipici. Ci sono studi che suggeriscono un aumento del rischio di morte anche per i tipici NON CHIARO SE IL RISCHIO è INFLUENZATO DALLE CARATTERISTICHE SOTTOSTANTI DEL PAZIENTE COSì COME IL MECCANISMO DAZIONE

17 C omunicato AIFA - 2 8/12/2006 La Commissione Consultiva Tecnico Scientifica (CTS) dell A.I.F.A. ha ritenuto necessaria la definizione di un programma di Farmacovigilanza Attiva, relativo agli antipsicotici di prima e di seconda generazione nella terapia dei disturbi psicotici e comportamentali in pazienti affetti da demenza. 1/1

18 Comunicato AIFA - 2 8/12/2006 Il medico prescrittore quindi, dovr à acquisire il consenso informato dal paziente, secondo le norme vigenti, previa informazione, puntuale ed esaustiva, sui farmaci e il rischio di reazioni avverse. · La prescrizione dei farmaci antipsicotici nella demenza dovr à essere effettuata attraverso i centri specialistici autorizzati, identificati dalle regioni, con la procedura di rimborsabilit à, da parte del SSN, in regime di distribuzione diretta. 1/2

19 Comunicato AIFA - 2 8/12/2006 Valutare attentamente il disturbo da trattare Iniziare la terapia con una dose bassa Se il trattamento è inefficace, sospendere gradualmente il farmaco Se il trattamento è efficace, continuare a trattare e monitorare il soggetto per un periodo di 1-3 mesi, quindi tentarne la sospensione 1/3

20 Comunicato AIFA - 2 8/12/2006 Evitare di somministrare due o pi ù antipsicotici contemporaneamente Evitare l'uso concomitante di antipsicotici e benzodiazepine Monitorare attentamente e segnalare tempestivamente tutti gli effetti indesiderati Somministrare con estrema cautela gli antipsicotici a soggetti con fattori di rischio cardiovascolare. 1/4

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22 Copyright restrictions may apply. Sink, K. M. et al. JAMA 2005;293: Studies of Cholinesterase Inhibitors and Memantine: Study Characteristics


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