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Alberto del Genio I Divisione di Chirurgia Generale e Gastroenterologica Seconda Università di Napoli Terapia Chirurgica mininvasiva del cancro dellesofago.

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1 Alberto del Genio I Divisione di Chirurgia Generale e Gastroenterologica Seconda Università di Napoli Terapia Chirurgica mininvasiva del cancro dellesofago

2 TAPPE STORICHE Mackenzie e Symonds Protesizzazione dellesofago Billroth Resezione cervicale con anastomosi nel cane Czerny Resezione cervicale con anastomosi nelluomo Torek Esofagectomia per via toracica Carcinoma esofageo

3 TAPPE STORICHE Lewis Esofagectomia per via toracica + ricostruzione con lo stomaco Orringer Blunt dissection transiatale Leichman Chemio-radioterapia preoperatoria Carcinoma esofageo

4 Modalità terapeutiche Chirurgia Chemioterapia Radioterapia Radiochemioterapia Sopravvivenza 5aa 10-20% Millikan KW, Arch Surg 1999 Boyle MJ, Am Surg 1999 Hulscher JB, N Engl J Med 2002 Pierre AF, Surg Oncol Clin N Am 2002 Mariette C, Gastroenterol Clin Biol 2002 Nakamura T, Am J Surg 2004 Stephens MR,Dis Esophagus 2006 Sasaki T, Am J Clin Oncol 2007 Van Westreenen Hl, Br J Surg 2007 Langer R, Am J Clin Pathol 2007 Carcinoma esofageo

5 OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHIRURGICA EXERESI COMPLETA (R0) EXERESI COMPLETA (R0) RISOLUZIONE DELLA DISFAGIA RISOLUZIONE DELLA DISFAGIA MIGLIORAMENTO QUALITA DI VITA MIGLIORAMENTO QUALITA DI VITA OSPEDALIZZAZIONE RIDOTTA OSPEDALIZZAZIONE RIDOTTA Carcinoma esofageo

6 OPZIONI TERAPEUTICHE ESOFAGECTOMIA TRANSIATALE LAPAROTOMICA LAPAROSCOPICA ESOFAGECTOMIA TRANSTORACICA TORACOTOMICA TORACOTOMICA-LAPAROSCOPICA TORACOSCOPICA-LAPAROSCOPICA Carcinoma esofageo

7 Suntharalingham M Cancer J 2001 N- 35 mesi N+ 15 mesi N-100(1)80.2(2)88(3)91.6(4)46(5)68.2(6) N+41(1)24.5(2)33(3)35.5(4)21(5)24.8(6) Waterman TA, Ann Thorac Surg 2004 (1) Lerut T, Ann Surg 2004 (2) Altorki N, Ann Surg 2002 (3) Hagen JA, Ann Surg 2001 (4) Hsu CP, Eur J Cardiothorac Surg 2001 (5) Ando N, Ann Surg 2000 (6) Sopravvivenza a 5 anni (%) in funzione dello stadio N Sopravvivenza media in funzione dello stadio N Carcinoma esofageo

8 Sopravvivenza N0 vs N+ Lerut T. J Surg Oncol 2005 Carcinoma esofageo

9 EN BLOC RESECTION (n=324) Lerut T. J Surg Oncol 2005 Carcinoma esofageo

10 … MA QUANTI SONO I PZ N+ CON MENO DI 5 LINFONODI POSITIVI ? Alberto del Genio 10%

11 Sopravvivenza in pz N+ sottoposti ad esofagectomia three-fields Lerut T. J Surg Oncol 2005 Carcinoma esofageo

12 Fujita H, World J Surg Fields49%35% Totale48%44% Estesa38%19% Standard45%28% Estensione della linfadenectomia Sopravvivenza a lungo termine 5 anni10 anni p: NS Carcinoma esofageo

13 Tassi di sopravvivenza a 5 anni sovrapponibili tra i due approcci ( 20%) Maggiori morbilità e mortalità per lapproccio transtoracico Carcinoma esofageo Esofagectomia transiatale vs transtoracica Trials randomizzati Millikan KW, Arch Surg 1999 Boyle MJ, Am Surg 1999 Hulscher JB, N Engl J Med 2002 Pierre AF, Surg Oncol Clin N Am 2002 Avital S, Am J Surg 2005 Collins G, Surg Endosc 2006 Bresadola V, Surg Lapar Endosc 2006 Godiris PG, World J Surg 2006 Tinoco R, Surg Endosc 2007 Trial non randomizzato Orringer M, J Thorac Cardiovasc Surg 1993

14 3 h 6.5 h Esofagectomia transiatale vs transtoracica Carcinoma esofageo Hulscher JB, N Engl J Med 2002

15 RECIDIVA AL F.U. 4.7 ANNI 58% TRANSIATALE 57% TRANSTORACICA SOPRAVVIVENZA MEDIA GLOBALE: 1.8 anni TRANSIATALE 2.0 anni TRANSTORACICA P= N.S. Esofagectomia transiatale vs transtoracica Carcinoma esofageo Hulscher JB, N Engl J Med 2002

16 >56% Carcinoma esofageo Valutazione dei costi Hulscher JB, N Engl J Med 2002

17 Minore tempo operatorio Minori perdite ematiche Minore degenza postoperatoria Morbilità sovrapponibile Esofagectomia miniinvasiva vs open Nguyen NT, Arch Surg 2000 Bernabe KQ, Surg Endosc 2005 Godris PG, Ann Chir 2006 Smithers BM, Ann Surg 2007 Carcinoma esofageo

18 Capacità vitale (30%) Volume ventilatorio massimo (27.5%) Esofagectomia toracotomica Chen HY, Chin J Thorac Cardiovasc Surg 1993 Jiuan H, Eur J Cardiothorac Surg 2005 Carcinoma esofageo

19 Esofagectomia miniinvasiva vs open Braghetto I, Surg Endosc 2006 InterventoN pzMorbilitàMortalitàSopravvivenza (F.U. 3 anni) Esofagectomia toracotomica6061.6%11%30% Esofagectomia toracolaparoscopica %6.4%45.4%

20 AutoreN pzDurata intervento Complicanze respiratorie Linfonodi asportati Degenza media ConversioneMortalitáPerdite ematiche Cuschieri 9434?8.8%?12 (9-30)2.9%-? Gossot min20.8%?13 (7-45)20.8%4.2%200 Collard min18.2%21-51?27.3%9.1%200 Peracchia min11.1%129 (6-18)-5.5%210 Law min18.1%7 (2-13)10 (7-22)18.2%4.5%450 Smithers %11 (0-24)12 (7-26)6.9%8.1%165 Osugi min13.3%33.9?10.0%-284 Yamamoto 05112?6.3%28 (5-79)280.9%0.8%112 Esofagectomia toracoscopica-Risultati

21 AutoreN pz Durata intervento Complicanze respiratorie Linfonodi asportati Degenza media ConversioneMortalitáPerdite ematiche De Paula 9512?-??8.3%-? Swanstrom min50.0%6 (3-12) Luketich 00*71450 min?16 (10-51)75.6%-? Bonavina min-13 (8-17) %-? Luketich 03*222?10.8%?77.2%1.4%? Van den Broeck 04** 25300±52 min8.0%7± %-600±216 Lin 04***10330 min-?11.2--? Del Genio min9.1%8 (2-11) %400 Avital min9.1%14.3 (10-19)84.5 % 220 Palanivelu 06* % %180 *Laparoscopia+toracoscopia **Laparoscopia hand-assisted *** Laparoscopia hand-assisted + toracoscopia (T1) Esofagectomia laparoscopica-Risultati

22 Cancro esofageo Pazienti (Nov 1998-Sett 2007) Numero 34* Maschi21 Femmine13 M/F1.6 Età media62.6 Range pz T3-T4 RCT neoadiuvante 2 pz T1N0 1 pz localizzazione allesofago cervicale Esofagectomia Laparoscopica

23 Monitor Endoscopio Esofagectomia Laparoscopica

24 Preparazione dellesofago fino alla biforcazione tracheale Esofagectomia Laparoscopica

25 Preparazione dello stomaco Esofagectomia Laparoscopica

26 Trasposizione dello stomaco e anastomosi esofagogastrica

27 Esofagectomia Laparoscopica Trasposizione dello stomaco e anastomosi esofagogastrica

28 Cancro esofageo Mortalità operatoria0 % Durata media intervento180 min ( ) Perdite ematiche400 mL ( ) Lesioni pleuriche5 (14.7%) Conversioni2 (5.9%)* Degenza media11.9 (9-23) Esofagectomia laparoscopica Risultati perioperatori *1 pz per lesione splenica (splenectomia) (incisione sottocostale sinistra) 1 pz per completamento della preparazione dellesofago (incisione sottocostale destra)

29 Resezione R0100% pCR7 pz 20.6% Esofagectomia Laparoscopica Risultati

30 Cancro esofageo Esofagectomia Laparoscopica Morbilità e mortalità In tre pazienti (8.8%) una fistola anastomotica cervicale è stata trattata in maniera conservativa. Un paziente (2.9%) è deceduto a 15 giorni dallintervento per improvviso infarto del miocardio Due pazienti (5.9%) sono deceduti a 12 e 14 giorni dallintervento per severe complicanze respiratorie (1 embolia polmonare, 1 polmonite) Mortalità totale 8.8%

31 Cancro esofageo Esofagectomia Laparoscopica Risultati a lungo termine Sopravvivenza Follow-up medio 50.3 mesi 41.9% (13/31 pz)

32 Tecnica personale Vantaggi Trasposizione dello stomaco intero Solo una piccola incisione al collo e cinque minime alladdome. Anastomosi meccanica cervicale latero-laterale Esofagectomia Laparoscopica Del Genio A, Surg Endosc 2004

33 Whole stomach transposition without gastric drainage procedure: a good surgical option to restore digestive continuity after esophagectomy Maffettone V, Del Genio A. Int Surg 2006 Tempo di svuotamento gastrico del bolo solido e liquido nel range di normalitá ad eccezione di un solo paziente 35 pts controllati 12 mesi dopo esofagectomia totale e ricostruzione con stomaco intero Carcinoma esofageo

34 Linvasione linfonodale è un fattore prognostico determinante La linfadenectomia standard o estesa non sembrano migliorare i tassi di sopravvivenza a lungo termine CONCLUSIONI

35 Lapproccio transiatale ha una più bassa morbilità e mortalità e i risultati a lungo termine sono paragonabili allapproccio transtoracico CONCLUSIONI

36 Lapproccio laparoscopico potrebbe essere considerato il gold standard nel trattamento della malattia allo stadio iniziale e per la palliazione delle neoplasie localmente avanzate CONCLUSIONI


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