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La gestione della disfagia Cristina Utari Medicina Riabilitativa A.S.L. CN1.

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Presentazione sul tema: "La gestione della disfagia Cristina Utari Medicina Riabilitativa A.S.L. CN1."— Transcript della presentazione:

1 La gestione della disfagia Cristina Utari Medicina Riabilitativa A.S.L. CN1

2 DI COSA PARLEREMO? DEFINIZIONE DI DEGLUTIZIONE E DISFAGIA INCIDENZA E PREVALENZA PERICOLI ASSOCIATI CLASSIFICAZIONE ANATOMIA, FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DIAGNOSTICA OBIETTIVA E STRUMENTALE COMPLICANZE RIMEDIAZIONI

3 Che cos’e’ la deglutizione? DEGLUTIZIONE = Passaggio di sostanze solide, liquide, gassose e/o miste dall’esterno allo stomaco

4 Perché deglutiamo? Adeguato apporto nutrizionale Saziare sete e soddisfare appetito Piacere del gusto (sapore e profumo) Stare insieme agli altri

5 Disfagia DISFAGIA= DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE COME UNA INCAPACITA’ A PREPARARE IL BOLO ALIMENTARE E/O A FARLO PROCEDERE DAL CAVO ORALE ALLO STOMACO Come si manifesta?

6 Disfagia DIFFICOLTA’ O IMPOSSIBILITA’ AD ATTUARE UNA ALIMENTAZIONE ORALE AUTONOMA E SICURA DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE, NEL PASSAGGIO DI CIBI E BEVANDE DALLA BOCCA ALLO STOMACO

7 Disfagia LA DEGLUTIZIONE RICHIEDE LA COORDINAZIONE DI 35 MUSCOLI E 6 NERVI CRANICI

8 INCIDENZA E PREVALENZA

9 UN PO’ DI NUMERI……. 20% della popolazione dopo i 50 anni (presbifagia) 40-60% delle persone istituzionalizzate Aumenta in paz con esiti di patologie neurologiche e di interventi alla bocca 50-90% dei paz con morbo di Parkinson

10 UN PO’ DI NUMERI…… % degli ospedalizzati acuti 40-80% ictus 1° settimana % radioterapia testa-collo 100% dei paz con SLA

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13 La disfagia nelle diverse patologie neurologiche

14 Sclerosi Multipla Definizione Malattia infiammatoria cronica della mielina centrale, mediata da Linfociti CD4+, probabilmente scatenata da uno o più agenti esogeni in un soggetto geneticamente suscettibile. La manifestazione cliniche sono rappresentate da segni/sintomi focali o multifocali, episodici o persistenti.

15 Sindromi neurologiche che possono causare disfagia Sclerosi Multipla Stroke Tumori cerebrali Sindrome pseudobulbare SLA M. Di Parkinson Corea di Huntington Sindrome di Wallemberg Paralisi bulbare progressiva Lesione isolata dei n.c. V, VII, IX, X, XII Sindrome di Guillain-Barré Miastenia Gravis Botulismo Polimiosite Distrofia miotonica Malattia di Alzheimer Ischemie ed emorragie del tronco Tumori del tronco e della fossa posteriore Traumi cranici ……..

16 SM e Disfagia

17 Abraham S, Scheinberg L C, Smith CR, et al. “ Neurologic Impairment and Disability Status in Outpatients with Multiple Sclerosis Reporting Dysphagia Symptomatology ” J Neuro Rehab 1997;11: pazienti con diagnosi definita di SM (27% M e 73% F) Valutazione soggettiva in forma di Questionario autosomministrato 43% dei paz. SM presentava DN

18 Abraham S, Scheinberg L C, Smith CR, et al. “ Neurologic Impairment and Disability Status in Outpatients with Multiple Sclerosis Reporting Dysphagia Symptomatology ” J Neuro Rehab 1997;11:7-13 Problemi di deglutizione40% Tosse all’ingestione del cibo26% Senso di soffocamento all’ingestione di cibo19% Sensazione d’ansia alla deglutizione19% Cambiamenti recenti della capacità di deglutire11%

19 FJ Thomas and CM Wiles “Dysphagia and nutritional status in multiple sclerosis” J Neurol 246: , %disfagia Il 43% delle SM presentava disfagia (dal 33% nelle nuove diagnosi al 63% delle SM definite) ½ In ½ dei casi, i pazienti con DN non avevano tuttavia coscienza del proprio disturbo La DN si associava con SF troncoencefalico/ cerebellare Disabilità globale

20 Calcagno P, Ruoppolo G, Grasso MG et al. “Dysphagia in multiple sclerosis -prevalence and prognostic factors” Acta Neurol Scand 105:40-43, 2002 significativamente maggiore maggiore gravità di malattia DN nel 34% dei casi; frequenza di DN risulta essere significativamente maggiore nei soggetti con maggiore gravità di malattia alla scala EDSS

21 De Pauw A, Dejaeger E, D’hooghe B et al. “Dysphagia in multiple sclerosis” Clinical Neurology and Neurosurgery 104; , % riferiva DN permanente; 5% DN transitori Nel 12 % dei pazienti con DN era presente un’anamnesi positiva per Polmonite

22 In conclusione La Prevalenza di Disfagia Neurogena nella SM è alta ( 30-40% ) La DN è associata ad una elevata disabilità globale e all’ interessamento SF tronco-encefalico Ma persino un 15 % circa di SM con disabilità lieve può presentare DN Non è identificabile un pattern tipico di DN nei pazienti affetti da SM

23 Ictus e Disfagia Disfagia: 50% di tutti gli stroke (spesso migliora e regredisce dopo la fase acuta) ↓ Aspirazione: 43-54% ↓ Pomonite ab ingestis: 37% ↓ Mortalità Da polmonite: 3.8%

24 Caratteristiche Generali Frequenza 30-70% in fase precoce Oltre 70% tronco e corticali bilaterali Circa 20% lacunare e sottocorticale Nessuna differenza tra dx e sin Dx fase faringea Sin fase orale Associazione con incontinenza urinaria

25 Evoluzione Tendenza spontanea alla regressione (50% nella I° settimana) Mann (Stroke 1999) a 6 mesi 87% si alimenta come prima ma la disfagia persiste in circa la metà Scarsa attenzione nel tempo verso il problema Necessità di valutazioni periodiche accurate

26 M. Di Parkinson e Disfagia Disfagia: 50% di tutti gli stroke (all’esame radioscopico) Propriocezione della difficoltà: 50% dei disfagici ↓ Aspirazione: 33% ↓ Alta mortalità da polmonite per inalazione silente

27 M. Di Parkinson e Disfagia Disfagia: 50% di tutti i pazienti (all’esame radioscopico) Propriocezione della difficoltà: 50% dei disfagici

28 M. Di Parkinson e Disfagia Aspirazione: 33% ↓ Alta mortalità da polmonite per inalazione silente

29 IL 45% DEI PAZIENTI DISFAGICI CHE PRESENTA ASPIRAZIONE MUORE ENTRO 1 ANNO ATTENZIONE!

30 PERICOLI ASSOCIATI

31 PERICOLI DENUTRIZIONE PROBLEMI POLMONARI DISIDRATAZIONE

32 CONSEGUENZE Possibile “ingresso” (aspirazione) di cibo o liquidi nelle vie respiratorie con rischio di  Soffocamento  Infiammazioni bronco-polmonari (polmoniti ab-ingestis) Malnutrizione/disidratazione Alterazione della qualità della vita

33 CLASSIFICAZIONE

34 Deglutizione Partecipano alla deglutizione una serie di strutture: Muscolari Encefaliche NervoseOssee

35 Classificazioni della disfagia In base alla sede della patologia Disfagia orale Disfagia faringea Disfagia esofagea In base all ’ eziopa- togenesi Neurologica Meccanica In base alla manife- stazione Conclamata Silente

36 CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA CRITERIO EZIOLOGICO: distingue i tipi di disfagia in base alla malattia o alterazione dalla norma che determina disfagia CRITERIO PATOGENETICO: distingue i tipi di disfagia sulla base del meccanismo che determina il deficit deglutitorio. CRITERIO FISIOPATOLOGICO: CRITERIO TOPOGRAFICO:

37 CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA CRITERIO FISIOPATOLOGICO: distingue i tipi di disfagia sulla base della fase in cui si determina il deficit deglutitorio. CRITERIO TOPOGRAFICO: distingue i tipi di disfagie sulla base della stazione nervosa o muscolare coinvolta.

38 CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA Distingue i tipi di disfagia in base alla malattia o alterazione dalla norma che determina disfagia E. MALFORMATIVA (ereditaria, non ereditaria…) E. INFETTIVA (batterica, virale, micotica..) E. DEGENERATIVA (nervosa, muscolare…) E. VASCOLARE (centrale, periferica)

39 CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA E. DISMETABOLICA E. NEOPLASTICA (benigna, maligna) E. TOSSICA (endogena, esogena) E. TRAUMATICA (traumi interni, esterni) E. IATROGENA (chirurgia, radoterapia….)

40 CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA Distingue i tipi di disfagia sulla base del meccanismo che determina il deficit deglutitorio. disfagie MECCANICHE disfagie MOTORIE disfagie “RESPIRATORIE” disfagie PSICHIATRICHE

41 CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA DISFAGIE MECCANICHE INTRALUMINALI (corpi estranei) STENOSI INTRINSECHE (processi flogistici, membrane ed anelli, stenosi benigne, tumori benigni e maligni) STENOSI ESTRINSECHE (alterazioni ossee cervicali, processi flogistici delle parti molli, patologie tiroidee, tumori mediastinici, diverticoli dimZenker, patologie vascolari) ALTERAZIONI IATROGENE

42 CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA DISFAGIE MOTORIE Alterazioni dell’AVVIO della deglutizione (lesioni anatomiche orali e orofaringee, alterazioni della sensibilità oro-faringea, lesioni del bolo dell’insula, odontopatie, scialopatie) Malattie della MUSCOLATURA STRIATA orale e faringea (lesioni del motoneurone periferico, affezioni neuromuscolari, alterazioni muscolari)

43 CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA DISFAGIE MOTORIE Malattie della MUSCOLATURA LISCIA esofagea (paralisi del corpo esofageo, alterati meccanismi di inibizione motoria della deglutizione)

44 CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA DISFAGIE RESPIRATORIE DISSOCIAZIONE CHIRURGICA DELLE VIE AREO-DIGESTIVE (laringectomia, tracheotomia) OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DEFICIT DEL VOLUME E DELLA VELOCITA’ DI RESPIRAZIONE DEFICIT FUNZIONALE DELLA VALVOLA LARINGEA (paralisi laringee, laringectomie parziali, miopatie laringee)

45 CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA DISFAGIE PSICHIATRICHE IPERPROTEZIONE ALIMENTARE BOLO ISTERICO FAGOFOBIA Verso tutti i tipi di cibi Verso una consistenza Verso un alimento o una classe di cibi In una certa circostanza

46 CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA Distingue la disfagia sulla base della stazione nervosa o muscolare coinvolta DISFAGIA OROFARINGEA (alta) DISFAGIA ESOFAGEA (bassa)

47 CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA Disfagie da LESIONE DEL I MOTONEURONE (trauma cranico, patologia extrapiramidale, vasculopatia acuta focale, sindrome pseudobulbare) Disfagie da LESIONE DEL II MOTONEURONE (SLA, poliradicolonevriti, traumi)

48 CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA disfagie da compromissione dell’INNERVAZIONE SENSORIALE (neuropatie periferiche) Disfagie da LESIONE DELL’EFFETTORE MUSCOLARE O NEUROMUSCOLARE (polimiosite, dermatomiosite, miastenia, miotonia, distrofia muscolare)

49 Disfagia

50 FISIOLOGIA 55 muscoli 6 nervi cranici 2 radici cervicali Area motoria primaria Sensitiva Area motoria supplementare e prefrontale Nella deglutizione dei liquidi sono coinvolte meno aree che nella deglutizione dei solidi.

51 Fisiologia e fisiopatologia della deglutizione

52 UN PO’ DI FISIOLOGIA….. La deglutizione richiede proprietà motorie di cui la principale è la forza oltre che alla precisione, alla velocità e alla coordinazione.

53 STRUTTURE ANATOMICHE COINVOLTE  CAVITA’ ORALE Labbra Denti Guance Palato Lingua Ghiandole salivari  FARINGE  LARINGE  ESOFAGO  STOMACO  DUODENO

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56 Deficit di protezione delle vie aeree BAVAGE REFLUSSO NASALE PENETRAZIONEFARINGEA ASPIRAZIONE

57 Aspirazione od Inalazione Passaggio di parte del bolo nelle vie respiratorie al di sotto delle corde vocali. Penetrazione Passaggio di parte del bolo nel vestibolo laringeo seguito da riflessi di difesa che ne impediscono l ’ aspirazione. GLOSSARIO

58 Ristagno (intraorale, nelle vallecule glossoepiglottiche, nei seni piriformi): Blocco di alimenti o altro (es. saliva) in una porzione delle prime vie respiratorie/digestive.

59 Aspirazione pre-deglutitoria: si verifica prima che si sia innescato il riflesso della deglutizione. intra-deglutitoria: si verifica durante la fase riflessa faringea. post-deglutitoria: si verifica dopo la fase riflessa faringea.

60 Aspirazione pre-deglutitoria: Insufficienza dello sfintere labiale Ridotto controllo linguale Ritardo di innesco del riflesso faringeo intra-deglutitoria: Difetto di chiusura glottica post-deglutitoria: Ristagno alimentare in orofaringe Reflusso vomito

61 La deglutizione

62 Deficit di meccanismo di difesa delle vie aeree

63 FASI DELLA DEGLUTIZIONE FASE ANTICIPATORIA FASE EXTRAORALE FASE DI PREPARAZIONE ORALE O FASE BUCCALE FASE FARINGEA FASE ESOFAGEA FASE GASTRO-DUODENALE Le fasi 0, 1 e 2 hanno una componente preminentemente volontaria, mentre le successive si attuano a livello esclusivamente riflesso

64 FASI DELLA DEGLUTIZIONE Modificazioni che coinvolgono l’organismo prima che il cibo oltrepassi le labbra, a seguito di stimoli sensoriali o culturali, al fine di stimolare (o inibire) la deglutizione. FASE PRE-0: FASE ANTICIPATORIA

65 FASI DELLA DEGLUTIZIONE FASE 0: PREPARAZIONE EXTRAORALE Preparazione esterna del cibo Esclusiva della specie umana Può essere effettuata da terza persona

66 FASI DELLA DEGLUTIZIONE FASE 1: FASE BUCCALE O PREPARAZIONE ORALE Modificazioni del cibo nella bocca In e peri salivazione Detersione buccale

67 FASI DELLA DEGLUTIZIONE FASE 1: Introduzione e salivazione Il cibo e i liquidi vengono portati alla bocca e labbra e mascelle si chiudono per bloccarla. La vista, l’odore ed il sapore del cibo stimolano la produzione di saliva. Masticazione e trasporto del bolo verso l’istmo delle fauci Il cibo viene masticato e mescolato con salva, trasformandosi in un bolo che viene spinto, tramite movimenti volontari della lingua, verso l’orofaringe

68 FASI DELLA DEGLUTIZIONE FASE 2: FASE ORALE Coinvolgimento del bolo verso l’istmo delle fauci ed elicitazione del riflesso della deglutizione (durata: 1 sec.)

69 FASI DELLA DEGLUTIZIONE FASE 3: FASE FARINGEA Transito del quadrivio faringeo o incrocio della via respiratoria (durata:< 1 sec.)

70 FASI DELLA DEGLUTIZIONE FASE 3: Fase involontaria - Caricamento della lingua - Spinta linguale - Contrazione dello sfintere velo-faringeo - Chiusura dello sfintere laringeo con elevazione laringea (muscoli sovraioidei) e chiusura delle corde vocali e dell’epiglottide per proteggere le vie aeree - Contrazione dei muscoli costrittori della faringe - Apertura dello sfintere esofageo superore

71 I QUATTRO SFINTERI 1. Sfintere glottico 2. Sfintere esofageo sup. 3. Sfintere velofaringeo 4. Sfintere glosso-palatale (istmo delle fauci)

72 FASI DELLA DEGLUTIZIONE FASE 4: FASE ESOFAGEA Transito tra lo sfintere esofageo superiore e quello inferiore (durata: 8-20 sec.)

73 FASI DELLA DEGLUTIZIONE FASE 4: Fase involontaria - Rilassamento dello sfintere esofageo superiore (muscolo cricofaringeo) - Peristalsi esofagea che spinge il cibo verso lo stomaco

74 FASI DELLA DEGLUTIZIONE FASE 5 e 6: FASE GASTRO-DUODENALE Transito dallo sfintere esofageo inferiore attraverso lo stomaco ed il duodeno (durata variabile in rapporto all’ingesta)

75 LA SEQUENZA DEGLI SFINTERI 1. Labbra 2. Lingua/cavo orale 3. Velo palatino 4. Epiglottide 5. Laringe 6. UES 7. LES 8. Sfintere pilorico

76 IL CONTROLLO CENTRALE NEURONI GENERATORI Nucleo del tratto solitario e formazione reticolare midollare dorsale ↓ NEURONI ATTIVATORI Formazione reticolare:regioni midollari dorsale e ventrale NUCLEO AMBIGUO NUCLEO DELL’IPOGLOSSO NUCLEO MOTORIO TRIGEMINALE NUCLEO MOTORIO DEL FACIALE

77 Diagnostica obiettiva e strumentale della disfagia

78 Diagnostica clinica della disfagia

79 Iter diagnostico della disfagia Il percorso diagnostico può essere descritto in tre momenti principali: 1. l’anamnesi 2. la valutazione clinica 3. le indagini strumentali: - videofluorografia digitale - fibroscopia endoscopica transnasale

80 Anamnesi Situazioni patologiche pregresse od in atto (anamnesi patologica remota e prossima) in particolare: epoca di insorgenza della disfagia, malattie, in particolare neurologiche, interventi chirurgici correlabili, radio-terapia, eventuali precedenti episodi di polmonite ab ingestis; presenza di particolari abitudini comportamentali (ad es.: abuso di alcool o stupefacenti);

81 Anamnesi Condizioni generali con particolare riferimento a: stato nutrizionale: peso prima della malattia o dell’intervento e peso attuale, modalità di assunzione dell’alimentazio-ne, sua consistenza e composizione, preferenze alimentari del cliente; condizioni dell’apparato respiratorio, eventuale presenza di cannula tracheostomica e sue caratteristiche, presenza di protesizzazione dentaria e sua adeguatezza;

82 Anamnesi Ricerca dell’eventuale presenza di alcuni “campanelli d’allarme” : fastidio o dolore associato alla deglutizione, allungamento del tempo dedicato al pasto, tosse costante durante i pasti, senso di corpo estraneo in gola, progressivo cambiamento delle abitudini alimentari, febbricola senza cause apparenti.

83 Anamnesi Questionario di autovalutazione M.D. Anderson Dysphagia Inventory (traduzione e adattamento all ’ italiano a cura di Schindler A. e Gambino M.) G. La mia abilità nel deglutire limita le mie attività quotidiane E2. Sono imbarazzato dalle mie abitudini alimentari F1. Le persone hanno difficoltà a cucinare per me P2. Deglutire è più difficile alla fine della giornata E7. Non mi rendo conto dell’atto deglutitorio quando mangio E4. Sono irritato dal mio problema nel deglutire P6. Deglutire richiede un grande sforzo E5. Non esco a causa del mio problema nel deglutire F5. Il mio problema nel deglutire mi fa guadagnare meno P7. Ho bisogno di più tempo per mangiare a causa del mio problema nel deglutire P3. La gente mi chiede “Perché non puoi mangiare quello?” E3. Le altre persone sono irritate dal mio problema nel mangiare P8. Tossisco quando cerco di cerco di bere liquidi F3. I miei problemi nel deglutire limitano la mia vita personale e sociale F2. Mi sento libero di andare a mangiare fuori con amici, vicini e parenti P5. Limito la quantità di cibo che ingerisco a causa delle mie difficoltà nel deglutire P1. Non posso mantenere il mio peso a causa del mio problema nel deglutire E6. Ho una bassa autostima a causa del mio problema nel deglutire P4. Mi sento che sto deglutendo un’enorme quantità di cibo F4. Mi sento escluso a causa delle mie abitudini alimentari F= fattori funzionali P= fattori fisici E= fattori emotivi

84 Valutazione clinica 1. Valutazione di massima del livello di vigilanza e delle capacità comunicative 2. Valutazione ispettiva del cavo orale: anomalie anatomiche, esiti chirurgici, ristagno di cibo o saliva 3. Valutazione delle prassie bucco-facciali: motilità linguale, schioccare la lingua, soffiare, leccare le labbra, mandare un bacio (su comando o per imitazione)

85 Valutazione clinica 4. Motilità del velo del palato: pronunciare la vocale /a/ dapprima in forma di lungo vocalizzo e quindi ripetendola più volte in rapida successione 5. Funzionalità dello sfintere velofaringeo: fare gonfiare le guance 6. Mandibola: osservazione a riposo e dei movimenti di apertura e chiusura 7. Controllo muscolare del capo: movimenti di flessione antero-posteriore e latero-laterale, di estensione, di rotazione

86 Valutazione clinica 8. Sensibilità: vengono esplorate le sensibilità tattile e termica della cute peri-buccale delle labbra, della lingua e del palato 9. Prova di suzione: far aspirare con una cannuccia un piccolo quadrato di carta di 2 cm di lato trattenendolo per qualche secondo

87 Valutazione clinica 10. ESAME DEI NERVI CRANICI: I. V n.c.: Trigemino II. VII n.c.: Faciale III. IX n.c.: glossofaringeo IV. X n.c.: Vago V. XII n.c.: Ipoglosso

88 Valutazione clinica 10. Ricerca dei riflessi fisiologici: I. riflesso della tosse: valutazione della tosse volontaria (seguirà la ricerca di quella riflessa); II. riflesso del vomito: stimolazione con un abbassalingua di pilastri palatini, base della lingua e parete posteriore dell’orofaringe. III. riflesso deglutitorio: deglutizione automatica della saliva

89 Valutazione clinica 11. Ricerca di riflessi patologici: I. riflesso del morso: evocato sfiorando con un bastoncino in gomma i molari inferiori; II. riflesso dei punti cardinali: si valuta se lo sfioramento della cute delle guance in prossimità delle commessure labiali evoca la rotazione del capo dallo stesso lato;

90 Valutazione clinica 11. Ricerca di riflessi patologici (segue): III. Riflesso di suzione-deglutizione: si invita il soggetto a deglutire con una cannuccia una piccola quantità di acqua valutando l’eventuale incapacità del cliente a separare volontariamente la suzione dalla deglutizione IV. Riflesso di fuga V. Riflesso di spasmo buccale VI. Riflesso di apertura della bocca VII. Riflesso del grugno

91 Valutazione clinica 10. RIFLESSI PATOLOGICI SFRUTTABILI A FINI RIEDUCATIVI: I. Riflesso di suzione II. Riflesso di leccamento III. Riflesso di masticazione IV. Riflesso di apertura della bocca V. Riflesso dei punti cardinali

92 Valutazione clinica 10. RIFLESSI PATOLOGICI OSTACOLANTI LA RIEDUCAZIONE: I. Riflesso del grugno II. Riflesso del morso III. Riflesso di spasmo buccale IV. Riflesso di fuga

93 Valutazione clinica 12. Prova di deglutizione: si somministra un cucchiaino di cibo semisolido invitando a deglutire il bolo dopo che l’operatore ha appoggiato delicatamente la mano sulla laringe per valutarne il movimento; la prova viene ripetuta utilizzando un liquido 13. Prova di masticazione: si somministra un piccolo pezzo di grissino o cracker e si osservano i movimenti di apertura e chiusura della bocca, di lateralità della mandibola ed i movimenti linguali.

94 Valutazione clinica 14. Prova del bicchiere d’acqua: si somministra un bicchiere d’acqua a piccoli sorsi sorvegliando l’eventuale insorgenza di tosse riflessa (La prova può essere sensibilizzata dalla contemporanea valutazione dell’ossimetria).

95 Diagnostica strumentale della disfagia

96 Indagini strumentali  videoregistrazione dell’immagine fluoroscopica  scintigrafia faringea  Ossimetria  Laringoscopia  Auscultazione fonoendoscopica del collo  videofluorografia digitale  studio fibroendoscopico della deglutizione

97 Videofluorografia digitale Esame radiologico condotto con una particolare apparecchiatura in grado di acquisire sino a 8 immagini al secondo di buona qualità (1024 x 1024 pixel).

98 Videofluorografia digitale  Richiede ambienti, attrezzature e personale adeguato  Rappresenta il gold standard diagnostico  Consente di effettuare una valutazione morfologica e funzionale precisa e diretta delle strutture coinvolte in tutte le fasi della deglutizione.  Le immagini ottenute possono essere riesaminate passo-passo e rielaborate

99 Videofluorografia digitale Il paziente viene esaminato seduto, in barella in carrozzina, nella proiezione latero-laterale e antero-posteriore, senza particolari limitazioni dovute alle condizioni fisico-cliniche od all’età.

100 Videofluorografia digitale Osservazioni possibili: movimenti linguali e di propulsione del bolo tempo di transito nei vari distretti (orale, faringeo, esofageo) corretta sequenzialit à dell ’ evocazione del riflesso deglutitorio eventuale ristagno orale-orofaringeo e/o ipofaringeo presenza ed entit à di penetrazione ed aspirazione presenza di tosse in rapporto alla inalazione radiologicamente dimostrata esistenza di tragitti fistolosi

101 Videofluorografia digitale Reperto normale

102 Videofluorografia digitale Reperto normale

103 Videofluorografia digitale Reperto patologico

104 Videofluorografia digitale Reperto patologico

105 Fibroscopia endoscopica Necessita solo di un fibroscopio per laringoscopia a fibre ottiche flessibili, eventualmente collegato ad apparati di videoregistrazione, e di piccole porzioni di cibi delle varie consistenze

106 Il laringoscopio a fibre ottiche

107 SCOPI DELL’ESAME A) Diagnosi differenziale tra disfagia (alterazione della progressione del bolo dal cavo orale allo stomaco) ed altre condizioni cliniche: globo faringeo, fagofobia, anoressia

108 Il laringoscopio a fibre ottiche SCOPI DELL’ESAME B) Identificazione della fase della deglutizione alterata

109 Il laringoscopio a fibre ottiche SCOPI DELL’ESAME C) Identificazione dell’eziopatogene si della disfagia

110 Il laringoscopio a fibre ottiche SCOPI DELL’ESAME D) Programma terapeutico e riabilitativo (indicazioni sulla dieta, modifiche posturali, manovre riabilitative)

111 Il laringoscopio a fibre ottiche SCOPI DELL’ESAME E) Screening in soggetti a rischio (identificazione dei casi di disfagia silente)

112 Il laringoscopio a fibre ottiche DATI RILEVABILI CON L’ENDOSCOPIA FASE ORALE (dati indiretti) FASE FARINGEA (visione diretta) FASE ESOFAGEA (dati indiretti)

113 Il laringoscopio a fibre ottiche DATI RILEVABILI CON L’ENDOSCOPIA Rigurgito rinofaringeo Caduta prematura Latenza prolungata del riflesso faringeo Penetrazione laringea Inalazione Efficacia dei riflessi di protezione Sensibilità termica Stasi faringea post-deglutitoria

114 Il laringoscopio a fibre ottiche DATI RILEVABILI CON L’ENDOSCOPIA Visione diretta degli episodi di inalazione pre- e post-deglutitoria Dati prevalentemente indiretti inerenti l’inalazione intradeglutitoria (residui di bolo visibili nelle vie aeree, accessi di tosse)

115 Fibroscopia endoscopica Materiali necessari alla valutazione Cibi semisolidi (es.:ghiaccio tritato, omogeneizzato di frutta) Cibi liquidi (acqua, bevande gasate) Cibi solidi (es.:grissini, crakers) Coloranti (es.: blu di metilene, coloranti da pasticceria) Bicchieri, cucchiaini

116 Fibroscopia endoscopica Metodica 1) Posizionamento dello strumento 2) Esame anatomico 3) Esame in fonazione 4) Valutazione della sensibilit à locale 5) Prove di deglutizione 6) Rimozione dello strumento 7) Refertazione

117 Fibroscopia endoscopica 1) Posizionamento dello strumento Introduzione per via nasale fino al raggiungimento del tratto sovraglottico

118 Fibroscopia endoscopica 2) Esame anatomico Morfologia generale Reperti anatomici patologici (cisti, noduli, polipi, tumori, infiammazione, edema) Attivit à muscolari involontarie (fascicolazione, mioclono, tremore) Ristagno salivare

119 Fibroscopia endoscopica 3) Esame in fonazione Motilit à cordale Chiusura glottica Spasmi, fascicolazioni, tremori

120 Fibroscopia endoscopica 4) Valutazione della sensibilit à locale Elicitazione di tosse o di movimenti di difesa toccando con la punta dello strumento: Epiglottide Pliche ari-epiglottiche Vestibolo

121 Fibroscopia endoscopica 5) prove di deglutizione Con paziente a busto eretto si procede alla somministrazione con cucchiaino di Cibo semisolido (Cibo solido) Liquido I cibi vengono preventivamente colorati. Per ciascuna consistenza la prova è ripetuta almeno 3 volte.

122 Fibroscopia endoscopica 5) prove di deglutizione (segue) Osservazione diretta delle fase 3 della deglutizione (stadio faringeo) Studio della situazione locale post-deglutitoria

123 Fibroscopia endoscopica 5) prove di deglutizione: elementi di rilievo Latenza o assenza del riflesso di deglutizione faringeo Presenza di penetrazione e/o aspirazione Presenza di ristagno post-deglutitorio in - vallecole glosso-epiglottiche - seni piriformi - zona interaritenoidea Tosse post-deglutitoria riflessa e sua efficacia

124 Fibroscopia endoscopica 5) prove di deglutizione: prove complementari Valutazione dell ’ effetto di detersione di successive deglutizioni “ a vuoto ” Valutazione dell ’ efficacia della tosse volontaria Ripetizione di tutte o di parte delle prove di deglutizione facendo assumere al paziente posture di compenso facilitanti

125 Fibroscopia endoscopica 6) Rimozione dello strumento La rimozione del fibroscopio avviene in maniera del tutto atraumatica per semplice sfilamento

126 Fibroscopia endoscopica 7) Refertazione Referto cartaceo con scelta di fotogrammi significativi Referto filmato su videocassetta (Referto su supporto informatico)

127 Fibroscopia endoscopica Quadri endoscopici

128 Fibroscopia endoscopica

129 Fibroscopia endoscopica Quadri endoscopici Femmina, 61 anni, ictus ischemico: ristagno cibo solido

130 Fibroscopia endoscopica Quadri endoscopici Femmina, 24 anni, normale

131 Fibroscopia endoscopica Quadri endoscopici Maschio, 63 anni, SLA: ristagno salivare

132 Fibroscopia endoscopica Quadri endoscopici Maschio, 63 anni, SLA: ristagno bolo nei seni piriformi

133 Fibroscopia endoscopica Quadri endoscopici Maschio, 68 anni, esiti ictus cerebri: aspirazione silente di liquido

134 Fibroscopia endoscopica Quadri endoscopici Femmina, 72 anni, esiti di intervento demolitivo transmandi- bolare per carcinoma tonsillare e ricostruzione con m. pettorale: ristagno

135 Fibroscopia endoscopica Quadri endoscopici Maschio, 63 anni, SLA: ristagno salivare

136 Fibroscopia endoscopica Quadri endoscopici Femmina, 24 anni, normale

137 Fibroscopia endoscopica Quadri endoscopici Maschio, 66 anni, polineuropa tia sensitivo- motoria e vasculopati a: penetra- zione semi- solido

138 Fibroscopia endoscopica Quadri endoscopici Maschio, 29 anni, sindrome apallica in esiti di trauma cranico: aspirazio- ne semi- solido

139 FILMATO DI FIBROSCOPIA VEDI FIBROSCOPIA E DEGLUTIZIONE IN MONDOVì (ID , , , fibro)

140 Nessuna radiazione Ripetibilit à dell ’ esame Permette la valutazione anatomica, in fonazione e della sensibilit à Rileva ristagni di saliva e cibo pre-esame Si può utilizzare qualsiasi tipo di cibo Permette osservazioni lunghe Non vi è rischio di aspirazione da bario Basso costo Eseguibile al letto Eseguibile in centri privi di radiologia Fibroscopia endoscopica Vantaggi (per confronto con la videofluorografia digitale)

141 Non permette la valutazione n é della fase orale n é di quella esofagea Non permette la valutazione della quantit à di bolo aspirato Scarsa sensibilit à nella valutazione della motilit à complessiva faringo-laringea Esame invasivo Fibroscopia endoscopica Svantaggi (per confronto con la videofluorografia digitale)

142 Fibroscopia endoscopica LA VALUTAZIONE ENDOSCOPICA DELLA SENSIBILITA’ E’ COMPLEMENTARE ALLA VIDEOFLUOROSCOPIA E CONSENTE DI RIDURRE LA PERCENTUALE DI FALSI NEGATIVI

143 Fibroscopia endoscopica Turbe della sensibilità laringea CAUSE: VASCOLARI (ictus cerebri) Iatrogene (chirurgia cervicale e del basicranio) IDIOPATICHE DEPRIVAZIONE PROPRIOCETTIVA (sng e/o tracheotomia per lunga durata)

144 Fibroscopia endoscopica Il blocco bilaterale del nervo laringeo superiore causa aumento di: Caduta prematura Ristagno post-deglutitorio Penetrazione laringea Inalazione di liquidi

145 Fibroscopia endoscopica OSSERVAZIONI Il blocco bilaterale del nervo laringeo superiore causa penetrazione laringea ed inalazione durante la deglutizione di liquidi dovuta a chiusura incompleta della laringe durante la fase faringea. Non sono risultate alterate l’apnea deglutitoria e l’entità della chiusura glottica durante manovre volontarie.

146 Fibroscopia endoscopica CONCLUSIONE Il segnale afferente del nervo laringeo superiore è essenziale per fornire un feedback al circuito neurale centrale che facilita la chiusura glottica durante la deglutizione

147 Auscultazione fonoendoscopica del collo

148 Laringoscopia

149 Videofluorografia digitale Esame radiologico condotto con una particolare apparecchiatura in grado di acquisire sino a 8 immagini al secondo di buona qualità (1024 x 1024 pixel).

150 Videofluorografia digitale Il paziente viene esaminato seduto, in barella in carrozzina, nella proiezione latero-laterale e antero-posteriore, senza particolari limitazioni dovute alle condizioni fisico-cliniche od all’età.

151 Videofluorografia digitale Reperto normale

152 Videofluorografia digitale Reperto patologico

153 Videofluorografia digitale

154 VFS: VANTAGGI Valutazione morfologica Dinamica respiratoria e fonatoria Ristagno salivare Ristagno post-deglutitorio Valutazione sensibilità Ripetibilità

155 VFS: VANTAGGI POSSIBILITA’ DI ANALIZZARE: Formazione e contenimento del bolo nella fase orale Latenza del riflesso faringeo Dettagli della fase faringea (propulsione del bolo, elevazione laringea) Funzione cricofaringea

156 VFS: VANTAGGI Ripetibile Scarsamente invasivo Ben tollerato Di basso costo Può fornire un feedback visivo per gli esercizi riabilitativi

157 COMPLICANZE DELLA DISFAGIA

158 I nfezioni polmonari Soffocamento Malnutrizione Disidratazione ……

159 DISFAGIA: Complicanze Broncopolmonite e polmonite ab ingestis (40% decessi) Lobi inferiori (seg. Superiori) Lobi superiori (Seg. Superiori) Più frequente a dx Più spesso se il riflesso della tosse è ridotto

160 MALNUTRIZIONE Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici ed introito o utilizzazione dell’energia e dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità e mortilità. Council on food and Nutrition, American Medical Association, JAMA, 1970

161 CAUSE MALNUTRIZIONE NELL’ANZIANO Anoressia Edentulia Alterazioni gusto ed olfatto Riduzione stimolo neuroormonal e appetito Aumentato senso sazietà Disfagia Gastriti, epatopatie, pancreatiti… Depressione Demenza Farmaci Disabilità fisica Povertà Solitudine Incapacità di uscire e preparare un pasto

162 MALNUTRIZIONE E ICTUS Spesso presente prima dell’ictus nell’anziano Con l’ictus aumenta per Disfagia Disturbi masticazione (denti, braccio ecc) Cibo ospedaliero non gradevole Carenza del personale che aiuti ai pasti Perdita di appetito (depressione)

163 Disfagia: Complicanze Malnutrizione 30-60% in H, 85% in Case di Riposo, 70% post ictus Guarigione ferite Funzionalità intestinale Funzionalità muscolare Funzionalità ventilatoria Risposta immunitaria Rischio infezioni Morbilità Uso farmaci Durata degenza Durata riabilitazioneGuarigione ferite Funzionalità intestinale Funzionalità muscolare Funzionalità ventilatoria Risposta immunitaria Rischio infezioni Qualità vita Mortalità Costi gestione sanitaria

164 Il malato con ictus è a rischio di malnutrizione calorico-proteica 8-16% dei P. con ictus acuto 26% dopo 7 giorni 35% dopo 2 settimane 40% all’ inizio della fase riabilitativa

165 CHE FARE? LAVORO DI EQUIPE

166 Campanelli d’allarme fastidio o dolore associato alla deglutizione, allungamento del tempo dedicato al pasto, tosse costante durante i pasti, senso di corpo estraneo in gola, alterazione della voce dopo la deglutizione progressivo cambiamento delle abitudini alimentari, calo ponderale senza causa apparente, febbricola senza cause apparenti.

167 ASO S.Croce e Carle SC di Dietetica e Nutrizione Clinica Responsabile: Dr. Giuseppe Malfi Tel – Fax ASL CN1 Ambulatorio di Foniatria – Medicina Riabilitativa Responsabile: Dr. Biginelli Tel Ufficio prenotazioni: VISITA FONIATRICA Signor/a ………………………… Patologia ………………………… INDICAZIONI COMPORTAMENTALI/POSTURE:………………………. INDICAZIONI PER LA NUTRIZIONE :  Il paziente non deve nutrirsi per via orale  necessita di attivazione urgente di nutrizione artificiale (rivolgersi alla Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio)  Il paziente può nutrirsi per via orale  necessita di Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica per la valutazione dello stato di nutrizione e impostazione di dieta personale (rivolgersi alla struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio)

168 RICHIESTA PRESCRIZIONE CONSISTENZA PERMESSA DI LIQUIDI E ALIMENTI (CLASSIFICAZIONE G.I.S.D.) Liquidi :  Liquidi senza scorie : acqua, caffè, vino  Liquidi naturalmente densi : latte, succo di mela o ananas (tipo nettare) Necessità di addensare i liquidi fino a raggiungere la consistenza prescritta per gli alimenti

169 RICHIESTA PRESCRIZIONE Consistenza consigliata degli alimenti : Cat. A (Semiliquidi) Cat. B (Semiliquidi più densi) Cat. C (Semisolidi)  Cat. D (Solida morbida)  POCO COESA  MOLTO COESA Cat. E (Solida) : tutti gli alimenti che non sono modificati e richiedono una valida masticazione  Dieta libera

170 RICHIESTA PRESCRIZIONE Di seguito alcuni esempi di alimenti in base ai livelli di consistenza: Cat. A (Semiliquidi) : salsa di pomodoro, passato di verdura liquido, frappè di frutta, succhi di frutta, semolino liquido, yogurt da bere, bevande a base di latte Cat. B (semiliquidi più densi): yogurt cremosi senza pezzi di frutta, dessert cremosi, creme di cereali, creme di verdura/legumi, purea di frutta e verdura, purea di patate, omogeneizzati di frutta, sorbetti di frutta

171 RICHIESTA PRESCRIZIONE Cat. C (Semisolidi) : budini, omogeneizzati di carne e derivati, omogeneizzati di pesce o di formaggio, formaggi freschi (ricotta, robiola), mousses salate e dolci, polenta, flan, semolino solido, panna cotta Cat. D (Solida morbida) POCO COESA : pan carrè, omelette farcite, polpettoni, polpette, uovo sodo, pasta, verdura cotta non filamentosa, torte morbide, merendine, granita casalinga MOLTO COESA : mela cotta, soufflè, gnocchi, sformati, omelette non farcite

172 RICHIESTA PRESCRIZIONE Le indicazioni sopra riportate vengono emesse in base alle condizioni attuali del paziente, in caso di variazioni significative del quadro clinico ed in particolare se si osservasse durante i pasti tosse costante, velatura o cambiamento della qualità della voce, sensazione di ristagno di cibo in gola, fuoriuscita di cibo dall’eventuale tracheotomia, si consiglia di richiedere una nuova consulenza foniatrica. _____/_____/_____/ Firma__________________

173 QUANDO E’INDICATA LA NUTRIZIONE PER P.E.G.? Aspirazione franca Livello di coscienza non compatibile con l’alimentazione per os Introito alimentare minimo Insufficiente grado globale di collaborazione Tempo di transito oro-faringeo < 10 sec. Mancato controllo posturale del capo e del tronco

174 Grazie dell’attenzione

175 Assistenza all’alimentazione

176 PREMESSE INDIPENDENTEMENTE DA DISFAGIA/PRESBIFAGIA POSTURE: GARANTIRE POSIZIONE CORRETTA RELAZIONE: PORSI ALLA STESSA ALTEZZA DELL’OSPITE RISPETTARE I TEMPI DI DEGLUTIZIONE SOMMINISTRARE CIBO ADEGUATO ALLE CAPACITA’

177 TECNICHE PER ALIMENTARE Utente seduto Posizione eretta con flessione di anca e ginocchio a 90° Piedi appoggiati orizzontalmente Tronco e testa in linea mediana, testa leggermente flessa con il mento basso

178 Postura Il paziente deve mangiare seduto con comodo appoggio degli avambracci e piedi appoggiati

179 Posture (paz costretto a letto) Busto a 90° Cuscino sotto le ginocchia Cuscino dietro la testa

180 L’OPERATORE…. LA PERSONA CHE SOMMINISTRA IL PASTO DOVREBBE SEDERSI TENENDO GLI OCCHI ALLA STESSA ALTEZZA O PIU’ IN BASSO DI CHI DEVE MANGIARE EVITARE DI CHIEDERE ALL’UTENTE DI PARLARE MENTRE MANGIA SOMMINISTRARE PICCOLE QUANTITA’ DI CIBO ALLA VOLTA

181 … E ANCORA  L’ALTERNANZA DI LIQUIDI E SOLIDI PUO’ ESSERE PERICOLOSA  INCORAGGIARE LA TOSSE DOPO LA DEGLUTIZIONE (O LO SCHIARIMENTO DI GOLA)  INCORAGGIARE LA RIMOZIONE DI RESIDUI NEL CAVO ORALE CON LA LINGUA

182 CIBI PERICOLOSI Cibi con una parte liquida e una solida ( es. minestre in brodo, macedonia, yogurt con pezzi di frutta ) Legumi ( da evitare la buccia di piselli, fagioli, ceci, lenticchie ) Torte secche ( si frammentano in piccoli pezzi )

183 … E ANCORA Cibi a due temperature, caldo-freddo ( es. frutta mescolata al gelato ) Verdure a fibra lunga ( finocchio, carciofo, insalata, foglie di cavolo, fagiolini con il filo )

184 CIBI CONSIGLIATI Omogeneizzati di verdure o carne Budini, creme, gelati Cibi omogeneizzati o frullati Cibo con unica temperatura ( o caldo o freddo non a temperatura ambiente) Formaggi teneri Passati di verdure, purea di patate

185 Preparazione dei cibi

186 TIPI DI CONSISTENZE D1= semiliquida D2= semisolida D3= morbida D4= libera

187 INDICAZIONI PER DIETA SEMILIQUIDA D1 Paz abile con liquidi Fase orale ridotta (esiti int. Orl alla bocca) Bassa peristalsi esofagea Disfunzione del m. cricofaringeo

188 INDICAZIONI PER DIETA SEMISOLIDA D2 Paz con iniziale masticazione Fase orale con deficit medio

189 Semi-solidi Posti in un piatto, mantengono per qualche tempo la forma del recipiente che li ha contenuti o l’impronta della posata utilizzata per raccoglierli. Necessitano di una preparazione orale più impegnativa dei cibi semi liquidi ma non di masticazione. polenta morbida, creme di farine di cereali, passati e frullati densi, omogeneizzati di carne e di pesce, uova alla coque, carni frullate preparate come gelatine, carne cruda, formaggi cremosi, budini, creme, mousses, acqua gelificata

190 INDICAZIONI PER DIETA SOLIDA-MORBIDA D3 Paz con masticazione non efficace a gestire il bolo solido-duro come la verdura cruda o con doppia consistenza o friabile

191 Solidi-morbidi Richiedono una efficiente ed attenta preparazione orale e l’intervento della masticazione. I cibi di tale consistenza, se utilizzabili nell’alimentazione di un paziente con disfagia, devono comunque essere morbidi,omogenei e compatti. gnocchi di patate, pasta ben cotta, uova sode, pesce attentamente pulito delle lische, soufflé, verdure cotte non filacciose, formaggio crescenza, ricotta romana, pere, banane, fragole, pesche molto mature.

192 INDICAZIONI PER DIETA LIBERA D4 Assenza di alterazione della dinamica deglutitoria

193 QUAL E’ LA CONSISTENZA PIU’ SICURA? La più semplice da gestire SEMISOLIDA-FRULLATA- D2

194 16/08/ Colore e appetibilità L’aspetto del cibo deve essere il più possibile appetibile per incentivare la motivazione ad alimentarsi E’ stato provato che a parità di composizione e di quantità di un cibo incide notevolmente la presentazione. 6 % 71 %

195 CHE FARE NEL CASO DI SOSPETTO DI DISFAGIA? Prova del bicchiere d’acqua

196 PERCHE’ ACQUA? Perché è l’unico alimento che non provoca infezioni ab ingestis, se aspirato Perché è liquida, cioè difficile da deglutire

197 COME LA SOMMINISTRO? Paz ben seduto Capo in asse con il collo Mano sul collo per valutare l’escursione laringea Utilizzo del cucchiaino Piccoli boli Rispetto dei tempi di deglutizione

198 COME LA SOMMINISTRO? Paz ben seduto Capo in asse con il collo Mano sul collo per valutare l’escursione laringea Utilizzo del bicchiere Piccoli boli Rispetto dei tempi di deglutizione

199 COME LA SOMMINISTRO?

200 SE IL PAZIENTE TOSSISCE con l’uso del cucchiaino? Proporre postura a capo flesso Non provare con bicchiere Proporre acqua gel

201 ASO S.Croce e Carle SC di Dietetica e Nutrizione Clinica Responsabile: Dr. Giuseppe Malfi Tel – Fax ASL CN1 Ambulatorio di Foniatria – Medicina Riabilitativa Responsabile: Dr. Biginelli Tel Ufficio prenotazioni: VISITA FONIATRICA Signor/a ………………………… Patologia ………………………… INDICAZIONI COMPORTAMENTALI/POSTURE:………………………. INDICAZIONI PER LA NUTRIZIONE :  Il paziente non deve nutrirsi per via orale  necessita di attivazione urgente di nutrizione artificiale (rivolgersi alla Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio)  Il paziente può nutrirsi per via orale  necessita di Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica per la valutazione dello stato di nutrizione e impostazione di dieta personale (rivolgersi alla struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio)

202 RICHIESTA PRESCRIZIONE CONSISTENZA PERMESSA DI LIQUIDI E ALIMENTI (CLASSIFICAZIONE G.I.S.D.) Liquidi :  Liquidi senza scorie : acqua, caffè, vino  Liquidi naturalmente densi : latte, succo di mela o ananas (tipo nettare) Necessità di addensare i liquidi fino a raggiungere la consistenza prescritta per gli alimenti

203 RICHIESTA PRESCRIZIONE Consistenza consigliata degli alimenti : Cat. A (Semiliquidi) Cat. B (Semiliquidi più densi) Cat. C (Semisolidi)  Cat. D (Solida morbida)  POCO COESA  MOLTO COESA Cat. E (Solida) : tutti gli alimenti che non sono modificati e richiedono una valida masticazione  Dieta libera

204 RICHIESTA PRESCRIZIONE Di seguito alcuni esempi di alimenti in base ai livelli di consistenza: Cat. A (Semiliquidi) : salsa di pomodoro, passato di verdura liquido, frappè di frutta, succhi di frutta, semolino liquido, yogurt da bere, bevande a base di latte Cat. B (semiliquidi più densi): yogurt cremosi senza pezzi di frutta, dessert cremosi, creme di cereali, creme di verdura/legumi, purea di frutta e verdura, purea di patate, omogeneizzati di frutta, sorbetti di frutta

205 RICHIESTA PRESCRIZIONE Cat. C (Semisolidi) : budini, omogeneizzati di carne e derivati, omogeneizzati di pesce o di formaggio, formaggi freschi (ricotta, robiola), mousses salate e dolci, polenta, flan, semolino solido, panna cotta Cat. D (Solida morbida) POCO COESA : pan carrè, omelette farcite, polpettoni, polpette, uovo sodo, pasta, verdura cotta non filamentosa, torte morbide, merendine, granita casalinga MOLTO COESA : mela cotta, soufflè, gnocchi, sformati, omelette non farcite

206 RICHIESTA PRESCRIZIONE Le indicazioni sopra riportate vengono emesse in base alle condizioni attuali del paziente, in caso di variazioni significative del quadro clinico ed in particolare se si osservasse durante i pasti tosse costante, velatura o cambiamento della qualità della voce, sensazione di ristagno di cibo in gola, fuoriuscita di cibo dall’eventuale tracheotomia, si consiglia di richiedere una nuova consulenza foniatrica. _____/_____/_____/ Firma__________________

207 QUANDO E’INDICATA LA NUTRIZIONE PER P.E.G.? Aspirazione franca Livello di coscienza non compatibile con l’alimentazione per os Introito alimentare minimo Insufficiente grado globale di collaborazione Tempo di transito oro-faringeo < 10 sec. Mancato controllo posturale del capo e del tronco

208 Grazie dell’attenzione


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