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IL TUO CUORE SI STA SCOMPENSANDO? Mancanza di fiato, gambe gonfie, facile affaticabilita’ senza ragione? Chiedi consiglio al tuo medico GIORNATE EUROPEE.

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1 IL TUO CUORE SI STA SCOMPENSANDO? Mancanza di fiato, gambe gonfie, facile affaticabilita’ senza ragione? Chiedi consiglio al tuo medico GIORNATE EUROPEE PER LO SCOMPENSO CARDIACO 9-11 MAGGIO 2014 Consulta il sito

2 Seminario di Aggiornamento ANMCO CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE E SCOMPENSO CARDIACO: DUE PRIORITA’ TRA OSPEDALE E TERRITORIO PREVENIRE LE RE-OSPEDALIZZAZIONI PRECOCI: RUOLO DELL’OSPEDALE E DEL TERRITORIO

3 Readmission for HF occurs in 20% of patients within 30 days of discharge in those over age 65 years in the Medicare health care system. The high rate of hospitalization is a major contributor to the estimated $37.2 billion in cost of heart failure care in the U.S. for pts

4 Hospital discharges for heart failure (HF) by sex (United States: 1979 to 2006)‏

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6 Impact of recurrent hospitalizations on survival in patients with HF

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8 C’è qualcosa da migliorare nell’accuratezza della stratificazione prognostica pre-dimissione del paziente scompensato ? EVEREST trial……………… 23% a 30g EUROHEART Survey…….. 24% a 3m OPTIMIZE-HF………………. 31% a 2m LA REOSPEDALIZZAZIONE PRECOCE …: un indicatore di “cattiva qualità ospedaliera” ? > 65yrs JAMA. 2010

9 Although the care that prevents rehospitalization occurs largely outside the hospital, it starts in the hospital. Steve Jencks, NEJM :

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12 Fall in readmission rate for HF after implementation of BNP testing for discharge decision: a retrospective study. (Valle et al. Int J Cardio 2007) P= BNP period Clinical period

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14 un valore di BNP ≤250 pg/ml o di NT-proBNP ≤4000 pg/ml alla dimissione è correlato con una bassa incidenza di eventi clinici, specialmente quando sia stata ottenuta una condizione di euvolemia; per la gestione individuale del pz con SC cronico, è fondamentale disporre di un valore di PN ottenuto in condizioni di stabilità clinica (valore basale-dry BNP); nel successivo follow-up, a breve distanza dalla dimissione, la persistenza di elevati valori di PN, opportunamente integrati nel contesto clinico del paziente, può riflettere un trattamento non ottimizzato e richiedere la revisione e l’aggiustamento della terapia farmacologica.

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17 “… l’Ospedale è concepito dal paziente come la soluzione più “rapida, disponibile e di facile accesso…”

18 Nearly 80% of pts treated for AHFS in the ED are ultimately admitted to the hospital. ED serves as the as the principal portal of entry for hospitalized AHFS patients... Novel Risk Stratification: Low-Risk, Not High-Risk Markers Are Necessary … Circulation 2010

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20 “Il circolo vizioso” del trattamento convenzionale dello scompenso cardiaco SC Cronico MMG Pronto Soccorso Ospedalizzazione Dispnea  Peso Lasix per os Lasix ev / Ricovero + Diuresi & Dimissione M d F

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22 Desai AS, Stevenson LW Circulation 2012;126:501

23 FOLLOW-UP DOPO LA DIMISSIONE OSPEDALIERA PZ A BASSO PROFILO DI RISCHIO Follow-up di 6 mesi presso l’ambulatorio Scompenso Cardiaco per up-tritation della terapia ed altre procedure (ICD/CRT – PTCA – CABG ecc) Pz stabilePz instabile PZ AD ALTO PROFILO DI RISCHIO (Reosp ricorrenti) Visita precoce (< 7 gg) presso l’ambulatorio Scompenso Cardiaco Protocolli Terapeutici ambulatoriali Stretto monitoraggio domiciliare Reinvio al MMG Follow-up telefonico Prosecuzione del Follow-up ambulatoriale e telefonico

24 Outpatient IV diuretic - Administration for ADHF is safe, cost effective and was successful in aborting the majority of threatened admissions (~30% of the total hospitalisation burden of the DMP) - More than 6000 hospitalisations annually could be prevented by this approach.

25 Conclusions: Six-month intermittent low-dose DOB administration (2.5 mg/kg/min with a portable pump 48 h/week). was well tolerated by patients with severe CHF; it did not improve the functional status and did not significantly increase the mortality rate as found with higher DOB doses in other studies. Hospitalizations for all causes and for worsening of CHF tended to be fewer in the Dobutamine group. 1999;138: Focused Update ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults

26 48 pazienti tra giugno 2004 e luglio 2012 CRITERI di INCLUSIONE: scompenso cardiaco cronico refrattario con almeno 2 ospedalizzazioni nei sei mesi precedenti e/o importante scadimento funzionale CRITERI di ESCLUSIONE: insufficienza renale grave, comorbidità con prognosi < 12 mesi PROTOCOLLO: Centro 1 e 3: 0,1 γ/kg/min per 24 h, ogni 30 gg Centro 2: 6,25 o 12,5 mg a 0,1 γ/kg/min ogni 21 gg Levosimendan periodico: l’esperienza di 3 centri lombardi Centro 1: Ospedale Niguarda - Milano Centro 2: Ospedale di Circolo - Varese Centro 3: Ospedale San Gerardo - Monza Courtesy of F. Morandi

27 p < Courtesy of F. Morandi

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29 Continuità assistenziale tra ospedale e territorio Perché? Gli Ospedali sono destinati ad occuparsi sempre di più dei pazienti acuti. Gli ambulatori specialistici e dello SCC non possono farsi carico della gestione di tutti i pazienti con SCC. Il miglioramento delle cure dello SCC passa attraverso un progetto integrato a livello territoriale (distretto) in stretta collaborazione tra le diverse figure coinvolte.

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34 - L’ esperienza di Trieste - ASSISTENZA INFERMIERISTICA DOMICILIARE - L’ esperienza di Trieste - Pz con SC cronico severo (NYHA III-IV) ed anamnesi di ricovero per instabilizzazione clinica nei 12 mesi precedenti Programma di visita domiciliare settimanale da parte di infermieri dedicati Personale medico coinvolto: MMG, cardiologo

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37 Results: 30-day readmission 21.3% of patients readmitted within 30 days Inverse relationship between early physician follow-up and the hazard of 30-day readmission Neither early follow-up with a cardiologist nor continuity of care were significant predictors JAMA 2010;303(17): There is little data describing patterns of follow-up after Heart Failure hospitalization and its association with readmission rates …

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39 2013;1: Higher HR (>70b/m) in the early post-discharge period (Discharge / Day 7) has independent prognostic value (death during follow-up) No correlation

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