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DIABETE GESTAZIONALE. Diabete Mellito E’ un disordine eterogeneo caratterizzato da iperglicemia, quale conseguenza di una deficienza assoluta o relativa.

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Presentazione sul tema: "DIABETE GESTAZIONALE. Diabete Mellito E’ un disordine eterogeneo caratterizzato da iperglicemia, quale conseguenza di una deficienza assoluta o relativa."— Transcript della presentazione:

1 DIABETE GESTAZIONALE

2 Diabete Mellito E’ un disordine eterogeneo caratterizzato da iperglicemia, quale conseguenza di una deficienza assoluta o relativa di insulina

3 Diabete Mellito CLASSIFICAZIONE Diabete tipo 1 (insulino-dipendente) Diabete tipo 1 (insulino-dipendente) Diabete tipo 2 (non isulino-dipendente) Diabete tipo 2 (non isulino-dipendente) Diabete gestazionale Diabete gestazionale Diabete secondario a patologie o trattamenti farmacologici Diabete secondario a patologie o trattamenti farmacologici Diabetes Data Group Diabetes Data Group

4 DIABETE IN GRAVIDANZA CLASSIFICAZIONE Diabete pregestazionale Diabete pregestazionale Diabete gestazionale Diabete gestazionale

5 DIABETE IN GRAVIDANZA DIABETE PREGESTAZIONALE Diabete di tipo 1 o 2 la cui diagnosi sia stata effettuata prima della gravidanza

6 DIABETE IN GRAVIDANZA DIABETE GESTAZIONALE Intolleranza ai carboidrati di entità variabile, instauratasi o diagnosticata per la prima volta in gravidanza.

7 Diabete Gestazionale Ha un’incidenza di circa il 3% Rappresenta una categoria eterogenea, comprendente sia individui obesi che normopeso, con diverso grado di produzione insulinica, di insulino- resistenza e di iperlipidemia.

8 Diabete Gestazionale Il comune denominatore metabolico è l’insufficiente produzione di insulina, tale da determinare livelli glicemici sia basali che post-prandiali più elevati rispetto alla gravida normale.

9 INSULINA Inibizione della glicogenolisi e della gluconeogenesi Inibizione della glicogenolisi e della gluconeogenesi Stimola l’assunzione di glucosio a livello periferico Stimola l’assunzione di glucosio a livello periferico Stimola l’accumulo di glicogeno e trigliceridi a livello del fegato Stimola l’accumulo di glicogeno e trigliceridi a livello del fegato Favorisce l’incorporazione degli aminoacidi a livello muscolare Favorisce l’incorporazione degli aminoacidi a livello muscolare

10 Insulina e Gravidanza Fin dall’inizio della gravidanza si assiste ad una risposta insulinemica accentuata, secondaria alle modificazioni endocrine della gravidanza

11 Insulino-resistenza e Gravidanza CAUSE HPL ( aumenta la lipolisi a digiuno) HPL ( aumenta la lipolisi a digiuno) Prolattina (aumenta da 5 a 10 volte) Prolattina (aumenta da 5 a 10 volte) Cortisolo (stimola la glicogenolisi e riduce l’utilizzazione periferica di glucosio) Cortisolo (stimola la glicogenolisi e riduce l’utilizzazione periferica di glucosio)

12 Diabete Gestazionale DIAGNOSI Viene diagnosticato dalla “curva da carico di glucosio”, quando due o più valori di glicemia sono uguali o superiori al massimo previsto per quel prelievo.

13 Diabete Gestazionale DIAGNOSI In passato la curva da carico veniva eseguita solo alle pazienti a rischio, ma in tal modo non venivano diagnosticati il 50% dei casi di diabete gestazionale

14 Diabete Gestazionale SCREENING Fu allora proposto di eseguire un test a tutte le gravide tra la 24° e la 28° settimana con un minicarico di glucosio (50 gr.) e due prelievi. Se il secondo è > 135 mg/dl, la paziente viene avviata alla curva completa

15 Diabete Gestazionale Se la paziente presenta a digiuno valori glicemici > 110 mg/dl allora non sono richiesti ulteriori accertamenti diagnostici

16 Diabete Gestazionale COMPLICANZE Macrosomia Macrosomia Polidramnios Polidramnios Parto pretermine Parto pretermine Ipoglicemia neonatale Ipoglicemia neonatale Iperbilirubinemia neonatale Iperbilirubinemia neonatale

17 Diabete Gestazionale TERAPIA Dieta Dieta Insulina preventiva Insulina preventiva Insulina terapeutica Insulina terapeutica Ipoglicemizzanti orali (gliburide) Ipoglicemizzanti orali (gliburide)

18 Diabete Gestazionale TERAPIA La dieta rappresenta, nella maggior parte dei casi, l’unico trattamento del diabete gestazionale; nei soggetto obesi si può arrivare a prescrivere 1200 Kcal

19 Diabete Gestazionale MONITORAGGIO Emoglobina glicosilata mensile Emoglobina glicosilata mensile Glicemia trioraria Glicemia trioraria Ecografia Ecografia CTG CTG

20 DISTOCIA DI SPALLE

21 Distocia di spalle Shoulder dystocia is the infrequent, unanticipated, unpredictable nightmare of the obstetrician Langer O, Am J Obstet Gynecol, 1991 Langer O, Am J Obstet Gynecol, 1991

22 Distocia di spalle Definizione Si intende la mancata fuoriuscita delle spalle, dopo almeno 60 secondi dal disimpegno della testa fetale. Romoff A, Clin Obstet Gynecol, Romoff A, Clin Obstet Gynecol, 2000.

23 Distocia di spalle FATTORI DI RISCHIO Diabete Diabete Macrosomia fetale Macrosomia fetale Parto vaginale operativo Parto vaginale operativo Anomalie del travaglio Anomalie del travaglio Precedente feto macrosoma Precedente feto macrosoma Precedente distocia di spalle Precedente distocia di spalle

24 Distocia di spalle FATTORI DI RISCHIO Dopo aver eseguito un test di regressione multipla, tre fattori di rischio rimanevano significativi: Il diabete mellito Il diabete mellito Il peso alla nascita Il peso alla nascita Il parto vaginale operativo Il parto vaginale operativo Dildy G, 1999 Dildy G, 1999

25 Distocia di spalle FATTORI DI RISCHIO Diabete mellito Diabete mellito Macrosomia fetale Macrosomia fetale Parto vaginale operativo Parto vaginale operativo Anomalie del travaglio Anomalie del travaglio Precedente feto macrosoma Precedente feto macrosoma Precedente distocia di spalle Precedente distocia di spalle

26 Distocia di spalle FATTORI DI RISCHIO Il diabete mellito è stato identificato come il maggior fattore di rischio per la distocia di spalle

27 Distocia di spalle Il diabete mellito è responsabile non solo dell’aumento di peso, ma anche di forma del feto. E’ stato dimostrato che le misure antropomorfiche dei figli di madre diabetica differiscono da quelli della popolazione normale

28 Distocia di spalle FATTORI DI RISCHIO Diabete mellito Diabete mellito Macrosomia fetale Macrosomia fetale Parto vaginale operativo Parto vaginale operativo Anomalie del travaglio Anomalie del travaglio Precedente feto macrosoma Precedente feto macrosoma Precedente distocia di spalle Precedente distocia di spalle

29 Macrosomia fetale QUALE DEFINIZIONE ? Peso alla nascita > gr. Peso alla nascita > gr. Peso alla nasciata > gr. Peso alla nasciata > gr. > 90° percentile per l’epoca gestaz. > 90° percentile per l’epoca gestaz.

30 Distocia di spalle Rischio medio stimato per i feti con peso alla nascita gr Gravide non diabetiche 7% Gravide non diabetiche 7% Gravide diabetiche 14% Gravide diabetiche 14% Rouse DJ, JAMA, 1996 Rouse DJ, JAMA, 1996

31 Distocia di spalle Rischio medio stimato per i feti con peso alla nascita > gr Gravide non diabetiche 15% Gravide non diabetiche 15% Gravide diabetiche > 50% Gravide diabetiche > 50% Rouse DJ, JAMA, 1996 Rouse DJ, JAMA, 1996

32 Distocia di spalle Va comunque ricordato che quasi la metà dei casi si verifica in feti con peso < gr.

33 Distocia di spalle FATTORI DI RISCHIO Diabete mellito Diabete mellito Macrosomia fetale Macrosomia fetale Parto vaginale operativo Parto vaginale operativo Anomalie del travaglio Anomalie del travaglio Precedente feto macrosoma Precedente feto macrosoma Precedente distocia di spalle Precedente distocia di spalle

34 Distocia di spalle PARTO VAGINALE OPERATIVO Ventosa 4.7% Ventosa 4.7% Forcipe 1.9% Forcipe 1.9% Bofill JA, Matern Fetal Med, 1997 Bofill JA, Matern Fetal Med, 1997

35 Distocia di spalle FATTORI DI RISCHIO Diabete mellito Diabete mellito Macrosomia fetale Macrosomia fetale Parto vaginale operativo Parto vaginale operativo Anomalie del travaglio Anomalie del travaglio Precedente feto macrosoma Precedente feto macrosoma Precedente distocia di spalle Precedente distocia di spalle

36 Distocia di spalle ANOMALIE DEL TRAVAGLIO Alcuni studi hanno riscontrato una più alta incidenza di distocia di spalle nel parto precipitoso, altri nel travaglio prolungato Gross TL, Am J Obstet Gynecol, 1987 Gross TL, Am J Obstet Gynecol, 1987

37 Distocia di spalle ANOMALIE DEL TRAVAGLIO Al momento attuale non sembra possibile predire la distocia di spalle basandosi solo sulle caratteristiche della durata del travaglio

38 Distocia di spalle FATTORI DI RISCHIO Diabete mellito Diabete mellito Macrosomia fetale Macrosomia fetale Parto vaginale operativo Parto vaginale operativo Anomalie del travaglio Anomalie del travaglio Precedente feto macrosoma Precedente feto macrosoma Precedente distocia di spalle Precedente distocia di spalle

39 Distocia di spalle L’assunto secondo il quale una precedente distocia di spalle comporti un taglio cesareo elettivo non è supportato dalla letteratura. Potrebbe, invece, essere preso in considerazione nel caso di un precedente danno al plesso brachiale

40 Distocia di spalle “Planned cesarean delivery may be a reasonable strategy for pregnant women with diabetes with estimated fetal weights exceeding to gr.” American College Obstetricians & Gynecologists,1997

41 Distocia di spalle Ricorre in circa l’1% dei parti vaginali. La lesione del plesso brachiale ricorre tra il 4% ed il 40% delle distocie di spalla; di questi il 75-81% si risolve entro il primo anno di vita American College Obstetricians & Gynecologists,1997

42 Lesione del plesso brachiale Distocia di spalle Distocia di spalle in feti > gr. 18% in feti > gr. 18% Distocia di spalle Distocia di spalle in feti > gr. 26% in feti > gr. 26% Rouse DJ, JAMA, 1996 Rouse DJ, JAMA, 1996

43 Lesione del plesso brachiale Si verifica un danno ai nervi spinali superiori (C5-C6) quando si esercita una eccessiva trazione laterale sul collo fetale. Questa è la causa più frequente di paralisi ostetrica (Erb-Duchenne )

44 Lesione del plesso brachiale La paralisi ostetrica secondaria a lesione del plesso brachiale è la causa maggiore di morbilità fetale associata alla macrosomia

45 Paralisi ostetrica Cause odds ratio Cause odds ratio Diabete mellito 1,9 Diabete mellito 1,9 Ventosa ostetrica 2,7 Ventosa ostetrica 2,7 Forcipe 3,4 Forcipe 3,4 Peso fetale ,4 Peso fetale ,4 Peso fetale > Peso fetale > Distocia di spalle 76,1 Distocia di spalle 76,1 Gilbert WM, Obstet Gynecol, 1999 Gilbert WM, Obstet Gynecol, 1999


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