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Nel trattamento dell’IPB. Trattamento GreenLight PVP.

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Presentazione sul tema: "Nel trattamento dell’IPB. Trattamento GreenLight PVP."— Transcript della presentazione:

1 Nel trattamento dell’IPB

2 Trattamento GreenLight PVP

3 Cos’è il laser KTP

4 Fisica del laser Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation

5 Cavità del laser KTP Specchio totalmente riflettente Specchio parzialmente riflettente Nd:YAG Lampada KTP KTP = Potassium-Titanyl-Phosphate

6 Caratteristiche della luce laser Monocromatica

7 Caratteristiche della luce laser Collimata

8 Spettro di emissione elettromagnetica

9 Interazione tessutale

10 Dipende da: ­ Struttura del tessuto ­ Lunghezza d’onda ­ Potenza / Energia erogate ­ Modo di emissione (CW, Pulsato, ecc) ­ Manualità della fibra ottica

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12 Profondità di penetrazione ottica

13 Principio di base La luce colpisce il tessuto bersaglio Immediato sviluppo di calore Fotoablazione: Tessuto fotovaporizzato (PVP)

14 Vaporizzazione del tessuto 100°C 80°C 60°C 40°C Tessuto Fiber

15 Vaporizzazione del tessuto Fiber Tissue

16 Zona di coagulazione •E’ dovuta alla diffusione termica durante la PVP. •Una vaporizzazione veloce comporta un a coagulazione superficiale •Una vaporizzazione inefficiente provoca coagulazione profonda.

17 Tissue Fiber Vaporizzazione del tessuto continua  Emissione laser Quasi-Cw  Continua rimozione del tessuto

18 Storia del trattamento laser dell’IPB

19 KTP vs. Nd:YAG 0.8 mm Tessuto 100°C 60°C 40°C 80°C 10 mm Fiber

20 KTP vs. Ho:YAG Tessuto Fiber

21 Enucleazione laser della prostata (HoLEP) •Il tessuto adenomatoso viene resecato, poi morcellato. • Problemi: – Lunga curva di apprendimento (>50 casi) – Richiede molto tempo (50gr – 2ore) – Rischio di perforazione della vescica con il morcellatore

22 Holmium Laser Ablation of the Prostate (HoLAP) •Fibra ottica ad emissione laterale •Inefficiente vaporizzazione del tessuto –Una parte dell’energia laser è assorbita dall’acqua.(bolle di vapore) •Per prostate < 30 g; Trt. Molto lento. •Le bolle di vapore ostruiscono la visibilità.

23 Coagulazione Laser Interstiziale (ILC) • Coagulazione del tessuto prostatico senza interessamento dell’uretra • Problemi: ­ Nessun controllo visivo della profondità di penetrazione ­ Il forte edema prostatico porta a ritenzione ­ Cateterizzazione lunga ­ Necrosi coagulativa ritardata elevata

24 Nel trattamento dell’IPB

25 Caratteristiche del laser KTP •Totalmente trasmesso attraverso l’acqua (nessuna perdita di energia nella fisiologica) •Assorbito dall’emoglobina selettivamente •Coagulazione superficiale 1-2 mm  Il laser KTP è ideale per la rimozione del tessuto molle in immersione.

26 Nome della procedura P hotoselective V aporization of the P rostate PVP

27 Vaporizzazione del tessuto

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29 Matrice Vaso sanguigno Acqua

30 Vaporizzazione del tessuto

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35 Velocità di vaporizzazione Dipende dalla composizione tessutale: –Tessuto fibroso => vaporizzazione lenta –Tessuto edematoso => vaporizzazione veloce

36 La procedura

37 Indicazioni •Vedi TURP •Recidive TUNA, TUMT, ILC, WIT •Terapia medica inefficace •Ostruzione del lobo mediano •Ghiandole > 200gr sono state trattate con successo

38 Dove si esegue il trattamento •Day hospital ospedaliero •Ricovero ospedaliero •Ambulatorio attrezzato per l’anestesia

39 Preparazione PVP •Quella di una normale IPB •Terapia antibiotica •Sospendere gli anticoagulanti a discrezione del medico.

40 Anestesia •Generale •Spinale •Blocco prostatico

41 Regolazione della potenza • Vaporizzazione: 80 W • Coagulazione: 30 W

42 Cistoscopio a flusso continuo • F • Canale operativo (fibra ottica) • Terminale lungo • Ottica 30° • Otturatore ottico sempre consigliato

43 Filtro Video Camera Viene inserito fra ottica e telecamera per proteggere il CCD

44 Irrigazione •Raffredda il terminale della fibra •Elimina le bolle ed i frammenti residui •Usare massima gravità ingresso ed uscita aperta.

45 Fluido di irrigazione • Soluzione fisiologica Si • Glicina/Sorbitolo No si caramellizza sulla fibra

46 GreenLight ADDStat ™ •ADD = Angled Delivery Device •Fibra da 600 µm con terminale di 1800 µm

47 Indicatori della fibra •Devono essere visibili per proteggere la fibra e lo strumento dal raggio •Uscita del raggio a 180° rispetto il triangolo

48 Posizione della fibra Il triangolo deve essere visibile in endoscopia

49 Controllo della direzione del raggio Il raggio è in linea con l’indicatore

50 Uso della fibra

51 Rotazione della fibra

52 Distanza di lavoro 0.5 mm = 1/3 cap diameter

53 Uso di fibra difettosa

54 Degradazione della fibra •Cause •Eccessivo contatto con il tessuto •Uso della fibra sporca •Diagnosi •Il raggio guida è diffuso •Vaporizzazione lenta •Azione •Sostituire la fibra •Prevenzione •Evitare il contatto con il tessuto •Pulire la fibra

55 Tecnica di vaporizzazione Le bolle sono indice di vaporizzazione –Un’eccessiva distanza dal tessuto aumenta la coagulazione e non la vaporizzazione. –La mancanza di bolle significa problema !!

56 Velocità di rotazione •Al raggio laser serve del tempo per creare l’effetto di vaporizzazione. •Regolare la velocità di rotazione: –Tessuto molle ghiandolare: veloce –Tessuto fibroso: lento –Tessuto vascolarizzato: veloce –Tessuto coagulato: lento

57 Raggio laser Tessuto Calore Basse Temperature 65°C -99°C Alte Temperature 100°C Coagulazione Edema Disuria Prolasso Vaporizzazione Rimozione del tessuto efficiente

58 Posizione Cistoscopio Premere pedale Ruotare fibra •Distanza di lavoro eccessiva •Rotazione fibra troppo rapida •Fibra degradata •Raggiunta la •capsula Nessuna bollaBolle Tecnica corretta Posizione Fibra Posizionare raggio guida

59 Fiber Handling

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79 Endpoint

80 Fiber Handling

81 Precauzioni •Controllare sempre gli sbocchi ureterali per evitare di colpirli con il raggio laser (lobo mediano) •Osservare sempre il raggio di puntamento vicino al veromontano

82 Endpoint •Creare una cavità simile alla TURP •Diminuzione della vaporizzazione in prossimità della capsula per il tessuto fibroso •La loggia prostatica apparirà frastagliata in piccoli frustoli di tessuto

83 Controllo finale • Conferma della loggia tipo TURP - Cistoscopio sul vero - Chiudere l‘irrigazione - Svuotare la vescica - Controllo della cavità prodotta • In presenza di piccoli sanguinamenti, riaprire l’irrigazione e coagulare.

84 Tempo di trattamento • Dipende da: - Esperienza operatore - composizione tessutale - dimensione e geometria prostatica • E‘ corretto parlare di 50-60gr in circa un‘ora, in linea con la TURP.

85 Cateterizzazione •Dipende da: ­ radicalità del trattamento ­ colore delle urine ­ stato della vescica ­ anestesia ­ esperienza operatore •L’irrigazione continua della vescica non è necessaria.

86 Quando si toglie il catetere • Subito: 50% • Entro 24 ore: 95% • Si può valutare di lasciarlo più a lungo se: • Prostata molto grossa • Funzionalità vescicale compromessa • Tecnica non ancora assimilata

87 Post-trattamento • Antibiotici • FANS (se necessari) • Analgesici (se necessari) • Evitare attività pesanti e sessuali per 2 settimane • Ritorno alla normale attività in 2-3 giorni

88 Curva di apprendimento • Circa casi • Iniziare con ghiandole piccole (30-40 g) per imparare a: ­ coordinare fibre e cistoscopio ­ identificare la capsula ­ coagulare piccoli vasi

89 Regole principali • Fibra quasi a contatto (0,5mm) = ottima vaporizzazione • Osservare sempre la formazione di bolle • Una efficiente vaporizzazione evita coagulazione profonda • Ruotare la fibra ottica • Vaporizzare fino alle fibre trasversali

90 Pre-PVP

91 Immediatamente Post-PVP

92 3 mesi Post-PVP

93 Dati Clinici

94 Alexis E. Te Terrence R. Malloy Barry S. Stein James C. Ulchaker Unyime O. Nseyo Mahmood A. Hai Reza S. Malek Studio Multicentrico con GreenLight PV

95 •Symptomatic BPH requiring surgical intervention •AUA-7 score >12 •Q-Max < 15 ml/sec (voided vol. of 125 ml) •Duration of obstructive symptoms >3 months •Prostate size g Inclusion Criteria

96 Risultati dello studio •139 pz trattati •119 pz (86%) trattati in regime out-patient (< 23 h) •Volume medio prostata pre-trt.: 55.1±32 g •Tempo medio di trt: 39 ±23 min •Tempo medio di rimozione catetere: 14 ±15 h •Il 32% dei pz. non richiedono catetere post trt.

97 AUA Symptom Score

98 Peak Flow Rate (ml/sec)

99 Post-Void Residual in ml.

100 Mean TRUS Prostate Volume (ml.)

101 Complicanze •Disuria transitoria breve 14% - <10 giorni •Disuria transitoria persistente 9% - >10 giorni •Ematuria ritardata transitoria 14% - < 10 giorni •Ritenzione transitoria 5%

102 Complicanze •Incontinenza transitoria 7% •Eiaculazione retrograda36% •Disfunzione erettile 0% •Infezione tratto urinario 2%

103 Risultati a lungo termine con 60W e 80W laser KTP Reza Malek, M.D. Professor of Urology Mayo Clinic, Rochester, MN Studio effettuato da:

104 AUA Symptom Score

105 Mean Peak Flow (ml/s)

106 Lateral Lobes Obstructing Bladder Neck pre-op

107 2-yr. Follow-up Mid Prostatic Fossa

108 •Complete vaporization of tissue •Significant reduction AUA-7 •Significant PFR improvement •Significant reduction of PVR •Low incidence of post-op discomfort •Durability ~ 5 yr. results (Mayo) Summary

109 Esperienze maturate •Disostruzione della prostata •Minimo sanguinamento •Immediato miglioramento dei sintomi •Pazienti trattati con: - ritenzione urinaria - in terapia anticoagulante - con adenomi grossi

110 Esperienze maturate •Tempo di cateterizzazione minimo •Dolore post operatorio minimo o nullo •Risultati clinici

111 Prospettive • PVP concorrente a TURP • Minori telefonate urgenti post trt • Alto livello di soddisfazione dei pazienti • Se ne parla bene • Sito internet per pazienti

112 •Sicuro – Virtualmente esangue •Tempo di trattamento simile alla TURP •Non necessita di lavaggio continuo •Rimozione del catetere entro 24 ore •Day Surgery (riduzione costi) •Il paziente può tornare a lavorare in 2-3gg •Breve curva di apprendimento Conclusioni

113 Nel trattamento dell’IPB


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