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E MERGENZE E URGENZE IPERTENSIVE Scuola di Specializzazione in Medicina dEmergenza-Urgenza Coordinatore Prof. G. F. Abbate Presidio Ospedaliero dei Pellegrini.

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1 E MERGENZE E URGENZE IPERTENSIVE Scuola di Specializzazione in Medicina dEmergenza-Urgenza Coordinatore Prof. G. F. Abbate Presidio Ospedaliero dei Pellegrini U.O. Accettazione Medico-Chirurgica Responsabile Dr. V. Helzel Immacolata Cortile

2 C RISI IPERTENSIVA RAPIDITÀ D INSORGENZA DEI VALORI PRESSORI ELEVATI PSEUDO URGENZE URGENZE EMERGENZE Cosa fare?? Classificare la crisi ipertensiva correttamente Individuare la presenza o meno di danno dorgano Definire lintervento terapeutico più idoneo

3 Lemergenza ipertensiva rappresenta una condizione di grave criticità, in cui i valori pressori elevati sono associati a sintomi gravi e soprattutto a danno dorgano acuto e simpone lospedalizzazione immediata con cure intensive e rapide e trattamento antipertensivo con farmaci per via parentelare, al fine di abbassare la pressione arteriosa rapidamente (minuti, ore) in relazione al danno dorgano acuto. Encefalopatia ipertensiva, IA grave associata a emorragia subaracnoidea o ad evento cerebrovascolare IA associata a scompenso cardiaco Crisi ipertensiva da feocromocitoma IA associata ad IMA, angina instabile. Uso di anfetamine, LSD, cocaina, ecstasy IA associata ad angina instabile Ipertensione perioperatoria IA associata a dissecazione aortica Eclampsia / epistassi arteriosa

4 Emergenza Monitoraggio dei valori pressori Ridurre la PA media non più del 25% rispetto ai valori iniziali tra i 30 e i 120 minuti Se il paziente è stabile riduciamo ulteriormente intorno a 160/ mmHg nelle 2 /6 ore successive Infine entro i limiti della norma 140/90 mmHg entro le successive 24/ 48 ore Le riduzioni più rapide possono provocare riduzioni drastiche della perfusione ematica renale, miocardica e cerebrale, con rischio di necrosi tubulare acuta, infarto miocardico e infarto cerebrale.

5 Encefalopatia ipertensiva Letargia, confusione mentale, grave cefalea, disturbi del visus, convulsioni, papilledema. Emorragia intracerebrale Anemia Emolitica microangiopatica (la superficie endoteliale dei piccoli vasi è danneggiata con conseguente deposizione di fibrina e aggregazione di piastrine Non appena gli eritrociti passano attraverso questi vasi danneggiati, si frammentano, provocando una emolisi intravascolare.) Insufficienza renale acuta Ematuria Sindrome coronarica acuta Insufficienza ventricolare acuta Dissecazione aortica

6 Lurgenza ipertensiva è una condizione caratterizzata da una pressione arteriosa marcatamente elevata senza sintomi gravi o danni ingravescenti agli organi bersaglio in soggetto a rischio. La definizione include quei pazienti che hanno danni noti dorgano, ma non hanno alcuna compromissione acuta. Solitamente non è necessario ospedalizzare il paziente, la correzione dei livelli pressori deve essere graduale, nel giro di alcuni giorni, e normalmente sono utilizzati agenti antipertensivi per via orale. Ipertensione accelerata maligna Ipertensione perioperatoria Preeclampsia

7 E necessario per ultimo distinguere alcune situazioni in cui i valori pressori possono essere elevati, ma che non rappresentano vere crisi ipertensive e vengono definite pseudourgenze ipertensive. Attacco di panico con stato iperadrenergico Sindrome da sospensione da alcool Epistassi venosa con reazione dallarme al sanguinamento

8 SINTOMI DI PRESENTAZIONE FREQUENTI EMERGENZE Dispnea (22%) Dolore toracico (27%) Deficit neurologici(21%) URGENZE Cefalea(22 % ) Ansia (10%) Astenia (10%) Epistassi

9 A RRIVA IL PAZIENTE ANAMNESI Indagare eventuale storia di ipertensione arteriosa Terapia anti-ipertensiva praticata con dosaggi ed eventuale compliance alla stessa Eventuale brusca sospensione della terapia anti-ipertensiva (beta bloccanti, clonidina ) con conseguente effetto rebaund Indagare eventuale abuso di agenti simpaticomimetici, oppure uso di droghe (cocaina ad esempio) Assunzione di alimenti contenenti tiramina in pazienti trattati con inibitori delle monoaminoossidasi Indagare la presenza pregressa di un danno dorgano (in particolare renale, cerebrovascolare…) Indagare la presenza di altre patologie (Tiroidee, Cushing, LES, Renali)

10 ARRIVA IL PAZIENTE INTERROGO IL PAZIENTE …. Stabilire se sono presenti sintomi specifici di danno acuto dorgano: Dolore toracico acuto retrosternale IMA Dolore Lombare, dolore interscapolare, dolore migrante (marcia del dolore) DISSECAZIONE AORTICA Dispnea da sforzo e/o a riposo, ortopnea EPA, SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO Cefalea, acufeni, ottundimento del sensorio, disturbi visivi, alterazione del livello di coscienza ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA Oliguria, poliuria, ematuria IRA Nausea, vomito a getto, convulsioni, segni neurologici focali EMORRAGIA CEREBRALE

11 E SAME OBIETTIVO Porre il paziente in una stanza tranquilla La pressione arteriosa deve essere misurata sia in posizione supina che in piedi La pressione dovrebbe essere misurata ad entrambe le braccia (una differenza significativa potrebbe suggerire una dissecazione aortica) Esame del fundus: emorragie retiniche di nuova insorgenza, essudati, papilledema Ricerca dei polsi periferici Distensione delle Giugulari, Crepitii, Edemi periferici Addome – Masse addominali o Pulsazioni addominali Pre-eclampsia, eclampsia: edemi agli arti e al volto, convulsioni SNC: Livello di coscienza, Campo visivo, Segni neurologici focali

12 C OSA CHIEDIAMO AL LABORATORIO Elettroliti Azotemia Creatinemia Esame urine (eventuale ematuria e/o protenuria) Striscio periferico anemia microangiopatica Screening tossicologico Test endocrinologici ( tiroide e surrene)

13 E COME DIAGNOSTICA STRUMENTALE ???

14 EMERGENZE IPERTENSIVE JNC 7 ESC Rialzo severo di PA (>180/120) con evidenza di iniziale o progressivo danno dorgano ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA EMORRAGIA INTRACEREBRALE IMA INSUFF. VENTRICOLARE. SIN. CON EPA ANGINA INSTABILE ECLAMPSIA Rialzo pressorio associato a danno dorgano acuto ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA INSUFFICIENZA VENTRICOLARE SIN INFARTO MIOCARDICO ANGINA INSTABILE DISSEZIONE AORTICA ESA O EVENTO CEREBROVASCOLARE CRISI ASSOCIATE A FEOCROMOCITOMA ASSOCIATE AD USO DI COCAINA, LSD, ANFETAMINE, ECTASY IPERTENSIONE PERIOPERATORIA PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA

15 Dalla Ipertensione gestazionale alla sindrome HELLP Ipertensione arteriosa diastolica 90 mmHg e sistolica 140 mmHg in misurazioni ripetute dopo la 20° settimana di gestazione in donne precedentemente normotese Protenuria 0,3 g/l Edemi Oliguria Hemolysis Elevated Liver enzimes Low Platelets PA 140/90 mmHg, confermati in due misurazioni consecutive ripetute a distanza di almeno 4 ore, dopo la 20ª settimana di gravidanza, in donne precedentemente normotese. Convulsioni Edemi agli arti e al volto

16 Ca- antagonisti (nifedipina) α/β bloccanti (labetalolo) Norme igienico sanitarie ( dieta controllata ipocalorica e ipolipidica, ma ricca di proteine) Aumento del rischio di morte endouterina, distacco intempestivo di placenta. AST, ALT 65 UI/L, anemia emolitica con incremento della bilirubina LDH 600UI/L, riduzione della aptoglobulina, alterazioni PT e PTT, grave piastrinopenia / mm³ Terapia antipertensiva, somministrazione di plasma, espletamento del parto entro 6-12 ore Monitoraggio PA, peso, diuresi Ricontrollo accertamenti 1 volta ogni 2 gg Dopplerflussimetria vasi materni fetali 1 volta /settimana Monitoraggio CTG (se 32 sett.) Terapia antipertensiva Betametasone 12 mg x 2 per profilassi ARDS ( 34 sett.) Espletamento del parto se 34 sett. Distacco placenta, CID acuta, necrosi corticale e tubulare renale, EPA, morte perinatale (10-25 %) e materna (2-10%). Terapia sedativa, anticonvulsivante e antiedemigena (10 mg di diazepam ev ogni 30 min). Terapia antipertensiva (labetalolo 200 mg per os ogni ora o 50 mg ev a bolo lento seguito dallinfusione alla velocità di 60 ml/h raddoppiando ogni 15 min) Terapia infusionale e diuretica ( 500 ml destrano con 400 mg di furosemide alla velocità di 60 ml/h in base alla diuresi). Eparina calcica 2500/ 5000 U ogni 12 h Espletamento del parto entro 6/12 h.

17 P RE ECLAMPSIA PRE-ECLAMPSIA /ECLAMPSIA The Working group report on high blood pressure in pregnancy raccomanda di iniziare la terapia antiipertensiva quando la PAS è > 170mmHg e la PAD è> 110mmHg poiché la PAS>170mmHg rappresenta il più importante fattore di rischio per accidenti cerebrovascolari in donne con severe pre-eclampsia ed eclampsia. Farmaci consigliati: Idralazina, labetalolo, nicardipina Farmaci sconsigliati: sodio nitroprussiado, ace-inibitori, esmololo Tuttavia, è preferibile mantenere la PAD>90mmHg in modo da garantire una buona perfusione placentare. In virtù di questo, lidralazina, in genere, non viene utilizzata come farmaco di prima scelta nellipertensione severa in gravidanza poiché aumenta il rischio di ipotensione materna con conseguente scarsa perfusione placentare.

18 … E ORA COSA FACCIAMO ? Dissecazione aortica Labetalolo Verapamil, diltiazem ( se controindicati i β- bloccanti) Nitroprussiato, Encefalopatia ipertensiva Labetalolo Ictus cerebrale Labetalolo SCA Labetalolo Nitroglicerina Insufficienza Ventricolare Acuta Diuretici dellansa ACE inibitori Nitroprussiato Nitroglicerina Insufficienza renale acuta Ca- antagonisti didropiridinici Alfabloccanti Labetalolo Pre- eclampsia Labetalolo

19 LABETALOLO Bloccante alpha1 adrenergico selettivo e un beta-bloccante non selettivo, utile nello scompenso cardiaco, nellinfarto miocardico acuto, nelle dissezioni aortiche, nelle pre- eclampsie ed eclampsie (poiché attraversa solo minimamente la placenta). Riduce la pressione arteriosa riducendo le resistenze periferiche e senza ridurre loutput cardiaco e la perfusione degli organi nobili ( cuore, cervello e rene). Dosaggio 20 mg bolo EV in 2 min; somministrare dosi crescenti da 20 a 80 mg ad intervalli di 10- min, fino a 300 mg di dose totale. In alternativa, iniziare con una infusione EV di 2 mg/min; incrementare in base alla risposta fino ad un massimo di 300 mg di dose totale nelle 24, se necessario. Leffetto ipotensivo comincia da 2 a 5 minuti dopo la sua somministrazione.

20 URAPIDIL L'azione antiipertensiva di urapidil è dovuta alla riduzione delle resistenze vascolari periferiche ottenuta con un'azione sia a livello periferico (effetto antagonista sui recettori α-1 adrenergici) sia a livello centrale (stimolo dei recettori serotoninergici 1A). La sommi­nistrazione di Urapidil ev non modifica sensibilmente la gittata né la frequenza cardiaca. A livello periferico si ha una riduzione significativa delle resistenze vascolari renali e splancniche con mantenimento o incremento del flusso renale nonché della filtrazione glomerulare ed escrezione urinaria, nonostante la diminuzione della pressione arteriosa. Urapidil non sembra modificare in modo significativo l'attività reninica plasmatica né presenta effetti sulle vie aeree. La somministrazione di Urapidil per via endovenosa induce prontamente la riduzione della p.a. sistolica e diastolica in maniera dose- dipendente. La pressione arteriosa risale poi lentamente entro due o tre ore dopo la sospensione della terapia endovenosa. Tale comportamento rende il farmaco estremamente maneggevole e risulta particolarmente vantaggioso soprattutto nella fase post-operatoria di pazienti ipertesi sottoposti a ipotensione controllata durante interventi chirurgici. Urapidil migliora la performance cardiaca (incremento dell'indice cardiaco) riducendo il post-carico per caduta delle resistenze periferiche ed il pre-carico con riduzione della pressione venosa centrale.

21 La soluzione iniettabile Urapidil può venir somministrata per via endovenosa in bolo o per infusione continua a paziente supino. Per l' iniezione endovenosa in bolo si possono somministrare mg di Urapidil. L'azione ipotensiva si manifesta solitamente entro 5-10 minuti. L'iniezione di Urapidil può essere ripetuta in rapporto all'andamento della pressione arteriosa. La soluzione per infusione per mantenere il livello di pressione arteriosa ottenuto con iniezione in bolo viene preparata come segue: in 500 ml di una soluzione compatibile per infusione, per esempio soluzione fisiologica salina, soluzione glucosata al 5 o al 10%, soluzione di levulosio al 5%, soluzione di destrano 40 con lo 0,9% di cloruro di sodio, si diluiscono generalmente mg di Urapidil (4-8 fiale di 25mg/5ml soluzione iniettabile oppure 2-4 fiale di 50mg/10ml soluzione iniettabile). Per l' infusione endovenosa continua si diluiscono mg di Urapidil (8-10 fiale 25mg/5ml soluzione iniettabile oppure 4-5 fiale di 50mg/10ml soluzione iniettabile) in 500 ml di una soluzione per infusione compatibile, per esempio, soluzione fisiologica salina, soluzione glucosata al 5 o al 10%, soluzione di levulosio al 5%, soluzione di destrano 40 con lo 0,9% di cloruro di sodio. La concentrazione compatibile massima di Urapidil per ml è di 4 mg. La velocità di infusione della dose iniziale non deve superare i 2 mg/min. La dose di mantenimento (in media 9 mg/h) e la durata dell'infusione (non più di 7 gg.) vanno adattate opportunamente alla risposta pressoria. L'entità della riduzione della pressione arteriosa viene determinata dalla dose infusa nei primi 15 minuti. Successivamente la stabilizzazione della pressione arteriosa può essere ottenuta con dosi considerevolmente minori. La concentrazione massima compatibile è di 4 mg di Urapidil per ml di soluzione per infusione. Quando si impiega il perfusore per somministrare la dose di mantenimento, 20 ml di Urapidil pari a 100 mg di principio attivo, vengono messi in una siringa da perfusore e diluiti sino ad un volume di 50 ml con una soluzione compatibile per infusione (vedi sopra).

22 ESMOLOLO Da usare nei pazienti con controindicazioni per i betabloccanti, in particolare quelli con disfunzione ventricolare sinistra di qualunque grado o con patologie vascolari periferiche. Pregi: breve emivita (8 minuti), facilmente amministrabile in base agli effetti, possibilità di interromperne immediatamente la somministrazione se necessario. Lipotensione dopo uso di esmololo è comune: pertanto, i pazienti necessitano di uno stretto monitoraggio pressorio Dosaggio: Dose di carico: mcg/kg EV in 1-3 min Mantenimento: 50 mcg/kg/min EV in 4 min; se non si osserva un adeguato effetto entro 5 min, ripetere la dose di carico e proseguire con l infusione di mantenimento incrementando la dose di 50 mcg/kg/min EV (per 4 min); tale schema può essere ripetuto fino a 4 volte, se necessario. Quando si è raggiunto il valore pressorio target, ridurre la dose infusa da 50 mcg/kg/min a 25 mcg/kg/min; se necessario, lintervallo di step-down tra le dosi può essere prolungato da 5 a 10 minuti.

23 NITROGLICERINA Un potente vasodilatatore venoso, e, ad alte dosi, agisce anche sul versante arterioso. Esso riduce il precarico e loutput cardiaco; inoltre, riduce il vasospasmo coronarico, e quindi aumenta il flusso sanguigno nelle coronarie. Piccole dosi (60mcg/min) possono essere somministrate a pazienti con emergenze ipertensive associate a sindrome coronarica acuta ed edema polmonare acuto DOSAGGIO Infusione EV continua: Iniziare con 5 mcg/min, incrementando di 5 mcg/min ogni 3-5min fino ad un massimo di 60 mcg/min. CONTROINDICAZIONI Uso concomitante degli inibitori della 5 fosfodiesterasi (sildenafil, tadalafil, o vardenafil); Glaucoma ad angolo chiuso (può innalzare ulteriormente la pressione endooculare). Trauma cranico o emorragia cerebrale nota (incrementa la pressione endocranica ); Anemia severa Altre: ipotensione, ipovolemia, ridotta perfusione cerebrale, tamponamento cardiaco.

24 N ITROPRUSSIATO DI SODIO Vasodilatatore arterioso e venoso che riduce sia il precarico che il postcarico. Riduce il flusso ematico cerebrale e causa un aumento della pressione intracranica, per cui non è indicato nellencefalopatia ipertensiva e negli accidenti cerebrovascolari. A causa della sua potenza e rapidità dazione, e dello sviluppo di tachifilassi, si raccomanda uno stretto monitoraggio pressorio quando somministrato. In pazienti con malattia coronarica esso determina una significativa riduzione del flusso ematico regionale (furto coronarico); a tal proposito, vari studi hanno messo in evidenza che il nitroprussiato incrementa la mortalità quando somministrato nelle prime ore di un infarto miocardico acuto. (N Engl J Med 1982; 306:1129–1135). Esso rilascia grandi quantità di cianuri, per cui è potenzialmente tossico. Estrema cautela nei pazienti con disfunzione epatica/renale (il rischio di tossicità da cianuri è maggiore). Inoltre, esso richiede particolari precauzione per evitare la sua degradazione alla luce (fotosensibile). DOSAGGIO Ha un inizio di azione di pochi secondi, una durata di azione da 1 a 2 minuti e una emivita di 3-4 minuti. Dose dattacco: mcg/kg/min EV, con un incremento non oltre 2 mcg/kg/min al fine di evitare gli effetti tossici..

25 Prima di iniziare la terapia antiipertensiva è importante valutare la volemia del paziente, poiché, a causa della natriuresi da pressione, i pazienti con emergenze ipertensive possono presentare una deplezione di volume. In tal caso lidratazione del paziente con soluzione salina serve a garantire la perfusione dorgano e a prevenire la caduta dei valori pressori quando viene praticata la terapia antiipertensiva

26 A LGORITMO NELL I CTUS CEREBRALE PAD 140 mmHg iniziare infusione ev di nitroglicerina (0,5-1 mg/kg/ min).Attenzione al rischio di edema cerebrale. PAS 220 mmHg o 121 PAD 140 o PAM 130 mmHg somministrare labetalolo, 10 mg ev in 1 / 2 min. Tale dose puo essere ripetuta ogni 10 min fino ad un dosaggio cumulativo di 300 mg. 180 PAS 220 mmHg o 105PAD120 mmHg la terapia d emergenza dovrebbe essere rimandata, se non coesiste insufficienza ventricolare sinistra, dissecazione aortica o IMA. Nei pazienti con PAS 185 mmHg o PAD 105 mmHg non e usualmente indicata. Non indicato luso di Ca- antagonisti sublinguali per la rapidità dazione. In caso di emorragia cerebrale terapia antipertensiva qualora la PAS 180 mmHg o PAD 105 mmHg

27 E MORRAGIA CEREBRALE Se la pressione arteriosa sistolica è >200mmHg o la pressione arteriosa media è > 150mmHg si raccomanda di praticare una riduzione della pressione arteriosa con infusione continua di farmaci per via ev con monitoraggio pressorio ogni 5 minuti. (Class IIb; Level of Evidence C) In pazienti che si presentano con una PAS compresa tra 150 e 220 mmHg, una riduzione della PAS a 140mmHg è ritenuta sicura (Class IIa; Level of evidence B)

28 Nei pazienti con Dissecazione Aortica è necessaria una riduzione più rapida (entro i 20 min) e maggiore della pressione (mantenere la PAS tra i mmHg, o anche meno, compatibilmente con la perfusione dorgano adeguata). Utilizzare prima un Beta bloccante per ridurre tachicardia e stroke pulse, fattori efficienti nella progressione della dissecazione e solo dopo, se necessario, vasodilatatori (nitroprussiato, calcioantagonisti) (tachicardia riflessa).

29 A LTRE EMERGENZE Tossicità da cocaina Farmaci consigliati: verapamil, diltiazem o nicardipina in associazione a benzodiazepine Feocromocitoma Farmaci consigliati: Fentolamina Ipertensione post-operatoria Rappresenta un significativo aumento della pressione arteriosa nellimmediato post-operatorio e può dare serie complicanze. Farmaci consigliati: labetalolo, esmololo e nicardipina

30 U RGENZA IPERTENSIVA JNC 7 Le urgenze ipertensive sono situazioni associate a rilevante innalzamento della PA senza disfunzione progressiva degli organi target. ESC Aumenti rilevanti della PA non associati a danno dorgano acuto,come quelli che talora si rilevano negli anziani con ipertensione sistolica isolata, sono impropriamente definite emergenze, e dovrebbero essere trattate con prontezza, ma nello stesso modo dei rialzi di pressione cronici

31 JNC 7 Hypertensive Emergencies: require hospitalization and parenteral drug therapy Hypertensive Urgencies: usually do not require hospitalization.

32 U RGENZE IPERTENSIVE Ipertensione accellerata maligna Ipertensione da rimbalzo dopo sospensione di farmaci antiipertensivi Ipertensione post operatoria Grave ipertensione dopo trapianto renale Ustioni gravi Grave ipertensioni in pazienti che necessitano di intervento chirurgico immediato

33 I PERTENSIONE ACCELLERATA MALIGNA Eziopatogenesi: ipertensione arteriosa e rapido deterioramento della funzione renale con neuro retinopatia ipertensiva. Anatomia patologica: arterite proliferante e necrosi fibrinoide delle arteriole. Terapia: in assenza di encefalopatia ipertensiva, ischemia miocardica acuta e/o scompenso cardiaco grave è preferibile utilizzare farmaci con inizio dazione superiore ai 30 minuti. In questi casi è indicata la riduzione della pressione arteriosa diastolica a mmHg nel giro di ore.

34 L IPERTENSIONE ACCELERATA MALIGNA E CARATTERIZZATA DA I PERTENSIONE SEVERA CON EMORRAGIE / ESSUDATI RETINICI BILATERALI ( SE È PRESENTE ANCHE PAPILLEDEMA, SI PARLA DI " IPERTENSIONE MALIGNA ") ) Deve essere posta diagnosi differenziale con l'occlusione vena retinica e con l'emorragia cerebrale (in questi casi, i reperti retinici sono unilaterali) È quasi sempre sintomatica: cefalea, compromissione del visus, aumento della creatininemia, anoressia/nausea/vomito, insufficienza cardiaca Spesso la PA diastolica è >130 mmHg Terapia: in genere l'obiettivo è raggiungere una PA diastolica di mmHg in ore In genere non è necessario l'uso di nitroprussiato o diazossido Atenololo 25 mg e/o nifedipina 10 mg (ripetere eventualmente dopo 6 ore) ACE-inibitori, labetalolo, clonidina

35 I PERTENSIONE PRE OPERATORIA Valori pressori di 180/110 mm Hg e più sono associati con un più alto rischio perioperatorio di eventi ischemici. Quando possibile, si dovrebbe attendere fino a che i livelli pressori siano stati portarti a più bassi livelli. Il rischio perioperatorio per alcuni pazienti, e specialmente pazienti con ipertensione, è in parte dovuto alla stimolazione adrenergica prima, durante e dopo l'intervento chirurgico. I pazienti che non sono stati in precedenza sottoposti a terapia antiipertensiva possono essere meglio trattati con betabloccanti cardioselettivi prima e dopo l'intervento chirurgico.

36 I PERTENSIONE POST OPERATORIA Patogenesi: elevato tono adrenergico con aumento delle resistenze sistemiche. Terapia: vasodilatatori e/o beta-bloccanti.

37 G RAVE IPERTENSIONE DOPO TRAPIANTO RENALE

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39 Nelluomo il principale meccanismo attraverso il quale la CsA determina ipertensione è rappresentato dalla sodio-ritenzione con conseguente espansione della volemia. Studi in pazienti portatori di trapianto renale mostrano che la CsA induce un aumento dellattività simpatica attraverso un possibile effetto sulle immunofilline del sistema nervoso, effetto che potrebbe essere responsabile della sodio-ritenzione. La CsA, inoltre, induce un aumentato rilascio di endotelina e determina una vasocostrizione intrarenale, con unazione predominante sulle arteriole afferenti. La CsA up-regola nelluomo, il recettore per langiotensina II nelle cellule muscolari lisce, incrementando lentrata del calcio nella cellula con conseguente amplificazione della stimolazione cellulare

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41 Aumentare la dose del farmaco antipertensivo o aggiungere un secondo farmaco antipertensivo Iniziare nuovamente la terapia antipertensiva prescritta in caso di scarsa aderenza terapeutica URGENZA IPERTENSIVA PAZIENTE IPERTESO GIA IN TRATTAMENTO

42 P AZIENTE IPERTESO NON IN TRATTAMENTO : SCELTA IN BASE AL PROFILO DI RISCHIO DEL PAZIENTE :· Riduzione della pressione arteriosa relativamente rapida (nel giro di alcune ore), utilizzando modeste dosi di captopril o clonidina. Il paziente deve essere osservato alcune ore e lobiettivo è la riduzione di mmHg. dimesso al domicilio con la prescrizione di una antipertensivo long acting, e follow up a breve termine (pochi giorni) Riduzione della pressione arteriosa più graduale (nel giro di 1-2 giorni), utilizzando farmaci long acting, utilizzando lantipertensivo migliore per quel paziente, valutando letà, le comorbidità

43 La somministrazione di diuretici potenti è stata in passato consigliata come trattamento iniziale o aggiuntivo nelle crisi ipertensive.I diuretici dellansa sono indicati solo in presenza di espansione del volume, come Ipertensione da nefropatia parenchimale, glomerulonefrite acuta, Iperaldosteronismo primitivo, Insufficienza ventricolare sinistra, In associazione a farmaci vasoldilatatori, che provocano sodio ritenzione. Sublingual nifedipine is not approved by the US Food and Drug Administration (FDA) for treatment of hypertensive emergency or urgency There have been multiple reports in the medical literature of serious adverse effects with sublingual nifedipine, including cerebral ischemia/infarction, myocardial infarction, complete heart block, and death FDA reviewed all data regarding the safety and efficacy of sublingual nifedipine for hypertensive emergencies in 1995, and concluded that the practice should be abandoned because it was neither safe nor efficacious. E. Brownfield, Medscape Internal Medicine, posted 12/02/2002 short-acting nifedipine is no longer considered acceptable in the initial treatment of hypertensive emergencies or urgencies. (JNC- VII) NB: un ridotto volume plasmatico è frequentemente presente in pazienti ipertesi(ipertensione accelerata, precedente uso di diuretici o ridotto apporto idrico specie nellanziano)

44 farmacoclasseDoseIniziodurata NifedipinaCalcio antagonisti 5/10 mg sublinguale o masticata 5/ 15min3/5 ore CaptoprilAce inibitori25/ 50 mg15 min4/6 ore ClonidinaA-agonisti centrali 0,2 mg½ - 2 ore6/8 ore LabetaloloA-β bloccante 200/400 mg½ - 2 ore8/12 ore

45 C A ANTAGONISTI I calcio-antagonisti diidropiridinici agiscono principalmente sul letto vascolare periferico e pertanto determinano in primo luogo una riduzione delle resistenze periferiche con minor effetto sull inotropismo cardiaco e sulla conduzione A-V. Questi farmaci possono essere caratterizzati da una specifica selettività vascolare per cui lentità del loro effetto vasodilatante può variare nei diversi letti vascolari, anche se una riduzione del tono vascolare si può osservare in tutti i vasi periferici

46 NIFEDIPINA Vantaggi: somministrabile per via orale e sub- linguale Meccanismo dazione: vasodilatazione a livello arteriolare che determina marcata riduzione delle resistenze periferiche, calo della pressione di riempimento ventricolare, aumento della frequenza e dellindice cardiaco. Benché il farmaco presenti un effetto inotropo negativo, di solito, la funzione cardiaca migliora per il prevalere della riduzione delle resistenze periferiche. Effetti collaterali: attivazione simpatica riflessa, indesiderata in pazienti con cardiopatia ischemica e/o insufficienza cerebrovascolare Posologia: a lento rilascio 20 mg; a rapido rilascio mg ripetibile dopo min.

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48 CAPTOPRIL Vantaggi: Il Captopril è somministrabile per via orale e sub-linguale. Meccanismo dazione: neutralizzano gli effetti dellAngiotensina II attraverso linibizione dellenzima di conversione. Per tale motivo sono particolarmente indicati nel trattamento delle crisi ipertensive in pazienti affetti da sclerodermia, nelle forme di vasculite renale ed in tutte le forme di urgenze ipertensive a decorso accelerato renina- dipendenti. Controindicazioni: stati di ipovolemia marcati, stenosi bilaterale delle arterie renali, stenosi aortica severa. Posologia: per os / sublinguale 12,5-25 mg ripetibile dopo minuti.

49 F ARMACI SIMPATICOLITICI

50 CLONIDINA Agisce sul recettore 2 con conseguente riduzione delle resistenze vascolari periferiche. Effetti collaterali: sonnolenza, astenia, depressione, secchezza delle fauci, sfregamento oculare (questi ultimi a causa dellinibizione delle secrezioni),diminuzione della libido, ipertensione endocranica. Controindicazioni: patologie endocraniche acute,grave bradicardia, blocchi della conduzione cardiaca. Posologia: bolo ev 0,15-0,3 mg ripetibile da intervalli di 1 ora per 3 volte. Per os 0,15 mg ripetibile a intervalli di 30/ 60 minuti per 4 volte.

51 A LFA METIL DOPA Inibitore della dopa decarbossilasi, sedativo centrale, provoca una riduzione a livello encefalico di 5 idrossitriptamina, che spiegherebbe, insieme alla diminuzione delle resistenza vascolari periferiche, l'effetto ipotensivo. Effetti collaterali: anemia emolitica e Sindrome simil- lupoide

52 S INDROME DA SOSPENSIONE L'interruzione improvvisa del trattamento con BB può provocare angina, infarto e morte improvvisa: gli ipertesi nei quali è frequente un'aterosclerosi coronarica, possono essere particolarmente vulnerabili questo tipo di sindrome da sospensione; pertanto, quando si sospendono i farmaci di questo tipo, il loro dosaggio dovrebbe essere dimezzato ogni 2--3 giorni e la sospensione completa dovrebbe avvenire non prima di tre riduzioni consecutive

53 C ONDIZIONI PATOLOGICHE CHE POSSONO SIMULARE UNA CRISI IPERTENSIVA Uremia Tumori cerebrali Epilessia postictale Vasculite cerebrale (lupus) Encefalite Trauma cranico Stroke Emorragia subaracnoidea Eccessivo dosaggio o sospensione brusca di narcotici Amfetamine Ipercalcemia Ansia acuta con iperventilazione Attacchi di panico Porfiria acuta intermittente

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55 Grazie per lattenzione


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