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Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento.

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1 Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di scienze chirurgiche e gastroenterologiche P. G. Cevese Clinica Chirurgica III – Direttore: Prof. Ermanno Ancona

2 GIST: prima dellera Imatinib Chirurgia: resecabilità: % recidiva: 50% a 5 anni no Cht adiuvante Modalità di recidiva: Recidiva in caso di recidiva operata: 100% (R0,1,2), 80% primi 2 anni Chemioterapia: risposta < 10% Sopravv. media se RL/RM:18 mesi Peritoneo85% Fegato45% Altro1% Le Cesne A., 2005

3 GIST e chirurgia GIST primitivi resecabili GIST primitivi non resecabili GIST Recidivi GIST Metastatici

4 GIST Recidiva Addominale

5 GIST primitivo-resecabile Trattamento standard: completa resezione chirurgica MSKCC: - Radicale: 66 mesi - non radicale: 22 mesi

6 GIST Recidive dopo chirurgia Fino al 40% dei pazienti nei primi 2 anni nonostante una resezione completa Sopravvivenza media dopo exeresi della recidiva: 15 mesi I GIST che recidivano devono essere trattati come i GIST metastatici. GIST: consensus conference, Paris: march 2004 Ann. Oncol. 2005, 16(4):

7 GIST Chirurgia Ma qual è il ruolo della chirurgia nei GIST recidivi e/o metastatici?

8 GIST Sopravvivenza dopo chirurgia MSKCC 200 casi Primitivo 92 casi (46%) Recidiva Loc. 16 casi (8%) Metastasi 92 casi (46%) Resezione completa (117 casi) 80 casi (86%)7 casi (46%)30 casi (30%) Sopravv. Media senza recidiva 60 mesi12 mesi19 mesi Recidiva o Metastasi: resecabilità < 50% Exeresi incompleta o non resecabiltà: sopravv. media di 22 mesi Di Matteo et al., Ann Surg. 2000; 231: 51-58

9 Recidiva addominale dopo trattamento chirurgico per GIST primitivo/resecabile

10 Resezione + Imatinib in adiuvante? Imatinib + resezione? Quale durata del trattamento con Imatinib?

11 GIST chirurgia dopo imatinib Lobbiettivo è ottenere una remissione completa grazie alla chirurgia nel momento di risposta massimale allImatinib. Razionale

12 GIST Chirurgia dopo Imatinib Risposta spesso impressionante al trattamento per tumori inizialmente non resecabili Ma le risposte complete sono rare (RC = 4% EORTC fase II, Eur J Cancer. 2003) Resistenze secondarie al trattamento: 15% (EORTC fase III, ASCO 2003) Perchè

13 GIST Chirurgia dopo Imatinib Risposta massimale entro 6-8 mesi Più del 15% di re-progressione/anno La chirurgia và quindi presa in considerazione dopo 6 mesi di trattamento con Imatinib e/o quando non si verifica un miglioramento del quadro radiologico alla CT. Quando

14 GIST Chirurgia dopo Imatinib CasioperatiExeresi completa RCRPNC IGR° (10%) 14 (70%) 4 (20%) MDA* ° Bonvalot S. GIST Consensus Conference, Paris march 2004 * Scalfe CL. Am J Surg 2003 Dec; 186 (6):

15 Recidive Addominali: Chirurgia dopo Imatinib L Imatinib è in grado di modificare la strategia terapeutica ed il ruolo della chirurgia Non più una chirurgia palliativa ma una chirurgia modulata Risposta allImatinib: effetto globale - clone resistente: singolo focus di malattia resistente - resistenza generalizzata: progressione globale Malattia multifocale intra-addominale stabile - chirurgia cito-riduttiva: no > sopravvivenza - riduzione massa neoplastica: < cloni resistenti

16 GIST metastatico/recidivo After maximum response Before secondary resistance Within 1 st year of treatment Timing Chirurgico ideale

17 Meccanismi di resistenza allImatinib Primaria o secondaria (a seguito di una risposta iniziale) Meccanismo - Mutazione nel Kit o PDGFRA - Amplificazione del KIT o del PDGFRA - Attivazione di una Kinasi alternativa La resistenza si può evidenziare come una progressione in alcune lesioni ma non in tutte (focale v/s generale v/s nuova)

18 Meccanismi di resistenza allImatinib (riscontro di un clone evolutivo)

19 Meccanismi di resistenza allImatinib (resistenza focale dopo iniziale risposta)

20 GIST Metastasi epatiche 135 pz. MSKCC - 34 (26%) exeresi radicale - nessuna mortalità peri-op. - sopravv. a 1 e 3 anni: 90% e 58% - intervallo fra resezione del tumore primitivo e sviluppo delle metastasi epatiche ha valore predittivo sulla sopravvivenza. De Matteo R.P. et al. Ann Surg 2001; 234, 540-7

21 Chirurgia e GIST metastatici Mortalità e morbilità nei responders è bassa ed accettabile Morbilità chirurgica nelle lesioni in progressione è alta Pazienti resecati per singola lesione in progressione: prognostico sfavorevole

22 GIST Conclusioni

23 Se ancora controversa è lindicazione allImatinib in neo-adiuvante per i GIST primitivi resecabili. Nei GIST avanzati, metastatici e/o recidivi la prima linea terapeutica è lImatinib

24 GIST Conclusioni Lindicazione chirurgica va posta al momento della risposta massimale (entro 6-8 mesi) 3 gruppi di pazienti sembrano beneficiare di una II linea chirurgica: - recidive addominali divenute resecabili dopo terapia - grosse masse neoplastiche in necrosi (chirurgia programmata) - recidive o re-progressioni localizzate in corso di terapia (resistenza parziale) In tutti gli altri casi di risposta anche parziale, la chirurgia dovrà essere valutata nellambito di Trials

25 GIST avanzato/metastatico (Trial EORTC – A. Gronchi) Metastatic GIST in response on IM Follow for PFS & OS Imatinib Imatinib + surgery at best response (within 1 yr) PD Benjamin et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:814. Abstract Rankin et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2004;23:815. Abstract Verweij et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:814. Abstract 3272.

26 GIST scenari terapeutici possibili

27 Gruppo interdisciplinare GIST - Padova I. Angriman – Chirurgo U. Basso - Oncologo R. Bertorelle – Immunologo A. Bulzacchi – Radiologo G.F. Da Dalt – Chirurgo F. Farinati - Gastroenterologo C. Montesco – Patologo D. Pastorelli – Oncologo C. Pasquali – Chirurgo C.R. Rossi – Chirurgo F. Zaccaria - Chirurgo S. Zovato – Oncologo E tutti gli specializzandi G I S T Grazie per lattenzione


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