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Azienda Ospedaliera San Giovanni di Dio e Ruggi dAragona Salerno Dipartimento Strutturale di Medicina Interna e delle Specialità Mediche IL RUOLO DELLINFERMIERE.

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1 Azienda Ospedaliera San Giovanni di Dio e Ruggi dAragona Salerno Dipartimento Strutturale di Medicina Interna e delle Specialità Mediche IL RUOLO DELLINFERMIERE NEL MANAGEMENT DELLASSISTENZA AL MALATO Salerno Settembre-Dicembre 20004

2 Azienda Ospedaliera San Giovanni di Dio e Ruggi dAragona Salerno Dipartimento Strutturale di Medicina Interna e delle Specialità Mediche Unita Operativa Complessa di Nefrologia e Dialisi IL PAZIENTE CRITICO METABOLICO INSUFFICIENZA RENALE ACUTA Dr. G.Palladino U.O.C. Nefrologia e Dialisi

3 CONCETTI DI FISIOLOGIA RENALE DEFINIZIONE DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA EPIDEMIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE DELLIRA CAUSE DI IRA DIAAGNOSI IRA FUNZIONALE ED ORGANICA LA TERAPIA DELLIRA: FARMACOLOGICA E SOSTITUTIVA LA TERAPIA CONSERVATIVA FARMACOLOGICA LA TERAPIA SOSTITUTIVA: EMODIALISI-C.R.R.T.-DIALISI PERITONEALE IL RUOLO INFERMIERISTICO NELLASSISTENZA AL PAZIENTE CON IRA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA SINTESI DEGLI ARGOMENTI TRATTATI

4 LA FISIOLOGIA RENALE FUNZIONE EMUNTORIA REGOLAZIONE BILANCIO IDRICO REGOLAZIONE BILANCIO ELETTROLITICO REGOLAZIONE EQUILIBRIO ACIDO-BASE FUNZIONE SIMIL-ORMONALE FILTRATO GLOMERULARE : ml/m DIURESI ORARIA MEDIA : ml/h

5 DALLA FISIOLOGIA ALLA PATOLOGIA FUNZIONE RENALE DANNEGGIATA DANNEGGIATA EMUNTORIO RITENZIONE AZOTATA RITENZIONE CREATININA IPERAZOTEMIAIPERCREATININEMIA BILANCIOIDRICO RITENZIONE DI LIQUIDI EDEMI BILANCIOELETTROLITICO IPO-IPER SODIEMIA IPO-IPERPOTASSIEMIAIPERIDRATAZIONE ALTERAZIONI DELLA ELETTROFISIOLOGIA CELLULARE EQUILIBRIOACIDO-BASE ACIDOSI METABOLICA DANNO E MORTE CELLULARE ALTERAZIONIENDOCRINE RIDOTTA EPO RIDOTTA SINTESI VIT D ANEMIAIPERPARAIROIDISMOSECONDARIO

6 LE DEFINIZIONE DI I.R.A. Sindrome con rapida compromissione della funzione renale associata a perdita della capacità di regolazione del bilancio idro-elettrolitico ed accumulo di scorie metaboliche Corvin-Bonventre, 1988 Sindrome caratterizzata da un incremento della Creatininemia oltre 2 mg% e da accumulo a livello ematico di prodotti della degradazione azotata ( iperazotemia ) Lins et al,1988 – Anderson et al., 1989 Sindrome caratterizzata da incremento della creatininemia, di solito reversibile, e che si può presentare caon una contrazione della diuresi ( oliguria - anuria ) o con una diuresi conservata Anderson et.al,1988-Corvin e Bonaventure 1990; Muthers et al., 1992

7 I.R.A. : LA DEFINIZIONE Alterazione repentina della funzione renale (ore o pochi giorni) in un rene normofunzionante o in un rene con una preesistente insufficienza renale cronica, caratterizzata da un aumento della CREATININEMIA con andamento uguale o superiore a 1 mg/24, nella maggioranza dei casi contrassegnata da oligoanuria ( diuresi 24 < a 500ml ), ma possibile anche con una diuresi conservata. Creatininemia v.n. 0,6-1,2 mg% Azotemia v.n.0,30-0,50 gr/lt

8 FREQUENZA PAZIENTI OSPEDALIZZATI 5% PAZIENTI RICOVERATI IN TERAPIA INTENSIVA 7-23% MORTALITAI.R.AISOLATA4-8% I.R.A. IN TERAPIA INTENSIVA % EPIDEMIOLOGIA : FREQUENZA e MORTALITA OSPEDALIERA

9 R = Rene C = Cuore P = Polmone Ce=Cervello MORTALITA NELLA SINDROME MULTIORGANO

10 I.R.A. PRE-RENALEOFUNZIONALE I.R.A. RENALEOORGANICA I.R.A POST-RENALEOOSTRUTTIVA I.R.A. : IL MECCANISMO

11 PRE-RENALEDEFICITEMODINAMICOSHOCK ISCHEMIA RENALE RENALE PERSISTENTE DEFICIT EMODINAMICO SHOCK PROLUNGATO NECROSI TUBULARE ACUTA DANNO PARENCHIMALE PRIMITIVO O SECONDARIO A MALATTIE SISTEMICHE GLOMERULONEFRITIPIELONEFRITI NEFRITI INTERSTIZIALI NEFROPATIE VASCOLARI POST-RENALE OSTRUZIONE VIE URINARIE OSTRUZIONI INTRINSECHE OSTRUZIONI ESTRINSECHE NEFROLITIASI NEOPLASIE VESCICALI IPERTROFIA PROSTATICA MASSE INTRA O EXSTRAPERITONEALI I.R.A. : IL MECCANISMO

12 CAUSE PIU FREQUENTI DI I.R.A. Studio USA LA CAUSA PIU FREQUENTE E LA NECROSI TUBULARE ACUTA

13 DANNO RENALE ORGANICO IPOPERFUSIONE RENALE NECROSI TUBULARE ACUTA - NTA I.R.A. REVERSIBILE NEFROPATIE GLOMERULARI NEFROPATIE INTERSTIZIALI NEFROPATIA OSTRUTTIVA I.R.A. IRREVERSIBILE I.R.A. : IL MECCANISMO

14 LA DIAGNOSI : Elementi utili STATO DI COSCIENZA STATO DI IDRATAZIONE DELLA CUTE E DELLE MUCOSE MONITORAGGIO P.A.-F.C.-F.R. TEMPERATURA CORPOREA DIURESI ORARIA( vn ml ora ) PRESSIONE VENOSA CENTRALE ( vn 8-18 cm H 2 O ) MONITORAGGIO CONTINUO ECGrafico

15 LABORATORIO ESAME URINE ELETTROLITI URINARI (SODIURIA) AZOTEMIACREATININEMIAURICEMIA ELETTROLITI (SODIO-POTASSIO- CLORO) EMOCROMO ENZIMI (EPATICI-CARDIACI- MUSCOLARI) EMOGASANALISI ARTERIOSA STRUMENTALI RX DIRETTA RENALE ECOGRAFIA RENE E VIE URINARIE UROGRAFIA TC – RMN VIE URINARIE SCINTIGRAFIA RENALE LA DIAGNOSI : Elementi essenziali

16 I.R.A : ITER DIAGNOSTICO

17 VALORE DELLA SODIURIA (vn meq/lt) I.R.A. : FUNZIONALE O ORGANICA

18 LA TERAPIA DELLINSUFFICIENZA RENALE ACUTA

19 TERAPIA FARMACOLOGICA TERAPIA SOSTITUTIVA

20 LA TERAPIA FARMACOLOGICA A) Fase Funzionale-correzione VEC -migliorare emodinamica -mannitolo -diuretici ansa -dopamina-fenoldopam-ANP B)Fase Organica-terapia sostitutiva renale

21 PROTOCOLLO DECISIONALE TERAPEUTICO COMPARSA DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA T0-T6correzione VEC – Emodinamica T6-T12intervento farmacologico - Furosemide Mannitolo Mannitolo Dopamina Dopamina T12-T18responders - Continua terapia non responders - Terapia Sostitutiva IL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO PRECOCE MIGLIORA LA PROGNOSI

22 LA TERAPIA SOSTITUTIVA DELLA FUNZIONE RENALE TRATTAMENTI SOSTITUTIVI INTERMITTENTI EMODIALISI (exstracorporeo ) DIALISI PERITONEALE ( intracorporeo ) TRATTAMENTI SOSTITUTIVI CONTINUI O C.R.R.T. C.A.V.H. = CONTINUOUS-ARTERO-VENOUS-HEMOFILTRATION C.V.V.H. = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMOFILTRATION S.C.U.F. = SLOW-CONTINUOUS-ULTRAFILTRATION C.V.V.H.D = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMODIALISYS C.V.V.H.D.F = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMODIAFILTRATION DIALISI PERITONEALE

23 DIALISI : DEFINIZIONE PROCESSO CHIMICO-FISICO, PER CUI MOLECOLE A BASSO PESO MOLECOLARE, DISCIOLTE IN UN MEZZO LIQUIDO, PASSANO AD ALTRO MEZZO LIQUIDO ATTRAVERSANDO UNA MEMBRANA POROSA SEMIPERMEABILE

24 QUALI SONO GLI SCOPI DELLA TERAPIA SOSTITUTIVA SERVE A SOSTITUIRE, FINO A QUANDO NON SI OSSERVA UNA RIPRESA DELLA FUNZIONALITA RENALE, LE FUNZIONI CHE NORMALMENTE IL RENE SVOLGE Controllo del bilancio idrico sottraendo al paziente leccesso di liquidi che si determina quando la diuresi è assente. CONTROLLO BILANCIO IDRICO Permette lallontanamento di scorie azotate e di altri cataboliti che si accumulano nellorganismo FUNZIONE DEPURATIVA Consente di correggere le alterazioni dellequilibrio acido-base sia Metaboliche ( acidosi – metabolica ) che Respiratorie ( Acidosi Respiratoria ) CONTROLLO EQUILIBRIO ACIDO-BASE CONTROLLO EQUILIBRIO ELETTROLITICO Correzione dei principali squilibri elettrolitici quali ipo-ipersodiemie ipo-iperpotassiemie

25 CONVETTIVO DIFFUSIVO CONVETTIVO + DIFFUSIVO QUALI SONO I MECCANISMI DELLA DEPURAZIONE ?

26 UREA MECCANISMO DIFFUSIVO ACQUA MEMBRANA SEMIPERMEABILE

27 UREA MECCANISMO DIFFUSIVO EMODIALISI INTERMITTENTE SANGUE LIQUIDO DI DIALISI MEMBRANA SEMIPERMEABILE FILTRO DIALISI

28 MECCANISMO CONVETTIVO ULTRAFILTRAZIONE VENO-VENOSA-CONTINUA C.V.V.H PRESSIONE MEMBRANA SEMIPERMEABILE AD ELEVATA ULTRAFILTRAZIONE NO LIQUIDO DIALISI SANGUE

29 LA CLEARANCE E LA DIALISANCE Volume di plasma che nellunita di tempo ( minuto ) viene depurata dal rene Es: Clearance Creatinina = 120 ml/m CLEARANCE RENALERENE UMANO DIALISANCERENE ARTIFICIALE Volume di plasma che nellunità di tempo ( minuto ) Viene depurata dal rene artificiale Es: Dialisance dellurea ml/m

30 DEPURAZIONE UREA : TECNICA CONTINUA vs INTERMITTENTE

31 CONFRONTO CLEARANCE DIFFUSIVA ( HD ) E CONVETTIVA ( CVVH)

32 LA TERAPIA SOSTITUTIVA DELLA FUNZIONE RENALE TRATTAMENTI SOSTITUTIVI INTERMITTENTI EMODIALISI (trattamento exstracorporeo ) DIALISI PERITONEALE ( trattamento intracorporeo ) TRATTAMENTI SOSTITUTIVI CONTINUI O C.R.R.T. C.A.V.H. = CONTINUOUS-ARTERO-VENOUS-HEMOFILTRATION C.V.V.H. = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMOFILTRATION S.C.U.F. = SLOW-CONTINUOUS-ULTRAFILTRATION C.V.V.H.D = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMODIALISYS C.V.V.H.D.F = CONTINUOUS-VENO-VENOUS-HEMODIAFILTRATION DIALISI PERITONEALE LA C.V.V.H. E IL TRATTAMENTO PIU UTILIZZATO NEI REPARTI DI T.I. PER PAZIENTI CRITICI

33 TERMINOLOGIAC V V H CONTINUOUSFREQUENZA TRATTAMENTO VENO-VENOUSACCESSO VASCOLARE HEMOFILTRATIONTIPO DI TRATTAMENTO C.V.V.H CONTINUOUS-VENO-VENOUS HEMOFILTRATION

34 LE ATTREZZATURE PER LA C.V.V.H

35 FILTRO POMPA SANGUEMONITOR COMANDI POMPA LIQUIDO DI REINFUSIONE POMPA EPARINA RISCALDATORE LIQUIDO DI REINFUSIONE INGRESSO SANGUE USCITA SANGUE USCITA ULTRAFILTRATO SACCA LIQ.REINFUSIONE

36 C.V.V.H. : La metodica Paziente FILTRO Ingresso Sangue Uscita Sangue POMPA SANGUE Ultrafiltrato Qf = ml/m UF = ml/h Accesso Vascolare : Vena Centrale

37 CATETERI CENTRALI AD ALTO FLUSSO PER DIALISI 1)VENA GIUGULARE INTERNA DI DX 2)VENA SUCCLAVIA DX O SX 3)VENA FEMORALE COMUNE LACCESSO VASCOLARE

38 CATETERI VENOSI CENTRALI CARATTERISTICHE ALTO FLUSSO ml m LUNGHEZZA MINIMA DI 10 cm TERMOSENSIBILI A BASSO POTERE TROMBOGENO

39 LA GESTIONE INFERMIERISTICA DEL C.V.C. ASSISTENZA ALLIMPIANTO GESTIONE QUOTIDIANA DELLA MEDICAZIONE PROFILASSI DELLA TROMBOSI SEGNALARE EVENTI INFIAMMATORI DELLEXITE SITE ESEGUIRE ESAMI CULTURALI SUI CATETERI RIMOSSI ASSISTENZA ALLA RIMOZIONE

40 C.V.V.H. : indicazioni cliniche renali I.R.A. con INSTABILITA PRESSORIA COMPLICANZE MEDICHE COMPLICANZE CHIRURGICHE SEPSI INSUFFICIENZA MULTIORGANO UREMIA CRONICA CON IFARTO DEL MIOCARDIO ANGINA SUBENTRANTE

41 C.V.V.H. INDICAZIONI NON RENALI EDEMA POLMONARE DA SHOCK CARDIOGENO DA SHOCK CARDIOGENO EDEMI REFRATTARI S.C.C.C. – III-IV° STADIO EDEMA CEREBRALE ACUTO IONTOSSICAZIONI IONTOSSICAZIONIFARMACI VELENI ESOGENI

42 C.V.V.H. : indicazioni cliniche in emergenza IPERKALIEMIAECG ACIDOSI METABOLICA pH-bicarbonati CO2 EDEMA POLMONARERX TORACE EAB IPERTENSIONE POLMONARE P.V.C. CATETERE S.G. STATO SETTICOSHOCK IPERDINAMICO

43 MIGLIORE STABILITA PRESSORIA MIGLIOR CONTROLLO DEGLI SQUILIBRI ELETTROLITICI CORREZIONE RAPIDA DELLACIDOSI RIDOTTA INCIDENZA DI SQUILIBRI OSMOLALI C.V.V.H vs EMODIALISI INTERMITTENTE LE TECNICHE CONTINUE ( C.R.R.T. ) NEI REPARTI DI TERAPIA INTENSIVA SONO QUELLE PIU UTILZZATE

44 Cellula SpazioExstracellulare Spazio Vascolare Membrana Ultrafiltrato OSMOLALITAOSMOLALITAOSMOLALITAOSMOLALITA H20 C.V.V.H : IL REFILLING OSMOLALE H20 REFILLING= STABILITA EMODINAMICA

45 Instabilità Emodinamica Instabilità Emodinamica Ventilazione Assistita Ventilazione Assistita Edema Polmonare Interstiziale Edema Polmonare Interstiziale Frazione di eiezione < 25% Frazione di eiezione < 25% Rapporto C/T >50% Rapporto C/T >50% Pvc > Pvc > Incremento Urea-Cratininemia Incremento Urea-Cratininemia Iperkaliemia Iperkaliemia Sodiuria > 40 mEq/lt Sodiuria > 40 mEq/lt PS urine < 1010 PS urine < 1010 PO2 < mmHg PO2 < mmHg Acidosi Metabolica Scompensata Acidosi Metabolica Scompensata Oligoanuria Oligoanuria Risposta nulla a boli diuretici Risposta nulla a boli diuretici Clinici Strumentali Bioumorali Altri C.V.V.H. : CRITERI DI SELEZIONE DEL PAZIENTE

46 LE COMPETENZE INFERMIERISTICHE NELLASSISTENZA AL PAZIENTE CON IRA IN CORSO DI TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE SORVEGLIANZA DELLACCESSO VASCOLARE SORVEGLIANZA DEL CIRCUITO EXSTRACORPOREO MONITORAGGIO DELLE FUNZIONI VITALI MONITORAGGIO PARAMETRI EMATOCHIMICI CONTROLLO DELLANTICOAGULAZIONE PROFILASSI E TERAPIA DELLE COMPLICANZE GESTIONE DEI FLUIDI DA INFONDERE

47 Pre Trattamento Pre Trattamento In corso di trattamento (ogni 2 ore) In corso di trattamento (ogni 2 ore) Fine trattamento Fine trattamento PVC – P.A. – FC PVC – P.A. – FC BUN-Creatinina-Na-K-Ca-Ht- ATIII-Ptot-EAB-ACT-RxTorace BUN-Creatinina-Na-K-Ca-Ht- ATIII-Ptot-EAB-ACT-RxTorace PVC-PA-FC PVC-PA-FC ACT-EAB-Na-K-Ca ACT-EAB-Na-K-Ca Come inizio trattamento Come inizio trattamento C.V.V.H. : IL MONITORAGGIO IN CORSO DI TRATTAMENTO

48 C.V.V.H. : Gli Anticoagulanti Eparina Sodica Eparina Sodica Eparina a Basso P.M. Eparina a Basso P.M. Prostaciclina Prostaciclina Citrato Citrato Nafamostate Mesilato Nafamostate Mesilato 5-10 u/Kg/h in continua 5-10 u/Kg/h in continua 40 mg / mg ogni 6 40 mg / mg ogni ng/Kg/m (riduce Eparina) 4-8 ng/Kg/m (riduce Eparina) ml/h 3-7% (Calcemia) ml/h 3-7% (Calcemia) 0,1 mg/Kg/h 0,1 mg/Kg/h

49 C.V.V.H. : Le soluzioni di reinfusione TAMPONE BICARBONATO SODIO140 mEq/lt POTASSIO 1.5 mEq/lt CALCIO 4 mEq/lt MAGNESIO 1.5 mEq/lt CLORO113 mEq/lt ACETATO 4 mEq/lt BICARBONATO 30 mEq/lt GLUCOSIO5.55 mMol/lt OSMOLALITA297 mOsm/lt TAMPONE LATTATO SODIO mEq/lt POTASSIO CALCIO MAGNESIO CLORO ACETATO - GLUCOSIO 1 LATTATO OSMOLALITA

50 C.V.V.H. : potenziali complicanze Tecniche - Coagulazione CEC - Embolismo gassoso - Malfunzionamento accesso vascolare Cliniche - Emorragia -Ematomi sede accesso vascolare -Infezione sede accesso vascolare -Reazioni allergiche -Ipotermia -Ipotensione -Aritmie

51 Azienda Ospedaliera San Giovanni di Dio e Ruggi dAragona Salerno – U.O.C. Nefrologia e Dialisi ___________________________________________________________________________________________ Cognome___________________________Nome________________________________Eta______________ Reparto____________________N°Crtella___________Data______n° Trattamento_____________________ Tipo Trattamento: CVVH ( ) – CVVHD ( ) – SCUF ( ) – Inizio trattamento : Azotemia____Creatininremia____Glicemia___K___Na___PT___PTT____Fibr.____ GR______GB_____HT_____HB_______Piastrine________Uricemia_______pH______CO2____PO2___ Bicarbonati________EccessoBasi______P.A.______F.C.______PVC_______PAPolmpnare____________ ORAP.A.F.C.QbiEPARINA Correzion i EntrateUscite Pt______PTT______Fibrinogeno_____K______Na______Calcemia______PO2______PCO2_______pH_______ Bicarbonati________PVC_______Altro_____________________________________________________________ SCHEDA INFERMIERISTICA

52 A.O.San Giovanni di Dio e A.O.San Giovanni di Dio e Ruggi dAragona – Salerno – U.O. Nefrologia e Dialisi I.R.A trattati con C.R.R.T

53 Casi di I.R.A. trattati con C.R.R.T. presso le T.I. A.O.San Giovanni di Dio e A.O.San Giovanni di Dio e Ruggi dAragona – Salerno – U.O. Nefrologia e Dialisi

54 I.R.A. : Cause A.O.San Giovanni di Dio e A.O.San Giovanni di Dio e Ruggi dAragona – Salerno – U.O. Nefrologia e Dialisi

55 A.O.San Giovanni di Dio e A.O.San Giovanni di Dio e Ruggi dAragona – Salerno – U.O. Nefrologia e Dialisi I.R.A. : Mortalita

56 LIVELLO DI ESPERIENZACAPACITA DINTERVENTO TIROCINANTE NOZIONI BASE DI ASSISTENZA ALLA C.R.R.T. MONITORAGGIO DEI CIRCUITI IDENTIFICAZIONE DEI PRINCIPALI PROBLEMI ASSISTENZA ALLA PREPARAZIONE DEL CIRCUITO COMPETENTE IMPOSTAZIONE DEL TRATTAMENTO AVVIO E SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO CONTROLLO ALLARMI E PROFILASSI DELLE COMPLICANZE ESPERTO CAMBIO DI IMPOSTAZIONE IN CORSO DI TRATTAMENTO GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE PREPARZIONE DI PROTOCOLLI E LINNE GUIDA GESTIONE DELLE TERAPIE FARMACOLOGICHE ORGANIZZAZIONE DI CORSI DI FORMAZIONE LO STAFF INFERMIERISTICO NELLA GESTIONE DEI TRATTAMENTI SOSTITUTIVI RENALI IN UNITA DI TERAPIA INTENSIVA

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